МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
28.04.2004 N 95
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
8 червня 2004 р. за N 703/9302
Про затвердження форми Акта обстеження
матеріально-побутових умов сім'ї
Відповідно до пункту 35 Порядку призначення і виплати державної допомоги сім'ям з дітьми, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2001 року N 1751, пунктів 4, 10 Порядку призначення і виплати державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 24 лютого 2003 року N 250, пунктів 5-1, 6 Положення про порядок призначення та надання населенню субсидій для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 року N 848 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 22 вересня 1997 року N 1050, та пункту 4 Положення про соціального інспектора, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 серпня 2001 року N 1091, наказую:
1. Затвердити форму Акта обстеження матеріально-побутових умов сім'ї.
2. Уважати таким, що втратив чинність, наказ Мінпраці від 19.12.2000 N 350 "Про затвердження Порядку відмови в наданні державної соціальної допомоги, припинення виплати та зменшення розміру призначеної державної соціальної допомоги", зареєстрований у Мін'юсті 16.01.2001 за N 28/5219.
3. Управлінню політики адресної допомоги Міністерства праці та соціальної політики України зареєструвати цей наказ у Міністерстві юстиції України.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра В.Дьяченка.
Міністр М.Папієв
Затверджено
Наказ Міністерства
праці та соціальної політики
України
28.04.2004 N 95
Акт
обстеження матеріально-побутових умов сім'ї
I. Відомості про уповноваженого представника сім'ї
Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________
Адреса, за якою мешкає ___________________________________________
|
II. Характеристика умов проживання та наявність пільг
так ні
1. Проживання на території радіоактивного ------ -----
забруднення | | | |
|----| |---|
2. Проживання на території населеного пункту, якому | | | |
надано статус гірського |-----------|
| Відсоток |
3. Пільги з оплати житлово-комунальних послуг, | зменшення |
|-----------|
категорія _________________________________________ | |
------------- |
III. Відомості про сім'ю
---------
1. Кількість членів сім'ї, що мешкають разом | |
|-------|
2. Норма володіння житла на сім'ю | |
-----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ім'я, |Родинний |Місце |Додаткова |
|по батькові |зв'язок |проживання |інформація |
| |(стосовно | | |
| |уповнова- | | |
| |женого | | |
| |представника | | |
| |сім'ї) | | |
|----------------+-------------+---------------+-----------------|
|----------------+-------------+---------------+-----------------|
|----------------+-------------+---------------+-----------------|
------------------------------------------------------------------ |
IV. Відомості про навчання дітей
------------------------------------------------------------------
|Прізвище, ім'я, |Найменування навчального |Додаткова |
|по батькові |закладу |інформація (форма |
| | |навчання, отримує,|
| | |не отримує |
| | |стипендію) |
|-------------------+-------------------------+------------------|
|-------------------+-------------------------+------------------|
|-------------------+-------------------------+------------------|
------------------------------------------------------------------ |
V. Відомості про майно, що перебуває у власності, володінні чи користуванні сім'ї
------------------------------------------------------------------
|1. Житлове приміщення, квартира (будинок) |Можливість |
| |отримання |
| |додаткових |
| |доходів |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Прізвище, ім'я, |Характеристика житлового |так |ні |
|по батькові |приміщення, квартири | | |
| |(будинку), площа | | |
|---------------------+-------------------------+--------+-------|
|---------------------+-------------------------+--------+-------|
|---------------------+-------------------------+--------+-------|
|-----------------------------------------------+----------------|
|2. Земельні ділянки, паї |Можливість |
| |отримання |
| |додаткових |
| |доходів |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Власник (прізвище, |Характеристика (площа, |так |ні |
|ім'я, по батькові) |призначення) | | |
|---------------------+-------------------------+--------+-------|
|---------------------+-------------------------+--------+-------|
|---------------------+-------------------------+--------+-------|
|-----------------------------------------------+----------------|
|3. Транспортні засоби |Можливість |
| |отримання |
| |додаткових |
| |доходів |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Транспортний засіб, |Характеристика |Рік |так |ні |
|робоча та силова |транспортного |випуску| | |
|машини |засобу, робочої | | | |
| |та силової машини| | | |
|---------------------+-----------------+-------+--------+-------|
|---------------------+-----------------+-------+--------+-------|
|---------------------+-----------------+-------+--------+-------|
------------------------------------------------------------------ |
VI. Відомості про додаткові джерела для існування
------------------------------------------------------------------
|1. Тваринництво |Можливість |
| |отримання |
| |додаткових |
| |доходів |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Наявна худоба та |Кількість |так |ні |
|птиця | | | |
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|кінь | | | |
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|корова | | | |
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|свиня | | | |
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|птиця | | | |
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
| | | | |
|-----------------------------------------------+----------------|
|2. Рослинництво (теплиці) |Можливість |
| |отримання |
| |додаткових |
| |доходів |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Наявність теплиці |Характеристика (площа) |так |ні |
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|---------------------+-------------------------+-------+--------|
|-----------------------------------------------+----------------|
|3. Народні промисли |Можливість |
| |отримання |
| |додаткових |
| |доходів |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Вид |Характеристика наявних |так |ні |
| |засобів для виробництва| | |
|-----------------------+-----------------------+-------+--------|
|-----------------------+-----------------------+-------+--------|
|-----------------------+-----------------------+-------+--------|
|-----------------------------------------------+-------+--------|
|4. Працює без укладення трудової угоди | | |
------------------------------------------------------------------ |
VII. Відомості про покупку або оплату послуг, вартість яких перевищує 10-кратну величину прожиткового мінімуму для сім'ї
------------------------------------------------------------------
|Перелік майна (послуг) |Характеристика майна |Вар- |Дата |
| |(послуг) |тість |прид- |
| | |купле- |бання |
| | |ного |(опла- |
| | |майна |ти) |
| | |(пос- | |
| | |луг) | |
|------------------------+-----------------------+-------+-------|
|------------------------+-----------------------+-------+-------|
|------------------------+-----------------------+-------+-------|
------------------------------------------------------------------ |
VIII. Додаткова інформація (узагальнена інформація щодо нужденності сім'ї або можливості знаходження додаткових джерел для існування)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ |
Соціальний інспектор _____________________ |
Уповноважений представник сім'ї
(власник/співвласник, наймач житла) _____________________ |
Інша особа, яка може засвідчити
достовірність даних,
наведених в акті _____________________ |
