КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ
ПОСТАНОВА
від 28 липня 2004 р. N 985
Київ
(Постанова втратила чинність на підставі Постанови
Кабінету Міністрів України
N 3 від 3 січня 2013 р.)
Про затвердження зразків документів,
необхідних для реєстрації місця
проживання в Україні
Кабінет Міністрів України постановляє:
Відповідно до статті 6 Закону України "Про свободу пересування та вільний вибір місця проживання в Україні" ( 1382-15 ) затвердити такі, що додаються:
зразок заяви про реєстрацію місця проживання в Україні;
зразок талона зняття з реєстрації місця проживання в Україні.
Прем'єр-міністр України В.Янукович
Зразок
Затверджено
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 липня 2004 р. N 985
_____________________________________ (найменування органу реєстрації) _____________________________________ _____________________________________ |
Заява
про реєстрацію місця проживання
Я,________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) __________________________________________________________________ (дата і місце народження) __________________________________________________________________ (громадянство / підданство) __________________________________________________________________ прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання моєї дитини (зайве закреслити) __________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові дитини) __________________________________________________________________ (дата і місце народження) __________________________________________________________________ (громадянство / підданство) за адресою __________________________________________________________________ (найменування адміністративно-територіальної одиниці) Вул.__________________________, буд.______, корп._______, кв.____.
Паспортний документ_______________________________________________ (серія, номер, дата видачі, __________________________________________________________________ найменування органу, який його видав) _____ _______________20____ р. ________________________ (підпис заявника) _________________ Примітка. Особи, що досягли 15-річного віку, подають заяву особисто. |
Зворотний бік
Підставою для реєстрації місця проживання заявника/його неповнолітньої дитини за зазначеною адресою є_____________________ __________________________________________________________________ (ордер, свідоцтво про право власності, договір найму __________________________________________________________________ (піднайму, оренди) або інші документи) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім'ї на реєстрацію місця проживання заявника у разі відсутності документів, зазначених як підстава для реєстрації* ___________________________________________ (згоден/ не агоден) _________________________________________ ____ ____________20__ р. (ініціали та прізвище, підпис)
Заяву прийняв, документи перевірив **_____________________________ (посада та найменування органу) __________________________________________________________________ (ініціали та прізвище, підпис) МП ____ ____________20_ р. |
Місце проживання заявника/його неповнолітньої дитини (зайве закреслити)
зареєстровано __________________________________________________________________ (найменування органу, шо здійснив реєстрацію) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________ (посада, ініціали та прізвище, підпис) ____ __________20__р.
Службові відмітки ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
________________
* підпис власника/співвласників житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім'ї не потрібен у разі вселення до батьків їх неповнолітніх дітей.
** заява береться на облік і передається до органу реєстрації у 5-денний строк.
Зразок
Затверджено
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 липня 2004 р. N 985
Розмір 120 х 105 міліметрів
Форма N 4
Талон
зняття з реєстрації місця проживання в Україні
------------ Номер талона ------------ 1. Прізвище _____________________________________ 2. Ім'я _________________________________________ 3. По батькові __________________________________ ------------ 4. Дата народження ____ ________________ _____ р. ------------ ------------ ------------ |___________________________ 5. Місце |___________________________ народження |___________________________ |___________________________ |___________________________ ----- 6. Стать: чоловіча - 1 |---| жіноча - 2 ----- ------------ 7. Громадянство|___________________________ | | (підданство) |___________________________ |----------| |___________________________ |----------| 8. Реєстрація |___________________________ |----------| попереднього |___________________________ |----------| місця |___________________________ |----------| проживання |___________________________ ------------ за адресою |___________________________ |
9. Куди вибуває|___________________________ ------------ |___________________________ |----------| |___________________________ |----------| |___________________________ |----------| |___________________________ |----------| |___________________________ ------------ |___________________________ |
Зворотний бік
10. Тип, серія |__________________________________________________ і номер | паспортного |__________________________________________________ документа, | дата і орган, |__________________________________________________ що його видав | |__________________________________________________ |
11. Свідоцтво про народження або свідоцтво про належність до громадянства України, дата і орган, що його видав (у разі оформлення окремого талона на дітей, що досягли 15-річного віку) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ |
12. Відомості про дітей віком до 15 років, що вибувають разом з особою, на яку оформляється галон (кожна дитина вписується лише один раз у талон одного з батьків):
------------------------------------------------------------------ Прізвище, ім'я | Стать |Дата народження| Країна та по батькові | | | народження -------------------+------------------+---------------+----------- 1) ________________|чоловіча - 1| | | | | | |-----+----+----+-----| ___________________|жіноча - 2| | | | | |------------+-----+----+----+-----+----------- 2) ________________|чоловіча - 1| | | | | | |-----+----+----+-----| ___________________|жіноча - 2| | | | | |------------+-----+----+----+-----+----------- 3) ________________|чоловіча - 1| | | | | | |-----+----+----+-----| ___________________|жіноча - 2| | | | | |------------+-----+----+----+-----+----------- 4) ________________|чоловіча - 1| | | | | | |-----+----+----+-----| ___________________|жіноча - 2| | | | | ------------------------------------------------------------------ |
13. Талон оформлено ____ ______________ 200 __ р. ________________________________________________ (підпис, ініціали та прізвище посадової особи)
14. З реєстрації знято ____ ___________ 200 __ р. ________________________________________________ (підпис, ініціали та прізвище посадової особи) __________________________________________________________________ (відмітки про реєстрацію місця перебування особи __________________________________________________________________ після зняття з реєстрації місця проживання) |
___________
Примітка. Один примірник оформленого талона передається до органу державної статистики.