Парус Iнтернет-Консультант
Открытое тестирование
Открытое тестирование
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ
З ТИМЧАСОВОЇ ВТРАТИ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ
НА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України,
Міністерства праці та
соціальної політики України,
Фонду соціального
страхування з тимчасової
втрати працездатності,
Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
03.11.2004
N 532/274/136-ос/1406
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
17 листопада 2004 р. за N 1455/10054
Технічний опис
листка непрацездатності
1. Загальний вигляд листка непрацездатності
1.1. Листок непрацездатності виготовлено на аркуші паперу формату 146 х 210 мм з допуском +-0,5 мм.
1.2. Текст листка непрацездатності розміщується на обох боках аркуша. Формат набору: на лицьовому боці - 194 х 131 мм з допуском +-0,5 мм, на зворотному боці - 188 х 126 мм з допуском +-0,5 мм.
1.3. Поля:
1.3.1. Лицьовий бік:
- верхнє - 7 мм;
- нижнє - 9 мм;
- ліве - 4 мм;
- праве - 10 мм.
Допуск на розміри полів +-0,5 мм.
1.3.2. Зворотний бік:
- верхнє - 10 мм;
- нижнє - 11 мм;
- ліве - 10 мм;
- праве - 10 мм.
Допуск на розміри полів +-0,5 мм.
1.4. Загальний вигляд:
1.4.1. Лицьовий бік:
З правого боку листка непрацездатності на відстані 10 мм від краю проходить вертикальна суцільна лінія.
Лицьовий бік листка непрацездатності складається з двох частин, розділених одна від одної суцільною лінією відрізу, що проходить паралельно до верхнього краю аркуша на відстані 39 +-0,5 мм від нього і проводиться від правого до лівого поля. Верхня частина розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить від верхнього поля до лінії відрізу на відстані 17 +-0,5 мм від лівого краю.
Нижня частина лицьового боку аркуша розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 8 мм +-0,5 мм від лівого краю і проводиться від лінії відрізу до нижнього поля, права частина - для оформлення текстової частини листка непрацездатності. Угорі і внизу нижньої частини лицьового боку справа прямокутником, окресленим суцільною лінією, виділено місце для печатки лікувально-профілактичного закладу. Розмір
прямокутника - 16 х 9 мм з допуском на розміри +-0,5 мм. Прямокутники розміщуються горизонтально на відстані 20 +-0,5 мм
від лінії відрізу і нижнього краю аркуша.
1.4.2. Зворотний бік:
Зворотний бік листка непрацездатності складається з п'яти частин, що розділяються одна від одної суцільними лініями, які проходять паралельно до верхнього краю на відстані 39, 71, 91, 122 мм з допуском +-0,5 мм на кожний розмір від правого до лівого поля.
Перша частина є цілісною і містить текст, її нижнім краєм є лінія відрізу.
Друга, третя, четверта і п'ята частини поділяються на дві половини вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 24 +-0,5 мм від лівого краю аркуша від лінії відрізу до нижнього поля.
До складу п'ятої частини входять дві таблиці: перша складається з 4 колонок і 8 рядків, друга - з 6 колонок і 2 рядків. Таблиці починаються від вертикальної лінії, що ділить частини на дві половини, і закінчуються біля правого поля.
2. Основні технічні та захисні характеристики паперу
для виготовлення бланків листків непрацездатності
Для виготовлення бланків листків непрацездатності використовується папір, що має такі технічні характеристики:
1. Склад за волокном: деревна целюлоза - 100 %.
2. Маса 1 кв. м - 70 г.
3. Відсутність оптичного вибілювача.
4. Колір - білий.
5. Розривна довжина, м, не менше - 3000.
6. Ступінь проклеювання, мм: 1,2-1,8.
7. Гладкість (за Бекком), С: 30-80.
8. Непрозорість, % - 86.
9. Водяний знак двотоновий плоскосітчастий.
10. Захисні волокна двох видів:
- видимі при денному світлі, які починають світитися при дії ультрафіолетових променів;
- не видимі при денному світлі, які починають світитися при дії ультрафіолетових променів.
3. Текст листка непрацездатності
3.1. Лицьовий бік:
У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності вертикально розміщено текст: "Заповнюється лікарем і зберігається в закладі охорони здоров'я". Висота першої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм (гарнітура - Times New Roman, кг 8/8).
У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності розміщено напис напівжирним шрифтом: "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами). Гарнітура - Pragmatica Cond СТТ, кг 14, висота літери - приблизно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм. У цьому самому рядку вказані серія бланка (наприклад, серія ДОА (гарнітура Times New Roman, кг 9), висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм) і номер бланка (наприклад, "148918", напис зроблено напівжирним шрифтом кг 11, висота літери - приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм). Під написом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" розміщено слова, написані великими літерами напівжирним шрифтом Pragmatica Cond СТТ, кг 9: "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N", висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм. Продовжується напис пунктирною лінією довжиною 20 мм. Під цим написом у дужках малими літерами зроблено напис "(відповідне підкреслити)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).
Наступні два рядки призначені для заповнення лікарем паспортних даних хворого і позначені пунктирною лінією довжиною 76 мм. Під першою пунктирною лінією зроблено напис малими літерами в дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)" (Times New Roman, кг 6/6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм), під другою - напис "(місце роботи, найменування підприємства, установи, організації)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).
На 7 мм нижче - напис "Виданий" (Times New Roman кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм), продовжений пунктирною лінією довжиною 65 мм, рядок закінчується текстом "20.... р." Під пунктирною лінією - напис у дужках "(число, місяць)" (Times New Romann, кг 6/6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).
Відстань між рядками - 7 мм.
Праворуч від цього напису проведена пунктирна лінія довжиною 37 мм, розміщена на 2 мм нижче від першої пунктирної лінії, під нею - напис "(прізвище лікаря)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).
На 7 мм нижче від цієї лінії зроблено напис "N медичної карти" (Times New Roman, кг 8/10, висота літери - приблизно 1,5 мм, ширина - 1 мм), продовжений пунктирною лінією довжиною 8 мм, а ще на 7 мм нижче - пунктирна лінія довжиною 37 мм, під пунктирною лінією - напис "Підпис одержувача" (Times New Roman, кг 6, висота великої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).
Справа у верхній частині листка непрацездатності за суцільною вертикальною лінію розміщено вертикальний напис "КОРІНЕЦЬ" великими літерами. Висота літери - 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений).
Верхня частина лицьового боку відокремлена від нижньої суцільною лінією, під якою в центрі аркуша - напис "ЛІНІЯ ВІДРІЗУ" (великими літерами) (Times New Roman, кг 8, розряджений). Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм.
Справа внизу, у нижній половині листка непрацездатності, за суцільною вертикальною лінією розміщено напис "ПРИМІТКА:" Висота літери - 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений). На нижній частині лицьового боку зліва на відстані 8 +-0,5 мм від лівого краю проходить вертикальна суцільна лінія від лінії відрізу до нижнього краю листка. Зліва, у нижній половині листка, проходить вертикальний текст "ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЛІКАРЕМ ЛІКУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ" (великими літерами). Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений).
У лівій половині нижньої частині листка непрацездатності розміщено напис напівжирним шрифтом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами) (гарнітура - Pragmatica Cond СТТ, кг 14, напівжирний, висота літери - приблизно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм).
У цьому самому рядку вказані серія бланка (наприклад, серія ДОА, гарнітура Times New Roman, кг 9, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм) і номер бланка (наприклад, "148918", напис зроблено напівжирним шрифтом, гарнітура Times New Roman, кг 11, висота літери - приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм). Під написом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами)
розміщено слова великими літерами "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N" (напівжирним шрифтом Pragmatica Cond СТТ, кг 9, висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм), які продовжуються пунктирною лінією довжиною 18 мм. Під цим написом у дужках малими літерами зроблено напис "(відповідне підкреслити)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).
Під написами "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N" та "відповідне підкреслити" на відстані один від одного 7 мм +-0,5 мм розташовані 4 пунктирні лінії довжиною 103 мм +-0,5 мм.
Під першою пунктирною лінією у дужках зроблено напис "назва і місцезнаходження закладу охорони здоров'я" (висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 1,5 мм. Гарнітура з Times New Roman, кг 6). Таким самим шрифтом зроблено написи: Під другою пунктирною лінією посередині напис у дужках "(число місяць)".
Під третьою пунктирною лінією напис у дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)".
Під четвертою пунктирною лінією напис у дужках "(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)".
На початку другої пунктирної лінії надруковане слово "Виданий" (Times New Roman, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм), закінчується рядок текстом "20.... р."
Третя пунктирна лінія за 14 мм до кінця має слово "Вік" (Times New Roman, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм) і продовжується пунктирною лінією на 8 мм.
Під пунктирною лінією у дужках напис "(повних років)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).
Справа в таблиці набрано текст (гарнітура Times New Roman, кг 6) у 4 графи:
- "Печатка закладу охорони здоров'я" 16 х 9 мм;
- "Чол.", "Жін." (позначення) 16 х 4 мм;
- "відповідне підкреслити" 16 х 7 мм;
- "Шифр МКХ-10" 16 х 7 мм; продовжується пунктирною лінією довжиною 7 мм.
Нижче розміщена графа висотою 10 мм на всю ширину аркуша, розділена на 2 колонки:
- у лівій колонці шириною 64 мм напис "Діагноз первинний:" (Pragmatica Cond СТТ, кг 7, висота літери великої - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - 1,5 мм, ширина - 1 мм);
- у правій колонці шириною 74 мм напис "Діагноз заключний:", шрифт однаковий з лівою колонкою (кг 7, гарнітура Pragmatica Cond СТТ).
Далі графа висотою 14 мм на всю ширину листка, ширина графи - 127 мм.
Графа містить текст:
"Причина непрацездатності: захворювання загальне - 1, професійне та його наслідки - 2, наслідок аварії на ЧАЕС - 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки - 4, невиробничі травми - 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство - 6, санаторно-курортне лікування - 7, вагітність та пологи - 8, ортопедичне протезування - 9, догляд (вік) ....... - 10".
Текст набраний кг 8, гарнітура - Times New Roman, висота великої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм.
Далі листок непрацездатності оформлений як таблиця висотою приблизно в 37 мм, що складається з двох колонок.
Ліва колонка має чотири графи:
- Перша графа висотою 7 мм, довжиною 63 мм з написом "РЕЖИМ:" (гарнітура Times New Roman, кг 8, великими літерами) у лівому верхньому куті графи.
- Друга графа лівої колонки висотою 10 мм, довжиною 63 мм містить написи у вигляді двох рядків (гарнітура Times New Roman, кг 8):
- у першому рядку напис "Перебував у стаціонарі";
- у другому рядку напис "З", потім пунктирна лінія довжиною 18 мм, далі напис "20.... р. до", пунктирна лінія довжиною 18 мм та напис "20.... р." і має такий вигляд:
"Перебував у стаціонарі
з ........... 20.. р. до ........... 20.. р."
- Третя графа лівої колонки висотою 12 мм, довжиною 63 мм містить 3 рядки з написом (Times New Roman, кг 8):
- перший рядок має напис "Перевести тимчасово на іншу роботу";
- другий рядок має напис "з ........... 20.. р. до ............. 20.. р.";
- третій рядок містить напис "Підпис голови ЛКК" (ЛКК - великими літерами), який закінчується пунктирною лінією довжиною 27 мм, у кінці лінії - місце для печатки у вигляді прямокутника з розміром по вертикалі - 5 мм, по горизонталі - 10 мм, що містить дві великі літери "М.П.".
- Четверта графа складається з двох рядків (гарнітура Times New Roman, кг 8):
- перший рядок містить напис "Видачу листка непрацездатності дозволяю:";
- другий рядок містить напис "Підпис головного лікаря", який продовжується пунктирною лінією довжиною 20 мм і закінчується місцем для печатки у вигляді прямокутника з розмірами по вертикалі 5 мм, по горизонталі - 10 мм з великими літерами "М.П." (гарнітура Times New Roman, кг 8, великими літерами).
Права колонка має три графи:
- Перша графа висотою 7 мм, довжиною до 63 мм містить 2 рядки:
- перший рядок містить напис "Відмітки про порушення режиму:" (гарнітура Times New Roman, кг 8);
- другий рядок має напис "Підпис лікаря" (гарнітура Times New Roman, кг 7) і пунктирну лінію довжиною 42 мм.
- Друга графа містить 2 рядки:
- перший рядок містить напис "Направлений до МСЕК (МСЕК - великими літерами)", потім пунктирна лінія довжиною 26 мм закінчується написом "20.. р." (гарнітура Times New Roman, кг 8);
- другий рядок містить напис "Підпис голови ЛКК (ЛКК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 38 мм" (Times New Roman, кг 8).
- Третя графа має 4 рядки (гарнітура Times New Roman, кг 8):
- перший рядок містить напис "Оглянутий у МСЕК" (МСЕК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 28 мм закінчується написом "20.. р.";
- другий рядок містить напис "Висновок МСЕК" (МСЕК - великими літерами) і закінчується пунктирною лінією довжиною 40 мм;
- третій рядок - пунктирна лінія довжиною 61 мм;
- четвертий рядок містить напис "Підпис голови МСЕК" (МСЕК - великими літерами), потім - пунктирна лінія довжиною 25 мм, яка закінчується прямокутником розміром по вертикалі - 6 мм, по горизонталі - 10 мм, з написом у прямокутнику в два рядки - у першому дві великі літери "М.П.", у другому рядку напис "МСЕК" (великими літерами). Написи "РЕЖИМ", "ЛКК", "МСЕК", "М.П." і перші літери початку написів у рядках надруковані літерами висотою приблизно 2 мм, шириною - приблизно 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).
Усі інші написи зроблені літерами висотою приблизно 1,5 мм, шириною приблизно 1 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).
Нижче колонок розміщується графа висотою 4 мм, шириною на весь бланк, де напис "ЗВІЛЬНЕННЯ ВІД РОБОТИ" (великими літерами, розряджений) розміщується посередині графи, висота літер - приблизно 2 мм, ширина - 1 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8).
Далі нижче розміщено 5 граф на всю ширину листка, перша - висотою 5,5 мм і 4 однакові графи висотою приблизно до 7 мм.
Усі графи розділені на чотири вертикальні колонки:
- перша колонка - ширина приблизно 20 мм, у верхній графі має напис "З якого числа", усі чотири нижчі графи мають текст "З" (велика літера, кг 7, гарнітура Times New Roman), потім тоновану смугу шириною приблизно 15 мм, висотою - приблизно 3 мм, під нею в дужках - напис "число, місяць, рік " (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6);
- друга колонка, ширина приблизно 53 мм, у верхній графі напис "До якого числа включно" (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери); під тонованою смугою в усіх чотирьох графах напис у дужках "словами число і місяць" (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6);
- третя колонка у верхній графі містить напис "Посада і прізвище лікаря" (гарнітура Times New Roman, починається з великої літери, кг 7);
- четверта колонка у верхній графі має напис "Підпис та печатка лікаря" (гарнітура Times New Roman, починається з великої літери, кг 7).
Нижче цих граф: листок непрацездатності фігурною дужкою розділений надвоє. Зліва напис "СТАТИ ДО РОБОТИ" (великими літерами), висота літер - 2 мм, ширина - 1 мм (гарнітура Times New Roman, великими літерами, кг 7). Нижче напис "З" (гарнітура Times New Roman, великою літерою, кг 7); потім - тонована смуга довжиною 68 мм, під нею напис у дужках "(словами число і місяць)" (гарнітура Times New Roman, малими літерами, кг 6).
Нижче посередині напис "ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ" (великими літерами), висота літер - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм (гарнітура Times New Roman, великими літерами, кг 7).
Нижче рядок з написом з великої літери "Видано новий листок непрацездатності (продовження) N" і пунктирна лінія довжиною 10 мм. Літери висотою приблизно 1 мм, шириною приблизно 0,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 6). Праворуч фігурної дужки на рівні тонованої смужки - 2 паралельні пунктирні лінії довжиною 30 мм на відстані 7 мм одна від одної, під першою пунктирною лінією напис "посада, прізвище", під другою пунктирною лінією напис "підпис лікаря" (Times New Roman, малими літерами, кг 6).
У правому нижньому кутку листка непрацездатності місце для печатки закладу охорони здоров'я у вигляді прямокутника довжиною 16 мм, висотою 8 мм. Посередині напис "Печатка закладу охорони здоров'я". Написи зроблені літерами висотою приблизно 1 мм, шириною приблизно 0,5 мм (Times New Roman, починається з великої літери, кг 6).
3.2. Зворотний бік:
У верхній половині першої частини зворотного боку посередині великими літерами зроблений напис "ДО ВІДОМА ЛІКАРЯ", виділений напівжирним шрифтом, прописними літерами (гарнітура Times New Roman, кг 9/13).
Далі - текст оформлено з кожного нового рядка:
- "Бланки листка непрацездатності повинні зберігатись як бланки суворої звітності." напівжирним шрифтом (гарнітура Times New Roman, кг 9).
- "Про витрачання бланків листка непрацездатності лікар повинен звітувати в установленому порядку зданням корінців виданих листків непрацездатності." (Times New Roman, кг 9, п/ж ). Відстань між рядками - 5 мм.
Далі - розмір тексту, аналогічний прийнятому на лицьовому боці (гарнітура Times New Roman, кг 7).
У лівій половині другої частини розміщено вертикальний напис
"Заповнюється табельником або уповноваженою особою".
У правій половині другої частини - пунктирна лінія довжиною 107 мм, під якою - напис у дужках "(назва підприємства, установи, організації)" (Times New Roman, малими літерами, кг 6). Нижче розміщено текст з кожного нового рядка; починається з великої літери (гарнітура Times New Roman, кг 7):
- "Структурний підрозділ" продовжено пунктирною лінією довжиною 27 мм, "Посада" (продовжено пунктирною лінією довжиною 27 мм); "Таб. N" (продовжено пунктирною лінією довжиною 11 мм);
- "Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити)";
- "Не працював з "...."................ 20.. р. до "...."............. 20.. р.";
- "Неробочі дні за період непрацездатності ......................" (продовжено пунктирною лінією довжиною 64 мм, під якою - напис у дужках "(числа)", надрукований малими літерами (гарнітура Times New Roman, кг 6);
- "До роботи став з "...."........................ 20.. р.";
- "Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи" (продовжено пунктирною лінією довжиною 49 мм);
- "Дата" (продовжено пунктирною лінією довжиною 38 мм).
У лівій половині третьої частини зроблено вертикальний напис:
"Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою".
У правій половині третьої частини розміщено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери).
- "Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеранів війни (потрібне підкреслити)";
- "Страховий стаж на день настання непрацездатності:
до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити)"
Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)" (гарнітура Times New Roman, кг 6, малими літерами).
У лівій половині четвертої частини зроблено вертикальний напис:
"Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги".
У правій половині четвертої частини словосполучення "ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:" розташоване посередині сторінки (напівжирний шрифт, великими літерами, гарнітура Times New Roman, кг 7). Нижче розміщено текст з кожного нового рядка (починається з великої літери, гарнітура Times New Roman, кг 7). Вигляд має такий:
- "З тимчасової непрацездатності в розмірі ........... % за ........... робочих (календарних) днів";
- "З вагітності та пологів у розмірі ............ % за ......... робочих (календарних) днів";
- "Допомога не надається з причини: ..............." (далі - пунктирна лінія довжиною 70 мм, яка продовжується з нового рядка, її довжина - 107 мм);
- "Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від .... ............ 20.. р. N ............".
Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)" (гарнітура Times New Roman, кг 6, малими літерами).
У лівій половині п'ятої частини розміщується вертикальний напис "Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, установи, організації" (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери), а посередині правої половини - словосполучення "ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ" (гарнітура Times New Roman, кг 7, великими літерами).
Нижче розміщено текст "Місячний оклад (далі - пунктирна лінія довжиною 24 мм) грн.", "Денна тарифна ставка (пунктирна лінія довжиною 26 мм) грн.".
Далі текст оформлений як таблиця, що складається з 4 колонок і 8 рядків. Висота першого рядка - 6 мм, з другого до восьмого рядка - 3 мм. Ширина першої колонки - 14 мм, другого - 14 мм, третього - 42 мм, четвертого - 42 мм. У першому рядку відповідно в стовпчиках наведено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери):
- "Місяці";
- "Кількість робочих днів (годин)";
- "Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески";
- "Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата". На восьмому рядку розміщено слово "Усього:", під яким - суцільна лінія довжиною 112 мм. Нижче розміщено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7, починається з великої літери) "При переведенні під час хвороби на іншу роботу з "....".............. 20.. р. до "....".............. 20.... р. заробітна плата за .... днів становить ................. грн.".
Посередині правої половини розміщено словосполучення "НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ" (гарнітура Times New Roman, кг 7, великими літерами, п/ж). Далі - текст, оформлений як таблиця, що складається з 6 колонок і 3 рядків.
Висота першого рядка - 7 мм, другого і третього - по 3 мм. Ширина першої колонки - 14 мм, другої - 13 мм, третьої - 15 мм, четвертої - 19 мм, п'ятої - 14 мм, шостої - 38 мм. У першому рядку відповідно в колонках наведено текст (гарнітура Times New Roman, кг 7):
- "З якого часу і до якого";
- "За скільки днів (годин)";
- "Розмір допомоги в % до заробітної плати";
- "Денна (годинна) допомога в грн. і коп.";
- "Усього нараховано";
- "Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу".
Нижче проведена пунктирна лінія довжиною 107 мм, під нею - напис у дужках "(усього нараховано - сума словами)" "(гарнітура Times New Roman, кг 6).
Нижче розміщено такий текст (гарнітура Times New Roman, кг 7):
"Включено до платіжної відомості за (пунктирна лінія довжиною 28 мм) місяць 20.. р.".
Нижче текст, набраний гарнітурою Times New Roman, кг 7. Вигляд має такий:
"Печатка Прізвище і підпис Підпис головного |
В.о. директора Департаменту організації медичної допомоги населенню
Міністерства охорони здоров'я України В.М.Таран
Директор Департаменту політики державного соціального страхування
Міністерства праці та соціальної політики України О.П.Скрипник
Начальник Управління з питань надання допомоги
Виконавчої дирекції Фонду соціального страхування з
тимчасової втрати працездатності В.Г.Єнін
Начальник Управління медико-соціальних послуг потерпілим
Виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від
нещасних випадків на виробництві та
професійних захворювань України Л.В.Гайдук