Про затвердження форм медичної облікової документації щодо причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом, що використовуються в медико-соціальних експертних комісіях

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
15.12.2005 N 720

(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров’я України
N 576 від 30.07.2012)

Про затвердження форм медичної облікової
документації щодо причинного зв'язку смерті
з професійним захворюванням (отруєнням)
або трудовим каліцтвом, що використовуються
в медико-соціальних експертних комісіях

Відповідно до Положення про медико-соціальну експертизу затвердженого, постановою Кабінету Міністрів України від 22 лютого 1992 року N 83, та Інструкції про встановлення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом, затвердженої наказом МОЗ України від 15.11.2005 N 606 (зареєстровано в Мін'юсті 2 грудня 2005 року за N 1455/11735), наказую:

1. Затвердити форми облікової документації та інструкції щодо їх заповнення, що використовуються в роботі медико-соціальних експертних комісій:

форма N 168/о Журнал обліку документації щодо розгляду питання
про причинний зв'язок смерті з професійним
захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом

форма N 168-1/о Довідка про причинний зв'язок смерті з
професійним захворюванням (отруєнням) або
трудовим каліцтвом

форма N 168-2/о Акт визначення причинного зв'язку смерті з
професійним захворюванням (отруєнням) або
трудовим каліцтвом

форма N 168-3/о Статистичний талон N 3.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської, начальнику Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, Управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської та управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження облікових статистичних форм, що використовуються в органах медико-соціальної експертизи.

3. Начальнику Центру медичної статистики МОЗ України Голубчикову М.В. забезпечити працівників статистичної служби зразками облікових форм, що використовуються в органах медико-соціальної експертизи, та надати необхідну інструктивно-методичну допомогу.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра В.Л. Весельського.

Міністр Ю.В.Поляченко

------------------------------------------------------------------
|N з/п | Дата |Прізвище, ім'я, | Назва | Перелік |
| | надходження | по батькові | установи | документів |
| | документів | померлого | | |
|------+--------------+----------------+------------+------------|
| | | | | |
|------+--------------+----------------+------------+------------|
| | | | | |
|------+--------------+----------------+------------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ України
15.12.2005 N 720

Інструкція
щодо порядку заповнення форми N 168/о
"Журнал обліку документації щодо розгляду питання
про причинний зв'язок смерті з професійним
захворюванням (отруєнням) або трудовим
каліцтвом"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 168/о "Журнал обліку документації щодо розгляду питання про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом" (далі - Журнал).

1. Журнал заповнюють відповідальні особи медико-соціальних експертних комісій, на які покладено здійснення медико-соціальної експертизи документації щодо розгляду питання про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом.

2. Зазначена форма вводиться для обліку документації померлих, яка подана для встановлення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом.

3. Сторінки Журналу повинні бути пронумеровані, прошнуровані, вказано прописом кількість листків і скріплені печаткою та підписом голови МСЕК.

4. На першій сторінці Журналу мають бути зазначені дата початку запису у ньому та дата останнього запису.

5. Усі графи Журналу заповнюються розбірливо.

6. У графі "N з/п" проставляється арабськими цифрами за порядком число, що відображає, в якому порядку надійшли документи померлого.

7. У графі "Дата надходження документів" вписуються арабськими цифрами число дня місяця, місяць і рік надходження документів померлого.

8. Прізвище, ім'я та по батькові записуються повністю відповідно до паспортних даних.

9. У графі "Назва установи" зазначається повністю назва установи, яка направила документи на експертизу.

10. У графі "Перелік документів" записуються усі документи, що надійшли на експертизу відповідно до їх назв.

Термін зберігання Журналу - 50 років.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

-----------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | Код форми за ДКУД |
| здоров'я України | ---------------------- |
| | ---------------------- |
| | Код закладу за ЄДРПОУ |
| | ---------------------- |
| | ---------------------- |
|-----------------------------| |
| Найменування закладу | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| | |
| | ФОРМА N 168-1/о |
| | |
| | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| | Наказ МОЗ України |
| | 15.12.2005 N 720 |
|---------------------------------------------------------------|
| |
| ДОВІДКА |
| про причинний зв'язок смерті з професійним |
| захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом |
| |
| Серія ______________________ N _____________________ |
| Вид, профіль медико-соціальної експертної комісії |
| ___________________________________________ |
| ______________________________________________________________|
| Установа, що надала направлення на МСЕК, _____________________|
| ______________________________________________________________|
| Прізвище, ім'я по батькові померлого _________________________|
| ______________________________________________________________|
| |
| Рік народження ------------------------- |
| ------------------------- |
| (число, місяць, рік) |
| |
| Дата смерті ------------------------- |
| ------------------------- |
| (число, місяць, рік) |
| |
| Висновки МСЕК: |
| причинний зв'язок смерті з профзахворюванням _________________|
| отруєнням від ________________________________________________|
| трудовим каліцтвом від _______________________________________|
| |
| Підстава: акт N ____ Дата ________ |
| |
| М. П. |
| |
| Голова МСЕК |
|---------------------------------------------------------------|
| Лінія відрізу |
-----------------------------------------------------------------

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ України
15.12.2005 N 720

Інструкція
щодо порядку заповнення форми N 168-1/о
"Довідка про причинний зв'язок смерті з професійним
захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом"

Довідка про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом (далі - Довідка) призначена для занесення відповідного рішення медико-соціальної експертної комісії при експертизі документів, поданих для визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом.

1. Довідку заповнюють відповідальні особи медико-соціальних експертних комісій, на які покладено здійснення медико-соціальної експертизи документації щодо розгляду питання про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом.

2. При використанні бланків Довідки потрібно дотримуватися вимог, що встановлені для бланків суворого обліку.

3. Довідка складається з двох частин. Верхня частина Довідки залишається у медико-соціальній експертній комісії. Нижня частина видається утриманцю.

4. Усі графи довідки заповнюються розбірливо.

5. У графі "вид, профіль медико-соціальної експертної комісії" зазначаються: Кримська республіканська, обласна, центральна міська, міжрайонна, районна; профіль МСЕК - загальний, спеціалізований.

6. У графі "установа, що надавала направлення на МСЕК" вказується назва установи організації, яка направила документи на проведення медико-соціальної експертизи.

7. Прізвище, ім'я, по батькові померлого записується повністю відповідно до паспортних даних.

8. Дата смерті відповідно до дати, зазначеної у Свідоцтві про смерть.

9. У графі "Висновок МСЕК" зазначаються дата установлення професійного захворювання (отруєння) чи настання трудового каліцтва, а також дата установлення або не установлення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) чи трудовим каліцтвом.

10. Номер Акта і дата повинні відповідати номеру Акта і даті визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом.

11. Поряд з підписом голови МСЕК розбірливо зазначається його прізвище.

Термін зберігання - 50 років.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

АКТ N ___
визначення причинного зв'язку смерті з професійним
захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом
"___" ____________ 20__ року

1. ______________________________________________________________
(АР Крим, область, місто)

2. ______________________________________________________________
(вид, профіль медико-соціальної експертної комісії)

3. Початок експертизи _____________ 4. Дата експертизи __________

5. Закінчення експертизи ________________________________________

6. П. I. Б. померлого ___________________________________________
_________________________________________________________________

7. Рік народження _____________ 8. Дата смерті __________________

9. Інвалід _______________ групи 10. Категорія __________________

11. Відсоток втрати професійної працездатності __________________

12. Домашня адреса ______________________________________________

13. Направлення для проведення експертизи Відділення Фонду
соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
та профзахворювань
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

14. Визначення суду _____________________________________________

15. Подані документи ____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

16. Склад комісії

Голова __________________________________________

Члени комісії ___________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

17. Обставини смерті ____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

18. Експертний анамнез __________________________________________

19. Дані медичної карти амбулаторного хворого: наявність гострих
і хронічних захворювань, які можливо були причиною смерті, їх
перебіг, наслідок ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

20. Перебіг професійного захворювання (отруєння), трудового
каліцтва, результати останнього обстеження __________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

21. Ускладнення і час їх приєднання _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

22. Результати патологоанатомічного або судово-медичного
дослідження _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

23. Додаткові консультації Спеціаліст (патологоанатоми,
судмедексперти, обласні фахівці, наукові співробітники та
ін.)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
П. I. Б. ________________________________________________________

24. Патогенетичне обґрунтування висновку комісії
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

РІШЕННЯ:

Основний діагноз причини смерті _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Зв'язок смерті з професійним захворюванням (трудовим каліцтвом):
_________________________________________________________________
(встановлено, не встановлено)

Довідка сер. ____________ N ___________________

Підписи:

Голова МСЕК

Члени:

М. П.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ України
15.12.2005 N 720

Інструкція
щодо порядку заповнення форми N 168-2/о
"Акт визначення причинного зв'язку смерті
з професійним захворюванням (отруєнням)
або трудовим каліцтвом"

Акт визначення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом (далі - Акт) призначений для запису основних медичних даних, необхідних для винесення експертного рішення та його обґрунтування.

1. Зазначена форма вводиться з метою стислого і послідовного викладення усіх даних, зафіксованих у наданій документації, які підтверджують або заперечують причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом.

2. Акт складається на кожного померлого, документи якого подані для розгляду на медико-соціальну експертну комісію (далі - МСЕК).

Усі пункти Акта заповнюються розбірливо.

3. Номер документа (проставляється арабськими цифрами) відповідає реєстраційному номеру в Журналі протоколів засідань МСЕК за поточний рік.

4. Прізвище, ім'я, по батькові записуються повністю згідно з паспортними даними.

5. Пункт 2 "Вид, профіль МСЕК". Вид МСЕК: Кримська республіканська, обласна, центральна міська, міжрайонна, районна; профіль МСЕК: загальний, спеціалізований.

6. У пункті 3 "Початок експертизи" вказується дата надходження документів на МСЕК.

7. Пункт 5 "Закінчення експертизи". Зазначається дата прийняття рішення МСЕК.

8. У пункті 9 група інвалідності проставляється прописом.

9. У пункті 10 вказується категорія інвалідності.

10. Пункт 11 "Відсоток втрати професійної працездатності". Відсотки проставляються арабськими цифрами, а в дужках прописом.

11. Пункт 12 "Домашня адреса". Вказується домашня адреса відповідно до реєстрації, занесеної у паспорті.

12. У пункті 13 вказується назва установи, організації, яка направила документи на проведення експертизи.

13. У пункті 14 "Визначення суду" зазначається ухвала чи вирок суду, якщо вони є.

14. У пункті 15 "Подані документи" вписується перелік усіх поданих документів відповідно до їх назв.

15. У пункті 16 "Склад комісії" зазначаються прізвище ім'я та по батькові голови та усіх членів комісії.

16. У пункті 17 "Обставини смерті" зазначаються усі обставини смерті, які відображені у поданих документах.

17. Пункт 18 "Експертний анамнез". Вибірково записуються усі анамнестичні дані, які мають відношення до захворювання, пов'язаного із настанням смерті.

18. У пункті 19 відмічаються усі дані карти амбулаторного хворого, які могли б вплинути на перебіг захворювання і, можливо, були причиною смерті.

19. У пункті 20 відмічаються виключно перебіг професійного захворювання (отруєння) чи трудового каліцтва та результати останнього обстеження.

20. Пункт 21 "Ускладнення і час їх приєднання". Зазначаються ускладнення основного захворювання та час їх настання.

21. У пункті 22 відмічаються результати патологоанатомічного або судово-медичного дослідження, які є патологоморфологічною основою захворювання, що стало безпосередньою причиною смерті.

22. У пункті 23 "Додаткові консультації" відмічаються висновки спеціалістів, які підтверджують або заперечують причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом. Крім того, записуються прізвище, ім'я, по батькові консультанта.

23. У пункті 24 патогенетичне обґрунтування висновку комісії має базуватися на анамнезі, об'єктивних даних, усіх додаткових методах дослідження, висновках спеціалістів тощо, із яких беззастережно випливає причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом.

24. У рішенні записується тільки основний діагноз, який став безпосередньою причиною смерті.

25. У рубриці "Зв'язок смерті з професійним захворюванням (трудовим каліцтвом)" записується прописом "встановлено" або "не встановлено".

26. Також зазначаються серія і номер довідки.

27. Проставляються підписи голови та членів медико-соціальної експертної комісії і ставиться печатка.

Термін зберігання Акта - 50 років.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

-----------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | Код форми за ДКУД |
| здоров'я України | ---------------------- |
| | ---------------------- |
| | Код закладу за ЄДРПОУ |
| | ---------------------- |
| | ---------------------- |
|-----------------------------| |
| Найменування закладу | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| | |
| | ФОРМА N 168-3/о |
| | |
| | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| | Наказ МОЗ України |
| | 15.12.2005 N 720 |
|---------------------------------------------------------------|
| СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН N 3 |
|---------------------------------------------------------------|
| 1. П. I. Б. померлого ________________________________________|
| |
| 2. Рік народження __________ 3. Дата смерті __________________|
| (число, місяць, рік)|
| |
| 4. Домашня адреса ____________________________________________|
| (місто, вулиця, будинок, квартира) |
| |
| 5. Група інвалідності ____ 6. Категорія ____________ |
| |
| 7. Втрата професійної працездатності (%) ____ |
| |
| 8. Направлення _______________________________________________|
| (відділення Фонду, підприємство, суд) |
| |
| 9. Діагноз при житті _________________________________________|
| (профзахворювання, отруєння, |
| трудове каліцтво) |
| |
| 10. Патологоанатомічний діагноз ______________________________|
| |
| 11. Основний діагноз Акта судово-медичного дослідження |
| ______________________________________________________________|
| ______________________________________________________________|
| |
| 12. Код МСЕК ___________________ 13. Комісія ________________|
| (вид, профіль МСЕК) |
| |
| 14. Дата розгляду ____________________ |
| (число, місяць, рік) |
| |
| 15. Експертне рішення ________________________________________|
| (зв'язок встановлено, |
| зв'язок не встановлено) |
| |
| 16. Діагноз МСЕК _____________________________________________|
| |
| Голова МСЕК ___________________ |
-----------------------------------------------------------------

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Затверджено
Наказ МОЗ України
15.12.2005 N 720

Інструкція
про порядок заповнення Статистичного талону N 3

Статистичний талон призначений для комп'ютерної обробки Статистичної звітності і заповнюється на всіх померлих, документи яких надійшли на МСЕК щодо встановлення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом.

Заповнені статистичні талони щомісячно передаються для перевірки лікарю-статистику у такі строки:

- щомісячно до 1-го числа за минулий місяць;:

- в останній місяць кварталу в два етапи:

перша половина документів до 20 числа,

друга - до 5 числа.

Лікар-статистик, перевіривши заповнення документів у присутності особи, яка їх здає, передає їх оператору для подальшого занесення в комп'ютер.

Кожному померлому надається особистий код, який складається з кодом МСЕК, першої літери прізвища та номеру запису в Журналі протоколів.

В Статистичному талоні проставляються коди згідно з класифікаторами (затверджені наказом МОЗ 19.05.2003 N 224. Це дозволяє заносити всю інформацію із статистичного талону в персональний комп'ютер.

У кожній області в класифікатор вносяться дані, що стосується назви МСЕК, а також будь-яка інша інформація згідно з потребами користувача.

На першій сторінці бланку заповнюються дані про померлого згідно з реквізитами Акта огляду МСЕК, а також проставляється його код.

Рік народження, дата смерті, домашня адреса записуються відповідно до наявних документів про смерть (копія Свідоцтва про смерть).

Група інвалідності, категорія, відсоток втрати професійної працездатності проставляється відповідно до Довідки до Акта огляду МСЕК, або Довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках застрахованого, що видається інвалідам.

У пункті 8 записуються назву установи, організацію, яка направила документи померлого на МСЕК.

У пункті 9 записується діагноз при житті, відповідно до наявної медичної документації.

У пункті 10 записується основний діагноз, що відповідає протоколу патологоанатомічного дослідження.

У пункті 11 - основний діагноз відповідно до Акта судово-медичного дослідження.

У пункті 13 - проставляється вид, профіль МСЕК, що проводила експертизу документів померлого.

У пункті 15 - експертне рішення записується - "встановлено" або "не встановлено".

У 16 пункті проставляється діагноз МСЕК, яка проводила експертизу документів померлого.

Після підпису голови МСЕК чітко записується його прізвище і ініціали.

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Парус Iнтернет-Консультант