МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
22.07.2003 N 204
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
13 серпня 2003 р. за N 709/8030
Про затвердження форми Декларації про доходи
та майновий стан осіб, які звернулися за
призначенням усіх видів соціальної допомоги,
та довідки про склад сім'ї або зареєстрованих
у житловому приміщенні / будинку осіб
Відповідно до статті 4 Закону України "Про державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім'ям" ( 1768-14 ) та пункту 2 постанови Кабінету Міністрів України від 24 лютого 2003 р. N 253 "Деякі питання надання соціальної допомоги" наказую:
1. Затвердити форми Декларації про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної допомоги, та довідки про склад сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/ будинку осіб, що додаються.
2. Управлінню політики адресної допомоги зареєструвати цей наказ у Міністерстві юстиції України.
3. Вважати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства праці та соціальної політики від 18.09.2000 N 246 "Про затвердження Декларації про доходи та майновий стан сім'ї, яка звернулася за призначенням державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям", зареєстрований у Міністерстві юстиції 10.10.2000 за N 693/4914.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Державного секретаря відповідно до розподілу обов'язків.
Міністр М.Папієв
Затверджено
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України
22.07.2003 N 204
Заповнюється заявником / уповноваженим представником сім'ї /
власником, співвласником (наймачем) житла |
До органу праці та соціального захисту населення_____________
__________________________________________________________________ |
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за
призначенням усіх видів соціальної допомоги |
------------------------------------------------------------------
|РОЗДІЛ I. Загальні відомості |
|----------------------------------------------------------------|
|1.______________________________________________________________|
| (прізвище, ім'я, по батькові заявника / уповноваженого |
| представника сім'ї / власника, співвласника (наймача) житла) |
| |
|2. Місце проживання:____________________________________________|
| (поштовий індекс, область, район, |
| населений пункт, вулиця, будинок, корпус, |
| квартира) |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні /будинку|
|особи, члени сімей, що проживають окремо (дружина, чоловік, |
|неповнолітні діти) |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові| Ступінь |Ідентифікаційний|Примітки|
| | родинного| номер | |
| | зв'язку | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
|---------------------------+----------+----------------+--------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------ |
------------------------------------------------------------------
|Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому |
|приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо |
|(дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з |
|_____200__р. до _______200__р. (відповідно до Методики |
|обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної |
|допомоги, затвердженої наказом Мінпраці, |
|Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді та |
|зареєстрованої у Мін'юсті 07.02.2002 за N 112/6400, із змінами) |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, | Відомості про доходи |
|ініціали |------------------------------------------------|
| |Вид доходу|Розмір доходу| Джерело доходу |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
|---------------+----------+-------------+-----------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------ |
------------------------------------------------------------------
|Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у |
|власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у |
|житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають|
|окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали| Загальна | Кількість осіб, |Адреса житлового|
|власника (наймача)| площа |зареєстрованих у | приміщення |
| |житлового | житловому | |
| |приміщення| приміщенні | |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
| | | | |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
| | | | |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
| | | | |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
| | | | |
|------------------+----------+-----------------+----------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------ |
------------------------------------------------------------------
|Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в|
|установленому порядку та перебувають у власності або володінні |
|членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку|
|осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, |
|неповнолітніх дітей) |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали|Автомобіль|Державний | Рік | Автомобілі, |
| власника | марки | номерний |випуску |отримані через|
| | | знак | | органи праці |
| | | | |та соціального|
| | | | | захисту |
| | | | | населення |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| | | | | |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| | | | | |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| | | | | |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| | | | | |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| | | | | |
|------------------+----------+----------+--------+--------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------ |
------------------------------------------------------------------
|Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у |
|власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або |
|зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів |
|сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх |
|дітей) |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали| Площа | Форма | Призначення земельної |
| власника |земельної |власності | ділянки |
| (користувача) | ділянки | | |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
| | | | |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
| | | | |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
| | | | |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
| | | | |
|------------------+----------+----------+-----------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------ |
------------------------------------------------------------------
|Розділ VI. Відомості про наявність додаткових джерел для |
|існування |
|----------------------------------------------------------------|
| Вид джерела для | Характеристика засобів | Інформація про |
| існування | для отримання | використання |
| | | наявних засобів |
|-------------------+------------------------+-------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-------------------+------------------------+-------------------|
| | | |
|-------------------+------------------------+-------------------|
| | | |
|-------------------+------------------------+-------------------|
| | | |
|-------------------+------------------------+-------------------|
| | | |
|-------------------+------------------------+-------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------ |
------------------------------------------------------------------
|Розділ VII. Відомості про покупку або оплату послуг на суму, що |
|перевищує 10 прожиткових мінімумів для сім'ї |
|----------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали|Вид майна або послуг| Вартість | Дата |
| особи | | |здійснення |
| | | |покупки або|
| | | | оплати |
| | | | послуг |
|------------------+--------------------+------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|------------------+--------------------+------------+-----------|
| | | | |
|------------------+--------------------+------------+-----------|
| | | | |
|------------------+--------------------+------------+-----------|
| | | | |
|------------------+--------------------+------------+-----------|
| | | | |
|------------------+--------------------+------------+-----------|
| | | | |
|------------------+--------------------+------------+-----------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------ |
Про відмову в призначенні або припинення виплати субсидії для
відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг на
придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового
палива, а також державної соціальної допомоги малозабезпеченим
сім'ям в разі подання неповних чи недостовірних відомостей про
доходи та майновий стан членів сім'ї або зареєстрованих у
житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають
окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) мене попереджено. |
_______________________ _______________________________
(підпис заявника) (дата) |
Начальник Управління
політики адресної допомоги І.Г.Поліщук |
Затверджено
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України
22.07. 2003 N 204
Заповнюється відповідним підприємством (організацією) або
виконавчим органом сільської (селищної) ради за місцем реєстрації
сім'ї |
ДОВІДКА
про склад сім'ї або зареєстрованих
у житловому приміщенні / будинку осіб |
Видана уповноваженому власнику (співвласнику, наймачу)
житлового приміщення (будинку), членові житлово-будівельного
кооперативу |
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) |
адреса____________________________________________________________ |
проте, що до складу сім'ї / зареєстрованих / входять: |
------------------------------------------------------------------
|Прізвище, | Родинні | Дата | N, серія |
|ім'я, по батькові | стосунки |народження|паспорта або|
| | | | свідоцтва |
| | | | про |
| | | | народження |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| |уповноважений| | |
| | власник | | |
| |(співвласник,| | |
| | наймач) | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
|--------------------------+-------------+----------+------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Усього _________ осіб.
Довідка видана для пред'явлення до органу праці та
соціального захисту населення. |
__________________________________________________________________
(назва підприємства/організації, виконавчого органу) |
__________________________________________________________________
(адреса підприємства/організації, виконавчого органу) |
Паспортист _____________________ _____________
(прізвище, ініціали) (підпис)
М.П.
Начальник _____________________ _____________
(Голова) (прізвище, ініціали) (підпис) |
"___"________________200__р. |
Начальник Управління
політики адресної допомоги І.Г.Поліщук
