Парус Iнтернет-Консультант

Открытое тестирование

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЦЕНТР МЕДИЧНОЇ СТАТИСТИКИ МОЗ УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ'Я

Затверджено
Наказ Міністерства здоров'я
України
29.12.2000 N 369

Медична облікова документація,
що використовується в стаціонарах
та поліклініках (амбулаторіях)

( Із змінами, внесеними згідно з Наказами
Міністерства охорони здоров'я
N 112/139 від 25.03.2002
N 67 від 13.02.2006
N 1 від 10.01.2006 )

ЗМІСТ

-------------------------------------------------------------------- | N | Найменування форми | N форми |Формат| Термін | |п/п| | | |зберіга-| | | | | | ння | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| | 1 |Виписка із медичної карти | 027/о | А5 | 3 роки | | |амбулаторного (стаціонарного) | | | | | |хворого | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| | 2 |Виписка із медичної карти | 027-1/о | А4 |10 років| | |стаціонарного хворого на злоякісне | | | | | |новоутворення | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| | 3 |Протокол про виявлення у хворого | 027-2/о | А4 |10 років| | |занедбаної форми злоякісного | | | | | |новоутворення | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| | 4 |Консультативний висновок | 028/о | А5 | 5 років| | |спеціаліста | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| | 5 |Журнал обліку процедур | 029/о | А4 | 1 рік | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| | 6 |Журнал запису висновків | 035/о | А4 | 3 роки | | |лікарсько-консультативної комісії | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| | 7 |Журнал реєстрації листків | 036/о | А4 | 3 роки | | |непрацездатності | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| | 8 |Журнал обліку роботи з гігієнічного| 038/о | А4 | 1 рік | | |виховання населення | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| | 9 |Щоденник обліку роботи | 039-5/о | А4 | 1 рік | | |рентгенодіагностичного відділення | | | | | |(кабінету) | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |10 |Щоденник обліку роботи | 039-6/о | А4 | 1 рік | | |ендоскопічного відділення | | | | | |(кабінету) | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------|

|11 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-7/о | А4 | 1 рік | | |(відділення) функціональної | | | | | |діагностики | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |12 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-8/о | А4 | 1 рік | | |(відділення) ультразвукової | | | | | |діагностики | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |13 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-9/о | А4 | 1 рік | | |(відділення) радіоізотопної | | | | | |діагностики | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |14 |Карта хворого, який лікується в | 042/о | А5 | 1 рік | | |кабінеті лікувальної фізкультури | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |15 |Карта хворого, який лікується в | 044/о | А5 | 1 рік | | |фізіотерапевтичному відділенні | | | | | |(кабінеті) | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |16 |Журнал реєстрації ендоскопічних | 046/о | А4 | 1 рік | | |досліджень | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |17 |Журнал реєстрації функціональних | 047/о | А4 | 1 рік | | |досліджень | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |18 |Журнал реєстрації ультразвукових | 048/о | А4 | 1 рік | | |досліджень | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |19 |Журнал реєстрації радіоізотопних | 049-1/о | А4 | 1 рік | | |досліджень | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |20 |Журнал запису рентгенологічних | 050/о | А4 | 5 років| | |досліджень | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |21 |Карта хворого, який підлягає | 051/о | А4 | 5 років| | |лікуванню променевої терапії | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |22 |Довідка для дільничного педіатра | 057/о | А4 |3 роки | | |або сімейного лікаря | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |23 |Екстрене повідомлення про | 058/о | А5 | 1 рік | | |інфекційне захворювання, харчове, | | | | | |гостре професійне отруєння, | | | | | |незвичайну реакцію на щеплення | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |24 |Журнал обліку інфекційних | 060/о | А4 | 3 роки | | |захворювань | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |25 |Карта хворого з імплантованим | 073/о | А6 |постійно| | |електрокардіостимулятором (ЕКС) | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |26 |Медична довідка щодо придатності до| 083/о | А5 | 3 роки | | |керування транспортним засобом | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |27 |Журнал реєстрації виданих | 083-4/о | А4 | 3 роки | | |(отриманих) бланків Медичних | | | | | |довідок щодо придатності до | | | | | |керування транспортним засобом | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------|

|28 |Направлення на МСЕК | 088/о | А5 | 3 роки | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |29 |Повідомлення про хворого з вперше в| 089/о | А5 | 3 роки | | |житті встановленим діагнозом | | | | | |активного туберкульозу, трихофітії,| | | | | |мікроспорії, фавуса, корости, | | | | | |трахоми | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |ЗО |Повідомлення про випадок | 089-1/о | А5 | 3 роки | | |захворювання на сифіліс, | | | | | |гонококову, хламідійну інфекцію, | | | | | |урогенітальний мікоплазмоз та | | | | | |трихомоніаз | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |31 |Повідомлення про хворого з вперше | 090/о | А4 | 3 роки | | |в житті встановленим діагнозом | | | | | |раку або іншого злоякісного | | | | | |новоутворення | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |32 |Листок призначень лікарями | 091/о | А5 | 5 років| | |наркотичних і психотропних | | | | | |лікарських засобів та виконання цих| | | | | |призначень | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |33 |Повідомлення про травму | 092/о | А5 | 1 рік | | |невиробничого характеру | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |34 |Довідка про тимчасову | 095/о | А5 | 1 рік | | |непрацездатність студента, учня | | | | | |технікуму, професійно-технічного | | | | | |училища, про хворобу, карантин і | | | | | |інші причини відсутності дитини, | | | | | |яка відвідує школу, дитячий | | | | | |дошкільний заклад | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |35 |Довідка про тимчасову | 095-1/о | А5 | 1 рік | | |непрацездатність в зв'язку з | | | | | |побутовою травмою | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |36 |Виписка із карти розвитку | 097-1/о | А4 |25 років| | |новонародженого | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |37 |Акт стаціонарної, амбулаторної, | 100/о | А4 |25 років| | |заочної, посмертної | | | | | |судово-психіатричної експертизи | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |38 |Акт психіатричного огляду | 101/о | А4 |постійне| | |засудженого | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |39 |Медичне свідоцтво про народження | 103/о-95 | А4 | 1 рік | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |40 |Медична довідка про перебування |103-1/о-95| А4 | 1 рік | | |дитини під наглядом лікувального | | | | | |закладу | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |41 |Акт психіатричного огляду особи, | 104/о | А5 |постійне| | |яка перебувала на примусовому | | | | | |лікуванні | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------|

|42 |Журнал реєстрації стаціонарної і | 105/о | А4 |50 років| | |амбулаторної судово-психіатричної | | | | | |експертизи | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |43 |Лікарське свідоцтво про смерть | 106/о-95 | А4 | 1 рік | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |44 |Фельдшерська довідка про смерть |106-1/о-95| А4 | 1 рік | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |45 |Лікарське свідоцтво про |106-2/о-95| А4 | 1 рік | | |перинатальну смерть | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |46 |Журнал реєстрації аварій при | 108-1/о | А4 | 3 роки | | |наданні медичної допомоги | | | | | |ВІЛ-інфікованим та роботі з | | | | | |ВІЛ-інфікованим матеріалом | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |47 |Обмінна карта пологового будинку, | 113/о | А5 | 5 років| | |пологового відділення лікарні | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |48 |Контрольний журнал реєстрації групи| 127-2/о | А4 | 3 роки | | |крові і резус-приналежності | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |49 |Медична довідка про стан здоров'я | 133/о | А5 | 1 рік | | |претендентів на посади керівників, | | | | | |заступників керівників центральних | | | | | |органів виконавчої влади, а також | | | | | |голів місцевих державних | | | | | |адміністрацій | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |50 |Журнал реєстрації медичних довідок | 133-1/о | А4 | 1 рік | | |про стан здоров'я претендентів на | | | | | |посади керівників, заступників | | | | | |керівників центральних органів | | | | | |виконавчої влади, а також голів | | | | | |місцевих державних адміністрацій | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |51 |Довідка на випадок травматизму на | 136/о | А5 | 1 рік | | |транспорті | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |52 |Журнал щозмінного передрейсового та| 137-2/о | А4 | 3 роки | | |після-рейсового медичних оглядів | | | | | |водіїв* | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |53 |Реєстраційна генетична карта | 149/о | А4 |50 років| |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |54 |Повідомлення про народження дитини | 149-1/о | А4 | 1 рік | | |та обстеження на наявність | | | | | |вроджених вад розвитку (ВВР), | | | | | |хромосомної і спадкової патології | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |55 |Повідомлення про дитину з | 149-2/о | А4 |10 років| | |вродженими вадами розвитку (ВВР) та| | | | | |множинними дизморфіями, хромосомною| | | | | |і спадковою патологією | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |56 |Карта обліку процедур гемодіалізу | 150/о | А5 | 3 роки | |---+-----------------------------------+----------+------+--------|

|57 |Журнал обліку померлих | 151/о | А4 |10 років| |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |58 |Журнал обліку новонароджених | 152/о | А4 |10 років| |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |59 |Журнал обліку випадків | 153/о | А4 |10 років| | |перинатальної смерті | | | | |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |60 |Рецепт (дорослий, дитячий) | Ф-1 | А6 | 2 | | | | | |місяці**| |---+-----------------------------------+----------+------+--------| |61 |Рецепт (безкоштовно, оплата 50%) | Ф-2 | А6 | 2 | | | | | |місяці**| -------------------------------------------------------------------- _______________ * замість ф. N 139/о ** дивись форми Ф-1, Ф-2.

З Формами N 095/0 та N 095-1/0 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази/Форми".

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------||Форма N 027/0 | | Найменування закладу ||ЗАТВЕРДЖЕНО | | ||Наказ МОЗ України | | ||29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ВИПИСКА із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (підкреслити)

В _______________________________________________________________ (найменування і адреса закладу, куди направляється виписка) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________ __________________________________________________________________ 2. Дата народження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) __________________________________________________________________ 3. Домашня адреса _______________________________________________ 4. Місце роботи і рід занять ____________________________________ __________________________________________________________________ 5. Дати: а) в амбулаторії: захворювання _________________________ ______________________________________________ ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) направлення в стаціонар ______________________ ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) б) в стаціонарі: надходження _________________ ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) виписки або смерті (підкреслити) _____________ ------------------- ------------------- (число, місяць, рік)

6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення): ____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування,стан при виписці _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Лікувальні і трудові рекомендації _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

"____" ___________ 20 ___ р. Лікуючий лікар ______________ (підпис)

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 027-1/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ВИПИСКА із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення (складається всіма стаціонарами, надсилається до онкологічного закладу за місцем проживання хворого)

Адреса закладу, який склав виписку ______________________________ (найменування лікувального закладу) Адреса та найменування закладу, куди направлена виписка _________ __________________________________________________________________ 1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________ __________________________________________________________________ --- Стать: ч. - 1, ж. - 2 | | Дата народження ------------------- --- ------------------- (число, місяць, рік)

2. Адреса хворого _______________________________________________ (область, район, населений пункт) __________________________________________________________________ (вулиця, буд. N, кв. N)

--- 3. Житель: міста - 1, села - 2 | | --- 4. Місце роботи (спеціальність) _________________________________

5. Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС: ліквідатори - 1, евакуйовані - 2, проживаючі на території радіоекологічного контролю - З, діти, які народились від батьків --- 1-3 груп первинного обліку - 4 | | ---

6. Дата госпіталізації ------------------- ------------------- (число, місяць, рік)

7. Дата виписки або смерті ------------------- ------------------- (число, місяць, рік)

8. Причина смерті: ускладнення лікування - 1, прогресування злоякісного новоутворення - 2, від іншого захворювання (нещасного --- випадку) - З | | ---

9. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ: а) клінічний діагноз ____________________________________________ (докладний діагноз із зазначенням локалізації __________________________________________________________________ первинної пухлини та рецидиву захворювання)

Код за МКХ-10 ---------------- ----------------

T _____ N _____ M _____ pT _____ pN _____ pM _____ Стадія ______

Діагноз підтверджений: гістологічно - 1, цитологічно - 2, рентгенологічно - 3, ендоскопічно - 4, ізотопним методом - 5, --- клінічним - 6, іншим - 7 | | ---

б) ускладнення основного захворювання ___________________________ __________________________________________________________________ в) супутні захворювання _________________________________________ __________________________________________________________________ г) патологоанатомічний діагноз __________________________________ __________________________________________________________________

10. Морфологічний висновок N _____ Дата ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) _______________________________ _________________________________ (морфологічний тип пухлини) (ступінь диференціювання)

ХРОНОЛОГІЯ ЛІКУВАННЯ

Характер проведеного лікування __________________________________ (за радик. програмою; паліативне; симптоматичне; реабілітація; інше)

------------------------------------------------------------------ |Хірургічне| Дата | Назва операції | |лікування | операції | | | |-----------+-----------------------------------------| | | | | | |-----------+-----------------------------------------| | | | | | |-----------+-----------------------------------------| | | | | | |-----------+-----------------------------------------| | | | | | |-----------+-----------------------------------------| | | | | |----------+-----------+-----------------------------------------| |Променеве | Дата |Що опромінювалось| Доза | Вид | |лікування |проведення | (первинна |(сумарна)| опромінення | | | лікування | пухлина, Mts, | | (рентген, | | | (з ... | Rec, інше) і де | |гамма, Co60, | | | по ... ) | (вказати орган, | |Cs137, бета, | | | |тканину, область)| | електрони, | | | | | | нейтрони, | | | | | | лазерне, | | | | | | інше) | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | |----------+-----------+-----------------+---------+-------------| |Хіміо-, | Дата | Назва препарату | Доза | Спосіб | |гормоно-, |проведення | |(сумарна)| введення | |імунотера-| лікування | | | (в/в, в/а, | |пія, інші | (з ... | | |в/м, per, os,| |види | по ... ) | | | інше) | |лікування | | | | | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | | |-----------+-----------------+---------+-------------| | | | | | | ------------------------------------------------------------------

12. Спеціальні методи обстеження, що підтверджують діагноз __________________________________________________________________ (комп'ютерна томографія, УЗД, ЯМР та інше) 13. Ускладнення при лікуванні ___________________________________ 14. Рекомендації при виписці ____________________________________ __________________________________________________________________ "_____"___________________ 20 _____ р. (дата заповнення) Лікар ___________________________________________ (прізвище, підпис) Зав. відділенням ________________________________ (прізвище, підпис)

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 027-2/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 22.01.1996 N 10 | -----------------------------------------------------------------

ПРОТОКОЛ про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення (складається у випадках первинного виявлення III стадії візуальних та IV стадії всіх злоякісних утворень в 2-х примірниках: один залишається в медичній карті стаціонарного (амбулаторного) хворого; другий - пересилається в онкодиспансер за місцем проживання хворого)

Номер медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого ______ __________________________________________________________________ Складений лікувальним закладом __________________________________ (найменування закладу,адреса) Протокол направлено в ___________________________________________ (адреса, найменування онкологічного закладу) 1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________

--- 2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити) | | ---

3. Дата народження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік)

4. Місце роботи (спеціальність) _________________________________ місто (смт, село) 5. Місце постійного проживання: район ___________________________ вул. _________________________ буд. _________________ кв. _______ 6. Група первинного обліку потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС: ліквідатори - 1, евакуйовані - 2, проживаючі на території радіоекологічного контролю - 3, діти які народились від батьків --- 1-3 груп первинного обліку - 4 | | --- 7. Діагноз ______________________________________________________ (докладний, з зазначенням локалізації) T ______ N ______ M ______ 8. Стадія _______________________________________________________ 9. Дата встановлення діагнозу (занедбаності) ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 10. Діагноз підтверджений: гістологічно - 1, цитологічно - 2, рентгенологічно - 3, ендоскопічно - 4, ізотопним методом - 5, --- іншим - 6 | | --- 11. Обставини виявлення захворювання: при зверненні - 1, в оглядовому кабінеті - 2, при інших видах профогляду - 3, на --- операції - 4, посмертно на розтині - 5, інші - 6 | | --- 12. Підлягав профоглядам за місцем роботи (дата останнього) __________________________________________________________________ перебував під диспансерним наглядом останні 10 років:

фах лікаря ____________________ тривалість ______________________ фах лікаря ____________________ тривалість ______________________ фах лікаря ____________________ тривалість ______________________ 13. Медичний анамнез хворого: прояв перших ознак даного захворювання: місяць _________ рік ____ первинне звернення хворого за медичною допомогою: місяць ___________ рік _____ в який заклад _____________________________________________________ 14. Обстеження хворого: _________________________________________ (дата, заклад, методи обстеження,

__________________________________________________________________ їх результати, діагноз, проведене лікування в хронологічному порядку за останні три роки) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Причина занедбаності (підкреслюється основна причина занедбаності): неповне обстеження - 1, помилковий діагностичний висновок - 2: клінічний - 2.1; ендоскопічний - 2.2; ультразвуковий - 2.3; рентгенологічний - 2.4; цитологічний - 2.5; гістологічний - 2.6; тривале обстеження хворого - 3, прихований перебіг захворювання - 4, відсутність профогляду протягом --- останнього року - 5, несвоєчасне звернення за допомогою - 6. | | --- 16. Додаткові зауваження: _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17. Відомості про розгляд випадку занедбаності: дата і заклад, в якому проведено лікарську конференцію __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 18. Висновок про результати розгляду занедбаного випадку __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата складання протоколу "____" ____________ 20___ p. Прізвище лікаря, який склав протокол ____________________________________ (підпис) М.П. Головний лікар _____________ (підпис)

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 028/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

КОНСУЛЬТАТИВНИЙ ВИСНОВОК СПЕЦІАЛІСТА

1. Головному лікарю _____________________________________________ __________________________________________________________________ (назва лікувального закладу, звідки був направлений хворий) 2. Хворий _______________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) _________________________________________ Вік _________________ p. 3. Проконсультований лікарем ____________________________________ (спеціальність, прізвище, ім'я, по батькові) відділення _______________________________________________________ (вказати якого) 4. Результати лабораторного дослідження _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Результати функціонального, рентгенологічного та інших спеціальних досліджень: __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. ВИСНОВОК СПЕЦІАЛІСТА (встановлений діагноз) __________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. РЕКОМЕНДАЦІЇ: ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ "____" ____________ 20 ____ p. Лікар-консультант _______________ (підпис)

Зав. поліклінікою або стаціонарним відділенням _______________ (підпис)

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 029/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ обліку процедур

Кабінет ___________

Почато "_____" ______________ 20 _____ р.

Закінчено "_____" ______________ 20 _____ р.

Примітка. Для одноразових процедур можна вести журнал в більш простій формі, в якому після графи 5 залишається тільки одна графа для відміток дати проведення процедури. В великих лікувально-профілактичних закладах окремі журнали можна заповнювати на кожний вид процедури.

-------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Прізвище, | Наймену- | Число |Доза| Дати проведення процедури | |п/п| ім'я, | вання |призна- | |-------------------------------------------------------| | |по батькові|процедури | чених | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | хворого |(препарат)|процедур| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24|25| |---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 035/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ запису висновків лікарсько-консультативної комісії

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

----------------------------------------------------------------------------------- | N |Дата|Найменування| Прізвище, | Рік |Адреса | Місце роботи | Професія | |п/п| |лікувального| ім'я, |народження|хворого| (назва |(робота, яка | | | | закладу і |по батькові| | |підприємства і|виконується),| | | | прізвище | хворого | | |цеху, закладу)| посада | | | |лікаря, який| | | | | | | | | направив | | | | | | | | | хворого | | | | | | |---+----+------------+-----------+----------+-------+--------------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+----+------------+-----------+----------+-------+--------------+-------------| | | | | | | | | | |---+----+------------+-----------+----------+-------+--------------+-------------| | | | | | | | | | |---+----+------------+-----------+----------+-------+--------------+-------------| | | | | | | | | | |---+----+------------+-----------+----------+-------+--------------+-------------| | | | | | | | | | |---+----+------------+-----------+----------+-------+--------------+-------------| | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- | Діагноз або | N | Число | Висновок комісії: |Який раз |Підписи| Дата |Висновок| | привід | листка | днів | (діагноз, направлення | хворий |членів |направ-| МСЕК | | направлення |непраце- |непраце- |на спецлікування, зміна|проходить|комісії| лення | | |хворого на ЛКК|здатності|здатності| роботи, число днів | ЛКК | |на МСЕК| | | | |за даним | продовження листка | | | | | | | |діагнозом|непрацездатності тощо) | | | | | |--------------+---------+---------+-----------------------+---------+-------+-------+--------| | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |--------------+---------+---------+-----------------------+---------+-------+-------+--------| | | | | | | | | | |--------------+---------+---------+-----------------------+---------+-------+-------+--------| | | | | | | | | | |--------------+---------+---------+-----------------------+---------+-------+-------+--------| | | | | | | | | | |--------------+---------+---------+-----------------------+---------+-------+-------+--------| | | | | | | | | | |--------------+---------+---------+-----------------------+---------+-------+-------+--------| | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 036/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ реєстрації листків непрацездатності

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

---------------------------------------------------------------------------------------------- | N | N листка | N листка |Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса|Місце роботи,| |п/п| непрацездатності, | непрацездатності, | по батькові |народ-|хворого| посада | | | який виданий | який виданий | хворого |ження | | | | | даним лікувальним | іншим лікувальним | | | | | | | закладом | закладом | | | | | | |---------------------+---------------------| | | | | | |первинний|продовження|первинний|продовження| | | | | |---+---------+-----------+---------+-----------+---------------+------+-------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |---+---------+-----------+---------+-----------+---------------+------+-------+-------------| | | | | | | | | | | |---+---------+-----------+---------+-----------+---------------+------+-------+-------------| | | | | | | | | | | |---+---------+-----------+---------+-----------+---------------+------+-------+-------------| | | | | | | | | | | |---+---------+-----------+---------+-----------+---------------+------+-------+-------------| | | | | | | | | | | |---+---------+-----------+---------+-----------+---------------+------+-------+-------------| | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------- |Діагноз заключний| Прізвище, ім'я, |Звільнення від| Всього |Відмітка про | | |по батькові лікаря,| роботи |календар- | направлення | | |який видав листок |--------------| них днів |хворого в інші| | | непрацездатності |з якого|по яке|звільнення| лікувальні | | | | числа |число |від роботи| заклади | |-----------------+-------------------+-------+------+----------+--------------| | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |-----------------+-------------------+-------+------+----------+--------------| | | | | | | | |-----------------+-------------------+-------+------+----------+--------------| | | | | | | | |-----------------+-------------------+-------+------+----------+--------------| | | | | | | | |-----------------+-------------------+-------+------+----------+--------------| | | | | | | | |-----------------+-------------------+-------+------+----------+--------------| | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 038/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ облік роботи з гігієнічного виховання населення

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

------------------------------------------------------------------------------------------- | N |Дата| Форма роботи: |Назва теми,|Прізвище | Місце | Склад |Кількість|Примітка| |п/п| |лекція, бесіда,| заходу |і посада | проведення |аудиторії|слухачів | | | | |вечір запитань,| |виконавця|(найменування| | | | | | | кіно, радіо- | | |підприємства,| | | | | | | інформація, | | | закладу, | | | | | | | виступ | | | клубу тощо) | | | | | | |по телебаченню,| | | | | | | | | | розповсюдження| | | | | | | | | |літератури тощо| | | | | | | |---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------| | | | | | | | | | | |---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------| | | | | | | | | | | |---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------| | | | | | | | | | | |---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------| | | | | | | | | | | |---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------| | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 039-5/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЩОДЕННИК обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)

за ___________________ 20 ____ р.

Примітка. Щоденник заповнюється лікарями рентгенологами на підставі запису "Журналу рентгенологічних досліджень", облікова форма N 050/о. Відповідно до чисел місяця в графах 2-30 вносяться дані про види досліджень, які проводяться хворим відповідно з локалізацією обстежених органів. Числа в графі 3 можуть дорівнювати сумі чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, але, як правило, повинні бути меншими цієї суми, так як при одному дослідженні може бути зроблено просвічування, декілька знімків, електрорентгенограм, флюорограм тощо. Аналогічно, співвідношення графи 10 з сумою граф 11-15; графи 16 з сумою граф 17-21; графи 22 з сумою граф 23-27. Числа в графі 2 повинні дорівнювати сумі чисел граф 3, 10, 16, 22. Сума чисел в графах 29 і 30 може дорівнювати сумі чисел в графі 8, 15, 21, 27, але не може бути більшою цієї суми, якщо при одній спеціальній методиці зроблено декілька знімків.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Числа |Загальне | Органів грудної клітки | Органів травлення | |місяця|число |-------------------------------------------------------+----------------------------------------------------| | |рентгено- |Всього| з них зроблено |Всього| з них зроблено | | |логічних |дослі-|------------------------------------------------|дослі-|---------------------------------------------| | |досліджень|джень |просві-|знімків |електро-|флюоро- | спецдослі- |джень |просві-|знімків |електро-|флюоро- |спеціаль- | | | | |чувань |(рентге-|рентге- |грам | джень | |чувань |(рентге-|рентге- |грам | них | | | | | |нограм) |нограм |(діагно-|-------------| | |нограм) |нограм |(діагно-|досліджень| | | | | | | |стичних)|всього|в т.ч.| | | | |стичних)| | | | | | | | | | |------| | | | | | | | | | | | | | | |томо- | | | | | | | | | | | | | | | |графій| | | | | | | |------+----------+------+-------+--------+--------+--------+------+------+------+-------+--------+--------+--------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |------+----------+------+-------+--------+--------+--------+------+------+------+-------+--------+--------+--------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | | |------+----------+------+-------+--------+--------+--------+------+------+------+-------+--------+--------+--------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | | |------+----------+------+-------+--------+--------+--------+------+------+------+-------+--------+--------+--------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | | |------+----------+------+-------+--------+--------+--------+------+------+------+-------+--------+--------+--------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | | |------+----------+------+-------+--------+--------+--------+------+------+------+-------+--------+--------+--------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Кістково-суглобової системи | Інших органів | Із числа |При застосу- | |-----------------------------------------------------+-----------------------------------------------------| просвічу- |ванні спеціа-| |Всього| з них зроблено: |Всього| з них зроблено: |вань - число|льних методів| |дослі-|----------------------------------------------|дослі-|----------------------------------------------|профілактич-| зроблено: | |джень |просві-|знімків |електро-| флюоро- |спеціаль- |джень |просві-|знімків |електро-| флюоро- |спеціаль- |них рентге- |-------------| | |чувань |(рентге-|рентге- | грам | них | |чувань |(рентге-|рентге- | грам | них | носкопій |просві-|знім-| | | |нограм) | нограм |(діагнос-|досліджень| | |нограм) | нограм |(діагнос-|досліджень| органів |чувань | ків | | | | | | тичних) | | | | | | тичних) | | грудної | | | | | | | | | | | | | | | | клітини | | | |------+-------+--------+--------+---------+----------+------+-------+--------+--------+---------+----------+------------+-------+-----| | | | | | | | | | | | | | | | | |------+-------+--------+--------+---------+----------+------+-------+--------+--------+---------+----------+------------+-------+-----| | | | | | | | | | | | | | | | | |------+-------+--------+--------+---------+----------+------+-------+--------+--------+---------+----------+------------+-------+-----| | | | | | | | | | | | | | | | | |------+-------+--------+--------+---------+----------+------+-------+--------+--------+---------+----------+------------+-------+-----| | | | | | | | | | | | | | | | | |------+-------+--------+--------+---------+----------+------+-------+--------+--------+---------+----------+------------+-------+-----| | | | | | | | | | | | | | | | | |------+-------+--------+--------+---------+----------+------+-------+--------+--------+---------+----------+------------+-------+-----| | | | | | | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 039-6/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЩОДЕННИК обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)

за ___________________ 20 ____ р.

Примітка. Щоденник заповнюється лікарями-ендоскопістами на підставі "Журналу реєстрації ендоскопічних досліджень", облікова форма N 046/о. Відповідно до чисел місяця в гр. 2-16 вносяться дані про види досліджень, які проводяться хворим у відповідності з локалізацією обстежуваних органів. Числа в графі 2 дорівнюють сумі чисел граф 5 + 8 + 11 + 14. Сума чисел граф 3 + 4 повинна бути меншою або дорівнювати даним графи 2. Числа в графі 3 дорівнюють сумі чисел граф 6 + 9 + 12 + 15. Числа в графі 4 дорівнюють сумі чисел граф 7 + 10 + 13 + 16. Дані графи 3 заповнюються на підставі графи 9, форми N 046/о, а дані графи 4 - на підставі графи 8 ф. N 046/о. Графа 5 повинна дорівнювати або бути більшою суми граф 6 + 7. Графа 8 дорівнює або більша суми граф 9 + 10. Графа 11 дорівнює або більша суми граф 12 + 13. Графа 14 дорівнює або більша суми граф 15 + 16.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Числа |Ендоскопічні дослідження|Фіброезофагогастродуоденоскопії| Фіброколоноскопії | Фібробронхоскопії | Інші дослідження | |місяця|------------------------+-------------------------------+-----------------------+-----------------------+-----------------------| | |всього| в тому числі |всього| в тому числі |всього| в тому числі |всього| в тому числі |всього| в тому числі | | | |-----------------| |------------------------| |----------------| |----------------| |----------------| | | |ліку- | взято | | лікувальні | взято | |ліку- | взято | |ліку- | взято | |ліку- | взято | | | |вальні| матеріал | | процедури |матеріал на| |вальні| матеріал| |вальні| матеріал| |вальні| матеріал| | | |проце-| на цито- | | |цитоморфо- | |проце-| на цито-| |проце-| на цито-| |проце-| на цито-| | | | дури | морфоло- | | | логічне | | дури | морфоло-| | дури | морфоло-| | дури | морфоло-| | | | | гічне | | |дослідження| | | гічне | | | гічне | | | гічне | | | | |дослідже- | | | | | |дослідже-| | |дослідже-| | |дослідже-| | | | | ння | | | | | | ння | | | ння | | | ння | |------+------+------+----------+------+------------+-----------+------+------+---------+------+------+---------+------+------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |------+------+------+----------+------+------------+-----------+------+------+---------+------+------+---------+------+------+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | |------+------+------+----------+------+------------+-----------+------+------+---------+------+------+---------+------+------+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | |------+------+------+----------+------+------------+-----------+------+------+---------+------+------+---------+------+------+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | |------+------+------+----------+------+------------+-----------+------+------+---------+------+------+---------+------+------+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | |------+------+------+----------+------+------------+-----------+------+------+---------+------+------+---------+------+------+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 039-7/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики

за ___________________ 20 ____ р.

Примітка. Щоденник заповнюється на підставі "Журналу реєстрації функціональних досліджень", облікова форма N 047/о. За числами місяця в графах 2-31 вносяться дані про види функціональних досліджень. Дані графи 2 можуть дорівнювати або бути більшими даних граф 3 + 4. Дані в графі 2 відповідають сумі даних за графами: 5 + 8 + 11 + 14 + 17 + 20 + 23 + 26 + 29 Дані графи 3 = сумі даних за графами: 6 + 9 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 + 30. Дані графи 4 = сумі даних за графами: 7 + 10 + 13 + 16 + 19 + 22 + 25 + 28 + 31 Дані графи 5 можуть дорівнювати або бути більшими даних граф 6 + 7 Аналогічно в графах 8, 11, 29

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |Чис-| Число | в тому числі | |ла | функціональних |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |мі- | досліджень | ЕКГ |фонокардіографій | ехокардіографій |велеоенергометрів|ехоенцефалографій| реовазографій |визначення функ- |електроенцефало- | Інші дослідження| |сяця| | | | | | | | цій зовнішнього | графій | | | | | | | | | | | обміну дихання | | | | |-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------| | |всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-|всьо-|амбу- |ста-| | |го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-|го |латор-|ціо-| | | |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| |ного |нар-| | | | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| | |ного| |----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----+-----+------+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 039-8/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики

за ___________________ 20 ____ р.

Примітка. Щоденник заповнюється лікарями ультразвукової діагностики на підставі "Журналу реєстрації ультразвукових досліджень", облікова форма N 048/о. Відповідно до чисел місяця в гр. 2-21 вносяться дані про види досліджень, які проводяться хворим у відповідності з локалізацією досліджуваних органів. Числа в графі 2 повинні дорівнювати сумі чисел граф 3-11 + 15-21. Графа 12 заповнюється з графи 11, графа 13 - із графи 12, графа 14 - із графи 13.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Числа|Всього | в тому числі | |міся-|ультра-|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | ця |звуко- |щито-|молоч-|сердце-| органів черевної |нир-|жіно-|у тому |з них: |з них, | ново- |кіст- |допле- | ехо | пунк- |інтра-| інші | | | вих |вид- | ної |во-су- | порожнини | ки | чих | числі |при ва-| вияв- |родже- |ково- |рівське|мозку| ційна |опера-|дослі-| | | | ної |зало- |динної |------------------------| |ста- |під час|гіності| лено |них та |сугло-|дослі- | | біоп- |ційне |дження| | | | | зи |систе- |печін-|жовч-|під- |селе-| |тевих|вагіт- | до 28 |вродже-| дітей |бової |дження | | сія і |ульт- | | | | | | | ми | ки |ного |шлун-|зінки| |орга-| ності |тижнів |них вад|ранього|систе-|періфе-| | дрену- |разву-| | | | | | | | |міху-|кової| | | нів | | | | віку | ми |ричних | | вання | кове | | | | | | | | | ра |зало-| | | | | | | | | судин | |по ульт-|дослі-| | | | | | | | | | зи | | | | | | | | | | |развуко-|дження| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | вому | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |променю | | | |-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-----+-------+-----+------+-------+------+-----+-----+-----+----+-----+-------+-------+-------+-------+------+-------+-----+--------+------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 039-9/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики

за ___________________ 20 ____ р.

Примітка. Щоденник заповнюється на підставі "Журналу реєстрації радіоізотопних досліджень" - форма N 049-1/о; за числами місяця в графах 2-7 вносяться дані за видами радіоізотопних досліджень. Дані графи 2 дорівнюють сумі граф 3 + 4 + 5 + 6 + 7.

------------------------------------------------------------------------ | Числа| Всього, | в тому числі | |місяця|досліджень|----------------------------------------------------| | | |сканувань|функціональних|гаммасцин-|радіоіму- |інших| | | | | досліджень | тиграфій |нологічних| | |------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----| | | | | | | | | |------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----| | | | | | | | | |------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----| | | | | | | | | |------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----| | | | | | | | | |------+----------+---------+--------------+----------+----------+-----| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 042/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

КАРТА N _____ хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ___________________________ Відділення (палата) N __________________ --- стать: ч,- 1, ж,- 2 | | Медична карта стаціонарного (амбулаторного) --- хворого N _________________ 2. Адреса ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Дата захворювання, одержання травми ------------------- 3. Дата народження ------------------- ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) (число, місяць, рік) Надійшов у лікарню ------------------- 4. Посада ________________________________________________________ ------------------- (число, місяць, рік) 5. Чи займався фізкультурою і спортом (систематичність, тривалість) _______________________________________________________ Призначено ЛФК ------------------- ------------------- 6. Діагноз при надходженні в лікарню _____________________________ (число, місяць, рік) ___________________________________________________________________ _______________________________________ ___________________________________________________________________ _______________________________________

7. Діагноз при надходженні в ЛФК _________________________________ Всього днів лікування у лікарні ___________________________________________________________________ _______________________________________ ___________________________________________________________________ Днів лікування в ЛФК _________________ 8. Приступив до лікування в кабінеті ЛФК ______________________________________ ------------------- ______________________________________ ------------------- ______________________________________ (число, місяць, рік) ______________________________________ ______________________________________ 9. Короткий анамнез; проведене лікування ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 10. Скарги хворого __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 11. Основні клінічні дані ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 12. Перебіг хвороби _________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________

13. Функціональні проби

------------------------------------------------------------------ |Дата | До навантаження | Після навантаження | | |-----------------------+----------------------------------| | | пульс | АТ |дихання| пульс | АТ |дихання|реституція| |-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------| | | | | | | | | | |-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------| | | | | | | | | | |-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------| | | | | | | | | | |-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------| | | | | | | | | | |-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------| | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------

14. Антропометричні дані

------------------------------------------------------------------ |Дата| Зріст |Вага|Окружність грудної клітини |Спіро-|Динамо- | | |----------| |---------------------------|метрія|метрія | | |сто-|сидя-| |вдих |видих |пауза |екс- | |--------| | |ячи |чи | | | | |курсія| | ручна | | | | | | | | | | |--------| | | | | | | | | | |пра-|лі-| | | | | | | | | | |ва |ва | |----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---| | | | | | | | | | | | | |----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---| | | | | | | | | | | | | |----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---| | | | | | | | | | | | | |----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---| | | | | | | | | | | | | |----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---| | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------

15. Вимірювання об'єму рухів в суглобах

------------------------------------------------------------------ |Дата | Суглоб | Об'єм рухів | Дата| Суглоб | Об'єм рухів | | | |---------------| | |--------------| | | | | | | | | | |-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------| | | | | | | | | | |-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------| | | | | | | | | | |-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------| | | | | | | | | | |-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------| | | | | | | | | | |-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------| | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------

16. Призначення лікаря ЛФК ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17. Відмітки інструктора ЛФК ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------ | Облік результатів процедур ЛФК | |----------------------------------------------------------------| |Дата | Пульс | Суб'єктивні| Дата| Пульс |Суб'єктивні| | |-------------| дані | |-------------| дані | | |до |після | | |до |після | | | |занять|занять| | |занять|занять| | |-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------| | | | | | | | | | |-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------| | | | | | | | | | |-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------| | | | | | | | | | |-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------| | | | | | | | | | |-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------| | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------

Підпис лікаря ________________

Вкладний листок до форми N ____

КАРТА хворого з порушенням опорно-рухового апарату

Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________ __________________________________________________________________

Дані функціонального дослідження

------------------------------------------------------------------ |Дата | Рухливість хребта | Силова витривалість м'язів | | |---------------------------+------------------------------| | |вперед|назад |вправо|вліво |спини |черевного| Тулуба | | | | | | | | преса |-------------| | | | | | | | |зліва |справа| |-----+------+------+------+------+------+---------+------+------| | | | | | | | | | | |-----+------+------+------+------+------+---------+------+------| | | | | | | | | | | |-----+------+------+------+------+------+---------+------+------| | | | | | | | | | | |-----+------+------+------+------+------+---------+------+------| | | | | | | | | | | |-----+------+------+------+------+------+---------+------+------| | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------ |Дата | Відносна довжина ніг |Окружність| Величина | | |---------------------------| живота |поясничного лордоза| | | правої | лівої | | | |-----+-------------+-------------+----------+-------------------| | | | | | | |-----+-------------+-------------+----------+-------------------| | | | | | | |-----+-------------+-------------+----------+-------------------| | | | | | | |-----+-------------+-------------+----------+-------------------| | | | | | | |-----+-------------+-------------+----------+-------------------| | | | | | | ------------------------------------------------------------------

Лікар ЛФК _________________

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 044/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

КАРТА хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)

Карта стаціонарного (амбулаторного) хворого N _____ Лікуючий лікар __________________________________________________ Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________ Вік ______________ Стать: ч./ж. (підкреслити) З якого відділення (кабінету) направлений хворий ________________ Діагноз _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (підкреслити захворювання, з приводу якого __________________________________________________________________ хворий направлений на фізіотерапію) Скарги хворого __________________________________________________ __________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------ |Призначення |Дата|Найменування|Кількість|Тривалість| Доза | |процедури | | процедури | | | | |лікуючим лікарем|----+------------+---------+----------+--------| |або лікарем- | | | | | | |фізіотерапевтом |----+------------+---------+----------+--------| |(підкреслити) | | | | | | | |----+------------+---------+----------+--------| | | | | | | | | |----+------------+---------+----------+--------| | | | | | | | | |----+------------+---------+----------+--------| | | | | | | | | |----+------------+---------+----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------

Місце проведення процедури: кабінет, перев'язочна, вдома (підкреслити) Види лікування, призначені крім фізіотерапії (в тому числі і медикаментозні) __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Епікриз _________________________________________________________ __________________________________________________________________ Лікар-фізіотерапевт ___________________________

------------------------------------------------------------------ | N |Дата | Найменування |Доза |Тривалість| Підпис | Інші | |п/п| | процедури | |процедури | лікаря | відмітки | | | | | | |(медсестри)| | |---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------| | | | | | | | | |---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------| | | | | | | | | |---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------| | | | | | | | | |---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------| | | | | | | | | |---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 046/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ реєстрації ендоскопічних досліджень

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

Примітки: 1. В графі 7 вписується вид дослідження (езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія, бронхоскопія тощо (вид дослідження зазначається рядком)). 2. Дані граф 8 і 9 заповнюються із графи 7.

------------------------------------------------------------------------------------------- | N |Дата| Прізвище, |Вік| Назва та | N | Види | Взято |Лікувальна| Результат | |п/п| | ім'я, | | адреса |медичної|дослі-|матеріал |процедура |дослідження| | | | по батькові | | медичного | карти |джень | на | | | | | |хворого, його| |закладу (його|стаціо- | |цитомор- | | | | | | адреса | |підрозділу), |нарного | |фологічне| | | | | | | |який направив|(амбула-| |дослідже-| | | | | | | | хворого на |торного)| | ння | | | | | | | | дослідження |хворого | | | | | |---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | | | |---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | | | |---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | | | |---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | | | |---+----+-------------+---+-------------+--------+------+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 047/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ реєстрації функціональних досліджень

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

Примітки: 1. В графі 6 потрібно вказувати, якому хворому (стаціонарному, амбулаторному чи вдома) проводиться обстеження. 2. В графі 8 кожний вид дослідження (ЕКГ, фонокардіографія, ехокардіографія тощо) зазначається окремим рядком.

------------------------------------------------------------------------------------------ | N |Дата|Прізвище, ім'я,|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Види | Результат | |п/п| | по батькові | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження| | | | хворого, його | | закладу (його | карти | | | | | | | адреса | | підрозділу), |стаціо- | | | | | | | | | який направив |нарного | | | | | | | | | хворого на |(амбула-| | | | | | | | | дослідження |торного)| | | | | | | | | |хворого | | | | |---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | |---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | |---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | |---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | |---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 048/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ реєстрації ультразвукових досліджень

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

Примітка. В графі 8 відображається область досліджень (органів черевної порожнини, кістково-суглобової системи, жіночих статевих органів тощо), кожна область досліджень заповнюється рядком.

------------------------------------------------------------------------------------------ | N |Дата|Прізвище, ім'я,|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Область | Результат | |п/п| | по батькові | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження| | | | хворого, його | | закладу (його | карти | | | | | | | адреса | | підрозділу), |стаціо- | | | | | | | | | який направив |нарного | | | | | | | | | хворого на |(амбула-| | | | | | | | | дослідження |торного)| | | | | | | | | | хворого| | | | |---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | |---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | |---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | |---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | |---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 049-1/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ реєстрації радіоізотопних досліджень

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

--------------------------------------------------------------------------------------------- | N |Дата|Прізвище, ім'я, по|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Види | Результат | |п/п| |батькові хворого, | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження| | | | його адреса | | закладу (його | карти | | | | | | | | | підрозділу), |стаціо- | | | | | | | | | який направив |нарного | | | | | | | | | хворого на |(амбула-| | | | | | | | | дослідження |торного)| | | | | | | | | |хворого | | | | |---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | |---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | |---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | |---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | |---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------| | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 050/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ запису рентгенологічних досліджень

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

Примітка. В графі 8 вказується; При одномоментному дослідженні 2-х більше локалізацій, кожна з них записується окремим рядком. В графі 9 вказуються проведені дослідження: спеціальними методами повністю (ангіографія, томографія тощо), інші - скорочено шляхом внесення початкових букв: П - просвічування, 3 - знімки, Е - електрорентгенограми. В графі 10 вказується число зроблених знімків (плівок), електрорентгенограм (формат), флюорограм, включно знімки, зроблені з використанням спеціальних методів. Число досліджень в графі 12, як правило повинно відповідати числу обстежених осіб, за винятком випадків, коли одномоментно обстежуються органи двох і більше локалізацій.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Дата |Прізвище, ім'я,|Вік|Адреса або назва| N медичної |Діагноз при направленні в| Область |Види рентгенівського| Число знімків | Діагноз | Число | |п/п|дослі-| по батькові | | відділення | карти | рентгенівський кабінет |дослідження| дослідження хворого| діагностичних | лікаря- |досліджень| | |дження| | | |(амбулаторного)| | | (просвічування, | флюорограм, |рентгенолога| | | | | | | | хворого | | |знімки, діагностична|електрорентгено- | | | | | | | | | | | | флюорографія, | грам (їх формат)| | | | | | | | | | | |електрорентгеногра- | | | | | | | | | | | | | фія, спеціальна | | | | | | | | | | | | | методика) | | | | |---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------| | | | | | | | | | | | | | |---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------| | | | | | | | | | | | | | |---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------| | | | | | | | | | | | | | |---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------| | | | | | | | | | | | | | |---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------| | | | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 051/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

КАРТА хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії

N медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого __________ Прізвище, ім'я, по батькові хворого _____________________________ Вік ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) Адреса __________________________________________________________ Дата надходження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) Дата початку променевого опромінення ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) Діагноз захворювання ____________________________________________ __________________________________________________________________ Анамнез захворювання ____________________________________________ __________________________________________________________________ Попереднє лікування _____________________________________________ Чи лікувався раніше методом променевої терапії : так, ні (підкреслити). Коли _______________ де _________________________________________ (місяць, рік) (вписати найменування лікувального закладу) Метод лікування _________________________________________________ __________________________________________________________________ Дози ____________________________________________________________ Місцевий статус: ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дані лабораторних досліджень: ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

ПЛАН променевого лікування

--------------------------------------------------------------------------------- | N |Дата| Найменування |Енергія|Число|Ритм |Осередкові дози|Підпис| |п/п| |---------------------------|випро- |полів|опро-|---------------|лікаря| | | | методу |апарата|ізотопу|мінюва-| |міне-|одно- |сумарна | | | | |променевого| | | ння | | ння |разова| | | | | | лікування | | | | | | | | | |---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------| | | | | | | | | | | | | |---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------| | | | | | | | | | | | | |---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------| | | | | | | | | | | | | |---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------| | | | | | | | | | | | | |---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------| | | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------

Поточний нагляд _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Результати лікування: ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Сумарні дози в точках і областях обліку

------------------------------------------------------------------ | | | | | | | | |--------+--------+--------+--------+--------+---------+---------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------

Первинний ефект лікування (необхідне підкреслити): одужання, покращення, без змін, погіршення, смерть. Променеві реакції _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ "____" _____________ 20 ____ р. Лікуючий лікар ________________ (підпис) Зав. відділенням ______________ (підпис)

ПРОТОКОЛ дистанційного променевого лікування

--------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Дата|Найме- |Область|Найме-|N се-|Роз-|РІП|Потуж-|Фільтр|Форму-| Кут |Трива-|Доза | Дози |Під-| | |нування|опромі-|нуван-|ансу |мір |або|ність | МА | юче |нахилу|лість | на | осередкові |пис | | |апарата| нення |ня і N| для |поля|РІО| дози | |улаш- | або |опро- |пове-| в точках |лі- | | | | | поля |дано-| | | на | |туван-|коли- |мінен-|рхні | обліку |каря| | | | | | го | | |пове- | | ня |хання | ня | |--------------| | | | | | |поля | | | рхні | | |джере-| | |точ-|точ-|точ-| | | | | | | | | | | | | ла | | | ка | ка | ка | | | | | | | | | | | | | | | | Вл |Впр | А | | |----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------------------------------------+------+-----+----+----+----+----| | Всього за курс лікування: | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

ПРОТОКОЛ променевої терапії закритими або відкритими джерелами опромінення

Найменування методу _____________________________________________ Засіб введення __________________________________________________ Джерело опромінення _____________________________________________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Дата і | Джерела |об'єм |пе- |дис-|по- |ефек-|три- |екс- |до-| Поглинаючі дози (рад) в точках обліку |Під-| |п/п| час | |або |ріод|тан-|туж- |ктив-|ва- |пози-|бо-| |пис | | |---------+------------------------------|пло- |на- |ція |ність|ний |лість|ція |ва |--------------------------------------------|лі- | | |вве-|усу-|кіль-|за- |пито- |ак- |об- |ща |пів-|до |дози |пе- |опро-|(МГ. |до-| | | | | | | | | | | | | | | |каря| | |ден-|нен-|кість|гальна|ма ак-|тив-|ласть|розта-|роз-|точ-| |ріод |міне-|екв. |за | | | | | | | | | | | | | | | | | | |ня |ня | |актив-|тив- | на |роз- |шуван-|паду|ки | |на- |ння |год) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |дже-|дже-| |ність |ність |дов-|ташу-|ня | |об- | |пів- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |рела|рела| | | |жина|вання| | |ліку| |виве-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |дення| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Тефф | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------------------------------------------------------------------------+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----| | Всього за курс лікування:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

( Форма N 057/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )

( Форма N 058/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )

( Форма N 060/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 073/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

КАРТА хворого з імплантованим електрокардіостимулятором (ЕКС)

Прізвище, Ім'я, по батькові хворого _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата народження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) Група крові _____________________________________________________ Резус-фактор ____________________________________________________ Домашня адреса і телефон хворого ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

НАГЛЯД ЗА ХВОРИМ В ЛІКУВАЛЬНОМУ ЗАКЛАДІ ЗА МІСЦЕМ ПРОЖИВАННЯ

------------------------------------------------------------------ | АТ | Частота імпульсів ЕКС і ЕКГ | Прізвище лікаря | |------+------------------------------------+--------------------| | | | | |------+------------------------------------+--------------------| | | | | |------+------------------------------------+--------------------| | | | | |------+------------------------------------+--------------------| | | | | |------+------------------------------------+--------------------| | | | | ------------------------------------------------------------------ Дата імплантації ЕКС ____________________________________________ Доступ __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Тип ЕКС _________________________________________________________ Ритм за паспортом _______________________________________________ Електроди _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата планової заміни ЕКС ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

НАГЛЯД ЗА ХВОРИМ

------------------------------------------------------------------ |Дата огляду| Загальний стан хворого | Пульс | |-----------+--------------------------------------------+-------| | | | | |-----------+--------------------------------------------+-------| | | | | |-----------+--------------------------------------------+-------| | | | | |-----------+--------------------------------------------+-------| | | | | |-----------+--------------------------------------------+-------| | | | | ------------------------------------------------------------------ Адреса і телефон медичного закладу, де проводилась імплатанція ЕКС ______________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

ДО УВАГИ ЛІКАРЯ!

Періодичний нагляд за хворим в поліклініці за місцем проживання рекомендується проводити кожні 4 місяці протягом першого року після імплантації ЕКС; кожні 2 місяці - протягом другого року; надалі - щомісячно. Контролюючі величини визначаються по ЕКС при швидкості запису 50 мм/сек. Контрольний ритм керуючих апаратів визначається при накладанні магніту на шкіру над ЕКС. При сповільненні чи прискоренні ритму (більше 8 імпульсів за 1 хвилину), виникненні конкуренції натурального і штучного ритмів необхідно повідомити в медичний заклад, де проводилась операція.

ДО УВАГИ ХВОРОГО!

Хворий з кардіостимулятором може вести звичайний образ життя відповідно з віком і виконувати легку фізичну роботу. Рекомендується щотижнева перевірка апарата за пульсом або з допомогою тран зисторного приймача (рахувати обов'язково протягом хвилини). Контрольний ритм керуючих апаратів вимірюється при накладанні на шкіру магніту. Зміна контрольного ритму на 8 імпульсів в хвилину від вихідного говорить про необхідність заміни апарата. Протипоказані важкі фізичні навантажування, різкі рухи, робота, пов'язана з вібрацією, підвищеними електромагнітними полями.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ПРИ НЕВІДКЛАДНИХ ВИПАДКАХ

При різкому сповільненні ритму серцевих скорочень, проявом приступу з втратою свідомості - до подання термінової хірургічної допомоги необхідно приймати симптоматичні препарати, наприклад, ізадрин під язик по 1/4-1/2 таблетки через 3 години. Підшкірно ввести 0,1% розчин атропіну або ефедрину по 0,5 мл.

__________________________________________________________________ Адреса поблизу розташованої лікарні для надання невідкладної медичної допомоги (заповнюється за місцем диспансерного нагляду)

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || БЛАНК СУВОРОГО ОБЛІКУ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | || | | || Форма N 083/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 05.06.2000 N 124/345 | -----------------------------------------------------------------

Серія ____ N ____ УКРАЇНА

МЕДИЧНА ДОВІДКА щодо придатності до керування транспортним засобом

Прізвище ______________ ----------------------------------------- ________________________ |Категорії транспортних засобів, |Місце| |до керування якими немає медичних| пе- | Ім'я __________________ | протипоказань |чатки| |---------------------------------+-----| По батькові ___________ |A|Мототранспортні засоби | | ________________________ |-+-------------------------------+-----| |B|Автомобілі, дозволена максима- | | Дата і місце народження | |льна вага яких не перевищує | | ________________________ | |3500 кг (7700 фунтів) і кіль- | | ________________________ | |кість сидячих місць яких, крім | | | |сидіння водія, не перевищує | | Місце проживання | |восьми | | ________________________ |-+-------------------------------+-----| ________________________ |C|Автомобілі, які призначені для | | | |перевезення вантажів і дозволе-| | Група крові ___________ | |на максимальна вага яких пере- | | | |вищує 3500 кг (7700 фунтів) | | Резус-фактор __________ |-+-------------------------------+-----| ________________________ |D|Автомобілі, які призначені для | | | |перевезення пасажирів і мають | | Видана ________________ | |більше восьми сидячих місць, | | ________________________ | |крім сидіння водія | | (ким, коли) |-+-------------------------------+-----| |E|Состави транспортних засобів з | | Дійсна до _____________ | |тягачем, що належить до катего-| | | |рій B, C або D, яким водій має | | Голова комісії | |право керувати, але які самі не| | ________________________ | |входять в одну з цих категорій | | (підпис) | |або в ці категорії | | |-+-------------------------------+-----| М.П. | |Трамваї | | |-+-------------------------------+-----| ------------ | |Тролейбуси | | | Місце | |-+-------------------------------+-----| | для | | |Трактори та інші самохідні ме- | | |фотокартки| | |ханізми | | | | ----------------------------------------- ------------

ІНСТРУКЦІЯ про заповнення бланка Медичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом

1. Бланк Медичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом є бланком суворого обліку; при одержанні, зберіганні та використанні бланків Медичної довідки потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку. 2. Медична довідка заповнюється головою медичної комісії, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспортного засобу. 3. Усі пункти Медичної довідки заповнюються розбірливо. 4. Прізвище, ім'я та по батькові кандидата у водії або водія вписуються повністю згідно з паспортними даними. 5. Медична довідка підписується головою медичної комісії, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспортного засобу, та засвідчується печаткою лікувально-профілактичного закладу.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 083-4/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 05.06.2000 N 124/345 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ реєстрації виданих (отриманих) бланків Медичних довідок щодо придатності до керування транспортним засобом

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

--------------------------------------------------------------------------------------- | N |Дата | Звідки |Кіль-|Серія та|Підпис| Дата | Кому |Серія та|Підпис|Підпис|Залишок| |п/п|отри-|отримані|кість| номер |особи,|видачі|видані| номер |особи,|особи,| | | |мання| | | | що | | | | що | що | | | | | | | |отри- | | | |видала|отри- | | | | | | | | мала | | | |бланки| мала | | | | | | | |бланки| | | | |бланки| | |---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------| | | | | | | | | | | | | | |---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------| | | | | | | | | | | | | | |---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------| | | | | | | | | | | | | | |---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------| | | | | | | | | | | | | | |---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------| | | | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 088/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

Направлення на МСЕК

Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р.

1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________ __________________________________________________________________ 2. Дата народження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) --- 3. Стать: ч.- 1, ж. - 2 | | --- 4. Адреса хворого _______________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Інвалід _______ групи ________________________________________ 6. Місце роботи _________________________________________________ 7. Адреса місця роботи __________________________________________ 8. Спеціальність _______________ посада _________________________ 9. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який направив хворого, _________________________________________________________ 10. Під наглядом лікувально-профілактичного закладу з "____" ________________ 20 ____ р. 11. Історія даного захворювання (початок, розвиток, перебіг, дати загострень; проведені лікувально-профілактичні заходи, заходи по відновленню працездатності): _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Частота і тривалість тимчасової непрацездатності (відомості за останні 6 місяців)

------------------------------------------------------------------ |З якого і по яке число місяця| Найменування хвороби | |-----------------------------+----------------------------------| | | | |-----------------------------+----------------------------------| | | | |-----------------------------+----------------------------------| | | | |-----------------------------+----------------------------------| | | | |-----------------------------+----------------------------------| | | | ------------------------------------------------------------------

13. Зміна професії або умов роботи за останній рік: _____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14. Стан хворого при направленні на МСЕК (дані об'єктивного обстеження хірурга, неврапотолога і інших лікарів): ______________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Рентгенологічні дослідження: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Лабороторні дослідження: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17. Діагноз при направленні на МСЕК: а) основне захворювання (клінічна характеристика по прийнятій класифікації, ступінь порушення функцій організму) _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ б) супутні захворювання: _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в) ускладнення: __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 18. Підстава для направлення на МСЕК: наявність ознак інвалідності, закінчення терміну інвалідності, переогляд, необхідність продовження листка непрацездатності (підкреслити). Голова МСЕК ___________________ Члени комісії _________________ _________________ _________________ _________________ (П.І.П.)

М.П.

"____" __________________ 20 ____ р.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 088/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ПОВІДОМЛЕННЯ лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК

1. Найменування лікувального закладу, куди надсилається повідомлення, його адреса ________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________ __________________________________________________________________ 3. Дата народження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 4. Дата огляду МСЕК "____" ______________ 20 ____ р. 5. N акту _______________ 6. Діагноз МСЕК _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. ВИСНОВОК МСЕК ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Рекомендації з медичної реабілітації _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Голова МСЕК ___________________

Дата "____" ___________ 20 ____ р.

( Форма N 089/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 112/139 від 25.03.2002 )

( Форма N 089-1/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 090/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 22.01.1996 N 10 | -----------------------------------------------------------------

ПОВІДОМЛЕННЯ про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення

"____" _______________ 20 ____ р. (дата заповнення)

Адреса закладу, в якому складено повідомлення __________________________________________________________________ (найменування лікувального закладу) __________________________________________________________________ Адреса та заклад, куди направлено повідомлення __________________________________________________________________ (найменування лікувального закладу) __________________________________________________________________ 1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________ __________________________________________________________________ --- 2. Стать: ч. - 1, ж. - 2 | | --- 3. Дата народження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 4. Адреса хворого _______________________________________________ (область, район, населений пункт, вулиця, буд. N, кв. N) __________________________________________________________________ --- 5. Житель: міста - 1, села - 2 | | --- 6. Місце роботи (спеціальність) _________________________________ 7. Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС: ліквідатори - 1; евакуйовані - 2; населення, що проживає --- на території радіоекологічного контролю - 3; діти, які | | народились від батьків 1-3 груп первинного обліку - 4 ---

8. Діагноз ______________________________________________________ (докладний, із зазначенням локалізації первинної пухлини та рецидиву захворювання) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Діагноз підтверджений: гістологічно - 1, цитологічно - 2, --- рентгенологічно - З, ендоскопічно - 4, ізотопним методом - 5, | | клінічним - 6, іншим - 7 --- 10. Дата встановлення діагнозу ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 11. Обставини виявлення захворювання: при зверненні - 1, в --- оглядовому кабінеті - 2, при інших видах профогляду - 3, | | посмертно (без розтину) - 4, посмертно (на розтині) - 5 --- 12. Адреса лікувального закладу, куди направлений хворий __________________________________________________________________ (назва лікувального закладу) Прізвище лікаря, який склав повідомлення ________________________ (підпис)

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення повідомлення

1. Повідомлення складається всіма лікарями загальної і спеціалізованої мережі лікувально-профілактичних закладів Міністерства охорони здоров'я та всіх відомств, незалежно від форм власності, в яких хворому вперше в житті встановлено діагноз раку чи іншого злоякісного новоутворення. Повідомлення у 3-денний термін з моменту встановлення діагнозу направляється в Автономну Республіку Крим, обласні (міські) онкологічні диспансери, онкологічні відділення, кабінети, які обслуговують населення даної території. Повідомлення заповнюється на хворих, які виявлені при їх зверненні в поліклініку, при цільових та періодичних профоглядах, при диспансерному огляді, обстеженні в стаціонарі, під час операції, після смерті (на розтині чи без розтину), при перевірці даних про померлих від злоякісного новоутворення з даними РАГСів і статистичних управлінь, якщо виявиться, що діагноз встановлений після смерті. На померлих від злоякісних новоутворень, які не перебували за життя на обліку в онкологічному диспансері, на повідомленні становиться позначка "Взятий на облік посмертно". 2. На хворих із захворюваннями, підозрілими на рак (клін. гр. 1-а), та з передпухлинними захворюваннями (клін. гр. 1-б) повідомлення не складається. 3. Всі пункти повідомлення заповнюються чорнилами, розбірливо. В повідомленні вказується назва закладу, в якому складено повідомлення і лікувальний заклад,куди направляється повідомлення. Якщо повідомлення складається в диспансері і нікуди не направляється, то в цьому рядку слід відмітити, "Складено в диспансері". 4. Прізвище, ім'я та по батькові хворого вписуються повністю. 5. Відмічається стать, дата народження хворого. 6. Вказується повна поштова адреса постійного місця проживання хворого, а також відмічається, чи є хворий жителем міста/села. Хворих, що проживають в селищах міського типу, слід віднести до жителів міста. 7. Зазначається місце роботи, основна професія, якій хворий віддав більшу частину свого трудового життя, в тому числі, якщо хворий в даний момент перебуває на пенсії. 8. Пункт 7 паспортної частини заповнюється для потерпілих від наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції відповідно до групи первинного обліку на підставі посвідчення потерпілого: 1 - ліквідатор, 2 - евакуйований, 3 - житель, який проживає на території радіоекологічного контролю, 4 - діти, що народилися від осіб 1-3 груп первинного обліку.

9. Вказується докладний діагноз захворювання і точна локалізація пухлини, а також дата встановлення діагнозу. 10. Зазначаються всі методи, за допомогою яких було підтверджено діагноз: гістологічно, цитологічно, рентгенологічно, ендоскопічно, радіоізотопним методом, клінічно, в т.ч. консиліумом тощо. 11. Визначаються обставини виявлення захворювання: при зверненні (звернувся самостійно, по невідкладній допомозі тощо), виявлений на профогляді, в т.ч. в оглядовому кабінеті, виявлений посмертно (без розтину чи на розтині). 12. Зазначається заклад, в який хворого направлено на дообстеження чи лікування, якщо хворий відмовився від нього, зазначити причину. 13. В кінці повідомлення повинно бути розбірливо вказано прізвище лікаря, який склав повідомлення і стояти його підпис.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 091/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 18.12.1997 N 356 | -----------------------------------------------------------------

ЛИСТОК призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень (зберігається в медичній карті стаціонарного (амбулаторного) хворого)

Медична карта стаціонарного (амбулаторного) хворого N ___________ Хворий (а) ______________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) Дата звернення в поліклініку або надходження в стаціонар "____" ____________ 20 ____ р. Діагноз: ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------ | N | Дата | Найменування | Підпис | Час | Підпис | |п/п |призначе-| призначеного | лікаря |введення.| медичної | | | ння | наркотичного, |(розбір-| Доза |сестри, яка| | | | психотропного | ливо) | введення| виконала | | | |лікарського засобу| | |призначення| |----+---------+------------------+--------+---------+-----------| | | | | | | | |----+---------+------------------+--------+---------+-----------| | | | | | | | |----+---------+------------------+--------+---------+-----------| | | | | | | | |----+---------+------------------+--------+---------+-----------| | | | | | | | |----+---------+------------------+--------+---------+-----------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 092/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 23.05.1997 N 158 | -----------------------------------------------------------------

ПОВІДОМЛЕННЯ про травму невиробничого характеру

"____" _____________ 20 ____ р.

Лікувальний заклад, куди звернувся або госпіталізований потерпілий _______________________________________________________ Повідомлення направлено _________________________________________ __________________________________________________________________ (назва закладу держадміністрації) 1. Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого ______________________ __________________________________________________________________ --- 2. Стать: ч. - 1, ж. - 2 | | --- 3. Дата народження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 4. Дата звернення ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 5. Адреса потерпілого ___________________________________________ (населений пункт, вулиця, будинок, квартира) __________________________________________________________________ ______________________ область, ____________________________ район --- 7. Житель: міський - 1, сільський - 2 | | --- 8. Місце роботи ___________________ професія ____________________ 9. Діагноз ______________________________________________________ __________________________________________________________________

10. Ступінь тяжкості травми: легка, середня, важка (підкреслити) 11. Вид травми: побутова, вулична, дорожньо-транспортна, спортивна, шкільна, інша (підкреслити) 12. Обставини травмування _______________________________________ __________________________________________________________________ 13. Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який заповнив повідомлення _____________________________________________________ (підпис)

Примітка. Інструкція щодо заповнення на зворотній стороні

ІСТРУКЦІЯ                   щодо заповнення повідомлення

1. Повідомлення    заповнюється    лікарями   загальної   або спеціальної лікувальної мережі,  куди  звернувся  або  доставлений потерпілий з травмою невиробничого характеру.      2. Повідомлення  (ф.  092/о)  у  триденний  строк  після його заповнення   адміністрацією   лікувально-профілактичного   закладу надсилається до держадміністрації,  на території якої розташований лікувальний заклад.

Форма N 095/о      Форма N 095-1/о

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 097-1/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ВИПИСКА із карти розвитку новонародженого

Дитина (прізвище, ім'я новонародженого) _________________________ Дата і час народження __________ 20 ____ р. ____ год ____ хв. Стать _______, маса тіла _______________ Зріст _________________, окружність голівки ______, окружність грудей _____. Гестаційний вік _________________________________________________ Мати (П.І.П.) ___________________________________________________ Вік ________ Професія ______________ Сімейний стан ______________ Домашня адреса __________________________________________________ Спадковість _____________________________________________________ Відомості про попередні вагітності ______________________________ Група крові і резус-фактор матері ___________ дитини ____________ Перебіг даної вагітності (кількість відвідувань жіночої консультації, ускладнення вагітності, перенесені захворювання, результати УЗД, інших додаткових методів обстеження; препарати, які жінка приймала під час вагітності) ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Перебіг пологів _________________________________________________ __________________________________________________________________ Характеристика плаценти, навколоплідних вод _____________________ Фактори ризику __________________________________________________ Стан дитини після народження ____________________________________

------------------------------------------------------------------ | Оцінка за | Частота |Дихання|Колір|М'язовий|Рефлекси| Бали | |шкалою Апгар|серцебиття| |шкіри| тонус | | | |------------+----------+-------+-----+--------+--------+--------| |1' | | | | | | | |------------+----------+-------+-----+--------+--------+--------| |5' | | | | | | | ------------------------------------------------------------------

Реанімаційні заходи _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Попередній діагноз ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Обстеження ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Терапія, режим __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сумісне перебування дитини з матір'ю з ____ години після пологів. Прикладання до грудей на ____ годині після пологів. Лактація достатня: так/ні _________ Режим вигодовування: вільний/по годинах (підкреслити) ___________ Протипоказання для раннього прикладання до грудей _______________ __________________________________________________________________ Догодовування молочною сумішшю, допоювання (вказати, чим саме) в об'ємі ___________________________________________________________ Фізіологічна втрата маси тіла ______ г, вага стабілізувалась на ________ добу. Залишок пуповини відпав на _______ добу, пупкова ранка чиста, суха, інше ________ пуповинний катетер ___________________________ Стан в динаміці _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Стан при переведенні ____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

БЦЖ __________ 20 ____ р., 0,05 мг в 0,1 мл, серія ______________ контроль _____ строк придатності ____ 20 ____ р. виробник ________ Інше щеплення ___________________________________________________ __________________________________________________________________ Скринінг на ФКУ: дата _________ результат _______________________ Для подальшого лікування переводиться в _________________________ на ___________ день життя з вагою _______________ г. дата "____" ___________ 20 ____ р. Переведення узгоджено із завідуючим відділенням _________________ Клінічний діагноз: ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Додаткові дані та рекомендації __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ "____" ____________ 20 ____ р. Лікар ___________________________ (прізвище, підпис) Зав. відділенням новонароджених _________________________________ (прізвище, підпис)

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 100/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

АКТ N ____ стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної (підкреслити) судово-психіатричної експертизи

На досліджуваного _______________________________________________ народження 19 ____ р., що звинувачується за ст. __________________ __________________________________________________________________ або являється свідком, потерпілим, позивачем, відповідачем: особою, в відношенні якої вирішується питання про дієздатність (підкреслити) в справі ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Судово-психіатричний огляд провела судово-психіатрична експертна комісія в складі: голови ___________________________________________________________ членів комісії ___________________________________________________ __________________________________________________________________ лікаря-доповідача ________________________________________________ на підставі постанови (визначення) _______________________________ _______________________ від "____" _____________ 20 ____ року Про відповідальність за відмову або видачу явного неправдивого висновку за ст. _________ кримінального кодексу _________ експерти попереджені. Питання, які підлягають вирішенню при експертизі і інші розділи "Акта"* викладаються на наступних _________ листках.

--------------- * Відомості про минуле життя (включно період скоєння правопорушення), розвиток захворювання, якщо таке є, опис фізичного, психічного стану і дані лабораторних досліджень; заключна частина, в якій вказується і обґрунтовується діагноз і експертний висновок.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 101/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

АКТ психіатричного огляду засудженого

На досліджуваного _______________________________________________ народження 19 ____ року, який засуджений за ст. __________________ на строк _________________________________________________________ Строк покарання враховується з __________________________________ Психіатричний огляд засудженого провела судово-психіатрична комісія в амбулаторних, стаціонарних (підкреслити) умовах у складі: голови ___________________________________________________________ членів комісії ___________________________________________________ лікаря-доповідача ________________________________________________ на підставі постанови ____________________________________________ від "____"______________ 20 ____ р. Права і обов'язки експерта передбачені від ______________________ КПК ______________ роз'яснені; про відповідальність за відмову або ухилення від видачі висновку або видачу явно неправдивого висновку за ст. _____________________ Карного Кодексу _____________________ експерти попереджені. Решта розділів "Акта"* викладається на наступних ______________ листках.

--------------- * Відомості про минуле життя (включно період скоєння правопорушення), розвиток захворювання, якщо таке є; опис фізичного, неврологічного, психічного стану і дані лабораторних досліджень; заключна частина, в якій вказується і обґрунтовується діагноз і висновок про можливості відбувати покарання в місцях позбавлення волі і необхідних медичних заходах.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 103/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------

КОРІНЕЦЬ МЕДИЧНОГО СВІДОЦТВА про народження до форми N 103/о-95 N ____ (залишається в лікувальному закладі)

Дата видачі "____" ___________ 20 ____ р.

1. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________ 2. Адреса : Держава, республіка, область ________________________ район ___________________ місто (село) ___________________________ вулиця __________________ будинок _____________ кв. N ____________

3. Дата пологів: рік ------------- місяць ------- число ------- ------------- ------- ------- година ------- ------- --- 4. Стать дитини: хлопчик - 1, дівчинка - 2 | | ---

5. Свідоцтво видав: лікар (фельдшер, акушерка) (підкреслити) __________________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) Підпис одержуючого свідоцтво ____________________________________

......................... лінія відрізу ..........................

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 103/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------

МЕДІЧНЕ СВІДОЦТВО про народження N ____

Дата видачі "____" __________ 20 ____ р.

I. Я, лікар (фельдшер, акушерка) ________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) __________________________________________________________________ цим підтверджую, що у громадянки _________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) яка проживає за адресою: Держава, республіка, область __________________________________________________________________ район ________________ місто (село) _______________ вул. _________ буд. __________, кв. N ________ в ________________________________ (найменування лікувального закладу або вдома) народилась: рік ------------- місяць ------- число ------- ------------- ------- ------- година ------- ------- --- дитина: хлопчик - 1, дівчинка - 2 | | --- II. Спеціальні відомості: 1. Дитина народилась: доношена, недоношена, переношена (підкреслити). 2. Дитина народилась при одноплідних пологах, першим із двійні, другим із двійні, при багатоплідних пологах (підкреслити). 3. Який порядковий номер даної вагітності _______________________

4. Які пологи за рахунком ______________________________________. 5. Скільки в матері (батьків) живих дітей ______________________. 6. Дата останніх попередніх пологів (місяць, рік): ______________ _________________ р. 7. Число попередніх вагітностей, які закінчилися: народженням живої дитини ___________, мертвонародженням _____________________, мимовільним викиднем _____________, штучним абортом _____________. 8. Чим закінчилась попередня вагітність: народженням живої дитини, мертвонародженням, мимовільним викиднем, штучним абортом (підкреслити). 9. Батьки дитини знаходяться: в зареєстрованому шлюбі, мати дитини в зареєстрованому шлюбі не перебуває (підкреслити). 10. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, вказати категорію та серію посвідчення: а) мати: категорія ____________ серія ___________________________; б) батько: категорія ______________ серія _______________________. М.П. Лікар (фельдшер, акушерка) _______________________ (підпис)

_______________ До відома батьків: Згідно з Кодексом про шлюб та сім'ю України, реєстрація дитини в органах реєстрації актів громадянського стану обов'язкова і повинна бути проведена не пізніше трьох місяців з дня народження дитини.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 103-1/о-96 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 28.10.1996 N 331 | -------------------------------------------------------------------

КОРІНЕЦЬ МЕДИЧНОЇ ДОВІДКИ N ____ про перебування дитини під наглядом лікувального закладу до форми N 103-1/о-96

Дата видачі "____" __________ 20 ____ р.

1. Прізвище, ім'я, по батькові новонародженого __________________ 2. Дата взяття на облік дитини __________________________________ 3. Рік, місяць, дата народження (зі слів матері) ________________ 4. Стать: хлопчик, дівчинка (підкреслити). 5. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________ 6. Медичну довідку видав: лікар _________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) Підпис того, хто одержує довідку ________________________________ Дата видачі "____" _________________ 20 ____ р.

......................... лінія відрізу ..........................

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 103-1/о-96 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 28.10.1996 N 331 | -------------------------------------------------------------------

МЕДИЧНА ДОВІДКА N* ____ про перебування дитини під наглядом лікувального закладу

Дата видачі "____" __________ 20 ____ р.

1. Прізвище, ім'я, по батькові новонародженого __________________ 2. Дата взяття на облік дитини __________________________________ 3. Рік, місяць, дата народження (зі слів матері) ________________ 4. Стать: хлопчик, дівчинка (підкреслити). 5. Вага ________ при взятті на облік, довжина тіла ______________ 6. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________ 7. Адреса (місце проживання матері): республіка _________________ область _______________________, район __________________________, місто (село) ____________________ вулиця ________________________, будинок ___________________, кв. N _______________________________ 8. Адреса жіночої консультації, в якій жінка знаходилась під наглядом _________________________________________________________ 9. Дата взяття на облік в жіночій консультації __________________ термін вагітності ________________________________________________ 10. Передбачуваний термін пологів _______________________________ Дата видачі довідки "____" _____________ 20 ____ р. Лікар ______________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) М.П. Керівник закладу ______________________ (прізвище, підпис)

--------------- * Медична довідка видається у випадку народження дитини поза лікувальним закладом без надання медичної допомоги.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 104/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

АКТ* N ____ психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні

На ______________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) народження 19 ____ року, що перебував (ла) на примусовому лікуванні в даному закладі з "____" 20 ____ року згідно визначення суду ___________________________________________ від "____" ______________ 20 ____ року звинуваченого за ст. _____________________________________________ Психіатричний огляд провела лікарська комісія в складі: __________________________________________________________________ голови ___________________________________________________________ членів комісії ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Решта розділів "Акта"** викладається на наступних _____________ листках.

--------------- * Складається при припиненні примусового лікування або заміні його форми. ** Дані анамнезу: опис фізичного і неврологічного стану і дані лабораторних досліджень, опис психічного стану в динаміці з вказівкою проведеного лікування, заключна частина, в якій вказується діагноз і обґрунтовується необхідність припинення лікування або заміни його виду.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 105/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ реєстрації стаціонарної і амбулаторної судово-психіатричної експертизи

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

Вказівка щодо заповнення журналу: Ведеться спеціально зазначеною особою в кожній судово-психіатричній комісії. Журнал з пронумерованими листками повинен бути прошнурований, завірений печаткою лікувального закладу, на базі якого організовано проведення судово-психіатричної експертизи, і підписаний керівником лікувального закладу. Після використання передається в архів.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Дата |Прізвище, |Стать| Рік | Ким і коли |Характерис- | Статті | За даною | Дата| N |Діагноз|Експертне|Рекомендовані| Для стаціонарної | |п/п|надхо-| ім'я, | |наро- | винесена |тика дослі- | кримі- | справою |комі-|акта| | рішення | медичні | експертизи | | |дження|по батькові| |дження| постанова | джуваних |нального|експертиза| сії | | | | заходи |----------------------| | | |досліджува-| | |(визначення)| (слідство, |кодексу |первинна, | | | | | | куди | дата |число | | | | ного | | |про проведе-|засуджені за| (КК) |вторинна, | | | | | |направ-|виписки|прове-| | | | | | |ння експер- |громадськими| |додаткова | | | | | |ляється|із ста-|дених | | | | | | | тизи | справами) | |(вписати) | | | | | | |ціонару|ліжко-| | | | | | | | | | | | | | | | | |днів | |---+------+-----------+-----+------+------------+------------+--------+----------+-----+----+-------+---------+-------------+-------+-------+------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |---+------+-----------+-----+------+------------+------------+--------+----------+-----+----+-------+---------+-------------+-------+-------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+------+-----------+-----+------+------------+------------+--------+----------+-----+----+-------+---------+-------------+-------+-------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+------+-----------+-----+------+------------+------------+--------+----------+-----+----+-------+---------+-------------+-------+-------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+------+-----------+-----+------+------------+------------+--------+----------+-----+----+-------+---------+-------------+-------+-------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+------+-----------+-----+------+------------+------------+--------+----------+-----+----+-------+---------+-------------+-------+-------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 106/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------

КОРІНЕЦЬ ЛІКАРСЬКОГО СВІДОЦТВА про смерть до форми N 106/о-95 N ____ (остаточне, попереднє, замість попереднього N ____)

Дата видачі "____" _____________ 20 ____ р.

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________ 2. Вік ___________________ 3. Дата смерті ___________________________________ (число, місяць, рік) 4. I. Причина смерті: а) ______________________________________________________________ б) ______________________________________________________________ в) ______________________________________________________________ II. _____________________________________________________________ Прізвище лікаря, який склав свідоцтво про смерть ________________ Підпис одержуючого свідоцтво ____________________________________

......................... лінія відрізу ..........................

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 106/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------

ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ N ____ (остаточне, попереднє, замість попереднього)

Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р.

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________ __________________________________________________________________

--------- | | 2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити) --------- --------- | | 3. Дата народження: рік ____ місяць ________ число _____ --------- --------- | | 4. Дата смерті: рік ____ місяць ________ число _____ ---------

--------- 5. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 | | місяця: 1 доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити) ---------

--------- 6. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року: | | а) маса (вага) при народженні _________ г, --------- --------- | | б) зріст при народженні ______________ см. --------- --------- | | 7. Місце постійного проживання померлого: --------- Держава _____________, республіка, область _____________ район ____________________________, місто - 1, село - 2 (підкреслити) ________________ вул. ___________________, (вписати) буд. _________________, кв. ___________.

--------- 8. Місце смерті: | | а) Держава ________________________________, республіка, --------- область ________________, район _______________________, місто, село ______________________, б) смерть настала: в стаціонарі - 1, вдома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити) ________________________________________________________ (вписати, де)

--------- 9. Смерть настала внаслідок: захворювання - 1, нещасного | | випадку поза виробництвом - 2, нещасного випадку в --------- зв'язку з виробництвом - 3, вбивства - 4, самогубства - 5, причина смерті не встановлена - 6 (підкреслити).

--------- 10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки | | встановив смерть - 1, лікарем, який лікував померлого - --------- 2, патологоанатомом - 3, судово-медичним експертом - 4 (підкреслити).

11. Я, лікар ___________________________________________________, (прізвище, ім'я, по батькові) посада __________________________________________________________, засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, записів лікаря в медичній документації - 2, попереднього нагляду - 3, розтину - 4 (підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів (станів), які привели до смерті, і встановлена слідуюча причина смерті:

I. Безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення основного захворювання) --------- а) _______________________________________ захворювання, | | яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті: --------- основне (первинне) захворювання визначається останнім. --------- | | б) _____________________________________________________ --------- --------- | | в) _____________________________________________________ ---------

II. Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але не пов'язані з захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо являється причиною смерті ________________ ________________________________________________________ У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у період до одного року зазначити тиждень вагітності ________, день післяполового періоду _______, тиждень після пологів.

--------- 12. В випадках смерті від нещасних випадків, отруєнь чи | | травм: --------- а) дата травми (отруєння): рік ______ місяць ___________ число _________; б) при нещасних випадках, не пов'язаних з виробництвом, вказати вид травми: побутова - 1, вулична (крім транспортної) - 2, дорожньо-транспортна - 3, шкільна - 4, спортивна - 5, інші - 6 (підкреслити); в) місце і обставини, при яких відбулася травма (отруєння) ____________________________________________.

--------- 13. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали | | внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити --------- категорію ______________ серію _____________ посвідчення (вписати).

--------- 14. Лікарське свідоцтво видано: найменування медичного | | закладу ________________________________________________ ---------

Підпис лікаря, який видав свідоцтво про смерть __________________

М.П. "____" _____________ 20 ____ р.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 106-1/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------

КОРІНЕЦЬ ФЕЛЬДШЕРСЬКОЇ ДОВІДКИ про смерть до форми N 106-1/о-95 N ____

Дата видачі "____" ___________ 20 ____ р.

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________ 2. Вік _________________________ 3. Дата смерті __________________________________________________ (число, місяць, рік) 4. I. Причина смерті: а) ______________________________________________________________ б) ______________________________________________________________ II. _____________________________________________________________ Прізвище, ім'я, по батькові фельдшера, який видав довідку про смерть ___________________________________________________________ Дата "____" _____________ 20 ____ р. Підпис одержуючого довідку ______________________________________

......................... лінія відрізу ..........................

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 106-1/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------

ФЕЛЬДШЕРСЬКА ДОВІДКА ПРО СМЕРТЬ N ____

Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р.

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________ __________________________________________________________________

--------- | | 2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити) --------- --------- | | 3. Дата народження: рік ____ місяць ________ число _____ --------- --------- | | 4. Дата смерті: рік ____ місяць ________ число _____ --------- --------- | | 5. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до --------- 1 місяця: 1 доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити) --------- | | 6. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року: --------- а) маса (вага) при народженні _________ г, б) зріст при народженні ______________ см.

--------- 7. Місце постійного проживання померлого: | | Держава _____________, республіка, область _____________ --------- район ____________________________, місто - 1, село - 2 (підкреслити) ________________ вул. ___________________, (вписати) буд. _________________, кв. ___________.

--------- 8. Місце смерті: | | Держава ___________________________________, республіка, --------- область ________________, район _______________________, місто - 1, село - 2 (підкреслити) _____________________, (вписати)

смерть настала: в стаціонарі - 1, вдома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити) ________________________________________________________ (вписати, де)

--------- 9. Я, фельдшер _________________________________________ | | (прізвище, ім'я, по батькові) --------- Посада _________________________________________________ засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, попереднього нагляду за хворим - 2, записів в медичній документації - 3 (підкреслити) встановлена слідуюча причина смерті: ________________________________________________________

I. а) безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення основного захворювання) ________________________________________________________ б) основна причина смерті (первинне захворювання, яке викликало безпосередню причину смерті) ________________________________________________________ II. Інші захворювання, які сприяли смерті, але не пов'язані з захворюванням, яке безпосередньо є причиною смерті _________________________________________________

--------- 10. Померлий був при житті під наглядом лікаря в зв'язку | | з захворюванням, яке стало основною причиною смерті: --------- так - 1, ні - 2 (підкреслити).

--------- 11. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали | | внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити --------- категорію __________ та серію _____________ посвідчення.

--------- 12. Фельдшерська довідка видана: | | найменування медичного закладу _________________________ ---------

Підпис фельдшера, який видав довідку ____________________________ М.П. "____" _____________ 20 ____ р.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 106-2/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------

КОРІНЕЦЬ ЛІКАРСЬКОГО СВІДОЦТВА про перкнатальну смерть до ф. N 106-2/о-95 N ____ (остаточне, попереднє, замість попереднього N ____)

Дата видачі "____" _____________ 20 ____ р.

1 - мертвонароджений 2 - вмер на 1-му тижні життя 1. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________ 2. Прізвище, ім'я, по батькові померлої дитини __________________ __________________________________________________________________ 3. Дата пологів ______________ 4. Дата смерті ___________________ 5. Вік _______________ днів 6. Смерть настала: в стаціонарі, вдома, в іншому місці (підкреслити) ......................... лінія відрізу .......................... 7. Причина перинатальної смерті _________________________________ а) ______________________________________________________________ б) ______________________________________________________________ в) ______________________________________________________________ г) ______________________________________________________________ д) ______________________________________________________________ 8. Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть _____________ Підпис ______________ 9. Зареєстровано в органах реєстрації актів громадянського стану, акт N _________ дата ______________ Підпис ____________________________

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 106-2/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------

ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО про перинатальну смерть N ____ (остаточне, попереднє, замість попереднього N ____)

Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р.

1 - мертвонароджений 2 - вмер на 1-му тижні життя 1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________

--------- 2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 (підкреслити) | | ---------

--------- 3. Дата народження (мертвонародження): рік _____________ | | місяць _____________ число ____________ година _________ ---------

--------- 4. Дата смерті: рік _____ місяць ___________ число _____ | | година ____________ ---------

--------- 5. Місце смерті (мертвонародження): | | а) Держава ___________ республіка, область _____________ --------- район __________________ місто - 1, село - 2 ___________ б) смерть (мертвонародження) настала: в стаціонарі -1, вдома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити) ____________ 6. Прізвище, ім'я, по батькові матері __________________ 7. Рік народження матері _______________________________ 8. Національність ______________________________________ --------- | | 9. Сімейний стан: перебуває у шлюбі - 1, не перебуває в --------- шлюбі - 2 (підкреслити)

Для перебуваючих в шлюбі: дата укладання шлюбу __________________ Прізвище, ім'я, по батькові чоловіка ____________________________ (відомості заповнені на підставі запису в паспорті матері, зі слів матері (підкреслити))

--------- 10. Місце постійного проживання матері померлої дитини | | (мертвонародженого) ____________________________________ --------- Держава ___________, республіка, область ______________, місто - 1, село - 2 _______________, вул. _____________, буд. _____________________, кв. ________________________

--------- 11. Місце роботи матері _______________________________, | | зайнятість по цьому місцю роботи (посада або здійснювана --------- робота) ________________________________________________

--------- 12. Кількість попередніх вагітностей __________________, | | з них пологи живим плодом __________, пологи мертвим --------- плодом ________, аборти _______________.

13. Тривалість теперішньої вагітності __________ тижнів.

--------- 14. Пологи прийняли: лікар - 1, акушерка - 2, фельдшер - | | 3, інші - 4 (підкреслити) ---------

--------- 15. Як закінчилась попередня вагітність: пологи живим | | плодом - 1, пологи мертвим плодом - 2, аборт - 3 --------- (підкреслити)

--------- 16. Дродова допомога (два або більше відвідувань): так - | | 1, ні - 2, невідомо - З ---------

--------- 17. Нормальні самовільні пологи в передлежанні голівкою: | | так - 1, ні - 2 (підкреслити) ---------

--------- 18. Дитина (плід) народилась при одноплідних пологах - | | 1, першим із двійнят - 2, другим із двійнят - З, інших --------- багатоплідних пологах - 4 (підкреслити)

--------- | | 19. Вага дитини (плоду) при народженні _____________ гр. --------- --------- | | 20. Зріст дитини (плоду) ____________ см. ---------

--------- 21. Дитина (плід) народилася: доношена - 1, недоношена - | | 2, переношена - 3 (підкреслити) ---------

--------- 22. Дитина (плід) народилася: мацерована - 1, в | | асфікщї - 2 (підкреслити) ---------

--------- 23. Смерть дитини (плоду) настала: до початку пологової | | діяльності - 1, під час пологів -2, після пологів - 3, --------- невідомо - 4 (підкреслити)

--------- 24. Смерть дитини (плоду) настала: від захворювання - 1, | | нещасного випадку - 2, вбивства - З, причина смерті не --------- встановлена (підкреслити)

25. Причина перинатальної смерті: а) основне захворювання або стан дитини (плоду), які стали причиною смерті (вказується одне захворювання) __________________________________________________________________ б) інші захворювання або стан дитини (плоду) ____________________ __________________________________________________________________ в) основне захворювання або стан матері (стан посліду), яке обумовило причину смерті дитини (плоду) __________________________ г) інші захворювання або стан матері (стан посліду), які обумовили смерть дитини (плоду) __________________________________ д) інші стани, які сприяли смерті _______________________________

26. Причина смерті (мертвонародження) встановлена: --------- а) лікарем, який засвідчив смерть - 1, лікарем, який | | приймав пологи - 2, лікарем-педіатром, який лікував --------- дитину - 3, патологоанатомом - 4, судово-медичним експертом - 5 (підкреслити); --------- б) на підставі огляду трупа - 1, запису в медичній | | документації - 2, попереднього спостереження - З, --------- розтину - 4 (підкреслити)

27. Якщо батьки (або один з батьків) відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, вказати категорію та серію посвідчення: а) мати: категорія __________ серія _____________________ б) батько: категорія ______________ серія __________________ 28. Прізвище, ім'я, по батькові, посада лікаря, який видав свідоцтво ________________________________________________________ Підпис лікаря _____________ Головний лікар закладу охорони здоров'я ____________ (прізвище) М.П. "____" _____________ 20 ____ р.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 108-1/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 25.05.2000 N 120 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

------------------------------------------------------------------------------------------ | N | Дата та |Характер аварії:| Робота, яка | Прізвище, | Джерело | Особистий код| |п/п|час аварії| (укол, поріз, | виконувалась | ім'я, | можливого | чи прізвище, | | | (годин, | попадання |під час аварії|по батькові|зараження, вид| ім'я, по | | | хвилин) |біоматеріалу на | |потерпілого| інфікуючого |батькові особи| | | |шкіру, слизову, | | | матеріалу |(за її згодою)| | | | інше (вписати) | | | | | |---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------| | | | | | | | | |---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------| | | | | | | | | |---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------| | | | | | | | | |---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------| | | | | | | | | |---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення форми облікової звітності N 108-1/о "Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом"

Аварією необхідно вважати уколи, порізи, забруднення слизових та шкіряних покривів кров'ю та іншими біологічними рідинами. Реєстрація аварій проводиться в установленому порядку за добровільною згодою потерпілого. Облікова форма заповнюється розбірливо, головним лікарем лікувально-профілактичного закладу. 1. Порядковий номер. 2. Дата та час аварії заповнюються прописом, вказати години і хвилини. 3. Характер аварії (пошкодження, укол, поріз, попадання біоматеріалу на шкіру, слизові оболонки, одяг та інші). 4. Робота, яка виконувалась під час аварії. 5. Прізвище, ім'я, по батькові заповнюються на підставі паспортних даних. 6. Джерело зараження, вид інфікуючого матеріалу (кров та її продукти, амніотична рідина чи інші біологічні рідини*. 7. Особистий код чи прізвище, ім'я, по батькові особи (за її згодою), якій належав цей біологічний матеріал. Ці відомості мають бути підписані керівником відділення (лабораторії) або іншою уповноваженою особою, а також головою (членом) режимної комісії. Журнал підписується головою режимної комісії 1 раз на місяць з зазначенням дати.

--------------- * За винятком сечі, слини, випорожнення у зв'язку з невеликою кількістю вірусів, що практично виключає можливість інфікування.

( Форма N 113/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 127-2/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

КОНТРОЛЬНИЙ ЖУРНАЛ реєстрації групи крові і резус-приналежності

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

------------------------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище, ім'я,| Адреса | Дата |Група| Резус- | Із яких | Підпис | |п/п| по батькові |постійного| внесення |крові|приналеж-|документів|особи, яка | | | хворого | місця | відмітки у | | ність |взяті дані| зробила | | | |проживання| документ, | | |про групу |відмітку у | | | | |N документа | | | крові та | документ, | | | | |і його назва| | | резус- | що | | | | | | | |приналеж- | засвідчує | | | | | | | | ність | особу | |---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | |---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | |---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | |---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | |---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 133/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 10.01.2000 N 2 | -----------------------------------------------------------------

МЕДИЧНА ДОВІДКА про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій

Серія ____ N ____ 1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________ 2. Дата народження ______________________________________________ 3. Адреса _______________________________________________________ 4. Дані огляду спеціалістів: ____________________________________ 4.1. Терапевт ___________________________________________________ 4.2. Хірург _____________________________________________________ 4.3. Невропатолог _______________________________________________ 4.4. Офтальмолог ________________________________________________ 4.5. Дерматолог _________________________________________________ 4.6. Отоларинголог ______________________________________________ 5. Протипоказання відповідно до Переліку психічних захворювань, за наявності яких громадянин не може бути допущений до державної таємниці (за поданням органу державної влади, що має право прийняття рішення щодо кола суб'єктів, які матимуть доступ до секретної інформації) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Медична довідка дійсна до ____________________________________

------------ | Місце | | для | |фотокартки| | | ------------ Підпис керівника ______________________ М.П. лікувально- (розшифрувати) профілактичного закладу Дата "____" _______________ 20 ____ р.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 133-1/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 10.01.2000 N 2 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Дата |Звідки |Кіль-|Серія| Підпис | Дата | Кому |Серія| Підпис | Підпис |Залишок| |п/п|отрима-|отрима-|кість| та |особи, що|видачі|видані| та |особи, що|особи, що| | | | ння | ні | |номер| отримала| | |номер| видала | отримала| | | | | | | | бланки | | | | бланки | бланки | | |---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------| | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 136/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ДОВІДКА на випадок травматизму на транспорті

Видана гр. ______________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові) Дата народження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) Домашня адреса __________________________________________________ _____________________________________ в тому, що він (вона) дійсно __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

М.П. лікувального закладу Лікуючий лікар _____________________ (підпис) Зав. відділенням ____________________ (підпис)

ІНСТРУКЦІЯ щодо складання облікової форми N 136/о "Довідка на випадок травматизму на транспорті"

Заповнюється лікуючим лікарем лікувально-профілактичного закладу по запиту страхових організацій (компаній) на підставі даних запису із первинної медичної документації: "Медичної карти амбулаторного хворого" ф. 025/о або "Медичної карти стаціонарного хворого" ф. 003/о. Довідка засвідчується лікуючим лікарем, завідуючим відділенням, затверджується керівником лікувально-профілактичного закладу, а в його відсутності його заступниками; скріплюється печаткою лікувально-профілактичного закладу. Довідка видається на руки потерпілому після пред'явлення ним документа (паспорта), що засвідчує дану особу.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 137-2/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 05.06.2000 N 124/345 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

------------------------------------------------------------------------------------ |Дата| N | Прізвище, |Скарги|Темпе-|Арте- |Проба |Часто-|Висновок огляду| Підпис | | |п/п| ім'я та | |ратура|ріаль-| на | та | |медичного | | | |по батькові| | тіла | ний |алко- |пульсу| |працівника| | | | | | | тиск | голь | | | | |----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------| | | | | | | | | | | | |----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------| | | | | | | | | | | | |----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------| | | | | | | | | | | | |----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------| | | | | | | | | | | | |----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------| | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

------------------------------------------------------------------ |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 149/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 13.12.1999 N 290 | ------------------------------------------------------------------

РЕЄСТРАЦІЙНА ГЕНЕТИЧНА КАРТА

Прізвище, ім'я та по батькові хворого ___________________________ __________________________________________________________________ Домашня адреса __________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________________________ Телефон ___________________________

ПРОБАНД

1. Прізвище, ім'я по батькові хворого ___________________________ __________________________________________________________________ 2. Для заміжніх жінок - дівоче прізвище _________________________ 3. Національність _______________________________________________ 4. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3, --- невідомо - 9 | | --- 5. Дата народження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 6. Місце народження: область ________________, район ____________ населений пункт __________________________________________________ 7. Місце проживання: область _______________, район _____________ населений пункт ________________, вулиця _________________________ будинок N _____ квартира N _________ тел: ________________________ 8. Тривалість проживання у зазначеному місці (років) ____________ 9. Проживання в районах, контрольованих у зв'язку з аварією на --- ЧАЕС (так - 1, ні - 2) | | ---

10. Вкажіть номер зони (2, 3, 4) ________________________________ 11. Тривалість проживання в зоні (місяців) ______________________ 12. Соціальний стан: селянин - 1, робітник - 2, службовець - 3, студент - 4, військовий - 5, не працює - 6, підприємець - 7, --- невідомо - 8 | | --- 13. Освіта: неповна середня - 1, середня - 2, середня спеціальна - 3, вища - 4, невідомо - 5 --- | | --- 14. Чи був контакт з професійною шкідливістю (так - 1, --- ні - 2) | | --- 15. Якщо так, то вказати, який саме _____________________________ __________________________________________________________________

ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД

(Скарги, фенотип, антропометричні виміри) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Антропометричні дані | Будова тіла |Артеріальний тиск: _____ мм. рт. ст.|М'язовий тонус: | |маса тіла ________ г |--- --- |Велике тім'ячко: _____ мм х ____ мм |--- | |зріст ___________ см || | пропорційна, | | непропорційна|Мале тім'ячко: ____ мм х ____ мм || | норма | |від голови ______ см |--- --- |____________________________________|--- | |від грудей ______ см |Асиметрія тіла: --- |Колір шкіри: _______________________|--- | |частота дихання | | | не виявлена |____________________________________|| | гіпотонія ________| |__________ за хвилину| --- |Підшкірна жирова клітовина: |--- __________________| |частота серцевих |--- |____________________________________|--- | |скорочень ___________|| | виявлена _____________________|____________________________________|| | гіпертонус _______| |ударів за хвилину |--- |____________________________________|---___________________| | |--- |Голос: _____________________________|______________________| | || | вуха _________________________|Плач: ______________________________|Поза: | | |--- | |Рухи в суглобах: | | |--- | | | | || | обличчя ______________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | очні щілини __________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | зіниці _______________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | райдужки _____________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | грудна клітина _______________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | живіт ________________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | руки _________________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | ноги _________________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | пульс ________________________| | | | |--- | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

КАРТА ФЕНОТИПУ

--------------------------------------------------------------------------------- | Розміри печінки: |Деформації: --- |Особливі риси обличчя:| |--- | | | не виявлені,|--- | || | не збільшені | --- || | грубі риси | |--- | --- |--- | |--- | | | виявлені |--- | || | збільшені _____________| --- || | пташиноподібні | |--- |--- |--- | |Розміри селезінки: || | череп __________________|--- інші _____________| |--- |--- || | __________________| || | не збільшені |--- |--- | |--- || | грудна клітина _________| | |--- |--- | | || | збільшені _____________|--- | | |--- || | хребет _________________| | |Центральна нервова система:|--- | | |--- |--- | | || | судоми ________________|| | руки ___________________| | |--- |--- | | |--- |--- | | || | атаксія _______________|| | ноги ___________________| | |--- |--- | | |--- врождена глухота/ | | | || | приглуховатість _______| | | |--- _______________________| | | |--- | | | || | врождена сліпота ______| | | |--- | | | |--- | | | || | інше __________________| | | |--- | | | ---------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------- | | Н | (1) | Дизмофії | Опишіть | Хто |Яким методом| | | О | ВВР | | детально |діагностував|підтверджено| | | Р |------------+-----------|всі виявлені|(фах лікаря)|діагноз ВВР | | | М |під- |діаг- | не |вияв-| симптоми | | | | | А |сум- |носто-|вияв-|лені | | | | | | |нівом| вані |лені | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Шкіра |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Похідні шкіри |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |М'язи |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Вуха |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Обличчя |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Щілина очей |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Очі |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Ніс |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Фільтр |---| | | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| | | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Губи |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Ротова порожнина|---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Зуби |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Язик |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Піднебіння |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Шия |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Соски |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------

--------------- (1) Врождені вади розвитку.

---------------------------------------------------------------------------------------- | | Н | 1 | Дизмофії | Опишіть | Хто |Яким методом| | | О | ВВР | | детально |діагностував|підтверджено| | | Р |------------+-----------|всі виявлені|(фах лікаря)|діагноз ВВР | | | М |під- |діаг- | не |вияв-| симптоми | | | | | А |сум- |носто-|вияв-|лені | | | | | | |нівом| вані |лені | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Легені |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Діафрагмальна кила| | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Серце |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Органи черевневої |---| --- | --- | --- | --- | | | | |порожнини || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Печінка |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Селезінка |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Кишечник |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Сечовивідна |---| --- | --- | --- | --- | | | | |система || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Статеві органи |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

| | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Хребет |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Верхні кінцівки |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |ключиці |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |плече |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |передпліччя |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |нігті |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |пальці |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Нижні кінцівки |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |стегно |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |гомілки |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |надколінник |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |ступні |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Ендокринна система|---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Щитовидна залоза |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Наднирники |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |--------------------------------------------------------------------------------------| | Примітки ____________________________________________________________________________| |______________________________________________________________________________________| |______________________________________________________________________________________| ----------------------------------------------------------------------------------------

БАТЬКИ ПРОБАНДА

------------------------------------------------------------------------ | |Мати пробанда|Батько пробанда| |----------------------------------------+-------------+---------------| |1. Прізвище, ім'я по батькові хворого | | | |________________________________________| | | | | | | |2. Національність ______________________| | | | | | | |3. Дата народження ------------------- | | | | ------------------- | | | | (число, місяць, рік) | | | | | | | |4. Місце народження: область | | | |________________________________________| | | |район __________________________________| | | |населений пункт ________________________| | | | | | | |5. Місце проживання: область | | | |________________________________________| | | |район __________________________________| | | |населений пункт ________________________| | | |вулиця ____________, буд. _____________,| | | |кв. ______________ | | | | | | | |6. Тривалість проживання у зазначеному | | | |місці (років) __________________________| | | | | | | |7. Проживання в районах,контрольованих | | | |у зв'язку з аварією на ЧАЕС (так - 1, | | | | --- | | | |ні - 2) | | | | | | --- | | | | | | | |8. Вкажіть номер зони (2, 3, 4) ________| | | |_________________________________ --- | | | | | | | | | | --- | | | |9. Тривалість проживання в зоні | | | |(місяців) | | | | | | | |10. Соціальний стан: селянин - 1, | | | |робітник - 2, службовець - 3, --- | | | |студент - 4, військовий - 5, не | | | | | |працює - 6, підприємець - 7, --- | | | |невідомо - 8 | | | | | | |

|11. Освіта: неповна середня - 1, | | | |середня - 2, середня спеціальна - 3, | | | | --- | | | |вища - 4, невідомо - 5 | | | | | | --- | | | | | | | |12. Чи був контакт з професійною --- | | | |шкідливістю (так - 1, ні - 2) | | | | | | --- | | | | | | | |13. Якщо так, то вказати, який саме | | | |________________________________________| | | | --- | | | |14. Паління (так - 1, ні - 2) | | | | | | --- | | | | | | | |15. Приблизна кількість випалених | | | |цигарок за добу ________________________| | | | | | | |16. Скільки років постійно палите: менше| | | |року - 1, 2 роки - 2, 2 - 5 років - 3, 5| | | | --- | | | |і більше - 4, невідомо - 5 | | | | | | --- | | | | | | | |17. Палили до народження пробанда | | | | --- | | | |(так - 1, ні - 2) | | | | | | --- | | | | | | | |18. Постійно вживаєте каву (так - 1, ---| | | |ні - 2) | || | | | ---| | | | | | | |19. Скільки років постійно вживаєте | | | |каву: менше року - 1, 1 - 2 роки - 2, | | | |2 - 5 років - 3, 5 і більше - 4, | | | | --- | | | |невідомо - 5 | | | | | | --- | | | | --- | | | |20. Наркоманія (так - 1, ні - 2) | | | | | | --- | | | | | | | |21. Як часто вживаєте алкоголь: один раз| | | |на місяць - 1, 1 раз на тиждень - 2, ---| | | |2 рази на тиждень - 3, частіше - 4 | || | | | ---| | | | | | | |22. Наявність хронічних захворювань | | | |перед народженням пробанда (так - 1, | | | | --- | | | |ні - 2, невідомо - 3) | | | | | | --- | | | |23. Якщо так, вказати які ______________| | | |________________________________________| | |

| --- | | | |24. Кровний шлюб (так - 1, ні - 2) | | | | | | --- | | | |25. Захворювання у даний час ___________| | | |________________________________________| | | |________________________________________| | | | | | | |26. Додаткові дані _____________________| | | |________________________________________| | | |________________________________________| | | ------------------------------------------------------------------------

ХВОРІ ЧЛЕНИ РОДИНИ

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________ __________________________________________________________________ 2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2, --- двоюрідний - З, троюрідний, інші член родини - 4) | | --- 3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3, --- невідомо - 9 | | ---

4. Дата народження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 5. Дата смерті ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________ __________________________________________________________________ 2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2, --- двоюрідний - З, троюрідний, інші члени родини - 4) | | --- 3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3, --- невідомо - 9 | | --- 4. Дата народження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 5. Дата смерті ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________ __________________________________________________________________ 2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2, --- двоюрідний - З, троюрідний, інші члени родини - 4) | | --- 3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3, --- невідомо - 9 | | --- 4. Дата народження ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 5. Дата смерті ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) 6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

РОДОВІД

_________________________________________________________________ III _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ II _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ I _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 0 (пробанд) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ I _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ II _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ III _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------ |N по родоводу| Прізвище, ім'я | Діагноз (згідно з МКХ-10) | |-------------+------------------+-------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------

17. Діагноз клінічний ___________________________________________ 18. Дата встановлення "____" _____________________ ____ р. 19. Прізвище лікаря-генетика __________________, підпис _________

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕНЬ

1. Цитологічне підтвердження (каріотип) - для хворих хромосомною --- патологією (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | | --- __________________________________________________________________ (результати основних аналізів)

Дата "____" ___________________ ____ р.

2. Біохімічне підтвердження для хворих спадковими дефектами --- обміну (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | | --- __________________________________________________________________ (результати основних аналізів) Дата "____" ___________________ ____ р. 3. Молекулярно-генетична діагностика (так - 1, ні - 2, --- невідомо - 9) | | --- __________________________________________________________________ Дата "____" ___________________ ____ р. --- 4. Імунологічне дослідження (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | | --- __________________________________________________________________ Дата "____" ___________________ ____ р. 5. Дерматогліфіка Зліва Справа --- --- 4-х - пальцева долонна складка | | | | --- --- --- --- відсутність дистальної згинальної складки | | | | --- --- --- --- по 3-1 або С-4 пальцях | | | | --- --- --- --- дистальний осьовий трирадіус | | | | --- --- --- --- радіальні петлі на 1, 4 або 5 пальцях | | | | --- --- --- --- надлишок дуг на пальцях | | | | --- --- --- --- інші | | | | --- ---

6. Ультразвукова діагностика: --- ЕХО - Е2 (так - 1, ні - 2) | | --- --- ЕХО - К2 (так - 1, ні - 2) | | --- --- УЗД органів черевної порожнини (так - 1, ні - 2) | | --- __________________________________________________________________ 7. Інші методи обстеження (аналіз крові, сечі, калу) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

1. Ультразвукове дослідження до 17 тижнів вагітності --- (виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | | ---

2. Ультразвукове дослідження до 28 тижнів вагітності --- (виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | | ---

3. Альфа-фетопротеїн в сироватці крові --- (виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | | ---

4. Хоріогонічний гонадотропін в сироватці крові --- (виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | | --- --- 5. Амніоцентез (так - 1, ні - 2), | | --- --- 6. Біопсія (так - 1, ні - 2) | | --- --- 7. Плацентоцентез (так - 1, ні - 2) | | --- --- 8. Кордоцентез (так - 1, ні - 2) | | ---

ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ КОНСУЛЬТАЦІЇ

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Прізвище лікаря _______________________ підпис __________________ Консультації спеціалістів __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Підпис (кожного консультанта) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

ВИСНОВОК

--- 1. Вроджені вади розвитку (так - 1, ні - 2) | | --- --- 2. Ізольована вада (так - 1, ні - 2) | | --- --- 3. Множинні вади (так - 1, ні - 2) | | --- --- 4. Моногенна патологія (аутосомно-домінантна - 1, | | аутосомно-рецесивна - 2, Х-зчеплена - 3, не виявлено - 4) --- --- 5. Хромосомна патологія (геномна - 1, хромосомна - 2) | | --- --- 6. Мультифакторна патологія (так - 1, ні - 2) | | --- --- 7. Діагноз верифікований | | ---

Дата "____" ____________________ ____ р. Прізвище лікаря __________________________ Підпис _______________

Рекомендації лікаря-генетика

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата "____" _______________ ____ р. Прізвище лікаря-генетика ____________________, підпис ___________ Прізвище керівника медико-генетичного закладу __________________, підпис ___________ Рішення прийняте сім'єю після проведеної медико-генетичної консультації __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Динаміка обстежень

1. Дата ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Дата ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Дата ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Дата ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 149-1/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 13.12.1999 N 290 | -----------------------------------------------------------------

ПОВІДОМЛЕННЯ про надходження дитини та обстеження на наявність вроджених вад розвитку (ВВР), хромосомної і спадкової патології

Область ____________________ Найменування лікувально-профілактичної установи _____________________________

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО N ____

I. Дані про новонародженого: Прізвище _____________ Ім'я ____________ По батькові ____________ Дата народження: ________ день _____________ місяць ________ рік.

--- --- --- Стать: | | чоловіча, | | жіноча, | | невизначена. --- --- --- --- --- Народилась: | | живою, | | мертвою. --- ---

--- --- --- --- Пологи: | | одноплідні, | | двійня, | | трійня, | | інше _______. --- --- --- ---

При багатоплідних пологах народилась по порядку: ________________

--- --- Пологи: | | вагінальні фізіологічні, | | вагінальні --- --- --- ускладнені _______________, | | кесаревий розтин. ---

Гестаційний вік: _________________ тижнів.

--- --- БЦЖ: | | зроблено, | | не зроблено. --- ---

Дата: --- виписки, --- переведення, --- смерті ___/ ___/ _______. | | | | | | --- --- ---

Місце смерті ____________________________________________________ Дитина переведена в ____________________________________________.

Патанатомічне дослідження: --- проведене в ____, --- не проведене | | | | --- ---

Антропометричні дані при народженні: вага ____ г, зріст _____ см, обвід голови _______ см. Вага плаценти _______ г. --- | | Вроджені вади розвитку не виявлені --- --- | | Дизморфічні ознаки не виявлені --- --- | | Вроджені вади розвитку виявлені (заповнити частину 2) --- --- | | Дизморфічні ознаки виявлені (заповнити частину 2) ---

Заключний діагноз: ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------ |II. Дані про матір Історія пологів N |III. Дані про батька| |-------------------------------------------------------------------------+--------------------| |Прізвище __________|Домашня адреса: |1-й половині вагітності |Дата народження: | |Дівоче прізвище |Індекс ___________________|проживала: |____/____/______ | |___________________|Область __________________|Індекс ___________________|Місце роботи: | |Ім'я ______________|Район ____________________|Область __________________|____________________| |По батькові |Місто ____________________|Район ____________________|____________________| |___________________|Село _____________________|Місто ____________________|Професія | |Дата народження: |Вулиця ___________________|Село _____________________|____________________| |______/_____/______|Будинок ____ квартира ____|Вулиця ___________________| | |Місце роботи | |Будинок ____ квартира ____| | |___________________| | | | |Професія | | | | |___________________| | | | |----------------------------------------------------------------------------------------------| |Дата заповнення: _____/ _____/________ Прізвище лікаря ________________ Підпис ____________ | ------------------------------------------------------------------------------------------------

Карта реєстрації новонародженої дитини (плоду) з вродженими вадами розвитку (ВВР) (Заповнюється неонатологом пологового стаціонару. Надсилається в обласну медико-генетичну консультацію впродовж 3 днів після виписки, переведення чи смерті новонародженого)

--------------------------------------------------------------------------------------- |I. Результат попередніх |II. Фактори ризику під час даної вагітності: | |вагітностей матері |--- --- --- | |(вказати кількість): || | відсутні | | невідомі | | виявлені: | |--- |--- --- --- | || | доношені ________________|--- --- | |--- || | Токсоплазмоз | | Полігідрамніон | |--- |--- --- | || | недоношені ______________|--- Цитомегаловірусна --- | |--- || | інфекція | | Олігогідрамніон | |--- народжені живими, живі |--- --- | || | в даний час |--- --- | |--- _________________________|| | Краснуха | | Паління | | |--- --- | |--- народжені живими, померли|--- --- | || | на даний час || | Сифіліс | | Вживання алкоголю | |--- _________________________|--- --- | | |--- Гіпертермія --- | |--- || | в I триместрі (>38 град) | | Вживання наркотиків| || | аборти спонтанні ________|--- --- | |--- |--- | |--- || | Цукровий діабет ____ (типу) | || | аборти індуковані _______|--- | |--- |--- Прийом медикаментів | |--- || | (вказати,яких і в якому | || | невідомо ________________|--- терміні вагітності): | |--- |_______________________________ | | |_______________________________ | | | | | |--- Інші (вкажіть які): | | || | ___________________________ | | |--- ___________________________ | |-------------------------------------------------------------------------------------| |III. Заходи пренатальної діагностики під час даної вагітності: | |1. УЗД до 28 тижнів 2. Інші методи: | |--- ВВР діагностовані в терміні _____ тижнів.| || | Рівень альфафетопротеїну Діагноз ________________________________ | |--- ________________________________________ | |--- ________________________________________ | || | Не проведена в сироватці крові | |--- | |--- | || | Невідомо | |--- | |--- | || | Поведена | |--- | |--- амніоцентез (вказати місце проведення): | || | _______________________________________ | |--- | ---------------------------------------------------------------------------------------

IV. Генеалогічний анамнез (відмітьте наявність ознак у родичів дитини в межах 3-4 поколінь, вкажіть, у кого в родичів спостерігались) --- | | Безплідний шлюб: ____________________________________________ --- --- | | Невиношування вагітності: ___________________________________ --- --- | | Мертвонародження: ___________________________________________ --- --- | | Дитяча смертність: __________________________________________ --- --- Вроджені вади розвитку (вказати які, якщо відомо): | | _____________________________________________________________ --- _____________________________________________________________ --- | | Розумова відсталість: _______________________________________ --- --- | | Відставання у зрості: _______________________________________ --- --- | | Наявність дизморфічних ознак: _______________________________ --- --- | | Інше: _______________________________________________________ ---

V. Дані об'єктивного обстеження: Дата огляду ____/____/____. Вік дитини на час огляду: ____ днів ____ год.

---------------------------------------------------------------------------------------- | | Н | (1) | Дизмофії | Опишіть | Хто |Яким методом| | | О | ВВР | | детально |діагностував|підтверджено| | | Р |------------+-----------|всі виявлені|(фах лікаря)|діагноз ВВР | | | М |під- |діаг- | не |вияв-| симптоми | | | | | А |сум- |носто-|вияв-|лені | | | | | | |нівом| вані |лені | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Шкіра: | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |колір |---| | | | | | | | | || || | | | | | | | | |---| | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |ураження | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |плями кольору кави| | --- | --- | | | | | | |з молоком кількіс-| | | | | | | | | | | | | |тю >1 чи розміром | | --- | --- | | | | | | |>1 см | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Голова: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |аненцефалія | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |черепно-мозкова | | | --- | | | | | | |кила | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |гідроцефалія | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|мікроцефалія | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Обличчя |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Очі: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |анірідія | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |анофтальм | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |мікрофтальм | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Ніс |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Рот: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |розщелина верхньої| | | --- | | | | | | |губи | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |розщелина | | | --- | | | | | | |піднебіння | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Вуха: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |мікротія | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |анотія | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Шия |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Грудна клітка |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Легені: |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |діафрагмальна кила| | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Серце |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Живіт: |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |омфалоцеле | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |гастрошизис | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |екстрофія сечового| | | --- | | | | | | |міхура | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |екстрофія клоаки | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Шлунково-кишковий |---| --- | --- | | | | | | |тракт: || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |атрезія стравоходу| | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |атрезія ануса | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |атрезія/стеноз | | --- | --- | | | | | | |прямої кишки | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Статеві органи: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|крипторхізм | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |епіспадія | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |гіпоспадія | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Тулуб |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Хребет: |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |спино-мозкова кила| | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Верхні кінцівки: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |полідактилія | | | --- | | | | | | |преаксіальна | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |полідактилія | | | --- | | | | | | |постаксіальна | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |редукційні вади | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Нижні кінцівки: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |полідактилія | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |редукційні вади | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |синдром каудальної| | | --- | | | | | | |регресії | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------|

|Синдром Дауна | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Примітки: | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------

--------------- (1) Вроджені вади розвитку.

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення "Повідомлення про народження дитини та обстеження на наявність вроджених вад розвитку, хромосомної та спадкової патології" (ф. N 149-1/о)

Ф. N 149-1/о "Повідомлення про народження дитини та обстеження на наявність вроджених вад розвитку, хромосомної та спадкової патології" заповнюється лікарями акушер-гінекологом і неонатологом пологового стаціонару, на підставі первинних медичних облікових документів: "Обмінна карта" (ф. N 11З/о); "Історія пологів" (ф. N 096/о); "Карта розвитку новонародженого" (ф. N 097/о). Зазначене повідомлення є первинним медичним документом для складання "Реєстраційної генетичної карти" (ф. N 149/о) і надсилається в кабінет (консультацію) з медичної генетики протягом 3 днів після виписки, переведення чи смерті новонародженого.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 149-2/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 13.12.1999 N 290 | -----------------------------------------------------------------

ПОВІДОМЛЕННЯ про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією

---------------------------------------------------------------------------------------------------- | Область __________________________________________________| | | |Найменування лікувально-профілактичної установи __________________________________________________| | | | I. Дані про дитину: | II. Дані про матір: | III. Дані про батька: | |Прізвище _______________________|Прізвище _______________________|Прізвище _______________________| |________________________________|________________________________|________________________________| |Ім'я ___________________________|Ім'я ___________________________|Ім'я ___________________________| |По батькові ____________________|По батькові ____________________|По батькові ____________________| |________________________________|________________________________|________________________________| |Дата народження: ____/____/____ |Дата народження: ____/____/____ |Дата народження: ____/____/____ | | --- --- |-----------------------------------------------------------------| |Стать: | | чол., | | жін. |Свідоцтво про народження: серія _______ N _____________ | | --- --- |-----------------------------------------------------------------| |Домашня адреса: | | |Індекс _________________________| | |Область ________________________| | |Район __________________________| | |Місто __________________________| | |Село ___________________________| | |Вулиця _________________________| | |Будинок _______, кв. ___________| | |--------------------------------- | | IV. Генеалогічний анамнез (відмітьте наявність ознак у родичів в межах 3 - 4 поколінь, вкажіть у | |кого в родичів спостерігались) | |--- --- Вроджені вади розвитку (вказати які, якщо відомо): | || | Безплідний шлюб: ____________________ | | __________________________________________________ | |--- --- | |--- --- | || | Невиношування вагітності ____________ | | Розумова відсталість: ____________________________ | |--- --- | |--- --- | || | Мертвонародження ____________________ | | Відставання у зрості: ____________________________ | |--- --- | |--- --- | || | Дитяча смертність ___________________ | | Наявність дизморфічних ознак: ____________________ | |--- --- | |--- | || | Інше ________________________________ | |--- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------

V. Антропометричні дані дитини (на час огляду): вага ____ г, зріст ____ см, обвід голови ____ см, обвід грудей ____ см, В. тім'ячко ____ х ____ см. М. тім'ячко ____ х ____ см.

------------------------------------------------------------------------ | | Зміни |Опишіть детально всі | Хто | Яким | | |-----------| виявлені симптоми |діагнос-|методом | | |вияв-| не |(включаючи ВВР після | тував |підтвер-| | |лені |вияв-|оперативної корекції)| фах | джено | | | |лені | | лікаря |діагноз | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Шкіра | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |плями кольору кави| --- | --- | | | | |з молоком кількі- | | | | | | | | | | |стю >1 чи розміром| --- | --- | | | | |>1 см | | | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Чоло (скошене, | --- | --- | | | | |виступаюче) | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Вуха | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |мікро/антонія/ | --- | --- | | | | |атрезія | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|

|преарикулярні | --- | --- | | | | |вирости | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Волосся | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Очі | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |мікро/анофтальмія | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |повіки | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |зіниці (округлі, | --- | --- | | | | |симетричні) | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Рот | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|

|Язик | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Грудна клітка | --- | --- | | | | |(деформації) | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Серце | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Живіт | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |діастаз | --- | --- | | | | |м'язів/кила | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |органи черевної | --- | --- | | | | |порожнини | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Спина | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|

|шия (форма) | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |тулуб (форма, | --- | --- | | | | |ямки, волосся) | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |симетрія | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Статеві органи | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |статеві губи | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |клітор | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |яєчка (опущені, | --- | --- | | | | |однакові) | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |статевий член | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------|

|симетрія | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Верхні кінцівки | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |плече/передпліччя | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |кисті/долоні | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |пальці/нігті | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |симетрія | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Нижні кінцівки | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |стегна/ступні/ | --- | --- | | | | |пальці | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |симетрія | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |М'язевий тонус | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Голос | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Симетрія тіла | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | ------------------------------------------------------------------------

Оцінка фізичного розвитку: ______________________________________ Оцінка психомовного: ____________________________________________ Діагноз _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Прізвище, ініціали та підпис лікаря: ___________________________. Дата заповнення: ____/____/____.

ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення "Повідомлення про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією" (ф. N 149-2/о)

Ф. N 149-2/о "Повідомлення про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією" заповнюється дільничним педіатром міста (району) на підставі "Історії розвитку дитини" (ф. N 112/о). Зазначене повідомлення є первинним документом для складання "Реєстраційної карти" (ф. N 149/о) і надсилається в кабінет (консультацію) з медичної генетики протягом місяця після виписки новонародженого з пологового стаціонару.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 150/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

КАРТА обліку процедур гемодіалізу

Карта стаціонарного хворого N _____ Лікуючий лікар __________________________________________________ 1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________

2. Вік ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) --- 3. Стать: ч. - 1, ж. - 2 | | ---

4. Домашня адреса хворого _______________________________________ (населений пункт, вулиця, будинок, квартира) __________________________________________________________________ Область ______________________ Район _____________________________ 5. Діагноз ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Дата початку лікування гемодіалізом ------------------- ------------------- (число, місяць, рік)

7. Дата лікування гемодіалізом в даному закладі ------------------- ------------------- (число, місяць, рік) --- 8. Результат лікування гемодіалізом: | | переведення на трансплантацію - 1; --- переведення в інше місце відділення гемодіалізу - 2; одужання - 3; смерть - 4.

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 151/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------

ЖУРНАЛ обліку померлих

Почато "____" ____________ 20 ____ р.

Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Прізвище, |Стать| Дата | Дата | Місце | Місце | Причина смерті | Інші | Хто видав | Примітка | |п/п| ім'я, | |народже-| смерті|постій- | смерті |------------------------| важливі | свідоцтво | лікаря, | | |по батькові| | ння | (рік, | ного |(вдома, в|а) безпосе-| б (або в) |захворюва-| про смерть| відпові- | | | померлого | | (рік, |місяць,|прожива-|лікарні, | редня |------------| ння, які |(патологоа-| дального | | | | |місяць, | число)| ння |на вулиці| причина | основне | сприяли | натом, | за вибір | | | | | число) | | | і таке | смерті |захворюван- | смерті |лікар, який|кодування | | | | | | | | інше) |(захворюва-| ня, яке | |констатував|і основної| | | | | | | | | ння чи | викликало | | смерть, | причини | | | | | | | | |ускладнення|чи обумовило| | фельдшер) | смерті | | | | | | | | | основного |безпосередню| | | | | | | | | | | |захворюва- | причину | | | | | | | | | | | | ння, що | смерті | | | | | | | | | | | | викликало | | | | | | | | | | | | | смерть) | | | | | |---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------| | | | | | | | | | | | | | |---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------| | | | | | | | | | | | | | |---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------| | | | | | | | | | | | | | |---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------| | | | | | | | | | | | | | |---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------| | | | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

( Форма N 152/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )

( Форма N 153/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

----------------------------------------------------------------- | Назва закладу (штамп закладу) || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | || | | || Форма N Ф-1 | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 30.06.1994 N 117 | -----------------------------------------------------------------

РЕЦЕПТ N ____ (дорослий дитячий - потрібне підкреслити)

"____" ______________________ 20 ____ р. (дата виписки рецепта)

Прізвище, ініціали та вік хворого _______________________________ __________________________________________________________________ Прізвище, ініціали лікаря _______________________________________

----------------------------------------------------------------- | |Rp.: | | | | |-----------------+---------------------------------------------| | |Rp.: | | | | |---------------------------------------------------------------| |Підпис і особиста печатка | |лікаря (розбірливо) М.П. | |______________________________________________ | |Рецепт дійсний протягом 10 днів, 2-х місяців | |(непотрібне закреслити) | -----------------------------------------------------------------

На звороті форми Ф-1

ПАМ'ЯТКА ЛІКАРЮ

Код лікувально-профілактичного закладу друкується друкарським способом або ставиться штамп. Рецепт виписується латинською мовою, розбірливо, чітко, чорнилом або кульковою ручкою, виправлення забороняються. На одному бланку виписується один лікарський препарат, що вміщує отруйні або наркотичні речовини, або 1-3 інших лікарських засобів. Дозволяються тільки прийняті правилами скорочення позначень. Тверді і сипучі речовини в грамах (0,01; 0,5; 1,0), рідкі - в мілілітрах, грамах і краплях. Спосіб вживання пишеться державною чи іншими мовами відповідно до Закону України "Про мови в Українській РСР", забороняється обмежуватись загальними вказівками: "внутрішнє", "зовнішнє", "відомо" і т.п. N лікарської форми Штамп аптеки індивідуального виготовлення ____________________________ Прийняв Виготовив Перевірив Відпустив _______________ _______________ _______________ ______________ Прізвище, ініціали та вік хворого _______________________________ __________________________________________________________________ Адреса хворого __________________________________________________ Номер амбулаторної карти хворого ________________________________ Назва та кількість виписаного лікарського засобу ________________ __________________________________________________________________ Рецепт N ____ "____" ______________________ 20 ____ р. (дата виписки рецепта)

......................... лінія відрізу ..........................

--------------------------------------------- | Код форми за ЗКУД ----------------------| | ----------------------| | Код закладу за ЗКПО ----------------------| | ----------------------| ---------------------------------------------

------------------------------------------------------------------ | Назва закладу (штамп закладу) || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | || | | || Форма N Ф-2 | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 30.06.1994 N 117 | ------------------------------------------------------------------

РЕЦЕПТ N ____

"____" ______________________ 20 ____ р. (дата виписки рецепта)

----------------------------------------------------------------- | За повну вартість Безкоштовно Оплата 50% | |---------------------------------------------------------------| |Прізвище, ініціали та вік хворого _____________________________| |Адреса хворого та номер карти амбулаторного хворого | |_______________________________________________________________| |_______________________________________________________________| |Прізвище, ініціали лікаря _____________________________________| |---------------------------------------------------------------| | |Rp.: | | | | | | | |---------------------------------------------------------------| |Підпис і особиста печатка М.П. | |лікаря (розбірливо) печатка лікувально- | |___________________________________ профілактичного | |Рецепт дійсний протягом 10 днів, закладу | |2-х місяців (непотрібне закреслити) "Для рецептів" | -----------------------------------------------------------------

На звороті форми Ф-2

ПАМ'ЯТКА ЛІКАРЮ

Код лікувально-профілактичного закладу друкується друкарським способом або ставиться штамп. Рецепт виписується латинською мовою, розбірливо, чітко, чорнилом або кульковою ручкою, виправлення забороняються. На одному бланку виписується один лікарський препарат, що вміщує отруйні або наркотичні речовини, або 1-3 інших лікарських засобів. Дозволяються тільки прийняті правилами скорочення позначень. Тверді і сипучі речовини в грамах (0,01; 0,5; 1,0), рідкі - в мілілітрах, грамах і краплях. Спосіб вживання пишеться державною чи іншими мовами відповідно до Закону України "Про мови в Українській РСР", забороняється обмежуватись загальними вказівками: "внутрішнє", "зовнішнє", "відомо" і т.п. N лікарської форми Штамп аптеки індивідуального виготовлення ____________________________ Прийняв Виготовив Перевірив Відпустив _______________ _______________ _______________ ______________