ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З РЕГУЛЮВАННЯ РИНКІВ
ФІНАНСОВИХ ПОСЛУГ УКРАЇНИ
РОЗПОРЯДЖЕННЯ
03.04.2008 N 459
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
9 червня 2008 р. за N 513/15204
Про внесення змін до Порядку складання та подання
звітності страхових та/або перестрахових брокерів
Відповідно до статті 15 та пунктів 7, 11 статті 36 Закону України "Про страхування" ( 85/96-ВР ) та з метою удосконалення державного регулювання за посередницькою діяльністю страхових та/або перестрахових брокерів Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України ПОСТАНОВИЛА:
1. Унести зміни до Порядку складання та подання звітності страхових та/або перестрахових брокерів, затвердженого розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 04.08.2005 N 4421, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 30.08.2005 за N 955/11235, виклавши додаток у новій редакції, що додається.
2. Департаменту державного регулювання та розвитку ринків фінансових послуг разом з Юридичним департаментом забезпечити подання цього розпорядження до Міністерства юстиції України для державної реєстрації.
3. Управлінню організаційно-аналітичного забезпечення роботи керівника забезпечити опублікування цього розпорядження в засобах масової інформації після його державної реєстрації.
4. Контроль за виконанням цього розпорядження покласти на члена Комісії - директора Департаменту страхового нагляду.
Голова Комісії В.Альошин
Протокол засідання Комісії
від 03.04.2008 р. N 406
Додаток
до Порядку складання
та подання звітності
страхових
та/або перестрахових
брокерів
ВІДОМОСТІ
про посередницьку діяльність страхових
та/або перестрахових брокерів
______________________________________________
(назва страхового брокера)
за ____________ місяців ____ року |
Розділ I
Відомості про страхового та/або перестрахового брокера |
------------------------------------------------------------------
|Номер свідоцтва про включення до державного реєстру страхових та|
|перестрахових брокерів та дати його видачі та переоформлення |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер та серія Свідоцтва про право сплати єдиного податку |
|суб'єктом малого підприємництва - юридичною особою*: |
|дата його видачі: |
|термін дії Свідоцтва про право сплати єдиного податку суб'єктом |
|малого підприємництва - юридичною особою: |
|назва органу державної податкової служби, що видав Свідоцтво про|
|право сплати єдиного податку суб'єктом малого підприємництва - |
|юридичною особою: |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер та серія Свідоцтва про сплату єдиного податку (для |
|фізичних осіб - суб'єктів підприємницької діяльності)*: |
|дата його видачі: |
|термін його дії у поточному році: |
|назва органу державної податкової служби, що видав Свідоцтво про|
|сплату єдиного податку фізичною особою - суб'єктом |
|підприємницької діяльності: |
|----------------------------------------------------------------|
|Розмір сплаченого статутного фонду| |
|у тис.грн страхового та/або | |
|перестрахового брокера** | |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата проведення останніх змін у статутних документах**: |
|----------------------------------------------------------------|
|Наявність іноземних інвестицій**: |
|----------------------------------------------------------------|
| (повна назва іноземного інвестора та його місцезнаходження, |
| дата внесення інвестицій, сума в тис.грн, у відсотках до |
| статутного фонду) |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження: |поштовий індекс: |
|----------------------------------------------------------------|
|Кількість штатних працівників: |
|----------------------------------------------------------------|
|Контактні телефони, факси: |
|----------------------------------------------------------------|
|Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Web-сайт: |
|----------------------------------------------------------------|
|Кількість філій**: |в тому числі за кордоном: |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Кількість представництв**: |в тому числі за кордоном: |
------------------------------------------------------------------ |
---------------
* Зазначається особами, які мають спрощену систему
оподаткування.
** Не заповнюється представництвами брокерів-нерезидентів. |
1. Відомості про надання посередницьких послуг
у страхуванні та/або перестрахуванні
за станом на __ ____________ 20___ року |
у тис.грн з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Показники | Код | Добровільне страхування |Обов'язкове|I кв.|II кв.|III кв.|IV кв.|Усього|
| |рядка|---------------------------------------|страхування| | | | | |
| | |життя|особисте|майнове|відповідальності| | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ СТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-РЕЗИДЕНТАМИ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1.1. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок страхового брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі (премії, внески), | 010 | | | | | | | | | | |
|отримані страховиками-резидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 011 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 012 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 013 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 014 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 015 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 016 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 020 | | | | | | | | | | |
|здійснені страховиками-резидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 021 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 022 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 023 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 024 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 025 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 026 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 030 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг за договорами | | | | | | | | | | | |
|страхування, укладеними із страховиками-| | | | | | | | | | | |
|резидентами на користь страхувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 031 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 032 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 033 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 034 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 035 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 036 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів страхування, | 040 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із страховиками- | | | | | | | | | | | |
|резидентами на користь страхувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 041 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 042 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 043 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 044 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |
|у тому числі: | 045 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 046 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 050 | | | | | | | | | | |
|перерахування страхових платежів | | | | | | | | | | | |
|(премій, внесків) страховим брокером | | | | | | | | | | | |
|страховикам-резидентам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 060 | | | | | | | | | | |
|перерахування страхових виплат | | | | | | | | | | | |
|(відшкодувань) страховим брокером | | | | | | | | | | | |
|страхувальникам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентам | 061 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 062 | | | | | | | | | | |
|страхувальникам - фізичним особам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальникам - юридичним особам | 063 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентам | 064 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 065 | | | | | | | | | | |
|страхувальникам - фізичним особам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальникам - юридичним особам | 066 | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1.2. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок страхового брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі (премії, внески), | 070 | | | | | | | | | | |
|отримані страховиками-резидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 071 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 072 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 073 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 074 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 075 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 076 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 080 | | | | | | | | | | |
|здійснені страховиками-резидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 081 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 082 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 083 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 084 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 085 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 086 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 090 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг за договорами | | | | | | | | | | | |
|страхування, укладеними із страховиками-| | | | | | | | | | | |
|резидентами на користь страхувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 091 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 092 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 093 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 094 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 095 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 096 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів страхування, | 100 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із страховиками- | | | | | | | | | | | |
|резидентами на користь страхувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 101 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 102 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |
|страхувальників - юридичних осіб | 103 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 104 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 105 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 106 | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ СТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-НЕРЕЗИДЕНТАМИ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2.1. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок страхового брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі (премії, внески), | 110 | | | | | | | | | | |
|отримані страховиками-нерезидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 111 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 112 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 113 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 114 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 115 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 116 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 120 | | | | | | | | | | |
|здійснені страховиками-нерезидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 121 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 122 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 123 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 124 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 125 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 126 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 130 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг за договорами | | | | | | | | | | | |
|страхування, укладеними із страховиками-| | | | | | | | | | | |
|нерезидентами на користь страхувальників| | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 131 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 132 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 133 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 134 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 135 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 136 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів страхування, | 140 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із страховиками- | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами на користь страхувальників| | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 141 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 142 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 143 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 144 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 145 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 146 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 150 | | | | | | | | | | |
|перерахування страхових платежів | | | | | | | | | | | |
|(премій, внесків) страховим брокером | | | | | | | | | | | |
|страховикам-нерезидентам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 160 | | | | | | | | | | |
|перерахування страхових виплат | | | | | | | | | | | |
|(відшкодувань) страховим брокером | | | | | | | | | | | |
|страхувальникам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |
|резидентам | 161 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 162 | | | | | | | | | | |
|страхувальникам - фізичним особам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальникам - юридичним особам | 163 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентам | 164 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 165 | | | | | | | | | | |
|страхувальникам - фізичним особам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальникам - юридичним особам | 166 | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2.2. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок страхового брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі (премії, внески), | 170 | | | | | | | | | | |
|отримані страховиками-нерезидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 171 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 172 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 173 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 174 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 175 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 176 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 180 | | | | | | | | | | |
|здійснені страховиками-нерезидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 181 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 182 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 183 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 184 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 185 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 186 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 190 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг за договорами | | | | | | | | | | | |
|страхування, укладеними із страховиками-| | | | | | | | | | | |
|нерезидентами на користь страхувальників| | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 191 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 192 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 193 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 194 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 195 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 196 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів страхування, | 200 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із страховиками- | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами на користь страхувальників| | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 201 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 202 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 203 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 204 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 205 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 206 | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
| 3. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ ПЕРЕСТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-РЕЗИДЕНТАМИ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|3.1. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перестрахові платежі (премії, внески), | 210 | | | | | | | | | | |
|отримані перестраховиками-резидентами | | | | | | | | | | | |
|за договорами перестрахування, | | | | | | | | | | | |
|укладеними брокером на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 211 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 212 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 220 | | | | | | | | | | |
|компенсовані перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|резидентами за договорами | | | | | | | | | | | |
|перестрахування, укладеними брокером | | | | | | | | | | | |
|на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 221 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 222 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 230 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг у перестрахуванні,| | | | | | | | | | | |
|отриманих брокером від | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 231 | | | | | | | | | | |
|від перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|від перестрахувальників-нерезидентів | 232 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів перестрахування, | 240 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|резидентами на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 241 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 242 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 250 | | | | | | | | | | |
|перерахування перестрахових платежів | | | | | | | | | | | |
|(премій, внесків) брокером | | | | | | | | | | | |
|перестраховикам-резидентам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 260 | | | | | | | | | | |
|перерахування страхових виплат | | | | | | | | | | | |
|(відшкодувань) брокером | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальникам за договорами | | | | | | | | | | | |
|перестрахування, укладеними з | | | | | | | | | | | |
|перестраховиками-резидентами | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|3.2. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перестрахові платежі (премії, внески), | 270 | | | | | | | | | | |
|отримані перестраховиками-резидентами за| | | | | | | | | | | |
|договорами перестрахування, укладеними | | | | | | | | | | | |
|брокером на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 271 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 272 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |
|Страхові виплати (відшкодування), | 280 | | | | | | | | | | |
|компенсовані перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|резидентами за договорами | | | | | | | | | | | |
|перестрахування, укладеними брокером | | | | | | | | | | | |
|на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 281 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 282 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 290 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг у перестрахуванні,| | | | | | | | | | | |
|отримана брокером від | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 291 | | | | | | | | | | |
|від перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|від перестрахувальників-нерезидентів | 292 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів перестрахування, | 300 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|резидентами на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 301 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 302 | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ ПЕРЕСТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-НЕРЕЗИДЕНТАМИ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|4.1. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перестрахові платежі (премії, внески), | 310 | | | | | | | | | | |
|отримані перестраховиками-нерезидентами | | | | | | | | | | | |
|за договорами перестрахування, | | | | | | | | | | | |
|укладеними брокером на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 311 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 312 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 320 | | | | | | | | | | |
|компенсовані перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами за договорами | | | | | | | | | | | |
|перестрахування, укладеними брокером | | | | | | | | | | | |
|на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 321 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 322 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 330 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг у перестрахуванні,| | | | | | | | | | | |
|отримана брокером від | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 331 | | | | | | | | | | |
|від перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|від перестрахувальників-нерезидентів | 332 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів перестрахування, | 340 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 341 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 342 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 350 | | | | | | | | | | |
|перерахування перестрахових платежів | | | | | | | | | | | |
|(премій, внесків) брокером | | | | | | | | | | | |
|перестраховикам-нерезидентам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 360 | | | | | | | | | | |
|перерахування страхових виплат | | | | | | | | | | | |
|(відшкодувань) брокером | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальникам за договорами | | | | | | | | | | | |
|перестрахування, укладеними з | | | | | | | | | | | |
|перестраховиками-нерезидентами | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|4.2. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перестрахові платежі (премії, внески), | 370 | | | | | | | | | | |
|отримані перестраховиками-нерезидентами | | | | | | | | | | | |
|за договорами перестрахування, | | | | | | | | | | | |
|укладеними брокером на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |
|у тому числі: | 371 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 372 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 380 | | | | | | | | | | |
|компенсовані перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами за договорами | | | | | | | | | | | |
|перестрахування, укладеними брокером | | | | | | | | | | | |
|на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 381 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 382 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 390 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг у перестрахуванні,| | | | | | | | | | | |
|отримана брокером від | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 391 | | | | | | | | | | |
|від перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|від перестрахувальників-нерезидентів | 392 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів перестрахування, | 400 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із перестраховиками- | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами на користь | | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 401 | | | | | | | | | | |
|перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів | 402 | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
---------------
* Колонки 3-7 заповнюються наростаючим підсумком.
Колонки 8-11 заповнюються щокварталу.
** Сума колонок 3-7, як і сума колонок 8-11, повинна
дорівнювати колонці 12.
*** Рядки 040-046; 140-146; 200-206; 240-242; 300-302;
340-342; 400-402 заповнюються у кількості штук. |
2. Розподіл між страховиками страхових платежів
за договорами страхування, укладеними
при посередництві страхового брокера |
2.1. Розподіл між страховиками-резидентами страхових платежів
за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового
брокера* |
у тис.грн з одним десятковим знаком
----------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Ідентифікаційний| Вид | Страхові платежі | Сума |
|з/п| страховика-| код за ЄДРПОУ |страхування**| (премії, внески), |винагороди,|
| | резидента | страховика- | | отримані | отриманої |
| | | резидента | | страховиком- | страховим |
| | | | | резидентом за |брокером***|
| | | | | договорами | |
| | | | | страхування, | |
| | | | | укладеними за | |
| | | | | посередництвом | |
| | | | | страхового | |
| | | | | брокера*** | |
| | | | |--------------------| |
| | | | |усього|через рахунок| |
| | | | | | брокера | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | | | |
---------------------------------------------------------------------------------- |
2.2. Розподіл між страховиками-нерезидентами страхових
платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві
страхового брокера* |
у тис.грн з одним десятковим знаком
-------------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування| Код | N ліцензії | Вид | Страхові платежі | Сума |
|з/п| страховика-|країни|(дозвільного|страхування**| (премії, внески), |винагороди,|
| |нерезидента | | документа) | | отримані | отриманої |
| | | | та дата | | страховиком- | страховим |
| | | | реєстрації | | нерезидентом за |брокером***|
| | | |страховика- | | договорами | |
| | | |нерезидента | | страхування, | |
| | | | | | укладеними за | |
| | | | | | посередництвом | |
| | | | | | страхового | |
| | | | | | брокера*** | |
| | | | | |--------------------| |
| | | | | |усього|через рахунок| |
| | | | | | | брокера | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | | | |
------------------------------------------------------------------------------------- |
---------------
* Перелік страховиків зазначається в порядку зменшення
загальної суми страхових платежів за договорами страхування,
укладеними при посередництві страхового брокера протягом звітного
періоду.
** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами
видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про
надання посередницьких послуг у страхуванні та/або
перестрахуванні".
*** Колонки 5-7 у таблиці 2.1 та 6-8 у таблиці 2.2
заповнюються наростаючим підсумком. |
3. Розподіл між перестраховиками перестрахових
платежів за договорами перестрахування, укладеними
при посередництві перестрахового брокера |
3.1. Розподіл між перестраховиками-резидентами та
перестрахувальниками-резидентами перестрахових платежів за
договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера* |
у тис.грн з одним десятковим знаком
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Ідентифікаційний | Вид | Тип договору | Найменування |Ідентифікаційний|Страхові платежі|Страхові виплати| Сума |
|з/п|перестрахувальника-| код за ЄДРПОУ |страхування**|перестрахування|перестраховика-| код за ЄДРПОУ | (премії, |(відшкодування),|винагороди,|
| | резидента |перестрахувальника-| | | резидента |перестраховика- | внески), | компенсовані | отриманої |
| | | резидента | | | | резидента | отримані |перестраховиком-|брокером***|
| | | | | | | |перестраховиком-| резидентом за | |
| | | | | | | | резидентом за | договорами | |
| | | | | | | | договорами |перестрахування,| |
| | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | |
| | | | | | | | укладеними за | посередництвом | |
| | | | | | | | посередництвом | брокера*** | |
| | | | | | | | брокера*** | | |
| | | | | | | |----------------+----------------| |
| | | | | | | |усього | через |усього | через | |
| | | | | | | | |рахунок | |рахунок | |
| | | | | | | | |брокера | |брокера | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
3.2. Розподіл між перестраховиками-резидентами та
перестрахувальниками-нерезидентами перестрахових платежів за
договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера* |
у тис.грн з одним десятковим знаком
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Код | N ліцензії | Вид | Тип договору | Найменування |Ідентифікаційний|Страхові платежі|Страхові виплати| Сума |
|з/п|перестрахувальника-|країни| (дозвільного |страхування**|перестрахування|перестраховика-| код за ЄДРПОУ | (премії, |(відшкодування),|винагороди,|
| | нерезидента | |документа) та дата | | | резидента | перестраховика-| внески), | компенсовані | отриманої |
| | | | реєстрації | | | | резидента | отримані |перестраховиком-|брокером***|
| | | |перестрахувальника-| | | | |перестраховиком-| резидентом за | |
| | | | нерезидента | | | | | резидентом за | договорами | |
| | | | | | | | | договорами |перестрахування,| |
| | | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | |
| | | | | | | | | укладеними за | посередництвом | |
| | | | | | | | | посередництвом | брокера*** | |
| | | | | | | | | брокера*** | | |
| | | | | | | | |----------------+----------------| |
| | | | | | | | |усього | через |усього | через | |
| | | | | | | | | |рахунок | |рахунок | |
| | | | | | | | | |брокера | |брокера | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | Х | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
3.3. Розподіл між перестраховиками-нерезидентами та
перестрахувальниками-резидентами перестрахових платежів за
договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера* |
у тис.грн з одним десятковим знаком
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Ідентифікаційний | Вид | Тип договору | Найменування | Код | N ліцензії |Страхові платежі|Страхові виплати| Сума |
|з/п|перестрахувальника-| код за ЄДРПОУ |страхування**|перестрахування|перестраховика-|країни| (дозвільного | (премії, |(відшкодування),|винагороди,|
| | резидента |перестрахувальника-| | | нерезидента | | документа) та | внески), | компенсовані | отриманої |
| | | резидента | | | | |дата реєстрації| отримані |перестраховиком-|брокером***|
| | | | | | | |перестраховика-|перестраховиком-|нерезидентом за | |
| | | | | | | | нерезидента |нерезидентом за | договорами | |
| | | | | | | | | договорами | страхування, | |
| | | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | |
| | | | | | | | | укладеними за | посередництвом | |
| | | | | | | | | посередництвом | брокера*** | |
| | | | | | | | | брокера*** | | |
| | | | | | | | |----------------+----------------| |
| | | | | | | | |усього | через |усього | через | |
| | | | | | | | | |рахунок | |рахунок | |
| | | | | | | | | |брокера | |брокера | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | Х | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
---------------
* Перелік страховиків зазначається в порядку зменшення
загальної суми страхових платежів за договорами перестрахування,
укладеними при посередництві брокера протягом звітного періоду.
** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами
видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про
надання посередницьких послуг у страхуванні та/або
перестрахуванні".
*** Колонки 8-12 у таблиці 3.1 та 9-13 у таблицях 3.2 та 3.3
заповнюються наростаючим підсумком. |
Керівник (підприємець) __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Головний бухгалтер __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові) |
