Парус Iнтернет-Консультант

Открытое тестирование

ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З РЕГУЛЮВАННЯ РИНКІВ
ФІНАНСОВИХ ПОСЛУГ УКРАЇНИ

РОЗПОРЯДЖЕННЯ
03.04.2008 N 459

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
9 червня 2008 р. за N 513/15204

Про внесення змін до Порядку складання та подання
звітності страхових та/або перестрахових брокерів

Відповідно до статті 15 та пунктів 7, 11 статті 36 Закону України "Про страхування" ( 85/96-ВР ) та з метою удосконалення державного регулювання за посередницькою діяльністю страхових та/або перестрахових брокерів Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України ПОСТАНОВИЛА:

1. Унести зміни до Порядку складання та подання звітності страхових та/або перестрахових брокерів, затвердженого розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 04.08.2005 N 4421, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 30.08.2005 за N 955/11235, виклавши додаток у новій редакції, що додається.

2. Департаменту державного регулювання та розвитку ринків фінансових послуг разом з Юридичним департаментом забезпечити подання цього розпорядження до Міністерства юстиції України для державної реєстрації.

3. Управлінню організаційно-аналітичного забезпечення роботи керівника забезпечити опублікування цього розпорядження в засобах масової інформації після його державної реєстрації.

4. Контроль за виконанням цього розпорядження покласти на члена Комісії - директора Департаменту страхового нагляду.

Голова Комісії В.Альошин

Протокол засідання Комісії
від 03.04.2008 р. N 406

Додаток
до Порядку складання
та подання звітності
страхових
та/або перестрахових
брокерів

                            ВІДОМОСТІ
про посередницьку діяльність страхових
та/або перестрахових брокерів
______________________________________________
(назва страхового брокера)
за ____________ місяців ____ року

                             Розділ I
Відомості про страхового та/або перестрахового брокера

------------------------------------------------------------------
|Номер свідоцтва про включення до державного реєстру страхових та|
|перестрахових брокерів та дати його видачі та переоформлення |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер та серія Свідоцтва про право сплати єдиного податку |
|суб'єктом малого підприємництва - юридичною особою*: |
|дата його видачі: |
|термін дії Свідоцтва про право сплати єдиного податку суб'єктом |
|малого підприємництва - юридичною особою: |
|назва органу державної податкової служби, що видав Свідоцтво про|
|право сплати єдиного податку суб'єктом малого підприємництва - |
|юридичною особою: |
|----------------------------------------------------------------|
|Номер та серія Свідоцтва про сплату єдиного податку (для |
|фізичних осіб - суб'єктів підприємницької діяльності)*: |
|дата його видачі: |
|термін його дії у поточному році: |
|назва органу державної податкової служби, що видав Свідоцтво про|
|сплату єдиного податку фізичною особою - суб'єктом |
|підприємницької діяльності: |
|----------------------------------------------------------------|
|Розмір сплаченого статутного фонду| |
|у тис.грн страхового та/або | |
|перестрахового брокера** | |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата проведення останніх змін у статутних документах**: |
|----------------------------------------------------------------|
|Наявність іноземних інвестицій**: |
|----------------------------------------------------------------|
| (повна назва іноземного інвестора та його місцезнаходження, |
| дата внесення інвестицій, сума в тис.грн, у відсотках до |
| статутного фонду) |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження: |поштовий індекс: |
|----------------------------------------------------------------|
|Кількість штатних працівників: |
|----------------------------------------------------------------|
|Контактні телефони, факси: |
|----------------------------------------------------------------|
|Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Web-сайт: |
|----------------------------------------------------------------|
|Кількість філій**: |в тому числі за кордоном: |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Кількість представництв**: |в тому числі за кордоном: |
------------------------------------------------------------------

---------------
* Зазначається особами, які мають спрощену систему
оподаткування.
** Не заповнюється представництвами брокерів-нерезидентів.

                            Розділ II

          1. Відомості про надання посередницьких послуг
у страхуванні та/або перестрахуванні
за станом на __ ____________ 20___ року

                               у тис.грн з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Показники | Код | Добровільне страхування |Обов'язкове|I кв.|II кв.|III кв.|IV кв.|Усього|
| |рядка|---------------------------------------|страхування| | | | | |
| | |життя|особисте|майнове|відповідальності| | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ СТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-РЕЗИДЕНТАМИ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1.1. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок страхового брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі (премії, внески), | 010 | | | | | | | | | | |
|отримані страховиками-резидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 011 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 012 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 013 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 014 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 015 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 016 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 020 | | | | | | | | | | |
|здійснені страховиками-резидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 021 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 022 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 023 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 024 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 025 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 026 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 030 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг за договорами | | | | | | | | | | | |
|страхування, укладеними із страховиками-| | | | | | | | | | | |
|резидентами на користь страхувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 031 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 032 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 033 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 034 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 035 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 036 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів страхування, | 040 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із страховиками- | | | | | | | | | | | |
|резидентами на користь страхувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 041 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 042 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 043 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 044 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|

|у тому числі:                           | 045 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 046 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 050 | | | | | | | | | | |
|перерахування страхових платежів | | | | | | | | | | | |
|(премій, внесків) страховим брокером | | | | | | | | | | | |
|страховикам-резидентам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 060 | | | | | | | | | | |
|перерахування страхових виплат | | | | | | | | | | | |
|(відшкодувань) страховим брокером | | | | | | | | | | | |
|страхувальникам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентам | 061 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 062 | | | | | | | | | | |
|страхувальникам - фізичним особам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальникам - юридичним особам | 063 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентам | 064 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 065 | | | | | | | | | | |
|страхувальникам - фізичним особам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальникам - юридичним особам | 066 | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1.2. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок страхового брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі (премії, внески), | 070 | | | | | | | | | | |
|отримані страховиками-резидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 071 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 072 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 073 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 074 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 075 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 076 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 080 | | | | | | | | | | |
|здійснені страховиками-резидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 081 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 082 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 083 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 084 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 085 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 086 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 090 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг за договорами | | | | | | | | | | | |
|страхування, укладеними із страховиками-| | | | | | | | | | | |
|резидентами на користь страхувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 091 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 092 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 093 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 094 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 095 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 096 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів страхування, | 100 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із страховиками- | | | | | | | | | | | |
|резидентами на користь страхувальників | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 101 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 102 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|

|страхувальників - юридичних осіб        | 103 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 104 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 105 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 106 | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ СТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-НЕРЕЗИДЕНТАМИ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2.1. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок страхового брокера |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі (премії, внески), | 110 | | | | | | | | | | |
|отримані страховиками-нерезидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 111 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 112 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 113 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 114 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 115 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 116 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування), | 120 | | | | | | | | | | |
|здійснені страховиками-нерезидентами за | | | | | | | | | | | |
|договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | |
|страхувальниками | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами | 121 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 122 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 123 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами | 124 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 125 | | | | | | | | | | |
|із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 126 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання | 130 | | | | | | | | | | |
|посередницьких послуг за договорами | | | | | | | | | | | |
|страхування, укладеними із страховиками-| | | | | | | | | | | |
|нерезидентами на користь страхувальників| | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 131 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 132 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 133 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 134 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 135 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 136 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів страхування, | 140 | | | | | | | | | | |
|укладених брокером із страховиками- | | | | | | | | | | | |
|нерезидентами на користь страхувальників| | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів | 141 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 142 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 143 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів | 144 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі: | 145 | | | | | | | | | | |
|страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб | 146 | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 150 | | | | | | | | | | |
|перерахування страхових платежів | | | | | | | | | | | |
|(премій, внесків) страховим брокером | | | | | | | | | | | |
|страховикам-нерезидентам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з | 160 | | | | | | | | | | |
|перерахування страхових виплат | | | | | | | | | | | |
|(відшкодувань) страховим брокером | | | | | | | | | | | |
|страхувальникам | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|

|резидентам                              | 161 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 162 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|страхувальникам - фізичним особам       |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальникам - юридичним особам      | 163 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентам                            | 164 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 165 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|страхувальникам - фізичним особам       |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальникам - юридичним особам      | 166 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2.2. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок страхового брокера   |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі (премії, внески),      | 170 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|отримані страховиками-нерезидентами за  |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|договорами страхування, укладеними із   |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|страхувальниками                        |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами                             | 171 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 172 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|із страхувальниками - фізичними особами |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 173 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами                           | 174 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 175 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|із страхувальниками - фізичними особами |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 176 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування),       | 180 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|здійснені страховиками-нерезидентами за |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|договорами страхування, укладеними із   |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|страхувальниками                        |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентами                             | 181 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 182 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|із страхувальниками - фізичними особами |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 183 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентами                           | 184 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 185 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|із страхувальниками - фізичними особами |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|із страхувальниками - юридичними особами| 186 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання              | 190 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|посередницьких послуг за договорами     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|страхування, укладеними із страховиками-|     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|нерезидентами на користь страхувальників|     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів                              | 191 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 192 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|страхувальників - фізичних осіб         |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб        | 193 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів                            | 194 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 195 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|страхувальників - фізичних осіб         |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб        | 196 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів страхування,        | 200 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|укладених брокером із страховиками-     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|нерезидентами на користь страхувальників|     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|резидентів                              | 201 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 202 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|страхувальників - фізичних осіб         |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб        | 203 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|нерезидентів                            | 204 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 205 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|страхувальників - фізичних осіб         |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|страхувальників - юридичних осіб        | 206 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|                    3. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ ПЕРЕСТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-РЕЗИДЕНТАМИ                    |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|3.1. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок брокера                        |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перестрахові платежі (премії, внески),  | 210 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|отримані перестраховиками-резидентами   |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|за договорами перестрахування,          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|укладеними брокером на користь          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників                     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 211 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників-резидентів          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів        | 212 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування),       | 220 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|компенсовані перестраховиками-          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|резидентами за договорами               |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахування, укладеними брокером    |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|на користь перестрахувальників          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 221 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників-резидентів          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів        | 222 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання              | 230 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|посередницьких послуг у перестрахуванні,|     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|отриманих брокером від                  |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників                     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 231 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|від перестрахувальників-резидентів      |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|від перестрахувальників-нерезидентів    | 232 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів перестрахування,    | 240 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|укладених брокером із перестраховиками- |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|резидентами на користь                  |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників                     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 241 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників-резидентів          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів        | 242 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з            | 250 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перерахування перестрахових платежів    |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|(премій, внесків) брокером              |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестраховикам-резидентам              |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з            | 260 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перерахування страхових виплат          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|(відшкодувань) брокером                 |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальникам за договорами       |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахування, укладеними з           |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестраховиками-резидентами            |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|3.2. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок брокера                     |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перестрахові платежі (премії, внески),  | 270 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|отримані перестраховиками-резидентами за|     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|договорами перестрахування, укладеними  |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|брокером на користь перестрахувальників |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 271 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників-резидентів          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів        | 272 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|

|Страхові виплати (відшкодування),       | 280 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|компенсовані перестраховиками-          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|резидентами за договорами               |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахування, укладеними брокером    |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|на користь перестрахувальників          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 281 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників-резидентів          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів        | 282 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання              | 290 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|посередницьких послуг у перестрахуванні,|     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|отримана брокером від                   |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників                     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 291 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|від перестрахувальників-резидентів      |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|від перестрахувальників-нерезидентів    | 292 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів перестрахування,    | 300 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|укладених брокером із перестраховиками- |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|резидентами на користь                  |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників                     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 301 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників-резидентів          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів        | 302 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                  4. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ ПЕРЕСТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-НЕРЕЗИДЕНТАМИ                    |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|4.1. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок брокера                        |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перестрахові платежі (премії, внески),  | 310 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|отримані перестраховиками-нерезидентами |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|за договорами перестрахування,          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|укладеними брокером на користь          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників                     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 311 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників-резидентів          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів        | 312 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування),       | 320 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|компенсовані перестраховиками-          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|нерезидентами за договорами             |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахування, укладеними брокером    |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|на користь перестрахувальників          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 321 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників-резидентів          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів        | 322 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання              | 330 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|посередницьких послуг у перестрахуванні,|     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|отримана брокером від                   |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників                     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 331 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|від перестрахувальників-резидентів      |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|від перестрахувальників-нерезидентів    | 332 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів перестрахування,    | 340 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|укладених брокером із перестраховиками- |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|нерезидентами на користь                |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників                     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 341 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників-резидентів          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів        | 342 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з            | 350 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перерахування перестрахових платежів    |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|(премій, внесків) брокером              |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестраховикам-нерезидентам            |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Прострочена заборгованість з            | 360 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перерахування страхових виплат          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|(відшкодувань) брокером                 |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальникам за договорами       |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахування, укладеними з           |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестраховиками-нерезидентами          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|4.2. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок брокера                     |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Перестрахові платежі (премії, внески),  | 370 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|отримані перестраховиками-нерезидентами |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|за договорами перестрахування,          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|укладеними брокером на користь          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників                     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|

|у тому числі:                           | 371 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників-резидентів          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів        | 372 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Страхові виплати (відшкодування),       | 380 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|компенсовані перестраховиками-          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|нерезидентами за договорами             |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахування, укладеними брокером    |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|на користь перестрахувальників          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 381 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників-резидентів          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів        | 382 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Сума винагороди за надання              | 390 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|посередницьких послуг у перестрахуванні,|     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|отримана брокером від                   |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників                     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 391 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|від перестрахувальників-резидентів      |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|від перестрахувальників-нерезидентів    | 392 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|Кількість договорів перестрахування,    | 400 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|укладених брокером із перестраховиками- |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|нерезидентами на користь                |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників                     |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|у тому числі:                           | 401 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|перестрахувальників-резидентів          |     |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
|----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------|
|перестрахувальників-нерезидентів        | 402 |     |        |       |                |           |     |      |       |      |      |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------
     * Колонки    3-7    заповнюються    наростаючим    підсумком.
Колонки 8-11 заповнюються щокварталу.
     ** Сума  колонок  3-7,  як  і  сума  колонок  8-11,   повинна
дорівнювати колонці 12.
     *** Рядки  040-046;  140-146;  200-206;   240-242;   300-302;
340-342; 400-402 заповнюються у кількості штук.

         2. Розподіл між страховиками страхових платежів
              за договорами страхування, укладеними
               при посередництві страхового брокера

     2.1. Розподіл між страховиками-резидентами страхових платежів
за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового
брокера*

                               у тис.грн з одним десятковим знаком
----------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Ідентифікаційний|     Вид     |  Страхові платежі  |    Сума   |
|з/п| страховика-|  код за ЄДРПОУ |страхування**| (премії, внески),  |винагороди,|
|   | резидента  |  страховика-   |             |     отримані       | отриманої |
|   |            |   резидента    |             |   страховиком-     | страховим |
|   |            |                |             |  резидентом за     |брокером***|
|   |            |                |             |    договорами      |           |
|   |            |                |             |   страхування,     |           |
|   |            |                |             |   укладеними за    |           |
|   |            |                |             |  посередництвом    |           |
|   |            |                |             |    страхового      |           |
|   |            |                |             |    брокера***      |           |
|   |            |                |             |--------------------|           |
|   |            |                |             |усього|через рахунок|           |
|   |            |                |             |      |   брокера   |           |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| 1 |      2     |        3       |      4      |  5   |      6      |     7     |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
|   |            |                |             |      |             |           |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
|   |            |                |             |      |             |           |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
|   |            |                |             |      |             |           |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
|   |            |                |             |      |             |           |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
|   |            |                |             |      |             |           |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
|   |     Усього:|        Х       |      Х      |      |             |           |
----------------------------------------------------------------------------------

     2.2. Розподіл    між   страховиками-нерезидентами   страхових
платежів за договорами страхування,  укладеними при  посередництві
страхового брокера*

                               у тис.грн з одним десятковим знаком
-------------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|  Код | N ліцензії |     Вид     |   Страхові платежі |    Сума   |
|з/п| страховика-|країни|(дозвільного|страхування**|  (премії, внески), |винагороди,|
|   |нерезидента |      | документа) |             |      отримані      | отриманої |
|   |            |      |  та дата   |             |    страховиком-    | страховим |
|   |            |      | реєстрації |             |  нерезидентом за   |брокером***|
|   |            |      |страховика- |             |     договорами     |           |
|   |            |      |нерезидента |             |    страхування,    |           |
|   |            |      |            |             |    укладеними за   |           |
|   |            |      |            |             |   посередництвом   |           |
|   |            |      |            |             |     страхового     |           |
|   |            |      |            |             |     брокера***     |           |
|   |            |      |            |             |--------------------|           |
|   |            |      |            |             |усього|через рахунок|           |
|   |            |      |            |             |      |   брокера   |           |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| 1 |      2     |  3   |      4     |      5      |  6   |      7      |     8     |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
|   |            |      |            |             |      |             |           |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
|   |            |      |            |             |      |             |           |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
|   |            |      |            |             |      |             |           |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
|   |            |      |            |             |      |             |           |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
|   |            |      |            |             |      |             |           |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
|   |     Усього:|  Х   |      Х     |      Х      |      |             |           |
-------------------------------------------------------------------------------------

---------------
     * Перелік  страховиків  зазначається  в   порядку   зменшення
загальної  суми  страхових  платежів  за  договорами  страхування,
укладеними при посередництві страхового брокера протягом  звітного
періоду.
     ** Перелік видів страхування заповнюється  згідно  з  назвами
видів,  що  зазначені  в  колонках  3-7  розділу II "Відомості про
надання    посередницьких    послуг    у    страхуванні     та/або
перестрахуванні".
     *** Колонки  5-7  у  таблиці  2.1  та  6-8  у   таблиці   2.2
заповнюються наростаючим підсумком.

          3. Розподіл між перестраховиками перестрахових
        платежів за договорами перестрахування, укладеними
             при посередництві перестрахового брокера

     3.1. Розподіл     між     перестраховиками-резидентами     та
перестрахувальниками-резидентами   перестрахових    платежів    за
договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*

                               у тис.грн з одним десятковим знаком
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |    Найменування   |  Ідентифікаційний |     Вид     |  Тип договору |  Найменування |Ідентифікаційний|Страхові платежі|Страхові виплати|    Сума   |
|з/п|перестрахувальника-|   код за ЄДРПОУ   |страхування**|перестрахування|перестраховика-|  код за ЄДРПОУ |    (премії,    |(відшкодування),|винагороди,|
|   |     резидента     |перестрахувальника-|             |               |   резидента   |перестраховика- |    внески),    |  компенсовані  | отриманої |
|   |                   |     резидента     |             |               |               |   резидента    |    отримані    |перестраховиком-|брокером***|
|   |                   |                   |             |               |               |                |перестраховиком-|  резидентом за |           |
|   |                   |                   |             |               |               |                |  резидентом за |   договорами   |           |
|   |                   |                   |             |               |               |                |   договорами   |перестрахування,|           |
|   |                   |                   |             |               |               |                |перестрахування,|  укладеними за |           |
|   |                   |                   |             |               |               |                |  укладеними за | посередництвом |           |
|   |                   |                   |             |               |               |                | посередництвом |   брокера***   |           |
|   |                   |                   |             |               |               |                |   брокера***   |                |           |
|   |                   |                   |             |               |               |                |----------------+----------------|           |
|   |                   |                   |             |               |               |                |усього |  через |усього |  через |           |
|   |                   |                   |             |               |               |                |       |рахунок |       |рахунок |           |
|   |                   |                   |             |               |               |                |       |брокера |       |брокера |           |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| 1 |         2         |         3         |      4      |       5       |       6       |        7       |   8   |    9   |  10   |   11   |    12     |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
|   |                   |                   |             |               |               |                |       |        |       |        |           |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
|   |                   |                   |             |               |               |                |       |        |       |        |           |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
|   |                   |                   |             |               |               |                |       |        |       |        |           |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
|   |                   |                   |             |               |               |                |       |        |       |        |           |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
|   |                   |                   |             |               |               |                |       |        |       |        |           |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
|   |            Усього:|         Х         |      Х      |       Х       |       Х       |        Х       |       |        |       |        |           |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     3.2. Розподіл     між     перестраховиками-резидентами     та
перестрахувальниками-нерезидентами перестрахових платежів за
договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*

                               у тис.грн з одним десятковим знаком
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Код | N ліцензії | Вид | Тип договору | Найменування |Ідентифікаційний|Страхові платежі|Страхові виплати| Сума |
|з/п|перестрахувальника-|країни| (дозвільного |страхування**|перестрахування|перестраховика-| код за ЄДРПОУ | (премії, |(відшкодування),|винагороди,|
| | нерезидента | |документа) та дата | | | резидента | перестраховика-| внески), | компенсовані | отриманої |
| | | | реєстрації | | | | резидента | отримані |перестраховиком-|брокером***|
| | | |перестрахувальника-| | | | |перестраховиком-| резидентом за | |
| | | | нерезидента | | | | | резидентом за | договорами | |
| | | | | | | | | договорами |перестрахування,| |
| | | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | |
| | | | | | | | | укладеними за | посередництвом | |
| | | | | | | | | посередництвом | брокера*** | |
| | | | | | | | | брокера*** | | |
| | | | | | | | |----------------+----------------| |
| | | | | | | | |усього | через |усього | через | |
| | | | | | | | | |рахунок | |рахунок | |
| | | | | | | | | |брокера | |брокера | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | Х | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     3.3. Розподіл     між    перестраховиками-нерезидентами    та
перестрахувальниками-резидентами перестрахових платежів за
договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*

                               у тис.грн з одним десятковим знаком
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Ідентифікаційний | Вид | Тип договору | Найменування | Код | N ліцензії |Страхові платежі|Страхові виплати| Сума |
|з/п|перестрахувальника-| код за ЄДРПОУ |страхування**|перестрахування|перестраховика-|країни| (дозвільного | (премії, |(відшкодування),|винагороди,|
| | резидента |перестрахувальника-| | | нерезидента | | документа) та | внески), | компенсовані | отриманої |
| | | резидента | | | | |дата реєстрації| отримані |перестраховиком-|брокером***|
| | | | | | | |перестраховика-|перестраховиком-|нерезидентом за | |
| | | | | | | | нерезидента |нерезидентом за | договорами | |
| | | | | | | | | договорами | страхування, | |
| | | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | |
| | | | | | | | | укладеними за | посередництвом | |
| | | | | | | | | посередництвом | брокера*** | |
| | | | | | | | | брокера*** | | |
| | | | | | | | |----------------+----------------| |
| | | | | | | | |усього | через |усього | через | |
| | | | | | | | | |рахунок | |рахунок | |
| | | | | | | | | |брокера | |брокера | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | Х | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------
* Перелік страховиків зазначається в порядку зменшення
загальної суми страхових платежів за договорами перестрахування,
укладеними при посередництві брокера протягом звітного періоду.
** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами
видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про
надання посередницьких послуг у страхуванні та/або
перестрахуванні".
*** Колонки 8-12 у таблиці 3.1 та 9-13 у таблицях 3.2 та 3.3
заповнюються наростаючим підсумком.

 Керівник (підприємець) __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Головний бухгалтер __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)