Парус Iнтернет-Консультант

Открытое тестирование

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
27.12.2006 N 905

(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 59 від 21.01.2014)

Про затвердження клінічного протоколу
з акушерської та гінекологічної допомоги
"Планування сім'ї"

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 та розпорядження Кабінету Міністрів України від 27.04.2006 N 244-р "Про схвалення Концепції Державної програми "Репродуктивне здоров'я нації на 2006-2015 роки" з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської та гінекологічної допомоги, наказую:

1. Затвердити клінічний протокол з акушерської та гінекологічної допомоги "Планування сім'ї" (далі - Клінічний протокол, додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я обласних Дніпропетровської, Львівської та Харківської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження Клінічного протоколу в діяльність підпорядкованих закладів охорони здоров'я, починаючи з 2007 року.

2.2. Організувати здійснення контролю за наданням акушерськогінекологічної допомоги у підпорядкованих закладах охорони здоров'я у відповідності до Клінічного протоколу.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я Ю.О. Гайдаєва.

4. Вважати таким, що втратив чинність, клінічний протокол "Планування сім'ї", затверджений наказом МОЗ України від 15.12.2003 N 582.

Перший заступник Міністра О.М.Орда

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
27.12.2006 N 905

Клінічний протокол
з акушерської та гінекологічної допомоги
"Планування сім'ї"

Шифр МКХ-10 - Z30

Планування сім'ї - це види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини у залежності від віку батьків та інших факторів, визначити кількість дітей в сім'ї.

Сучасні підходи до надання інформації з питань планування сім'ї повинні включати етичні питання для населення щодо дотримання вимог Декларації про права дитини у тому, що зародження нового життя повинне мати можливість народитись в безпечних умовах.

Класифікація ВООЗ

З метою вибору методу контрацепції учасники робочих нарад ВООЗ розробили систему класифікації і застосували її до всіх існуючих методів контрацепції. У відповідності з цією класифікацією, різні контрацептивні методи оцінюються з точки зору відношення ризику для здоров'я та користі від їх використання за відповідного стану здоров'я, який впливає на використання методу контрацепції.

За класифікацією ВООЗ можна розподілити на чотири категорії (класи).

Категорії

1 - стан здоров'я, при якому протипоказання до використання даного методу контрацепції відсутні;

2 - стан здоров'я, при якому очікувана користь від використання даного методу контрацепції в цілому перевищує теоретичні або доведені ризики;

3 - стан здоров'я, при якому теоретичні або доведені ризики в цілому перевищують очікувану користь від використання даного методу контрацепції;

4 - стан здоров'я, при якому використання даного методу контрацепції абсолютно протипоказане.

Використання шкали категорій на практиці

------------------------------------------------------------------ |Категорія|Клінічне обстеження проведене | Провести клінічне | | (клас) | у повному обсязі | обстеження у повному | | | |обсязі немає можливості| |---------+------------------------------+-----------------------| | 1 |Використання методу | Так | | |допускається за будь-яких | (метод допускається | | |обставин | до використання) | |---------+------------------------------| | | 2 |У більшості випадків немає | | | |протипоказань щодо | | | |використання методу | | |---------+------------------------------+-----------------------| | 3 |Використання методу, | Ні | | |як правило, не рекомендується,| (використовувати метод| | |за виключенням тих випадків, | не рекомендується) | | |коли використання більш | | | |придатного засобу є | | | |неприйнятним для пацієнта | | |---------+------------------------------| | | 4 |Використання методу | | | |абсолютно протипоказане | | ------------------------------------------------------------------

Пояснення:

- Значення категорій "1" та "4" не потребують пояснень.

- Категорія "2" означає, що даний метод контрацепції допускається до використання, однак при цьому необхідний ретельний контроль зі сторони лікаря.

- Категорія "3" означає, що рекомендувати метод можна лише після ретельного клінічного обстеження і за умови наявності доступу до відповідних медичних послуг. Крім того, слід враховувати ступінь захворювання та прийнятність альтернативних методів контрацепції. Даний метод не рекомендується використовувати, за виключенням тих ситуацій, коли обраний метод є єдиним прийнятним для пацієнта, а невикористання контрацепції є ще більшим ризиком. Стан здоров'я пацієнта повинен знаходитись під постійним контролем з боку лікаря.

За умови неможливості проведення клінічного обстеження у відповідному об'ємі відношення стану здоров'я до категорії "3" означає, що використання даного методу контрацепції даною жінкою неприпустиме з причин медичного характеру.

ОЦІНКА ПОТРЕБ ПАЦІЄНТКИ

З рисунком можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

ЗВЕДЕНА ТАБЛИЦЯ ОБСТЕЖЕННЯ, ЯКЕ ПРОВОДИТЬСЯ У ПЛАНОВОМУ ПОРЯДКУ ПЕРЕД ПРИЙНЯТТЯМ РІШЕННЯ НА КОРИСТЬ ТОГО ЧИ ІНШОГО МЕТОДУ КОНТРАЦЕПЦІЇ

У цьому випадку мається на увазі обстеження, що застосовується до осіб, які вважаються здоровими та пройшли профілактичний огляд протягом року. Гінекологічний огляд не є обов'язковим для рекомендації і використання гормональних контрацептивів, але рекомендується з профілактичною метою не рідше одного разу на рік. Однак, детально збираються анамнестичні дані. Профілактичний огляд включає: - вимірювання АТ; - клінічне обстеження молочних залоз; - пальпація живота; - гінекологічний огляд; - мазок на онкоцитологію. Наявність будь-яких захворювань чи інших станів специфічного характеру може вимагати проведення додаткового обстеження перед тим, як рекомендувати пацієнтам той чи інший метод контрацепції. Клас"А" - проведення обстеження рекомендується у всіх випадках і є гарантією безпеки та ефективності користування конкретним методом контрацепції. Клас "В" - проведення обстеження значною мірою забезпечує безпеку та ефективність користування конкретним методом контрацепції. Однак доцільність проведення цього обстеження повинна визначатись у відповідності до національних стандартів. Остаточне рішення приймається шляхом оцінки ризиків за умови непроведення необхідного обстеження і невикористання необхідного контрацептиву у порівнянні з використанням контрацептиву. Клас "С" - проведення даного обстеження не забезпечує будь-якої суттєвої гарантії безпеки і ефективності конкретного методу контрацепції. Наведена класифікація розроблена з урахуванням кореляції між проведенням того чи іншого обстеження і гарантією безпечного користування конкретним методом контрацепції. При цьому дана класифікація не відображає доцільності проведення обстеження за інших обставин. Наприклад, деякі види обстеження, які не мають вирішального значення у визначенні безпеки і ефективності користування конкретним методом контрацепції, проте можуть стати необхідними при проведенні превентивних заходів у діагностиці або при оцінці різних патологічних станів.

---------------------------------------------------------------------------------------------- | Вид |КОК|КІК|ПТП|ПІК|Імплантат|ВМК|Презер-|Діафрагми,|Спер- |Жіноча | Вазетомія | | | | | | | | |вативи | шийкові |міциди|стери- | | | | | | | | | | | ковпачки | |лізація| | |----------------+---+---+---+---+---------+---+-------+----------+------+-------+-----------| |Обстеження | С | С | С | С | С | С | С | С | С | С | Не | |молочних залоз | | | | | | | | | | |проводиться| |----------------+---+---+---+---+---------+---+-------+----------+------+-------+-----------| |Обстеження | С | С | С | С | С | А | С | А | С | А | А | |тазових/статевих| | | | | | | | | | | | |органів | | | | | | | | | | | | |----------------+---+---+---+---+---------+---+-------+----------+------+-------+-----------| |Скринінг | С | С | С | С | С | С | С | С | С | С | Не | |патології шийки | | | | | | | | | | |проводиться| |матки | | | | | | | | | | | | |----------------+---+---+---+---+---------+---+-------+----------+------+-------+-----------| |Стандартне | С | С | С | С | С | С | С | С | С | С | С | |лабораторне | | | | | | | | | | | | |обстеження | | | | | | | | | | | | |----------------+---+---+---+---+---------+---+-------+----------+------+-------+-----------| |Визначення рівня| С | С | С | С | С | В | С | С | С | В | С | |гемоглобіну у | | | | | | | | | | | | |крові | | | | | | | | | | | | |----------------+---+---+---+---+---------+---+-------+----------+------+-------+-----------| |Оцінка ризику | С | С | С | С | С |А* | С* | С** | С** | С** | С | |інфікованості | | | | | | | | | | | | |ІПСШ: збір | | | | | | | | | | | | |анамнезу і | | | | | | | | | | | | |загальний огляд | | | | | | | | | | | | |----------------+---+---+---+---+---------+---+-------+----------+------+-------+-----------| |Скринінг на | С | С | С | С | С |В* | С* | С** | С** | Р** | С | |предмет | | | | | | | | | | | | |виявлення | | | | | | | | | | | | |ІПСШ/ВІЛ: | | | | | | | | | | | | |лабораторне | | | | | | | | | | | | |обстеження | | | | | | | | | | | | |----------------+---+---+---+---+---------+---+-------+----------+------+-------+-----------| |Вимірювання |***|***|***|***| *** | С | С | С | С | А | С**** | |кров'яного тиску| | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------

Примітки: * Відповідно до "Медичних критеріїв прийнятності використання засобів контрацепції" (3-є видання, 2004 р.), якщо жінка з групи високого ризику зараження ІПСШ, то в цьому випадку введення ВМК не рекомендується, за виключенням обставин, коли застосування альтернативних методів контрацепції з тих чи інших причин є неможливим або неприйнятним. У таких випадках введення ВМК не повинно здійснюватись після повного виліковування. ** Відповідно до "Медичних критеріїв прийнятності використання засобів контрацепції" (3-є видання, 2004 р.), жінки з групи високого ризику зараження ВІЛ-інфекцією не повинні використовувати сперміциди, до складу яких входить ноноксинол-9. Використання піхвових діафрагм та шийкових ковпачків, протизаплідний ефект яких забезпечується присутністю ноноксилону-9, не рекомендується жінкам, які мають ризик зараження ІПСШ, за виключенням тих випадків, коли застосування альтернативних методів контрацепції з тих чи інших причин є неможливим або неприйнятним. *** Перед початком використання КОК, КІК, ПТП, ПІК або вживлянням протизаплідного імплантату рекомендується вимірювання кров'яного тиску. Однак доступ до гормональної контрацепції для жінок не повинен обмежуватись з причин неможливості вимірювання кров'яного тиску. **** Процедури, які виконуються із застосуванням місцевої анестезії.

Перед початком використання будь-якого контрацептивного методу здійснюються заходи щодо виключення вагітності.

Принципи вибору контрацепції:

1. Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції.

2. Проінформоване бажання жінки/партнерів застосовувати метод контрацепції.

3. Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров'я жінки/партнерів.

4. Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки/партнерів.

5. Вибір контрацептиву з урахуванням можливостей жінки/партнерів.

Комбіновані оральні контрацептиви (КОК)

Оральні контрацептиви впевнено лідирують серед методів планування сім'ї як найбільш розповсюджені у світі (близько 100 млн. жінок сьогодні застосовують їх постійно). КОК визнані високоефективними та безпечними засобами контрацепції за умови відсутності протипоказань та дотримання режиму прийому.

Особливу цінність для клінічних спеціалістів та пацієнток мають лікувально-профілактичні, онкопротекторні властивості гормональних контрацептивів: зниження ризику позаматкової вагітності (на 90%), ризику раку яєчників та ендометрію (на 50-80%), колоректального раку (на 40-50%), хоріонепітеліоми (на 100%) у залежності від тривалості застосування, а також зниження ризику розвитку доброякісних захворювань молочної залози (на 40%) та інші.

Ряд досліджень продемонстрували лікувальні та профілактичні ефекти оральних контрацептивів при ендометріозі, міомі матки, дисфункціональних маткових кровотечах та гіперпластичних процесах ендометрію, деяких формах аменореї, передменструальному синдромі, гіпофункції щитоподібної залози, ревматоїдному артриті, остеопорозі. Протективний вплив КОК продовжується не менше 10 років після їх відміни.

Класифікація

Сучасні КОК можна розділити на 2 групи: комбіновані та однокомпонентні (міні-пілі). У свою чергу, серед комбінованих КОК розрізняють одно-, дво- і трифазні. На сьогоднішній день немає доказів щодо переваг трифазних КОК.

Типи

Монофазні: 21 активна таблетка містить однакову кількість естрогену та прогестину (Е/П).

Двофазні: 21 активна таблетка містить 2 різні комбінації Е/П (наприклад, 10/11).

Трифазні: 21 активна таблетка містить 3 різні комбінації Е/П (наприклад, 6/5/10).

Існують 2 види упаковок таблеток. В одних упаковках по 28 таблеток:

21 активна таблетка, яка містить гормони і 7 таблеток іншого кольору, які не містять гормонів - плацебо. В упаковках іншого виду - тільки 21 активна таблетка.

Стандартний склад деяких сучасних КОК наведено в таблиці.

ПЕРЕЛІК ТА СКЛАД СУЧАСНИХ ОК

------------------------------------------------------------------ | I. Монофазні КОК | |----------------------------------------------------------------| |Мерсілон |21 табл. |0,02 мг |етинілестрадіол | | | |0,15 мг |дезогестрел | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Логест |21 табл. |0,02 мг |етинілестрадіол | | | |0,075 мг |гестоден | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Ліндинет-20 |21 табл. |0,02 мг |етинілестрадіол | | | |0,075 мг |гестоден | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Джаз 24+4 |28 табл. |0,02 мг |етинілестрадіол | | | |3 мг |дроспіренон | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Марвелон |21 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,15 мг |дезогестрел | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Ярина |21 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |3 мг |дроспіренон | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Фемоден |21 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,075 мг |гестоден | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Жанін |21 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |2 мг |дієногест | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Ліндинет-30 |21 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,075 мг |гестоден | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Новінет |21 табл. |0,02 мг |етинілестрадіол | | | |0,15 мг |дезогестрел | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Регулон |21 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,15 мг |дезогестрел | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Ригевідон |21 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,15 мг |левоноргестрел | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Ригевідон 21+7 |28 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,15 мг |левоноргестрел | | | | |фумарат заліза | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Мікрогінон |21 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,15 мг |левоноргестрел | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Мінізистон |21 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,125 мг |левоноргестрел | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Сілест | |0,035 мг |етинілестрадіол | | | |0,15 мг |левоноргестрел | |----------------------------------------------------------------| | III. Трифазні КОК | |----------------------------------------------------------------| |Три-мерсі |7 табл. |0,035 мг |етинілестрадіол | | | |0,05 мг |дезогестрел | | |---------+------------------+-------------------| | |7 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,1 мг |дезогестрелу | | |---------+------------------+-------------------| | |7 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,15 мг |дезогестрел | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Триквілар |6 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,05 мг |левоноргестрел | | |---------+------------------+-------------------| | |5 табл. |0,04 мг |етинілестрадіол | | | |0,075 мг |левоноргестрел | | |---------+------------------+-------------------| | |10 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,125 мг |левоноргестрел | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Три-Регол |6 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,05 мг |левоноргестрел | | |---------+------------------+-------------------| | |5 табл. |0,04 мг |етинілестрадіол | | | |0,075 мг |левоноргестрел | | |---------+------------------+-------------------| | |10 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,125 мг |левоноргестрел | |---------------+---------+------------------+-------------------| |Три-Регол 21+7 |6 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,05 мг |левоноргестрел | | |---------+------------------+-------------------| | |5 табл. |0,04 мг |етинілестрадіол | | | |0,075 мг |левоноргестрел | | |---------+------------------+-------------------| | |10 табл. |0,03 мг |етинілестрадіол | | | |0,125 мг |левоноргестрел | | |---------+------------------+-------------------| | |7 табл. | |з фумаратом заліза | |----------------------------------------------------------------| | IV. Міні-пілі | |----------------------------------------------------------------| |Екслютон |28 табл. |0,5 мг |лінестренол | ------------------------------------------------------------------

Жінки, які можуть використовувати КОК:

- жінки репродуктивного віку;

- жінки, які мають будь-яку кількість пологів в анамнезі, включаючи жінок, які ще не народжували;

- жінки, які потребують або бажають використовувати високоефективний метод попередження небажаної вагітності;

- жінки після пологів, які не годують груддю;

- жінки після аборту;

- жінки, які страждають на анемію;

- жінки з дисменореєю та хронічними тазовими болями;

- жінки з нерегулярним менструальним циклом;

- жінки з ектопічною вагітністю в анамнезі;

- жінки з передменструальними симптомами;

- жінки з такими гіперандрогенними станами як акне, себорея, гірсутизм легкого ступеню;

- жінки з варикозною хворобою;

- жінки з депресивними розладами;

- жінки з порушеннями функції щитоподібної залози;

- жінки з доброякісними захворюваннями молочних залоз;

- жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, ендометріозом, міомою.

Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо вагітність відсутня (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендується допоміжний метод протягом 7 днів).

Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то зробити перерву на 7 днів перед початком нової упаковки.

Дії за умови пропуску таблеток:

------------------------------------------------------------------ |Пропущена 1 активна таблетка |Приймається пропущена таблетка, | | |а потім наступну - у відповідний | | |звичний для пацієнтки час | |-----------------------------+----------------------------------| |Пропущені 2 і більше активних|Приймається по 2 таблетки на день,| |таблеток |поки не досягається визначений | | |інструкцією контрацептиву графік | | |і застосовується додатковий метод | | |протягом 7 днів | |-----------------------------+----------------------------------| |Пропущені неактивні таблетки |Викидаються пропущені таблетки | | |та закінчується прийом за графіком| ------------------------------------------------------------------

Жінки, які не повинні використовувати КОК:

- вагітні жінки (встановлена чи підозрювана вагітність);

- жінки, які годують груддю;

- жінки з вагінальною кровотечею, причина якої нез'ясована (до встановлення причини);

- жінки з тяжкими захворюванням печінки або жовтяницею;

- жінки, що мають доброякісну чи злоякісну пухлину печінки у даний час або в анамнезі;

- жінки з порушеннями кровообігу на даний час або в анамнезі, особливо якщо вони пов'язані з тромбозом (тромбоз глибоких вен, легенів, ішемічна хвороба серця, інсульт і т.д.);

- жінки з систолічним тиском більше 160 мм рт.ст. та діастолічним - більше 100 мм рт.ст.;

- жінки, які мають порушення згортання крові або ускладнення перебігу діабету в анамнезі;

- жінки, які хворіють на рак молочної залози чи статевих органів або мають його в анамнезі;

- жінки з мігренями та осередковими неврологічними симптомами;

- жінки, які схильні забувати про щоденне використання таблеток;

- жінки, що мають алергію на будь-які компоненти КОК;

- жінки старше 35 років, які палять.

Пацієнтці необхідно звернутися до спеціаліста з ПС або жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції:

- під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток);

- протягом тижня без таблеток (упаковка 21 таблетка).

Побічні ефекти:

------------------------------------------------------------------ | Побічний ефект | Рекомендації | |-------------------------+--------------------------------------| |Нудота |Прийом таблетки здійснюється перед | | |сном або після вечері | |-------------------------+--------------------------------------| |Діарея або блювання |Застосування допоміжного методу | | |протягом 7 днів | |-------------------------+--------------------------------------| |Кров'янисті виділення або|Див. алгоритм "Кровотеча/мажучі | |кровотеча |кров'янисті виділення при використанні| | |КОК" | |-------------------------+--------------------------------------| |Жовтяниця |Припиняється прийом КОК, консультація | | |спеціаліста | |-------------------------+--------------------------------------| |Масталгія |Припиняється прийом КОК через 3 місяці| | |у разі зберігання симптому | |-------------------------+--------------------------------------| |Аменорея |Обстеження на наявність вагітності. | | |За умови відсутності вагітності | | |можливе продовження прийому КОК | | |в залежності від репродуктивних | | |планів жінки | ------------------------------------------------------------------

СТАНИ, ЩО ВИМАГАЮТЬ ОБЕРЕЖНОСТІ

------------------------------------------------------------------ | СТАН | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |-------------+--------------------------------------------------| |Підвищений АТ|Призначається та продовжується використання КОК | | |тільки після ретельної оцінки стану. Жінки | | |з АТ < 160/100 можуть використовувати КОК. | |-------------+--------------------------------------------------| |Діабет |КОК можуть бути використані у випадку | | |неускладненого діабету при можливості корекції | | |дози інсуліну. | |-------------+--------------------------------------------------| |Мігрені |Якщо головні болі не пов'язані з опосередкованими | | |неврологічними симптомами та не є гормонально | | |залежними, КОК можна використовувати. | |-------------+--------------------------------------------------| |Тютюнопаління|При застосуванні КОК варто рекомендувати припинити| | |паління, особливо якщо вік жінки перевищує | | |35 років. | ------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------ | Взаємодія антибактеріальних препаратів та КОК | |----------------------------------------------------------------| |1. Антибактеріальні препарати, що знижують рівень стероїдів | |у жінок, які приймають КОК: | |- Рифампіцин | |----------------------------------------------------------------| |2. Антибактеріальні препарати, що не знижують рівень стероїдів | |у жінок, які приймають КОК: | |- Ампіцилін | |- Доксициклін | |- Флуконазол | |- Метронідазол | |- Міконазол | |- Антибіотики хінолонового ряду | |- Тетрациклін | |----------------------------------------------------------------| | Взаємодія антиконвульсантів та КОК | |----------------------------------------------------------------| |1. Антиконвульсанти, що знижують концентрацію стероїдів у жінок,| |які приймають КОК: | |- Барбітурати (включаючи фенобарбітал та примідон) | |- Карбамазепін та окскарбазепін | |- Фелбамат | |- Фенітоїн | |- Топірамат | |- Вігабатрин | |----------------------------------------------------------------| |2. Антиконвульсанти, що не знижують концентрацію стероїдів | |у жінок, які приймають КОК: | |- Етосукцимід | |- Габапентин | |- Ламотригінет | |- Леветирацетам | |- Тіагабінет | |- Вальпроатова кислота | |- Зонісамід | ------------------------------------------------------------------

Насторожуючі ознаки для користувачів комбінованих оральних контрацептивів (КОК)

- Сильний біль у грудях або задишка.

- Сильні головні болі або порушення зору, які почались або посилились після початку прийому комбінованих оральних контрацептивів.

- Сильні болі в нижніх кінцівках.

- Повна відсутність будь-яких кровотеч або виділень протягом тижня без таблеток (упаковка з 21 таблетки) чи під час використання 7 неактивних таблеток (із 28-денної упаковки), що може бути ознакою вагітності.

Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень.

Алгоритм призначення комбінованих
оральних контрацептивів (КОК)

З алгоритмом можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

При обтяженому сімейному анамнезі - додаткове обстеження системи гемостазу, ліпідного та вуглеводного обміну.

Гінекологічний огляд не є обов'язковим для рекомендації і використання гормональних контрацептивів, але рекомендується з профілактичною метою не рідше одного разу на рік.

Кровотеча/мажучі кров'янисті виділення
при використанні КОК

Мажучі кров'янисті виділення та кровотечі "прориву" звичайно спостерігаються у перші 3 місяці використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК).

Якщо застосування КОК почалося протягом останніх трьох місяців, інформують пацієнтку, що може виникнути кровотеча "прориву", що найчастіше не шкодить здоров'ю. Якщо кровотеча продовжується довгий час і стає проблемою для пацієнтки, допомагають їй вибрати інший метод.

------------------------------------------------------------------ | Оцінка | Рекомендації | |--------------------------------+-------------------------------| |Пацієнтка пропустила одну або |Якщо жінка пропустила | |більше таблеток чи змінила час |таблетку(и), допомагають їй | |прийому КОК |відновити регулярний і | | |правильний прийом. | | |Якщо ж це неможливо, | | |то допомагають їй вибрати | | |інший метод | |--------------------------------+-------------------------------| |Сильне блювання або діарея |Якщо жінка мала блювання або | | |діарею, їй пояснюють, що це | | |може мати вплив на ефективність| | |КОК. | | |Рекомендується використовувати | | |допоміжний метод (презерватив, | | |сперміциди, або утримання від | | |статевих контактів), доки | | |не закінчиться блювання/діарея | | |і пацієнтка не прийме | | |7 активних таблеток | |--------------------------------+-------------------------------| |Приймає антибіотики або |Антибіотики рифампіцин та | |протисудомні препарати |гризеофульвін, а також | | |протисудомні препарати, крім | | |вальпроінової кислоти, значно | | |посилюють метаболізм естрогену | | |і прогестину в печінці, що | | |знижує їх рівень у крові, | | |викликаючи кров'янисті | | |виділення. | | |Можливі засоби вирішення | | |проблеми: | | |- якщо кров'янисті виділення | | |не становлять великої проблеми,| | |при короткочасних курсах | | |лікування цими препаратами | | |можливо використати додатковий | | |метод (презерватив, сперміциди)| | |для підвищення контрацептивного| | |ефекту; | | |- перехід на ДМПА або інші | | |ефективні негормональні методи;| | |- перехід на високодозовані | | |КОК, які мають 50 мкг | | |етинілестрадіолу або по | | |1,5-2 таблетки КОК, які мають | | |30-35 мкг етинілестрадіолу | |--------------------------------+-------------------------------| |Виключаються гінекологічні |Проводиться обстеження: | |проблеми: |- пальпація живота; | |- пухлини; |- огляд у дзеркалах; | |- вагітність; |- бімануальний огляд; | |- аборт; |- огляд інших спеціалістів | |- запальні процеси в органах |при необхідності; | |малого таза; |- гемоглобін за показаннями | |- ендометріоз; | | |- позаматкову вагітність; | | |- патологію шийки матки | | ------------------------------------------------------------------

Алгоритм дій при кровотечі/мажучих кров'янистих
виділеннях під час використання КОК

З алгоритмом можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Контрацептиви прогестогенового ряду (КПР)

ПТП = протизаплідні таблетки прогестогенового ряду

ПІК = прогестогенові ін'єкційні контрацептиви

Протизаплідні таблетки прогестогенового ряду (ПТП)

ПТП - таблетки, що містять тільки гестогенний компонент (лінестренол).

Типи

Упаковка з 28 таблеток: 0,5 мкг лінестренолу.

Всі таблетки в упаковці активні (гормональні).

Жінки, які можуть використовувати ПТП:

- жінки будь-якого репродуктивного віку;

- жінки з будь-якою кількістю пологів у анамнезі, а також жінки, які не народжували;

- жінки, які бажають мати ефективний захист від вагітності;

- годуючі матері, що потребують контрацепції;

- жінки після пологів, які не годують груддю;

- жінки після аборту;

- жінки, які палять (будь-якого віку, що викурюють будь-яку кількість сигарет у день);

- жінки з анемією;

- жінки, які не хочуть використовувати або яким не рекомендуються контрацептиви, що містять естроген;

- жінки, які мають надлишкову масу тіла;

- жінки з захворюваннями серця та щитоподібної залози;

- жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, молочної залози, ендометріозом, міомою.

Правила прийому: по одній таблетці кожний день. Якщо жінка не годує грудьми, необхідно приймати таблетки в один і той же час: в цьому випадку затримка у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної вагітності.

Пропуск таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна негайно прийняти одну таблетку, як тільки про це згадала, а потім продовжити звичайний графік використання методу.

У випадку, коли жінка після пологів з невідновленим менструальним циклом, незалежно від лактації, запізнилась з прийомом чергової таблетки більше ніж на 3 години, необхідно протягом наступних 48 годин утримуватись від статевих стосунків або використовувати бар'єрні засоби.

------------------------------------------------------------------ | Показання/умови прийому | Коли починати | |--------------------------------+-------------------------------| |Грудне годування |Через 6 тижнів після пологів | |--------------------------------+-------------------------------| |Після пологів, якщо жінка |В будь-який час впродовж | |не годує груддю |4 тижнів після пологів або | | |пізніше, якщо є впевненість, що| | |жінка не вагітна | |--------------------------------+-------------------------------| |Після викидня або аборту |Впродовж перших 7 днів або | | |пізніше, якщо є впевненість, що| | |жінка не вагітна | |--------------------------------+-------------------------------| |Після припинення використання |Відразу | |іншого методу контрацепції | | |--------------------------------+-------------------------------| |Менструальний цикл |В будь-який день менструального| | |циклу, якщо остаточно відомо, | | |що жінка не вагітна: | | |- якщо перша таблетка вжита | | |в один з перших 5 днів | | |менструального циклу, | | |додаткових методів | | |використовувати непотрібно; | | |- якщо жінка почала приймати | | |таблетки пізніше, необхідно, | | |як мінімум, впродовж 48 годин | | |використовувати бар'єрні засоби| | |або уникати статевих стосунків.| ------------------------------------------------------------------

Жінки, які не повинні використовувати ПТП:

- вагітні жінки (встановлена або підозрювана вагітність);

- жінки з вагінальними кровотечами (до встановлення їхньої причини);

- жінки, які не бажають змін менструального циклу;

- жінки, які вживають протисудомні (фенітоїн і барбітурати) чи протитуберкульозні (рифампіцин) препарати;

- жінки, які хворіють на рак молочної залози або мають його в анамнезі;

- жінки, які схильні забувати про щоденне використання таблеток в один і той же час;

- жінки, які мають алергію на компоненти методу.

НАДАННЯ ДОПОМОГИ У РАЗІ ТИПОВИХ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ ТА ВИНИКНЕННЯ ІНШИХ ПРОБЛЕМ

------------------------------------------------------------------ | ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |-----------------------+----------------------------------------| |Аменорея (відсутність |Обстеження на предмет наявності | |менструальних виділень)|вагітності. У разі відсутності | | |вагітності - консультування щодо | | |проблем, які виникли. У випадку маткової| | |вагітності визначають подальшу тактику | | |в залежності від репродуктивних планів | | |жінки. Якщо вагітність буде | | |виношуватись, рекомендується припинити | | |використання таблеток (невелика доза | | |прогестину (ЛНГ) не нашкодить плоду). | | |При підозрі на ектопічну вагітність - | | |направляється для повного обстеження | | |та лікування. | |-----------------------+----------------------------------------| |Вагінальні кров'янисті |Якщо причина кров'янистих виділень | |виділення |обумовлена прийомом ПТП (вагітність | | |відсутня) і не є проблемою для | | |пацієнтки - лікування не проводиться. | | |Якщо стурбованість пацієнтки | | |не проходить після консультування, | | |їй допомагають вибрати інший метод. | ------------------------------------------------------------------

СТАНИ, ЩО ВИМАГАЮТЬ ОБЕРЕЖНОСТІ ЗА УМОВИ ПРИЙОМУ КОНТРАЦЕПТИВІВ

------------------------------------------------------------------ | СТАН | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |--------------------+-------------------------------------------| |Інсульт |Уникати використання ПТП, за винятком тих | | |випадків, коли більш оптимальні методи | | |недоступні чи неприйнятні. | |--------------------+-------------------------------------------| |Захворювання печінки|Використання можливе після детального | | |обстеження та за умови неможливості | | |підібрати інший метод контрацепції. | ------------------------------------------------------------------

Насторожуючі ознаки для користувачів протизаплідних
таблеток прогестогенового ряду (ПТП)

- Затримка менструації після кількох місяців регулярних циклів (може бути ознакою вагітності).

- Сильні болі в нижній частині живота (можуть бути ознакою ектопічної вагітності).

- Надмірна (в 2 рази довша чи в 2 рази більша за об'ємом від нормальної) або тривала (> 8 днів) менструація.

- Мігрені (судинні головні болі), повторні надзвичайно сильні головні болі або помутніння зору.

Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень.

ПРОГЕСТОГЕНОВІ ІН'ЄКЦІЙНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (ПІК) ТИПИ

------------------------------------------------------------------ |Депо-Провера:|150 мг депо-медроксипрогестерон ацетату (ДМПА), | | |ін'єкційні кожні 3 місяці. Ін'єкція може бути | | |зроблена до 2-4 тижнів (28 днів) раніше або до | | |2-4 тижнів (28 днів) пізніше визначеного строку. | |-------------+--------------------------------------------------| |Нористерат: |200 мг норетистерон енантату (НЕТ-ЕН), ін'єкційні | | |кожні 2 місяці. Ін'єкція може бути зроблена за | | |2 тижні (14 днів) раніше або на 2 тижні (14 днів) | | |пізніше визначеного строку. | ------------------------------------------------------------------

Жінки, які можуть використовувати ПІК:

- жінки будь-якого репродуктивного віку;

- жінки з будь-якою кількістю пологів у анамнезі, а також жінки, які не народжували;

- жінки, які бажають мати високоефективний захист від вагітності;

- годуючі матері (6 або більше тижнів після пологів), що потребують контрацепції;

- жінки після пологів, які не годують груддю;

- жінки після аборту;

- жінки, які мають бажану кількість дітей, але не хочуть скористатися добровільною стерилізацією;

- жінки з ектопічною вагітністю в анамнезі;

- жінки, які палять (незалежно від віку і кількості сигарет, що випалюють на день);

- жінки з АТ < 160/100, порушеннями згортання крові чи серповидно-клітинною анемією;

- жінки з захворюваннями серця та щитоподібної залози;

- жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, молочної залози, ендометріозом, міомою;

- жінки, які приймають протисудомні або протитуберкульозні препарати;

- жінки, які не бажають використовувати або яким не рекомендуються КОК;

- жінки, які схильні забувати про щоденне використання таблеток.

Початок використання ПІК

- Протягом 7 днів від початку менструації. При цьому немає необхідності у використанні будь-якого додаткового засобу контрацепції.

- У будь-який день менструального циклу, якщо є цілковита впевненість, що пацієнтка не вагітна. Якщо введення ПІК проводиться після 7 днів від початку менструації, то рекомендується утримуватись від статевих відносин або використовувати додатковий метод контрацепції протягом наступних 7 днів.

- Після пологів:

- через 6 місяців, якщо жінка використовує МЛА;

- через 6 тижнів, якщо вона годує груддю, але не використовує МЛА;

- через 3 і більше тижнів, якщо не годує груддю.

- Після аборту (відразу або протягом 7 днів).

- При переході з будь-якого іншого гормонального протизаплідного засобу на ГОК, першу ін'єкцію можна робити без будь-якої проміжної паузи за умови, що жінка не вагітна. При цьому немає необхідності чекати початку наступного менструального циклу.

- Якщо попередній гормональний контрацептив вводився ін'єкційним шляхом, то введення ГОК необхідно здійснити в день запланованої наступної ін'єкції. При цьому немає необхідності у додатковому використанні будь-якого іншого контрацептивного методу.

- При відмові від використання негормональних методів контрацепції (виключаючи ВМК) першу ін'єкцію ГОК можна зробити негайно за умови, що жінка не вагітна.

- При відмові від ВМК (включаючи ВМС, що містить левоноргестрел) введення ГОК можна починати протягом 7 днів після початку менструації. Необхідності у додатковому використанні будь-якого іншого контрацептивного методу немає. ВМК може бути видалена протягом цього періоду.

- Якщо використання ГОК починається в будь-який інший час:

- жінка протягом даного менструального циклу мала статеві відносини і від початку менструації пройшло більше

7 днів, то в цьому випадку рекомендується видалити ВМК під час наступного менструального циклу;

- жінка протягом даного менструального циклу не мала статевих відносин і від початку менструації пройшло більше 7 днів, то в цьому випадку їй рекомендується протягом наступних 7 днів уникати статевих контактів або використовувати додаткові методи контрацепції. Якщо

в якості додаткового засобу служить вищезгадана ВМК, то її слід видалити під час наступного менструального циклу.

Повторне введення ДМПА

Повторні ін'єкції ДМПА рекомендується робити кожні 3 місяці.

Повторні ін'єкції НЕТ-ЕН рекомендується робити кожні 2 місяці.

Якщо за будь-яких обставин дотримання рекомендованого інтервалу між повторними ін'єкціями ДМПА і НЕТ-ЕН є неможливим, допускається проведення ін'єкції на 2 тижні раніше або пізніше встановленого графіка. При цьому немає необхідності у використанні будь-якого додаткового засобу контрацепції.

Якщо термін введення перевищує 2 тижні, повторна ін'єкція може бути проведена за умови впевненості, що жінка не вагітна. У цьому випадку рекомендується протягом наступних 7 днів уникати статевих контактів або використовувати додаткові методи контрацепції.

Чергування використання ДМПА і НЕТ-ЕН не рекомендується.

Жінки, які не повинні використовувати ПІК:

- вагітні жінки (встановлена або підозрювана вагітність);

- жінки з вагінальними кровотечами (до встановлення їх причини);

- жінки, які не можуть переносити змін менструального циклу;

- жінки, які хворіють на рак молочної залози або мають його в анамнезі.

НАДАННЯ ДОПОМОГИ У РАЗІ ТИПОВИХ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ                    ТА ВИНИКНЕННЯ ІНШИХ ПРОБЛЕМ

------------------------------------------------------------------ | ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |---------------------------+------------------------------------| |Аменорея (відсутність |Пацієнтка перевіряється на | |менструальних виділень) |вагітність. Якщо вона не вагітна, | | |лікування не проводиться, лише | | |консультування. У разі маткової | | |вагітності визначають подальшу | | |тактику в залежності від | | |репродуктивних планів жінки. Якщо | | |вагітність буде виношуватись, | | |ін'єкції припиняються (невелика доза| | |прогестогену (ЛНГ) не завдасть шкоди| | |плоду). При підозрі на ектопічну | | |вагітність - направляється на повне | | |обстеження та лікування. | |---------------------------+------------------------------------| |Вагінальна кровотеча/мажучі|Якщо причина не встановлена і | |виділення |вагітність відсутня, жінці | | |пояснюють, що кров'янисті/мажучі | | |виділення не є серйозною проблемою | | |і, як правило, не потребують | | |лікування. У більшості жінок | | |змінений характер кровотеч стає | | |регулярнішим через 6-12 місяців. | | |Якщо і після консультування | | |занепокоєння пацієнтки не проходить,| | |однак вона хоче продовжувати | | |використовувати ГОК, рекомендується | | |два варіанти лікування (за умови | | |відсутності протипоказань до | | |використання естрогенів): цикл КОК | | |(30-35 мкг ЕЕ) або нестероїдні | | |протизапальні препарати (НПЗП), | | |але не аспірин. Менструація повинна | | |початись протягом тижня після | | |завершення курсу КОК (у випадку | | |використання 21-денної упаковки) | | |або під час використання останніх | | |7 таблеток з 28-денної упаковки. | | |У випадку значної кровотечі | | |призначаються низькодозовані | | |КОК по 2 таблетки протягом 3-7 днів,| | |а потім по 1 таблетці щоденно | | |до 21 дня. Пацієнтка попереджається,| | |що після закінчення прийому КОК | | |можуть бути кров'янисті виділення | | |протягом тижня. | |---------------------------+------------------------------------| |Збільшення або втрата маси |Жінці пояснюється, що коливання | |тіла (зміна апетиту) |маси тіла на 1-2 кг є звичайним | | |явищем під час використання ГОК. | | |Дізнаються, як харчується жінка, | | |якщо зміна її маси тіла > 2 кг. Якщо| | |навіть після консультування | | |збільшення чи втрата маси тіла | | |для жінки недопустимі, припиняють | | |ін'єкції та допомагають пацієнтці | | |обрати інший метод. | ------------------------------------------------------------------

Особливі вказівки

- Пацієнтки, в анамнезі яких є інформація щодо терапії з приводу депресивних станів, у період застосування препарату потребують детального нагляду.

- У деяких пацієнток, які застосовують ДМПА, можливе зниження толерантності до глюкози. Це потрібно враховувати у випадку призначення препарату пацієнткам з діабетом.

- Застосування ДМПА може впливати на результати наступних лабораторних досліджень:

- визначення рівня гонадотропінів;

- визначення рівня прогестерону, кортизону, естрогенів у плазмі крові;

- визначення рівня прегнандіолу в сечі;

- тест толерантності до глюкози.

ДМПА не впливає на лактацію, концентрація препарату в грудному молоці незначна. До цього часу будь-якої негативної дії на розвиток дітей не встановлено. Явищ передозування препарату не спостерігали.

СТАНИ, ЩО ВИМАГАЮТЬ ОБЕРЕЖНОСТІ

------------------------------------------------------------------ | СТАН | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |----------------------------+-----------------------------------| |Гостре захворювання печінки |Уникати використання ГОК, за | |(вірусний гепатит) |винятком тих випадків, коли більш | | |прийнятні методи недоступні або | | |не можуть використовуватись. | |----------------------------+-----------------------------------| |Підвищений артеріальний тиск|Уникати використання ГОК, | |(>= 160/100) |за винятком тих випадків, коли | | |більш прийнятні методи недоступні | | |або протипоказані. | |----------------------------+-----------------------------------| |Діабет |Уникати використання ГОК у жінок | | |з тривалим перебігом чи | | |прогресуючим цукровим діабетом, | | |за винятком тих випадків, коли | | |більш прийнятні методи недоступні | | |або протипоказані. | ------------------------------------------------------------------

Насторожуючі ознаки для користувачів прогестогенових
ін'єкційних контрацептивів (ПІК)

- Затримка менструації після кількох місяців регулярних циклів (може бути ознакою вагітності).

- Сильні болі в нижній частині живота (можуть бути ознакою ектопічної вагітності).

- Надмірна (в 2 рази перевищує тривалість звичайної або в 2 рази перевищує об'єм крововтрати, ніж звичайна) або тривала (> 8 днів) кровотеча.

- Виділення гною або кровотеча з місця ін'єкції.

- Мігрені (судинні головні болі), повторні надзвичайно сильні головні болі або помутніння зору.

Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень.

Алгоритм дій у разі виникнення кровотечі/мажучих
кров'янистих виділень при використанні ДМПА

З алгоритмом можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

гормональні пластирі

Пластир - трансдермальна терапевтична система (ТТС), гормональний контрацептив для системного застосування.

Типи

Євра: 6 мг норелгестроміну та 0,6 мг етинілестрадіолу; кожний пластир протягом 24 годин вивільняє 150 мкг норелгестроміну та 20 мкг етинілестрадіолу (обидві дози наближуються до добового ритму вивільнення гормонів).

Жінки, які можуть використовувати ТТС:

- жінки будь-якого репродуктивного віку;

- жінки, які мають будь-яку кількість пологів в анамнезі, включаючи жінок, що не народжували;

- жінки після пологів, які не годують груддю;

- жінки після аборту;

- жінки, які страждають на анемію;

- жінки, які мають болючі менструації.

Початок використання ТТС

Якщо під час попереднього менструального циклу жінка не використовувала гормональний контрацептив.

Контрацепцію за допомогою ТТС розпочинають у перший день менструації. Приклеюють до шкіри один пластир і носять його весь тиждень (7 днів). День приклеювання першого пластиру (1-й день/день початку) визначає наступні дні заміни. День заміни буде приходитись на цей самий день кожного тижня (8-й і 15-й дні циклу). На 22-й день циклу пластир знімається і з 22-го по 28-й день циклу жінка його не використовує. Наступний день вважається першим днем нового контрацептивного циклу.

Рекомендовані місця для приклеювання пластиру: шкіра лопатки, плеча, сідниці та нижньої частини живота. Кожний наступний пластир не повинен приклеюватись на місце попереднього.

Якщо жінка починає застосування трансдермального пластиру не з першого дня циклу, то слід одночасно використовувати бар'єрні методи контрацепції протягом 7 перших днів першого контрацептивного циклу.

Якщо жінка переходить з використання КОК на використання пластиру.

ТТС слід наклеювати на шкіру в перший день менструальноподібної реакції, яка починається після припинення прийому комбінованого перорального контрацептива. Якщо протягом 5 днів після прийому контрацептивної таблетки менструальноподібні виділення не починаються, перед початком використання пластиру необхідно виключити вагітність.

Якщо застосування ТТС починається пізніше першого дня менструації, то протягом 7 днів необхідно одночасно використовувати бар'єрні методи контрацепції. Якщо після прийому останньої контрацептивної таблетки пройшло більше 7 днів, то у жінки може виникнути овуляція, і тому вона повинна проконсультуватися з лікарем перед тим, як розпочати використання пластиру. Статеві відносини під час цього збільшеного періоду, вільного від прийому контрацептивних таблеток, може призвести до настання вагітності.

Якщо жінка переходить від використання препаратів, що містять лише прогестоген, до використання пластиру.

Жінка може в будь-який день перейти від використання препарату, що містить лише прогестоген (у день видалення імплантату, в день, коли повинна бути зроблена чергова ін'єкція), до використання пластиру, але протягом перших 7 днів його застосування слід використовувати бар'єрний метод для посилення контрацептивного ефекту.

Після аборту або викидня.

Після аборту або викидня до 20-го тижня вагітності можна одразу розпочинати використання пластиру. Якщо жінка починає використовувати пластир одразу після аборту або викидня, удаватися до додаткових методів контрацепції не обов'язково. Жінка повинна знати, що овуляція може відбутися протягом 10 днів після аборту або викидня. Після аборту або викидня на 20-ому тижні вагітності і пізніше використання пластиру можна розпочинати на 21-й день після аборту або викидня, або у перший день першої менструації.

Після пологів.

Жінки, які не годують дитину груддю, можуть починати використання пластиру не раніше ніж через 4 тижні після пологів. Якщо жінка починає застосовувати пластир пізніше, то протягом перших 7 днів вона повинна додатково використовувати бар'єрний метод контрацепції. Якщо мали місце статеві відносини, то необхідно виключити ймовірність вагітності, перед тим як починати застосування ТТС, або жінка повинна дочекатись першої менструації.

При повному або частковому відклеюванні ТТС.

Якщо пластир повністю або частково відклеївся, то у кров надходить недостатня кількість його активних компонентів.

Навіть при частковому відклеюванні пластиру (ТТС):

- менше ніж за добу (24 год.) слід знову приклеїти пластир на ту саму ділянку тіла або одразу ж замінити його новим трансдермальним пластирем. Додаткові контрацептиви не потрібні. Наступний пластир необхідно приклеїти у звичайний "день заміни";

- більше ніж протягом доби (24 год.), а також, якщо жінка не знає точно, коли пластир (ТТС) частково або повністю відклеївся, можливе настання вагітності. Жінка повинна одразу ж почати новий цикл, наклеївши новий пластир, і вважати цей день першим днем контрацептивного циклу. Бар'єрні методи контрацепції слід одночасно застосовувати лише в перші 7 днів нового циклу.

Не слід намагатись приклеїти пластир, якщо він загубив свої адгезивні властивості; замість цього необхідно одразу приклеїти новий пластир (ТТС). Не можна застосовувати додаткові липкі стрічки або пов'язки для утримання на місці пластиру.

Якщо пропущені чергові дні заміни пластиру (ТТС).

На початку будь-якого контрацептивного циклу (1-й тиждень/1-й день):

- жінка може бути незахищена від непланованої вагітності: вона повинна приклеїти перший пластир нового циклу одразу ж, як тільки згадає про це. Цей день вважається новим "1-м днем", і від нього відраховується новий "день заміни". Протягом перших 7 днів нового циклу слід одночасно застосовувати негормональну контрацепцію.

У середині циклу (2-й тиждень/8-й день або 3-й тиждень/15-й день):

- якщо від дня заміни пластиру пройшла 1 або 2 доби (48 год.), жінка повинна одразу наклеїти новий пластир. Наступний пластир необхідно приклеїти у звичайний "день заміни". Якщо протягом 7 днів, що передують першому пропущеному дню наклеювання пластиру, жінка вірно його використовувала, то додаткова контрацепція не потрібна.

- якщо від дня заміни пластиру пройшло більше 2 діб (48 год. і більше), жінка може бути незахищена від настання вагітності. Вона повинна припинити поточний контрацептивний цикл і одразу розпочати новий 4-тижневий цикл, наклеївши новий пластир. Цей день вважається новим "1-м днем" і відраховується від нього "день заміни". Бар'єрну контрацепцію слід одночасно застосовувати протягом перших 7 днів нового циклу.

Наприкінці циклу (4-й тиждень/22-й день):

- якщо трансдермальний пластир не знято в кінці 4-го тижня (22-й день), його необхідно зняти якнайшвидше.

Черговий цикл контрацепції повинен починатись після 7-денної перерви.

Жінки, які не повинні використовувати ТТС:

- жінки, які мають підвищену чутливість до компонентів препарату;

- жінки, які мають венозний тромбоз, у тому числі в анамнезі (наприклад, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легень), артеріальний тромбоз, у тому числі в анамнезі (наприклад, гострі порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, тромбоз артеріальної сітківки) або провісники тромбозу (наприклад, стенокардія або транзиторна ішемічна атака);

- жінки з наявністю серйозних або множинних факторів ризику артеріального тромбозу:

- тяжка артеріальна гіпертензія (стійкі рівні АТ > 160/100 мм рт.ст.);

- цукровий діабет з ураженням судин;

- успадкована дисліпопротеїнемія;

- успадкована схильність до венозного або артеріального

тромбозу, наприклад, резистентність активованого

протеїну С, дефіцит антитромбіну III, дефіцит протеїну

C, дефіцит протеїну S, гіпергомоцистеїнемія та

антифосфоліпідні антитіла (антитіла проти кардіоліпіну,

вовчаковий антикоагулянт).

- жінки, які мають мігрень з аурою;

- жінки, які мають підтверджений або підозрюваний рак молочної залози, рак ендометрію і підтверджені або підозрювані естрогензалежні пухлини;

- жінки, які мають аденому і карциному печінки;

- жінки з генітальною кровотечею;

- жінки в період вагітності, лактації, післяпологовий період при відсутності грудного вигодовування (4 тижні).

СТАНИ, ЩО ВИМАГАЮТЬ ОБЕРЕЖНОСТІ

------------------------------------------------------------------ | СТАН | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |-------------------------+--------------------------------------| |Підвищений АТ |Відмінити ТТС жінкам зі стійким рівнем| | |АТ > 160/100 мм рт.ст. Використання | | |ТТС можна відновити після нормалізації| | |артеріального тиску за допомогою | | |гіпотензивної терапії. | |-------------------------+--------------------------------------| |Діабет |Слід уважно спостерігати за станом | | |здоров'я жінок, хворих на цукровий | | |діабет, особливо на ранній стадії | | |використання пластиру. | |-------------------------+--------------------------------------| |Порушення функції печінки|Призупинити використання ТТС до | | |нормалізації маркерів функції печінки.| ------------------------------------------------------------------

Насторожуючі ознаки для користувачів
гормональних пластирів

- Затримка менструації після кількох місяців регулярних циклів (може бути ознакою вагітності).

- Сильні болі в нижній частині живота (можуть бути ознакою ектопічної вагітності).

- Надмірна (в 2 рази довша або в 2 рази значніша за величиною крововтрати, ніж звичайна) або тривала (> 8 днів) кровотеча.

- Мігрені (судинні головні болі), повторні надзвичайно сильні головні болі або помутніння зору.

Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень.

Комбіновані вагінальні кільця

Гнучке та еластичне кільце, яке при введенні до піхви діє шляхом вивільнення етинілестрадіолу та етоногестрелу з 54-мм севіленового кільця. Гормони починають виділятись із кільця, що знаходиться у піхві, під дією температури тіла. Через слизову оболонку піхви вони попадають у кров. Таким чином, системний вплив на організм жінки буде мінімальним. Контрацептивний ефект комбінованого вагінального кільця настає за рахунок пригнічення овуляції.

Типи

НоваРинг - 15 мкг етинілестрадіолу/120 мкг етоногестрелу

Жінки, які можуть використовувати комбіновані вагінальні кільця:

- жінки репродуктивного віку;

- жінки, які мають будь-яку кількість пологів у анамнезі, включаючи жінок, що не народжували;

- жінки, які бажають мати високоефективний захист від вагітності;

- жінки після пологів, які не годують груддю;

- жінки після аборту;

- жінки, які страждають на анемію;

- жінки, які відчувають сильні болі під час менструації;

- жінки з нерегулярним менструальним циклом;

- жінки з ектопічною вагітністю в анамнезі;

- жінки з варикозною хворобою;

- жінки з депресивними розладами;

- жінки з порушеннями функції щитоподібної залози;

- жінки з доброякісними захворюваннями молочних залоз;

- жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, ендометріозом, міомою.

Початок використання комбінованого вагінального кільця:

- гормональні контрацептиви не використовувалися у попередньому циклі

Жінка повинна ввести кільце між 1-м і 5-м днем менструального циклу, але не пізніше 5 дня циклу, навіть якщо менструальноподібна кровотеча ще не закінчилась. Протягом перших 7 днів використання кільця рекомендується додатково застосовувати бар'єрні методи контрацепції. В наступних циклах немає необхідності у використанні будь-якого додаткового методу контрацепції.

- перехід з комбінованого орального контрацептива (КОК)

Жінка повинна ввести кільце не пізніше останнього дня 7-денної перерви в прийомі таблеток.

- перехід з контрацептивів (таблетки, імплантат або ін'єкція) чи внутрішньоматкової системи, яка містить левоноргестрел

Жінка може зробити такий перехід у будь-який день після прийому таблеток. Вона може перейти з імплантату чи ВМС, яка містить левоноргестрел, у день їх видалення, з ін'єкційного препарату - у день, коли повинна відбутися наступна ін'єкція. У всіх цих випадках протягом перших 7 днів жінка повинна користуватися додатковим бар'єрним методом контрацепції.

- після аборту у першому триместрі

Жінка може починати застосовувати кільце відразу. При цьому немає необхідності у додаткових методах контрацепції.

- після пологів чи аборту у другому триместрі

Жінка може починати використання кільця на 4-му тижні після пологів (якщо не годує груддю) чи аборту у другому триместрі. Якщо вона починає використовувати кільце пізніше, то протягом перших 7-ми днів рекомендується додатково користуватися бар'єрним методом. Якщо у жінки уже був незахищений статевий акт, то перед початком використання кільця жінці необхідно виключити вагітність або дочекатися першої менструації.

Режим використання

Одне кільце розраховане на один цикл. Протягом 3 тижнів кільце знаходиться у піхві, потім воно видаляється і робиться 7-ми денна перерва. Після 7-ми денної перерви вводиться наступне кільце. При випадінні кільця необхідно його промити проточною водою та ввести його в піхву знову протягом не більше 3 годин.

Жінки, які не повинні використовувати комбіновані вагінальні кільця:

- вагітні жінки (встановлена чи підозрювана вагітність);

- жінки, які годують груддю;

- жінки, що мають вагінальні кровотечі (до встановлення їхніх причин);

- жінки із захворюванням печінки в гострому періоді (вірусним гепатитом);

- жінки віком старше 35 років, які палять;

- жінки, які мають інфаркт, інсульт чи підвищений АТ (>= 160/100) в анамнезі;

- жінки, які мають порушення згортання крові або ускладнення перебігу діабету в анамнезі;

- жінки, які мають рак молочної залози;

- жінки з мігренями та локальними неврологічними симптомами.

Насторожуючі ознаки для користувачів
комбінованих вагінальних кілець

- Затримка менструації після кількох місяців регулярних циклів (може бути ознакою вагітності).

- Сильні болі в нижній частині живота (можуть бути ознакою ектопічної вагітності).

- Надмірна (в 2 рази перевищує тривалість звичайної або в 2 рази перевищує об'єм крововтрати, ніж звичайна) чи тривала (> 8 днів) кровотеча.

- Мігрені (судинні головні болі), повторні надзвичайно сильні головні болі або помутніння зору.

Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень.

Метод лактаційної аменореї

МЛА - контрацептивний метод, який базується на годуванні дитини груддю з обов'язковим дотриманням критеріїв його застосування з метою ефективності. Використовується як тимчасовий метод контрацепції.

МЛА дає природний захист від непланованої вагітності. Метод ефективний в перші 6 місяців після пологів при обов'язковому дотриманні зазначених нижче критеріїв використання.

Критерії використання МЛА:

1. Минуло не більше 6 місяців після пологів.

2. Лактаційна аменорея.

3. Жінка годує виключно груддю:

- годує дитину за вимогою;

- щонайменше 6 разів на день (включаючи нічне годування) і дитині не дають іншої їжі, окрім материнського молока;

- інтервал між годуваннями повинен складати не більше 4 годин вдень та 6 годин вночі;

Якщо жінка не бажає або остерігається покладатися лише на МЛА, необхідно їй запропонувати використовувати інші методи: презервативи, сперміциди, ПТП, ДМПА, ВМК.

Жінки, які можуть використовувати мла:

- жінки, які годують дитину виключно груддю; у яких після пологів пройшло менше 6 місяців; у яких після пологів менструації ще не поновились.

Інструкції для пацієнтки

Як часто годувати

Необхідно годувати дитину з обох грудей на її вимогу близько 6-10 разів на добу.

Годувати дитину як мінімум один раз вночі (інтервал між двома годуваннями не повинен перевищувати 6 годин).

Примітка. Головною метою грудного вигодовування є забезпечення харчування і таким чином покращання здоров'я дитини. Дитина може не потребувати 6-10 разів прийому їжі на добу або може проспати звичне годування - це нормальні явища, проте необхідно застерегти жінку, якщо будь-яке з них має місце, ефективність грудного годування як методу контрацепції знижується.

Введення твердої їжі

Якщо дитина добре розвивається із задовільними показниками фізичного розвитку, додає у вазі, харчування мами збалансоване і вона достатньо відпочиває, щоб підтримувати адекватну кількість грудного молока, дитина до 6 місяців не потребує іншого харчування.

Як тільки починається заміна грудного молока іншою їжею чи рідиною, дитина буде годуватись менше, ніж 6-10 разів на добу, грудне годування не буде ефективним методом запобігання непланованої вагітності - МЛА.

Менструації

Поновлення менструацій означає, що дітородна функція відновилась і необхідно негайно почати використовувати інші методи ПС.

Жінки, які не повинні використовувати мла:

- жінки, у яких поновились менструації;

- жінки, які не годують виключно (чи майже виключно) груддю;

- жінки, у яких дитині виповнилось 6 або більше місяців.

СТАНИ, ЯКІ ВИМАГАЮТЬ ОБЕРЕЖНОСТІ

------------------------------------------------------------------ | СИТУАЦІЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |--------------------------------+-------------------------------| |Введення регулярного додаткового|Допомагають пацієнтці обрати | |прикорму (замість грудного |інший метод і заохочують | |годування) |продовжувати годування груддю. | |--------------------------------| | |Відновлення післяпологової | | |менструації | | |--------------------------------| | |Інтервал між годуваннями | | |> 4 годин протягом дня | | |і > 6 годин вночі | | |--------------------------------| | |Дитина віком 6 і більше місяців | | ------------------------------------------------------------------

Алгоритм призначення методу лактаційної аменореї
внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК)

З алгоритмом можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Внутрішньоматкові контрацептиви, які містять мідь

Типи ВМК:

- Multiload-250 (MLCu-250);

- Multiload-375 (MLCu 375);

- TCu-380A;

- TCu-380Ag;

- TCu-380S;

- TCu-200;

- TCu-200B;

- TCu-200Ag;

- Nova T.

Успішне використання ВМК залежить від:

- ретельного обстеження та оцінки ризику на ІПСШ/ВІЛ;

- кваліфікованого введення ВМК та дотримання правил профілактики інфекцій;

- ретельного та уважного консультування пацієнтки.

Жінкам, які не народжували і планують народжувати, ВМК не рекомендується використовувати.

Жінки, які можуть використовувати ВМК:

- жінки будь-якого репродуктивного віку, що народжували;

- жінки з будь-якою кількістю пологів у анамнезі;

- жінки, які бажають мати високоефективний довготривалий захист від вагітності;

- жінки, які раніше успішно використовували ВМК;

- жінки після пологів, які годують груддю;

- жінки після аборту, які не мають ознак інфекції органів малого таза;

- жінки, які мають низький ризик зараження ІПСШ;

- жінки, які не хочуть чи не можуть використовувати гормональні методи;

- жінки, які можуть забути про необхідність щоденного вживання контрацептивних таблеток;

- жінки, які мають надлишкову масу тіла;

- жінки з порушеннями кровообігу на даний час або в анамнезі, особливо якщо вони пов'язані з тромбозом (тромбоз глибоких вен, легенів, ішемічна хвороба серця, інсульт і т.д.);

- жінки з артеріальним тиском > 160/100 мм рт.ст.;

- жінки з мігренями;

- жінки з доброякісними та злоякісними захворюваннями молочної залози.

Початок використання ВМК

ВМК, що містять мідь

- Якщо менструальний цикл регулярний, введення ВМК можливе протягом 12 днів після початку менструації в будь-який зручний для жінки час (не лише в період менструальної кровотечі). При цьому будь-який додатковий метод контрацепції не застосовується.

- Введення ВМК можливе у будь-який час менструального циклу, якщо є можливість точно встановити, що жінка не вагітна. При цьому застосування будь-якого додаткового методу контрацепції не потрібно.

- Після пологів введення ВМК допускається, якщо:

- після пологів минуло менше 48 годин за умови

фізіологічного перебігу пологів та післяпологового

періоду;

- після пологів минуло 4 і більше тижнів;

Якщо після пологів пройшло від 48 годин до 4 тижнів, то введення ВМК не рекомендується, за виключенням тих випадків, коли застосування більш прийнятних засобів контрацепції з тих чи інших причин є неможливим.

- Після аборту ВМК може вводитись відразу після здійснення аборту за умови відсутності ускладнень або хронічних захворювань геніталій.

- У разі відмови від іншого методу контрацепції ВМК може вводитись відразу, якщо є впевненість, що жінка не вагітна. При цьому немає необхідності чекати наступного менструального циклу.

Проблеми, які потребують вирішення до введення ВМК:

------------------------------------------------------------------ | Проблема | Рекомендації | |--------------------------------+-------------------------------| |Анемія Hb < 90 г/л, |З'ясування причини та лікування| |гематокрит < 27% |анемії | |--------------------------------+-------------------------------| |Дисменорея |ВМК (окрім прогестогенових) | | |не має бути контрацептивом | | |вибору | |--------------------------------+-------------------------------| |Вади серця (легенева |Консультація профільного | |гіпертензія, бактеріальний |спеціаліста, визначення | |ендокардит в анамнезі) |гостроти процесу | ------------------------------------------------------------------

Обстеження:

- пальпація живота: больові симптоми, виключити новоутворення в черевній порожнині;

- обстеження у дзеркалах: стан шийки матки, піхви, характер виділень;

- бімануальний огляд: стан шийки матки, збільшення або болючість матки та її придатків;

- аналізи: кров на Hb, гематокрит та мазок із піхви і цервікального каналу на флору.

Жінки, які не повинні використовувати ВМК:

- вагітність;

- після септичного аборту;

- післяпологовий сепсис;

- кровотеча із піхви неясної етіології;

- рак шийки матки та ендометрію;

- злоякісна гестаційна пухлина;

- ЗЗОТ на момент консультування або протягом останніх трьох місяців;

- ІПСШ зараз або в останні три місяці;

- аномалії розвитку статевих органів з деформацією порожнини матки;

- туберкульоз органів малого таза;

- міома матки.

НАДАННЯ ДОПОМОГИ У РАЗІ ТИПОВИХ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ ТА ІНШИХ ПРОБЛЕМ

------------------------------------------------------------------ | ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |--------------------------------+-------------------------------| |Аменорея (відсутність |Пацієнтка перевіряється на | |менструальних виділень) |наявність вагітності. Якщо вона| | |не вагітна, ВМК не вилучається,| | |проводиться консультування. | | |У разі вагітності пояснюються | | |пацієнтці наявні в неї | | |можливості. Радять вилучити | | |ВМК, якщо візуалізуються | | |"нитки" спіралі і вагітність за| | |терміном менше 13 тижнів. Якщо | | |"нитки" не візуалізуються чи | | |термін вагітності більше | | |13 тижнів, ВМК не вилучається. | | |Якщо пацієнтка вагітна і бажає | | |доношувати вагітність, але | | |не хоче вилучати ВМК, їй | | |пояснюється, що в цьому випадку| | |збільшується ризик викидня та | | |інфекції і вагітність | | |вимагатиме дуже ретельного | | |нагляду. | |--------------------------------+-------------------------------| |Переймоподібні болі |Виключають ЗЗОТ або іншу | | |причину болю та надають | | |пацієнтці медичну допомогу. | | |Якщо причиною болю є ВМК, | | |призначають анальгетики для | | |зменшення дискомфорту. Якщо | | |болі дуже сильні, вилучають ВМК| | |і допомагають пацієнтці обрати | | |інший метод контрацепції. | |--------------------------------+-------------------------------| |Нерегулярні або значні кровотечі|Виключають інфекцію органів | |з піхви |малого таза та ектопічну | | |вагітність. У разі потреби | | |проводять лікування. Якщо | | |патологія відсутня, а кровотеча| | |тривала та значна, проводять | | |консультування і симптоматичне | | |лікування. Для зменшення | | |кровотечі призначають НПЗП, за | | |винятком аспірину. За бажанням| | |пацієнтки ВМК можна вилучити. | | |Якщо ВМК було введено понад | | |3 місяці тому і при наявності | | |вираженої анемії (гемоглобін | | |< 70 г/л), рекомендують | | |вилучити ВМК і допомагають | | |пацієнтці обрати інший метод | | |контрацепції. | |--------------------------------+-------------------------------| |Візуальна відсутність "ниток" |Пацієнтка перевіряється на | | |вагітність. Дізнаються у | | |пацієнтки, чи не сталася | | |експульсія ВМК. Якщо жінка | | |не вагітна і не було | | |експульсії, їй рекомендують | | |використовувати презервативи. | | |Перевіряють на наявність | | |"ниток" у цервікальному каналі.| | |Якщо вони не знайдені, жінку | | |направляють на ультразвукове | | |дослідження. Якщо жінка не | | |вагітна, сталася експульсія чи | | |ВМК не виявлено при детальному | | |обстеженні і за умови | | |відсутності протипоказань, | | |вводять новий ВМК або | | |допомагають пацієнтці обрати | | |інший метод контрацепції. Слід | | |пам'ятати про можливість | | |перфорації стінки матки ВМК. | |--------------------------------+-------------------------------|

|Вагінальні виділення/підозра на |Пацієнтка перевіряється на | |ЗЗОТ |наявність ІПСШ. При підозрі або| | |виявленні інфекції ВМК | | |вилучається після початку | | |лікування антибіотиками. | | |У випадку ЗЗОТ проводиться | | |лікування за встановленими | | |стандартами. Якщо жінка бажає і| | |далі використовувати ВМК, немає| | |необхідності у її видаленні. | | |Якщо жінка відмовляється від | | |використання ВМК, то ВМК | | |видаляється після початку | | |антибіотикотерапії. За умови | | |відсутності позитивної динаміки| | |у лікуванні ЗЗОТ, | | |рекомендується видалити ВМК та | | |продовжити курс лікування. | ------------------------------------------------------------------

СТАНИ, ЩО ВИМАГАЮТЬ ОБЕРЕЖНОСТІ

------------------------------------------------------------------ | СТАН | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |-------------------------------+--------------------------------| |Сильні болі під час менструації|Пацієнтку консультують щодо | | |можливості посилення | | |менструальних болів і кровотечі | | |під час використання ВМК. (Як | | |правило, це є проблемою лише | | |в перші декілька циклів під час | | |використання мідних ВМК). | |-------------------------------+--------------------------------| |Вади серця |Призначається профілактичний | | |курс антибіотиками під час | | |введення ВМК. | |-------------------------------+--------------------------------| |Анемія (гемоглобін < 90 г/л) |ВМК вибирається лише у тому | | |випадку, якщо для даної | | |пацієнтки це найприйнятніший | | |метод і застосування іншого | | |неможливе. Проводиться одночасне| | |лікування анемії і ведеться | | |детальне спостереження за станом| | |здоров'я пацієнтки. | ------------------------------------------------------------------

Насторожуючі ознаки для користувачів ВМК

- Затримка менструації із симптомами вагітності (нудота, біль у молочних залозах і т.п.).

- Тривалі чи переймоподібні болі в нижній частині живота, особливо коли вони супроводжуються поганим самопочуттям, жаром чи лихоманкою (ці симптоми вказують на можливу інфекцію органів малого таза).

- Нитки спіралі відсутні або при перевірці із цервікального каналу виступає пластмасовий кінчик ВМК.

- Ризик ІПСШ, ВМК не захищає від ІПСШ, ВІЛ/СНІДу.

Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень.

Алгоритм призначення ВМК, які містять мідь
внутрішньоматкова система (ВМС) з левоноргестрелом (ЛНГ)

З алгоритмом можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Типи

Система Мірена вводиться лікарем у матку на 5 років і виділяє прогестоген ЛНГ безпосередньо в порожнину матки (20 мкг на добу).

Жінки, які можуть використовувати систему:

- жінки репродуктивного віку, що народжували, включаючи жінок пізнього репродуктивного періоду;

- жінки, які мають будь-яку кількість пологів у анамнезі, за умови відсутності деформації порожнини матки;

- жінки, які бажають мати дуже надійну контрацепцію;

- жінки після пологів, які годують груддю;

- жінки після аборту (за умови відсутності запального процесу або після лікування);

- жінки з меноррагією;

- жінки, які страждають на анемію;

- жінки, які мають болісні менструації.

Початок використання

ВМС, що містять левоноргестрел

- Якщо менструальний цикл регулярний - введення ВМС можливе протягом 7 днів після початку менструації в будь-який зручний для жінки час (не лише в період менструації). При цьому будь-який додатковий метод контрацепції не застосовується.

- Введення ВМС можливе у будь-який час менструального циклу, якщо є можливість точно встановити, що жінка не вагітна. Якщо введення здійснюється пізніше 7 днів після початку менструації, жінці рекомендується утримуватись від статевих стосунків або користуватись додатковим засобом контрацепції протягом наступних 7 днів.

- Після пологів рекомендується введення ВМС, що містить левоноргестрел, після 4-х і більше тижнів.

- Після аборту ВМС, що містить левоноргестрел, може вводитись практично відразу після здійснення аборту за відсутності ускладнень та протипоказань.

- У разі відмови від іншого методу контрацепції ВМС може вводитись відразу, якщо є впевненість, що жінка не вагітна. При цьому немає необхідності чекати наступної менструації:

- якщо після початку менструації пройшло не більше 7 днів, то немає необхідності у використанні будь-якого додаткового методу контрацепції;

- якщо після початку менструації пройшло більше 7 днів, жінці рекомендується утримуватись від статевих стосунків або користуватись додатковим засобом контрацепції протягом наступних 7 днів;

- якщо попередній контрацептив вводився ін'єкційним шляхом, то введення ВМС повинно проводитись в день можливої наступної ін'єкції попереднього контрацептива. При цьому застосування будь-якого додаткового методу контрацепції непотрібне.

Жінки, які не повинні використовувати систему:

- вагітні жінки (встановлена чи підозрювана вагітність);

- жінки, що мають вагінальні кровотечі (до встановлення їх причин);

- жінки з запальними захворюваннями малого таза в даний час або у випадку їх рецидивів;

- жінки з інфекційними захворюваннями геніталій;

- жінки з інфікованим абортом протягом останніх трьох місяців;

- жінки з цервіцитом;

- жінки з цервікальною дисплазією;

- жінки із злоякісними пухлинами матки або шийки матки;

- жінки з активним захворюванням або пухлиною печінки;

- у разі деформації порожнини матки;

- міома матки;

- стани, що асоціюються з підвищеним сприйняттям інфекції;

- гіперчутливість до компонентів препарату.

НАДАННЯ ДОПОМОГИ У РАЗІ ТИПОВИХ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ ТА ІНШИХ ПРОБЛЕМ

------------------------------------------------------------------ | ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |-----------------------------+----------------------------------| |Аменорея |Припинення менструацій не означає | | |наявність вагітності. Якщо | | |менструація відсутня протягом | | |6 тижнів і це бентежить пацієнтку,| | |необхідно перевірити її | | |на вагітність. Якщо результат | | |негативний - заспокоїти жінку та | | |проконсультувати її з приводу | | |особливостей дії | | |левоноргестрелвиділяючої системи. | |-----------------------------+----------------------------------| |Змінений характеру |У деяких жінок протягом перших | |менструацій |3-6 місяців можуть з'явитися | | |додаткові незначні міжменструальні| | |або мажучі кровотечі. Згодом | | |загальна тривалість днів | | |менструальної кровотечі та об'єм | | |крововтрати знижується, а у деяких| | |жінок менструації взагалі можуть | | |припинитися. Необхідно | | |проконсультувати жінку з приводу | | |особливостей дії | | |левоноргестрелвиділяючої системи. | |-----------------------------+----------------------------------| |Значні кровотечі із піхви |Виключають інфекції органів малого| | |таза. У разі потреби проводять | | |лікування. Якщо патологія | | |відсутня, а кровотеча тривала | | |та значна, проводять | | |консультування і симптоматичне | | |лікування. Для зменшення кровотечі| | |призначають НПЗП, за винятком | | |аспірину. Перевіряється | | |правильність розташування системи | | |у порожнині матки за допомогою | | |УЗО. У разі неправильного | | |положення системи, її треба | | |видалити та встановити нову або | | |допомогти жінці обрати інший метод| | |контрацепції. | |-----------------------------+----------------------------------| |Запаморочення |Деякі жінки відчувають | | |запаморочення після введення | | |системи. Це нормальна реакція. | | |Рекомендується відпочити певний | | |час після введення системи. | |-----------------------------+----------------------------------| |Візуальна відсутність "ниток"|Пацієнтка перевіряється на | | |вагітність. Дізнаються у | | |пацієнтки, чи не сталася | | |експульсія системи. Якщо жінка | | |не вагітна і не було експульсії, | | |їй рекомендують використовувати | | |презервативи. Перевіряють на | | |наявність "ниток" у цервікальному | | |каналі. Якщо вони не знайдені, | | |жінку направляють на ультразвукове| | |дослідження. Якщо жінка | | |не вагітна, сталася експульсія чи | | |система не виявлена, вводять нову | | |систему або допомагають пацієнтці | | |обрати інший метод контрацепції. | | |Слід пам'ятати про можливість | | |перфорації стінки матки системою. | |-----------------------------+----------------------------------|

|Значні вагінальні виділення/ |Пацієнтка перевіряється на | |підозра на ЗЗОТ |наявність ІПСШ. При підозрі або | | |виявленні інфекції система | | |вилучається після початку | | |лікування антибіотиками. У випадку| | |гострого перебігу ЗЗОТ проводиться| | |лікування із застосуванням | | |антибіотиків за встановленими | | |стандартами. Якщо жінка бажає | | |і далі використовувати систему, | | |немає необхідності у її видаленні.| | |Якщо жінка відмовляється від | | |використання системи, то система | | |видаляється після початку | | |антибіотикотерапії. За умови | | |відсутності позитивної динаміки | | |у лікуванні ЗЗОТ, рекомендується | | |видалити систему та продовжити | | |курс антибіотикотерапії. | |-----------------------------+----------------------------------| |Переймоподібні болі |Виключають ЗЗОТ або іншу причину | | |болю та надають пацієнтці | | |допомогу. Якщо причиною болю є | | |ВМС, призначають анальгетики для | | |зменшення дискомфорту. Якщо болі | | |дуже сильні, вилучають ВМС | | |і допомагають пацієнтці вибрати | | |інший метод контрацепції. | ------------------------------------------------------------------

СТАНИ, ЩО ВИМАГАЮТЬ ОБЕРЕЖНОСТІ

------------------------------------------------------------------ | СТАН | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |--------------------------------+-------------------------------| |Тяжкі артеріальні захворювання |Систему з левоноргестрелом | |(інсульт, інфаркт міокарда) |рекомендується видалити. | |--------------------------------+-------------------------------| |Діабет |Необхідно проводити моніторинг | | |рівня глюкози в крові. | |--------------------------------+-------------------------------| |Мігрені |У разі фокальної мігрені з | | |асиметричними порушеннями зору | | |чи іншими симптомами | | |церебральної ішемії, що виникли| | |вперше - систему з | | |левоноргестрелом рекомендується| | |видалити. | |--------------------------------+-------------------------------| |Підтверджена або підозрювана |Систему з левоноргестрелом | |гормонозалежна неоплазія, в т.ч.|рекомендується видалити. | |рак молочної залози | | |--------------------------------| | |Значне підвищення кров'яного | | |тиску (вперше) | | |--------------------------------| | |Надзвичайно сильний головний | | |біль (вперше) | | |--------------------------------| | |Жовтяниця (вперше) | | |--------------------------------+-------------------------------| |Гострі або рецидивуючі інфекції |Необхідно проводити лікування | | |антибіотиками, за відсутності | | |ефекту - система видаляється. | ------------------------------------------------------------------

Невідкладна контрацепція

Невідкладна, або посткоїтальна контрацепція (НК) - збірне поняття, в основі якого лежить принцип використання різних видів контрацепції (ОК, ПТП, ВМК та ін.) у перші години після незахищеного статевого акту, з метою запобігання настанню небажаної вагітності. Препарати, застосовувані для НК, називають ще "таблетками наступного ранку".

Метод невідкладної контрацепції застосовується для запобігання небажаної вагітності у випадку "незахищеного" (без контрацептиву) статевого акту або при виявленні дефектів бар'єрних протизаплідних засобів (презерватива, діафрагми), при помилках у застосуванні гормональної контрацепції (пропуск прийому чергової пігулки), після зґвалтування, особливо у підлітків, чи в інших випадках, коли вагітність небажана або небезпечна. Ефективність методу досить висока і досягає 96%, якщо з моменту "незахищеного" статевого акту пройшло не більше 72 годин.

Типи невідкладної контрацепції:

- комбіновані естроген-гестагенні ОК;

- гестагени;

- внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК);

- антипрогестини (АП).

Показання до застосування невідкладної контрацепції:

- "незахищений" (без використання будь-якого протизаплідного засобу) статевий акт;

- у випадку виявлення дефекту бар'єрних протизаплідних засобів;

- при порушенні регулярності в прийомі гормональних таблеток (пропуск прийому 1 і більше таблеток);

- після останньої ін'єкції ДМПА минуло більше 16 тижнів;

- партнери, які застосовували метод природного планування сім'ї, і не втрималися від статевого акту, коли це було незаплановано;

- у випадку зґвалтування, особливо у підлітків.

Жінки, які можуть використовувати невідкладну контрацепцію:

- пацієнтки, яким потрібен негайний захист від вагітності (наприклад, після незапланованого, незахищеного статевого акту; якщо виявлений дефект презервативу; після зґвалтування).

ІНСТРУКЦІЇ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

------------------------------------------------------------------ |КОК: |Приймається 4 таблетки низькодозованого КОК | | |(30-35 мкг етинілестрадіолу) орально | | |протягом перших 72 годин після незахищеного | | |статевого акту. Приймається ще 4 таблетки | | |через 12 годин. Всього 8 таблеток. | | | АБО | |-----------------+----------------------------------------------| | |Приймається 2 таблетки високодозованого КОК | | |(50 мкг етинілестрадіолу) орально протягом | | |перших 72 годин після незахищеного статевого | | |акту. Приймається ще 2 таблетки через | | |12 годин. Всього 4 таблетки. | |-----------------+----------------------------------------------| |ПТП: |Приймається одна таблетка постінору (750 мкг | | |левоноргестрелу кожна) орально протягом | | |48 годин після незахищеного статевого акту. | | |Приймається ще 1 таблетка через 12 годин. | | |Всього 2 таблетки. | | | АБО | |-----------------+----------------------------------------------| | |Приймається доза ПТП еквівалентна 1,5 мг | | |левоноргестрелу (2 таблетки) за один прийом. | |-----------------+----------------------------------------------| |ВМЗ: |Необхідно звернутися для введення ВМЗ протягом| | |5 днів після незахищеного статевого акту. | |-----------------+----------------------------------------------| |АП: |Приймається 600 мг протягом 72 годин. | |-----------------+----------------------------------------------| |Для всіх методів:|Якщо менструація не почнеться протягом трьох | | |тижнів, пацієнтці слід звернутись до лікаря | | |для перевірки на наявність вагітності. | ------------------------------------------------------------------

Жінки, які не повинні використовувати невідкладну контрацепцію:

- вагітні жінки або у випадку, коли підозрюється наявна вагітність.

НАДАННЯ ДОПОМОГИ У РАЗІ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ ТА ІНШИХ ПРОБЛЕМ

------------------------------------------------------------------ | ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |---------------------------+------------------------------------| |КОК і ПТП: нудота, блювання|Жінка консультується щодо можливих | | |побічних ефектів. Якщо блювання | | |відбувається протягом 2 годин після | | |прийому першої чи другої дози, | | |пацієнтка може повторно прийняти | | |цю дозу або препарат у тій же дозі | | |може бути введений | |---------------------------+------------------------------------| |Кровотеча/мажучі виділення |Близько 8% жінок, які використовують| | |КОК як метод невідкладної | | |контрацепції, мають мажучі виділення| | |під час лікувального циклу. | | |Приблизно у 50% жінок менструація | | |починається вчасно, а для більшості,| | |інших, можливий більш ранній початок| | |менструації, ніж очікувалось. | |---------------------------+------------------------------------| |ВМК: ті, що й під час |Див. розділ "ВМК". | |інтервального введення | | ------------------------------------------------------------------

Алгоритм призначення невідкладної контрацепції

З алгоритмом можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Якщо менструація не почалася протягом трьох тижнів після проведення невідкладної контрацепції, проводиться тест на вагітність.

- Якщо з метою невідкладної контрацепції була введена ВМК, то рішення про те, видалити її чи залишити, залежить від проінформованого бажання жінки/партнерів.

- Усім жінкам, котрим була проведена невідкладна контрацепція, проводять консультування щодо методів регулярної контрацепції.

Використання контрацептивних методів після невідкладної контрацепції:

- використання презервативів та сперміцидів може розпочатися відразу після невідкладної контрацепції;

- КОК - перша таблетка приймається наступного дня після припинення невідкладної контрацепції; поряд з цим, протягом наступних 7 днів використовують бар'єрні методи;

- ПТП - приймаються після менструальноподібної кровотечі;

- ін'єкції та імплантати - можна розпочинати їх застосування протягом 7 днів з початку менструального циклу. До того часу мають використовуватись презервативи;

- жінка, яка у якості довготривалого методу контрацепції обирає ВМК, може ввести її протягом 5 днів від часу незахищеного статевого контакту замість використання інших засобів невідкладної контрацепції.

Бар'єрні методи та сперміциди
презерватив

Чоловічий презерватив - єдиний метод, який в достатній мірі захищає від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Відноситься до бар'єрних методів контрацепції. Може використовуватись як допоміжний метод при застосуванні інших контрацептивів для захисту від ІПСШ.

Жіночий презерватив - це чохол з тонкого прозорого поліуретану, закритий з одного кінця. Відкритий кінець являє собою гнучке кільце великого діаметра, яке залишається ззовні. Закритий кінець закінчується кільцем меншого діаметра для зручності введення у піхву.

Проводиться консультування відносно правил використання чоловічого та жіночого презервативів, які передбачено в інструкції засобів.

Алгоритм консультування
інструкції для пацієнта

З алгоритмом можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

- Використовуйте презерватив під час кожного статевого акту.

- Використовуйте презервативи зі сперміцидом для максимальної ефективності і захисту.

- Презерватив одягають на статевий орган в стані ерекції до його введення в піхву жінки, враховуючи, що прееякуляторна сперма містить активні сперматозоїди.

- Якщо презерватив не має розширення (резервуару), слід залишити на кінці 1-2 см для сперми.

- Після еякуляції, тримаючи за основу (кільце) презерватива, витягніть статевий орган із піхви, поки він ще знаходиться в стані ерекції. Це попереджає зісковзування презерватива і пролиття сперми на статеві органи партнерші.

- Кожен презерватив може використовуватись лише один раз.

- Завжди майте в наявності запас презервативів. Не тримайте їх у теплому місці, тому що це руйнує матеріал, з якого він вироблений, і це може призвести до протікання презерватива під час використання.

- Не використовуйте презерватив, якщо його упаковка розірвана або презерватив виглядає пошкодженим чи ламким.

- Не користуйтесь мінеральним маслом, харчовим жиром, дитячим кремом або вазеліном для змазки презерватива. Це швидко руйнує його матеріал. Якщо потрібна змазка, використовуйте слину чи вагінальний секрет.

Методика використання презерватива.

З методикою можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Діафрагми та шийкові ковпачки

Діафрагма та шийковий ковпачок - відносяться до бар'єрних методів контрацепції. Застосування діафрагми зі сперміцидами значною мірою підвищує ефективність цього методу і ступінь захисту від ІПСШ. Сучасні діафрагми виготовляються із гуми і латексу. Ковпачки виготовляють із латексної гуми. Вони не мають широкого застосування в більшості країн.

Типи діафрагм

Діафрагми розрізняються між собою за розміром, який визначається діаметром обідка в міліметрах і буває чотирьох основних видів, залежно від особливостей будови обідка:

- діафрагма з обідком з плоскою пружиною;

- діафрагма із спіральною пружиною;

- діафрагма з дугоподібною пружиною;

- діафрагма з обідком у вигляді перетинки.

Типи ковпачків

Існує три типи протизаплідних ковпачків:

- заглиблений порожнистий ковпачок з обідком (часто називається просто "шийковим ковпачком");

- ковпачок Vimule (має форму дзвона з розширеним відкритим кінцем);

- куполоподібний ковпачок - порівняно неглибокий (має форму широкого плоского купола і нагадує діафрагму).

Жінки, які можуть використовувати діафрагму і ковпачок:

- жінки, які не бажають або не можуть використовувати гормональні методи (наприклад, жінки, які палять, старші 35 років);

- жінки, які не хочуть або яким не показано використання ВМК;

- матері, які годують груддю і потребують контрацепції;

- жінки, які бажають мати захист від ІПСШ і партнери яких не згодні використовувати презервативи;

- жінки, які потребують тимчасового методу на період підбору іншого контрацептиву;

- жінки, яким необхідний додатковий контрацептивний метод;

- жінки, які мають нечасті статеві відносини;

- пари, в яких будь-який з партнерів має більше одного статевого партнера (підлягають підвищеному ризику зараження ІПСШ, навіть якщо при цьому використовується інший метод контрацепції).

Правила використання діафрагми:

- використовується діафрагма під час кожного статевого акту.

- перед використанням випорожняється сечовий міхур.

- перевіряється відсутність в діафрагмі дефектів, натягнувши гуму і оглянувши її на світло або наповнивши водою.

- видушують невелику кількість сперміцидного крему або желе в чашечку діафрагми (для полегшення введення невелику кількість крему/желе можна нанести на ведучий кінець діафрагми або на зовнішній край піхви). Зводять краї діафрагми разом і вводять в піхву.

- діафрагма залишається на місці як мінімум на 6 годин після останнього статевого контакту, але не більше ніж на 24 години (ні на якому етапі не рекомендується проводити спринцювання. Якщо спринцювання все ж проводиться, то робити це слід через 6 годин після статевого акту).

- після використання діафрагма миється водою з милом і ретельно висушується, після чого кладеться в упаковку.

Жінки, які не повинні використовувати діафрагму і ковпачок:

- жінки, чий вік, кількість пологів в анамнезі або проблеми зі здоров'ям роблять вагітність надзвичайно небезпечною (слід допомогти обрати високоефективний метод);

- жінки з повторними інфекціями сечовивідних шляхів (ІПСШ);

- жінки, які зазнають труднощів у застосуванні цього методу;

- жінки, які мають пролапс матки (опущення матки у піхву);

- жінки із серйозним cystocele і rectocele (вип'ячування стінки сечового міхура або прямої кишки у піхву);

- жінки із синдромом токсичного шоку в анамнезі;

- жінки з вагінальним стенозом (звуження вагінального каналу);

- жінки з генітальними аномаліями;

- жінки, які бажають використовувати високоефективний метод контрацепції.

- пари, які не бажають під час кожного статевого акту використовувати метод відповідно до інструкції.

НАДАННЯ ДОПОМОГИ У РАЗІ ТИПОВИХ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ                          ТА ІНШИХ ПРОБЛЕМ

------------------------------------------------------------------ | ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ/ПРОБЛЕМА | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |--------------------------------+-------------------------------| |Інфекції сечовивідних шляхів |Якщо пацієнтка страждає частими| |(ІПСШ) |запальними захворюваннями | | |сечовивідних шляхів і діафрагма| | |залишається її першочерговим | | |вибором, спорожняється сечовий | | |міхур одразу після статевого | | |акту. Проводиться обробка піхви| | |дезінфікуючим розчином | | |(не раніше ніж через 6 годин | | |після статевого акту). | | |В іншому разі вибирається | | |інший метод. | |--------------------------------+-------------------------------| |Підозрювана алергічна реакція |Хоча алергічні реакції | |(на діафрагму або ковпачок) |трапляються рідко, вони можуть | |--------------------------------|спричинити незручність і навіть| |Підозрювана алергічна реакція |бути небезпечними. Якщо підозра| |(на сперміцид) |підтвердилась, допомагають | | |пацієнтці вибрати інший метод. | |--------------------------------+-------------------------------| |Біль, викликаний тиском на |Оцінюють правильність підбору | |сечовий міхур/пряму кишку |розміру діафрагми. Якщо вона | | |надто велика, пробують | | |діафрагму меншого розміру. | | |Потрібно простежити, щоб | | |проблема більше не виникала. | |--------------------------------+-------------------------------| |Вагінальні виділення і |При відсутності ІПСШ радять | |неприємний запах, якщо діафрагма|пацієнтці вилучити діафрагму | |не вилучена протягом більше |якомога раніше після статевого | |24 годин. |акту (якщо це зручно), але | | |не раніше ніж через 6 годин | | |після останнього статевого | | |контакту. Якщо симптоми | | |повторюватимуться, необхідно | | |провести консультування | | |відносно правил гігієни. При | | |наявності ІПСШ проводиться | | |лікування згідно з діагнозом. | ------------------------------------------------------------------

Обережно!

Якщо є підозра на синдром токсичного шоку (СТШ), необхідно направити пацієнтку до лікувального закладу.

При правильному використанні діафрагми ризик СТШ незначний. Пацієнтка повинна знати, як правильно використовувати метод і вміти вчасно розрізняти насторожуючі ознаки.

Сперміциди

Сперміциди - хімічні поверхнево-активні речовини, які інактивують сперматозоїди у піхві до попадання до верхніх відділів статевого тракту та в певній мірі захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).

Особливо виражена сперміцидна та бактерицидна дія у хлориду бензалконію.

Сперміциди розрізняються, в основному, за типом носія, що входить до їх складу, і випускаються у вигляді:

- аерозолів (піни);

- паст;

- гелів (крему);

- капсул;

- желе;

- вагінальних пінистих таблеток;

- вагінальних пінистих супозиторіїв;

- розчинних супозиторіїв;

- розчинних плівок;

- речовин, що застосовуються для змащення презервативів;

- губок.

В якості основних активних інгридієнтів у сучасному виробництві сперміцидів застосовуються: бензалконіум хлорид (фарматекс), октоксинол, менфегол.

Ноноксинол-9 сприяє поширенню ІПСШ шляхом ушкодження слизової і проникненню мікроорганізмів (не рекомендується ВООЗ до використання).

Час контрацептивного захисту сучасних сперміцидів та їх ефективність триває в межах від 15 хвилин до 1-8 годин від початку застосування і залежить від форми використання (таблетки, крем, піна тощо). Протягом 2-х годин до та після статевого акту інтимний туалет необхідно проводити без застосування звичайного мила (через ризик руйнування діючої речовини).

При використанні кремів і желе передбачається як самостійне їхнє застосування, так і в поєднанні з піхвовою діафрагмою або шийковими ковпачками. Ефективність використання при цьому значно зростає.

Сперміциди застосовуються і з презервативами, що забезпечує більший контрацептивний ефект та захист від ІПСШ.

Особливості вибору

- Пінисті вагінальні таблетки, капсули і супозиторії зручні в збереженні і транспортуванні, але вимагають 15-хвилинного очікування після їх введення до статевого акту.

- Розчинні вагінальні супозиторії також слід вводити за 10-15 хвилин до статевого акту.

- Сперміцидні желе, як правило, використовуються лише у сполученні з діафрагмою.

- Аерозолі (піни) ефективні відразу після введення. Аерозолі рекомендуються в тому випадку, якщо сперміцид застосовується ізольовано (без іншого методу контрацепції).

Жінки, які можуть використовувати сперміциди:

- жінки, які не хочуть або яким не показані гормональні методи (наприклад, жінки, які палять, старші 35 років);

- жінки, які не хочуть або яким не показано використання ВМК;

- матері, які годують, потребують контрацепції;

- жінки, які бажають захисту від ІПСШ, чиї партнери не згодні використовувати презервативи;

- жінки, які потребують тимчасового методу контрацепції на період очікування іншого методу;

- жінки, які потребують додаткового страхувального методу;

- жінки, які мають нечасті статеві відносини.

Інструкції для пацієнтки

- Необхідно вводити сперміцид до початку кожного статевого акту.

- Після введення вагінальної таблетки, супозиторію або плівки слід почекати 10-15 хвилин. При використанні аерозолів (піни) очікування не вимагається.

- Дуже важливо виконувати рекомендації виробника сперміциду щодо правильного використання і зберігання кожного препарату. (Наприклад, струсіть контейнер з аерозольною піною перед тим, як видавити її в аплікатор).

- Введіть додаткову дозу сперміциду, якщо статевий акт не почався протягом 1-2 годин після першого введення.

- Введіть додаткову дозу сперміциду перед кожним повторним статевим актом.

- Дуже важливо ввести сперміцид глибоко в піхву, щоб шийка матки виявилась повністю закритою.

Жінки, які не повинні використовувати сперміциди:

- жінки, чий вік, кількість пологів в анамнезі або стан здоров'я роблять вагітність надзвичайно небезпечною;

- жінки, які відчувають труднощі із застосуванням цього методу;

- жінки, які страждають на алергію на сперміциди;

- жінки з генітальними та іншими аномаліями;

- жінки, які потребують високоефективного методу контрацепції;

- пари, які бажають використовувати метод, не пов'язаний зі статевим актом;

НАДАННЯ ДОПОМОГИ У РАЗІ ТИПОВИХ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ ТА ІНШИХ ПРОБЛЕМ

------------------------------------------------------------------ | ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ/ПРО- | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |--------------------------------+-------------------------------| |Вагінальне подразнення |Якщо подразнення викликане | |--------------------------------|сперміцидом, радять перейти на | |Подразнення пеніса та дискомфорт|сперміцид з іншим хімічним | | |складом або допомагають | | |пацієнтці обрати інший метод. | |--------------------------------+-------------------------------| |Занепокоєння відчуттям печіння у|Заспокоюють, пояснивши, що | |піхві |відчуття печіння є тимчасовим | | |явищем. Якщо пацієнтка | | |стурбована, радять перейти на | | |сперміцид з іншим хімічним | | |складом або допомагають їй | | |вибрати інший метод. | |--------------------------------+-------------------------------| |Вагінальні пінисті таблетки не |Радять перейти на сперміцид з | |розчиняються |іншим хімічним складом або | | |допомагають пацієнтці обрати | | |інший метод. | ------------------------------------------------------------------

Алгоритм консультування

З алгоритмом можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Пацієнтка бажає запобігти вагітності та знизити ризик виникнення ІПСШ

- пояснюються правила використання сперміцидів - ефективність їх залежить від правильності користування;

- метод контролюється жінкою і може використовуватись лише за необхідністю;

- підбирається оптимальна форма сперміциду, враховуючи, що крем має виражену зволожуючу дію, свічі - помірну, а вагінальні таблетки не зволожують взагалі;

- таблетки, супозиторії, плівки вводяться не пізніше 10-15 хвилин до початку статевого контакту;

- вводиться перед кожним статевим актом;

- додатково сперміцид вводиться перед кожним новим статевим контактом;

- пояснюється можливість захисту від деяких інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ);

- обговорюється можливість невідкладної контрацепції;

- при потребі у допомозі, пораді або зміні методу контрацепції - повторна консультація у будь-який зручний для клієнтки час.

Синдром токсичного шоку (СТШ)

Синдром токсичного шоку - рідкісне важке захворювання, що характеризується раптовим високим підвищенням температури, блюванням, поносом і висипанням на шкірі, з швидким різким падінням артеріального тиску та розвитком шоку. Воно викликається токсинами, що виробляються бактерією Staphylococcus aureus, і може виникнути при стафілококовій інфекції, що локалізується в будь-якій ділянці тіла.

Більшість випадків токсичного шоку розвиваються під час менструації у жінок, що застосовували тампони, однак є повідомлення і про розвиток цього синдрому у жінок, які використовували протизапліднюючу губку або діафрагму.

Однак механізм дії цієї бактерії і її токсинів більшою мірою невідомий. Лікування антимікробними засобами і дезінтоксикаційна терапія внутрішньовенним введенням розчинів надзвичайно ефективні, якщо захворювання розпізнане на ранній стадії.

Такі випадки надзвичайно рідкісні і їхній причинно-наслідковий зв'язок не встановлений. Разом з тим рекомендується, щоб жінки, які використовують бар'єрні контрацептиви, дотримувались певних застережних заходів: такий засіб не слід залишати в піхві довше 24 годин і його не слід застосовувати під час менструації. Жінка, у якої з'являться симптоми синдрому токсичного шоку (а саме: пропасниця, висипання, м'язові болі, блювання чи пронос) повинна негайно звернутись до найближчого медичного закладу.

Природні методи планування сім'ї (ППС)
(Методи регулювання фертильності)

Природні методи можуть мати місце, якщо жінка може визначити початок та кінець фертильного періоду у своєму менструальному циклі. Фертильний період - це час, коли у жінки може наступити вагітність.

Ефективність природних методів середня (9-20 вагітностей на 100 жінок протягом першого року користування).

Методи ППС

Існує кілька різних методів природного планування сім'ї. Деякі з них залежать від використання лише одного з індикаторів фертильності. Інші методи природного планування сім'ї базуються на двох або більше індикаторах фертильності.

Основні характеристики фертильності (цервікальний слиз, базальна температура тіла, тривалість циклу і т.ін.) доповнюються іншими індивідуальними ознаками (чутливість молочних залоз, біль у нижній частині живота, менструальна кровотеча).

У даний період застосовуються такі методи контролю фертильності:

- календарний (або ритмічний);

- метод базальної температури тіла;

- метод цервікального слизу;

- симптотермальний.

Календарний метод

Календарний, або ритмічний, метод контрацепції є найбільш давнім засобом запобігання вагітності. Він базується на визначенні фертильних днів розрахунковим методом по спеціальній таблиці, при цьому береться до уваги знання про настання овуляції за 14 днів до передбачуваної менструації при 28-денному менструальному циклі. Тривалість життєздатності сперматозоїдів в жіночому організмі приблизно 8 днів і яйцеклітини після овуляції (24 години). В даний час майже не використовується через невисоку ефективність.

Метод базальної температури тіла

Метод базується на зміні температури тіла одразу після овуляції. Підвищення базальної температури тіла вказує на розвиток овуляції, але не дозволяє сказати, коли відбудеться наступна овуляція. Базальна температура знижується за 12-24 години до овуляції, після якої підвищується на 0,2-0,5 град.C. Таким чином, фертильним вважається період від початку овуляції до того часу, доки базальна температура буде підвищеною протягом 3 днів підряд. Температурний метод надійний у разі його використання для уникнення зачаття, але вимагає досить довгого часу утримання від статевого життя до періоду неможливості зачаття після овуляції.

Після овуляції основна температура тіла утримується на більш високому рівні приблизно 14 днів, потім знижується, і з першим днем менструації починається новий цикл. Якщо ж базальна температура тіла утримується на високому рівні 20 і більше днів, жінка може запідозрити першу ознаку вагітності.

Для уникнення будь-яких неточностей і для виявлення навіть незначного підвищення температури жінка повинна користуватись точним термометром. Оскільки на зміну базальної температури впливають різноманітні фактори (захворювання, стреси, порушення сну та ін.), інтерпретація результатів вимірів вимагає особливої уваги.

Як і календарний, цей метод також майже не використовується самостійно з контрацептивною метою.

Метод цервікального слизу (можна використовувати, якщо в статевих органах немає запальних процесів).

Жінка визначає фертильну фазу, спостерігаючи за слизовими виділеннями із піхви. В той час, коли виділення прозорого тягучого слизу, жінка може бути фертильною. Останній день прозорого тягучого слизу називається "днем пік"; це означає, що овуляція вже близька або тільки що відбулася. Після закінчення менструальної кровотечі у більшості жінок спостерігається відсутність виділень з піхви протягом декількох днів - "сухі дні". Для спостереження за слизом та визначення методу слід утримуватись від статевих контактів щонайменше під час 1 циклу. Спостереження за слизом ведеться протягом дня, оскільки слиз може змінюватись, ведеться запис спостережень, для цього використовуються умовні позначки: кровотеча - червоний колір, сухі дні - літера "С", фертильні дні - літера "Ф", непрозорий нефертильний слиз - літера "Н".

При появі слизу або відчуття вологості у піхві - утримуються від статевих контактів. Останній день прозорого тягучого слизу - "пік" фертильного періоду, тому утримуються від статевих контактів ще протягом 3-х днів.

Симптотермальний метод

Цей метод є комбінацією методів цервікального слизу та базальної температури.

Пари, які можуть використовувати ППС:

З метою контрацепції:

- жінки в усі періоди репродуктивного віку;

- жінки з будь-якою кількістю пологів в анамнезі, в т.ч. ті, які не народжували;

- пари, релігійні чи філософські переконання яких не дозволяють використовувати інші методи;

- жінки, які не можуть користуватися іншими методами;

- пари, які здатні уникати статевих зносин протягом більше одного тижня в кожному циклі;

- пари, які здатні і бажають щоденно спостерігати, записувати, інтерпретувати ознаки фертильної фази.

З метою запліднення:

- Пари, які планують вагітність.

Інструкції для пацієнтки

Календарний метод

Ви можете приблизно визначити свій фертильний період, слідкуючи за менструальними циклами.

З метою контрацепції:

Розрахуйте свій фертильний період. Прослідкуйте за тривалістю як мінімум шести менструальних циклів, протягом яких вам необхідно або утримуватись від статевих зносин, або користуватись іншим контрацептивним методом. Потім розрахуйте свою фертильну фазу за наведеною нижче формулою:

- від кількості днів у найдовшому з ваших циклів відніміть 11 (цим ви визначите останній фертильний день вашого циклу);

- від кількості днів у найкоротшому з ваших циклів відніміть 18 (цим ви визначите перший фертильний день вашого циклу).

Наприклад: найдовший цикл: 30 днів - 11 = 19,

найкоротший цикл: 26 днів - 18 = 8.

Згідно з розрахунками, фертильним є період з 8 по 19 день циклу (для запобігання вагітності слід утримуватись 12 днів). Уникайте статевого акту під час фертильних днів.

З метою запліднення статеві відносини відбуваються без застосування протизаплідних методів під час фертильних днів.

Метод базальної температури тіла (БТТ)

Ви можете визначити свою фертильну фазу, акуратно вимірюючи температуру спеціальним термометром, який зафіксує навіть незначне її підвищення.

Використовуйте правило зміни температури:

Вимірюйте температуру в один і той же час кожного ранку до того, як встанете з ліжка, записуйте її в карту.

Жінки, які не повинні користуватись ППС:

- жінки, вік, кількість пологів в анамнезі або стан здоров'я яких роблять вагітність надзвичайно небезпечною;

- жінки без досвіду ефективного користування ППС;

- жінки, партнери яких не бажають утримуватись від статевих відносин у певні дні циклу;

- жінки, які не бажають використовувати цей метод з особистих мотивів;

- жінки з нерегулярним менструальним циклом.

СТАНИ, ЯКІ ВИМАГАЮТЬ ОБЕРЕЖНОСТІ

------------------------------------------------------------------ | СТАН | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |-----------------------------+----------------------------------| |Нерегулярні менструації |Якщо використовується календарний | | |метод, проконсультуйте пацієнтку і| | |допоможіть обрати інший метод. | |-----------------------------+----------------------------------| |Постійні вагінальні виділення|Поясніть пацієнтці, що їй буде | | |важко передбачити фертильну фазу, | |-----------------------------| використовуючи метод | |Грудне вигодовування |цервікального слизу. Якщо жінка | | |хоче, допоможіть їй вибрати інший | | |метод. | ------------------------------------------------------------------

Алгоритм вибору природних методів планування сім'ї
контрацепція у післяпологовому періоді

У післяпологовому періоді можна використовувати ряд доступних та безпечних методів планування сім'ї. Тому головне завдання лікарів пологових стаціонарів, жіночих консультацій та клінік/центрів планування сім'ї полягає в тому, щоб роз'яснити пацієнтам необхідність використання методів планування сім'ї у післяпологовому періоді для збереження здоров'я жінок, подовження періоду ефективного грудного вигодовування дитини та попередження небажаної вагітності.

Загальні особливості застосування
метод лактаційної аменореї (МЛА)

- Висока ефективність до 6 місяців при дотриманні умов виключно грудного годування і відсутності менструації (аменорея).

- Годування груддю повинно початися відразу після пологів.

- Значна користь як для здоров'я матері, так і дитини.

- Дає час для вибору і підготовки до застосування контрацептивного методу.

Зауваження:

- для максимальної ефективності годування повинно бути виключно грудним;

- при спробі відлучити від грудей або ввести прикорм ефективність методу знижується.

Протизаплідні таблетки прогестогенового ряду (ПТП)

(Імплантати, протизаплідні таблетки прогестогенового ряду або прогестогенові ін'єкційні контрацептиви - ПТП чи ПІК)

- Уникати використання ПТП у перші 6 тижнів після пологів, за винятком тих випадків, коли інші методи неприйнятні або недоступні.

- При використанні МЛА відкласти застосування ПТП до 6 місяців після пологів.

- Якщо жінка не годує груддю, ПТП можна почати застосовувати негайно.

- Якщо жінка не годує груддю і після пологів пройшло більше 6 тижнів або в неї поновились менструації, ПТП можна рекомендувати, переконавшись, що жінка не вагітна.

- Метод не впливає на якість і кількість грудного молока і здоров'я дитини.

Зауваження:

- у перші 6 тижнів після пологів прогестоген може негативно вплинути на нормальний ріст дитини;

- навіть у лактуючих жінок при використанні ПТП можуть з'явитись нерегулярні кровотечі.

Внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК)

- Можуть вводитися постплацентарно або у післяпологовому періоді (протягом 48 годин після пологів).

- Якщо ВМК не введений постплацентарно або протягом 48 годин після пологів, введення слід відкласти до 4-6 тижнів після пологів.

- Якщо при годуванні груддю у жінки поновились менструації, ВМК можна ввести в будь-який день менструального циклу, якщо є впевненість, що пацієнтка не вагітна.

- ВМК не впливає на кількість молока, а також на його якість і здоров'я дитини.

- При введені ВМК жінці, яка годує груддю дитину, побічних явищ (кровотеча, біль) значно менше.

Зауваження:

- необхідний досвідчений персонал, навчений техніці постплацентарного або післяпологового введення ВМК;

- для постплацентарного введення ВМК пацієнтка повинна бути обстежена і проконсультована в пренатальний період;

- при інтервальному введенні ВМК через 4-6 тижнів після пологів процедура введення звичайна (не вимагається спеціального навчання).

Добровільна хірургічна стерилізація (ДХС)

- Може бути проведена відразу після пологів при виконанні кесаревого розтину або протягом 48 годин після пологів.

- Якщо стерилізація не проведена протягом 48 годин після пологів, вона повинна бути відкладена до 6 тижнів після пологів.

- Ідеальним вважається час, коли жінка повністю одужала після пологів і здоров'я дитини не викликає сумнівів.

- Метод не впливає на кількість і якість грудного молока та здоров'я дитини.

Зауваження:

- післяпологову міні-лапаротомію краще проводитим під місцевою анестезією (седацією), що зменшує ризик для матері і можливе тривале розлучення матері з дитиною;

- вазектомія чоловікові може бути проведена в будь-який час після пологів жінки. Ефект не настає негайно. Необхідно користуватись тимчасовим методом контрацепції на перші 3 місяці, якщо пара живе статевим життям.

Бар'єрні методи

Презервативи, діафрагми, сперміциди у вигляді пінки, свічок, кремів, пігулок, плівок можуть використовуватись у будь-який час після пологів, вони не впливають на кількість і якість грудного молока та здоров'я дитини. Ці методи зручні як проміжні, якщо початок використання іншого методу відкладено.

Зауваження:

- при використанні бар'єрних методів, що застосовуються на шийці матки (діафрагма зі сперміцидами), слід зачекати закінчення післяпологового періоду (6 тижнів після пологів) перед тим, як застосовувати і використовувати діафрагму.

- використання сперміцидів вирішує проблему вагінальної сухості під час статевого акту (часте явище у жінок, що годують).

Комбіновані гормональні контрацептиви (КОК і КІК)

- Не рекомендуються для годуючих грудьми дитину жінок у перші 6 місяців після пологів. Відкладіть використання КОК чи КІК до початку відлучення від грудей.

- Слід уникати застосування для годуючих грудьми дитину жінок, за винятком тих випадків, коли інші методи неприйнятні (починаючи з 6 місяців).

- Якщо жінка грудьми дитину не годує, КОК та КІК можна використовувати через 3 тижні після пологів.

- Використання КОК чи КІК у перші 6 місяців після пологів зменшує кількість грудного молока і може негативно вплинути на нормальний ріст дитини (цей ефект продовжується до 6 місяців).

- У перші 3 тижні після пологів КОК чи КІК дещо збільшують ризик підвищеного тромбоутворення у зв'язку з вмістом у них естрогенів.

Зауваження:

- КОК чи КІК є найменш прийнятними методами для годуючих грудьми дитину матерів;

- через 3 тижні після пологів ризик підвищеного тромбоутворення зникає;

- КОК чи КІК можуть використовуватись жінками, які під час вагітності мали гестоз за умови, що до моменту початку використання контрацептивів жінка має нормальний артеріальний тиск і не має ускладнень.

Природні методи планування сім'ї

- Не рекомендується починати використання методу до відновлення регулярних менструацій. Пацієнтка може почати вести карту через 6 тижнів після пологів, але при цьому їй слід продовжувати використання МЛА.

- Метод не впливає на кількість і якість грудного молока та здоров'я дитини.

Зауваження

- цервікальний слиз важко "інтерпретувати" до поновлення регулярних менструацій (овуляцій);

- базальна температура тіла змінюється, якщо мати просинається вночі для грудного годування. Тому метод дослідження підвищення температури зранку після овуляції може виявитись не зовсім надійним.

Післяабортне обслуговування

Комплексне обслуговування жінок після аборту повинно включати як медичні, так і профілактичні послуги

Мета післяабортного обслуговування полягає в:

- наданні невідкладної допомоги у випадку неповного аборту і загрожуючих життю післяабортних ускладнень;

- консультуванні з питань планування сім'ї і наданні обраного методу контрацепції;

- встановленні зв'язків між невідкладним післяабортним обслуговуванням і системою охорони репродуктивного здоров'я.

Послуги по післяабортному консультуванню з питань планування сім'ї повинні розглядатися як звичайний елемент акушерсько-гінекологічної допомоги. Консультування по ПС у стаціонарі є одним з основних елементів якісного медичного обслуговування жінок після аборту. Медичні спеціалісти повинні інформувати жінок про швидке відновлення фертильності та наявність безпечних і ефективних методів контрацепції, які допоможуть жінкам запобігти наступній небажаній вагітності.

Крім цього, медичні спеціалісти, що здійснюють процедуру аборту, мають можливість для консультування жінок щодо методів контрацепції, пояснюючи переваги того або іншого методу, як правильно його використовувати. Психологічно жінка у ранньому післяабортному періоді більш прихильна до проінформованого обрання контрацептиву.

Спеціалісти повинні фахово використовувати кожний контакт з пацієнткою для можливості надання інформації щодо існуючих методів планування сім'ї.

Однак, існують методи, які не можуть бути використані відразу після аборту. У цьому випадку жінкам може бути надана порада щодо тимчасового методу (презервативи, сперміциди, ін'єкційні або пероральні гормональні контрацептиви).

Надання невідкладної допомоги

Невідкладна допомога в разі післяабортних ускладнень включає:

- первинний скринінг (АТ, частота пульсу, частота дихання, температура, обсяг кровотечі) для оцінки стану пацієнтки;

- пояснення жінці її медичного стану і плану лікування;

- медичну оцінку (короткий анамнез, обмежений фізичний і гінекологічний огляд);

- стабілізацію невідкладного стану (шок, кровотеча, сепсис);

- негайне направлення і доставления жінки до відповідного лікувального закладу, якщо їй потрібне лікування, яке виходить за межі можливостей того закладу, в якому вона в даний момент знаходиться;

- ревізію порожнини матки для видалення залишків плідної тканини. Негайне лікування післяабортних ускладнень є важливою частиною акушерських послуг, які повинні надаватись у кожній районній лікарні.

Післяабортне планування сім'ї

Послуги з планування сім'ї після аборту повинні включати в себе наступні компоненти, які характерні для якісного обслуговування у сфері планування сім'ї:

- консультування щодо необхідності використання контрацепції з урахуванням репродуктивних цілей пацієнтки;

- інформація і консультування про всі наявні методи контрацепції, їх характеристики, ефективність і побічні ефекти;

- надання можливості вибору (наприклад, коротко- та довгострокові методи, гормональні і негормональні);

- можливості поповнення запасу контрацептива;

- доступність наступного спостереження;

- інформація про необхідність захисту від ІПСШ.

Медичний спеціаліст повинен допомогти жінці вибрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку і її партнера використовувати цей метод правильно (ефективно). Неправильне використання методу контрацепції може призвести знову до настання небажаної вагітності. Вибір методу контрацепції повинен бути усвідомленим для кожної жінки, а його обговорення повинне дати можливість жінці з'ясувати всі питання й виражати своє ставлення до нього або сумнів.

За умови відсутності медичних протипоказань використання будь-якого методу контрацепції варто починати відразу після аборту. Хоча більшість жінок не хочуть завагітніти відразу після аборту, деяким із них важко відразу прийняти рішення щодо застосування певного методу контрацепції. Жінкам, які не вибрали метод контрацепції відразу, можна запропонувати тимчасово використовувати презервативи й порадити звернутися за консультацією (можливо, разом із партнером) до амбулаторного закладу у зручний для неї час, як тільки рішення буде прийнято.

Коли починати надання послуг з планування сім'ї

Надання послуг з планування сім'ї для жінки після аборту негайно надаються після того, як жінка може адекватно сприймати інформацію, оскільки овуляція у неї може наступити уже на 11-й день після аборту і, як правило, відбувається до першої менструації. Всі жінки після аборту потребують консультування і детальної інформації, які гарантуватимуть, що пацієнтки розуміють:

- вони можуть знову завагітніти до початку наступної менструації;

- жінки, які не планують завагітніти найближчим часом, або їхні партнери повинні використовувати такий контрацептивний метод, що буде ефективним відразу після поновлення статевого життя;

- існують безпечні методи контрацепції для профілактики небажаної вагітності, використання методів контрацепції можна почати безпосередньо у лікувальному закладі, де проведена процедура аборту;

- де і як вони можуть одержати послуги з планування сім'ї і методів контрацепції.

Існує можливість подальшого спостереження й консультування щодо продовження користування методом контрацепції у медичних закладах. Всі пацієнти, що обрали будь-який із методів ПС, повинні одержати відповідні рекомендації про наступне спостереження при використанні конкретного методу та розуміти, що у разі потреби вони завжди зможуть звернутись до медичного спеціаліста.

Аборт у першому триместрі вагітності. Рекомендації із застосування методів контрацепції після переривання вагітності у першому триместрі такі ж, як і для жінок, що застосовують їх у звичайний час. Інволюція матки при цьому відбувається швидко, і навіть бар'єрні методи, такі як шийковий ковпачок або діафрагма, можуть активно використовуватися жінками після аборту, здійсненого в першому триместрі вагітності.

Аборт у другому триместрі вагітності. Існують деякі розходження, пов'язані з розмірами матки, які, як правило, повертаються до нормальних розмірів через 4-6 тижнів. Цей фактор є принциповим для використання бар'єрних методів, хірургічної стерилізації та введення ВМК.

Методи контрацепції після неускладненого аборту

Більшість методів можуть бути запропоновані невідкладно.

- Оральні гормональні препарати (комбіновані або чисто прогестогенові). Перша таблетка КОК може бути вжита в день проведення операції, її контрацептивний ефект настає відразу, немає необхідності у використанні додаткових засобів контрацепції.

- Ін'єкційні препарати (комбіновані або прогестогенові). Ін'єкцію можна зробити перед випискою після аборту або протягом 7 днів після аборту.

- Імплантат може бути введений протягом першого тижня після аборту, контрацептивна дія його настає негайно.

- ВМК, що містить мідь, або ВМС з левоноргестрелом можна вводити відразу після аборту або протягом 7 днів за умови відсутності симптомів інфекції. Якщо інфекція підозрюється або очевидна, необхідно відкласти введення ВМК до виліковування інфекції й запропонувати пацієнтці використовувати тимчасовий метод контрацепції. Введення ВМК після аборту має ряд переваг у порівнянні з інтервальним введенням. Відомо, що овуляція відновлюється незабаром після аборту, причому, в половини обстежених жінок це відбувається протягом 2-3 тижнів після процедури. Таким чином, введення ВМК безпосередньо після аборту забезпечує негайний контрацептивний захист. Доведено, що хоча ризик експульсії ВМК зростає відповідно строку гестації, при якому здійснюється аборт, і може підвищуватися у порівнянні з інтервальним введенням, надання жінці негайного й високоефективного контрацептивного методу в ході однієї процедури може переважати зазначені фактори ризику. Дані доказової медицини свідчать про те, що традиційні побоювання клініцистів щодо високої ймовірності перфорації матки або розвитку запальних змін органів малого таза не є обґрунтованими.

- Використання бар'єрних методів (презервативи + сперміциди) починають при поновленні сексуальної активності.

- Чоловіча або жіноча добровільна хірургічна стерилізація як метод контрацепції обмежень не мають. Однак при консультуванні жінок після аборту необхідно враховувати психологічний стан жінки, відповідно до якого вони можуть приймати поспішні рішення, про які згодом можуть пошкодувати.

- Для використання природних методів ПС необхідно дочекатися, поки відновиться регулярний менструальний цикл.

Методи контрацепції після ускладненого аборту

Інфекція (підтверджений або попередній діагноз)

Відкласти стерилізацію або введення ВМК до виключення діагнозу інфекції або повного виліковування інфекції (не раніше 3 місяців).

Використання діафрагми або шийкового ковпачка варто відкласти до виключення або повного виліковування інфекції.

У всіх випадках підозрюваної або підтвердженої інфекції необхідно запропонувати пацієнтці відстрочити початок статевого життя до вирішення проблеми. Якщо це неможливо, можна запропонувати наступні методи: презервативи, імплантати, ін'єкційні методи, гормональні оральні контрацептиви.

Травма (перфорація матки або травми шийки матки, стінок піхви)

Відкласти стерилізацію до повного вилікування травми. Якщо для ліквідації травми необхідна лапаротомія і при відсутності додаткового ризику, стерилізацію можна здійснити одночасно з операцією.

Відкласти введення ВМК до повного лікування перфорації матки або іншої серйозної травми.

Травми піхви й шийки матки можуть ускладнити використання бар'єрних методів і сперміцидів. Використання діафрагми або шийкового ковпачка варто відкласти до повного виліковування травми стінок піхви або шийки матки. Можна запропонувати жінкам наступні методи: гормональні оральні контрацептиви, ін'єкційні методи, імплантати, презервативи.

Кровотеча і гостра анемія

Надання послуг з планування сім'ї після усунення кровотечі та стабілізації стану жінки. При стабілізації стану й при наявності вираженої анемії необхідно уникати використання методів контрацепції, які можуть призводити до додаткової крововтрати. Цими методами є стерилізація та ВМК, що містять мідь. Введення імплантатів і ін'єкції треба відкласти до відновлення нормальних показників гемоглобіну. Таблетки прогестинового ряду можна застосовувати з обережністю. Кращим методом контрацепції є КОК (особливо показані при низькому рівні гемоглобіну). Також можливе застосування презервативів та ВМС, що містять левоноргестрел.

Начальник відділу охорони здоров'я матерів та дітей Н.Я.Жилка

Додаток 1

ЗВЕДЕНІ ТАБЛИЦІ

---------------------------------------------------------------------------------------------- | СТАН | КОК | КІК | КП/ВК | ПТП |ДМПА НЕТ-| ЛНГ/ЕТГ | Cu-ВМК | ЛНГ-ВМС | | | | | | | ЕН | імплан- | | | | | | | | | | тати | | | |--------------------------------------------------------------------------------------------| | І = Ініціація, П = Продовження | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ПЕРСОНАЛЬНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТА РЕПРОДУКТИВНИЙ АНАМНЕЗ | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ВАГІТНІСТЬ | Н/П | Н/П | Н/П | Н/П | Н/П | Н/П | 4 | 4 | |------------------+---------+-------------+---------+---------+---------+---------+---------| |ВІК | Від | Від менархе | Від | Від | Від | Від | Від | | | менархе | до < 40 | менархе | менархе | менархе | менархе | менархе | | | до < 40 | років = 1 | до < 18 | до <18 | до <18 | до | до | | |років = 1| >= 40 = 2 |років = 1|років = 2|років = 1| < 20 = 2| < 20 = 2| | |>= 40 = 2| |18-45 = 1|18-45 =1 |18-45 = 1|>= 20 = 1|>= 20 = 1| | | | | > 45 = 1|> 45 = 2 |> 45 = 1 | | | |------------------+---------+-------------+---------+---------+---------+---------+---------| |ПОЛОГИ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Які | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | |не народжували | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Які народжували| 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ГОДУВАННЯ ГРУДДЮ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) < 6 тижнів | 4 | 4 | 4 | 3 | 3 | 3 | | | |після пологів | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) від 6 тижнів до| 3 | 3 | 3 | 1 | 1 | 1 | | | |6 місяців після | | | | | | | | | |пологів (в | | | | | | | | | |основному | | | | | | | | | |годування груддю) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |c) >= 6 місяців | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | | | |після пологів | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ПІСЛЯ ПОЛОГІВ (у | | | | | | | | | |негодуючих груддю | | | | | | | | | |жінок) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) < 21 дня | 3 | 3 | 3 | 1 | 1 | 1 | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) >= 21 дня | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ПІСЛЯ ПОЛОГІВ | | | | | | | | | |(у годуючих чи | | | | | | | | | |негодуючих груддю | | | | | | | | | |жінок) в тому | | | | | | | | | |числі після | | | | | | | | | |кесарева розтину | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) < 48 годин | | | | | | | 2 | 2 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) >= 48 годин | | | | | | | 3 | 3 | |до 4 тижнів | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |c) >= 4 тижнів | | | | | | | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |d) пуерперальний | | | | | | | 4 | 4 | |сепсис | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ПІСЛЯ АБОРТУ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Перший триместр| 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Другий триместр| 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------|

|c) Одразу після | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | 4 | |септичного аборту | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ПІСЛЯ ПОЗАМАТКОВОЇ| 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | |ВАГІТНОСТІ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ХІРУРГІЧНЕ | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |ВТРУЧАННЯ НА | | | | | | | | | |ОРГАНАХ МАЛОГО | | | | | | | | | |ТАЗА В АНАМНЕЗІ | | | | | | | | | |(включаючи стан | | | | | | | | | |після кесарева | | | | | | | | | |розтину) (див. | | | | | | | | | |також розділ | | | | | | | | | |"Після пологів") | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ПАЛІННЯ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Вік < 35 | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Вік >= 35: | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |(I) < 15 цигарок | 3 | 2 | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |на день | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |(II) >= 15 цигарок| 4 | 3 | 4 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |на день | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ОЖИРІННЯ Індекс | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |маси тіла (ІМТ) | | | | | | | | | |>= 30 кг/кв.м | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |НЕМОЖЛИВІСТЬ | Н/П | Н/П | Н/П | Н/П | Н/П | Н/П | Н/П | Н/П | |ВИЗНАЧЕННЯ | | | | | | | | | |АРТЕРІАЛЬНОГО | | | | | | | | | |ТИСКУ | | | | | | | | | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |СЕРЦЕВО-СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ЧИСЛЕННІ ФАКТОРИ | 3/4 | 3/4 | 3/4 | 2 | 3 | 2 | 1 | 2 | |РИЗИКУ РОЗВИТКУ | | | | | | | | | |СЕРЦЕВО-СУДИННИХ | | | | | | | | | |ЗАХВОРЮВАНЬ (такі,| | | | | | | | | |як немолодий вік, | | | | | | | | | |паління, діабет | | | | | | | | | |та гіпертонія) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ГІПЕРТЕНЗІЯ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) В анамнезі | 3 | 3 | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | |гіпертензія, при | | | | | | | | | |якій артеріальний | | | | | | | | | |тиск НЕ МОЖЕ бути | | | | | | | | | |виміряно | | | | | | | | | |(включаючи | | | | | | | | | |гіпертензію під | | | | | | | | | |час вагітності) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Адекватно | 3 | 3 | 3 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | |контрольована | | | | | | | | | |гіпертензія, коли | | | | | | | | | |артеріальний тиск | | | | | | | | | |МОЖНА виміряти | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |c) Підвищений | | | | | | | | | |артеріальний тиск | | | | | | | | | |(правильно | | | | | | | | | |виміряний) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |(I) систоличний | 3 | 3 | 3 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | |140-159 або | | | | | | | | | |діастоличний 90-99| | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |(II) систоличний | 4 | 4 | 4 | 2 | 3 | 2 | 1 | 2 | |> 160 або | | | | | | | | | |діастоличний > 100| | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |d) Захворювання | 4 | 4 | 4 | 2 | 3 | 2 | 1 | 2 | |судин | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ВИСОКИЙ | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК | | | | | | | | | |ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ| | | | | | | | | |В АНАМНЕЗІ (коли | | | | | | | | | |артеріальний тиск | | | | | | | | | |не можна виміряти | | | | | | | | | |і в даний момент | | | | | | | | | |він знаходиться у | | | | | | | | | |нормі) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ТРОМБОЗ ГЛИБОКИХ | | | | | | | | | |ВЕН (ТГВ)/ | | | | | | | | | |ЛЕГЕНЕВА ЕМБОЛІЯ | | | | | | | | | |(ЛЕ) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) ТГВ/ЛЕ в | 4 | 4 | 4 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |анамнезі | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) ТГВ/ЛЕ в | 4 | 4 | 4 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | |теперішній час | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------|

|c) Сімейний | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |анамнез ТГВ/ЛЕ (у | | | | | | | | | |найближчих | | | | | | | | | |родичів) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |d) Радикальна | | | | | | | | | |хірургія | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |(I) з подовженою | 4 | 4 | 4 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |імобілізацією | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |(II) без | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |подовженої | | | | | | | | | |імобілізації | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |e) "Мала" хірургія| 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |без імобілізації | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ВИЯВЛЕНІ | 4 | 4 | 4 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |ТРОМБОГЕННІ | | | | | | | | | |МУТАЦІЇ | | | | | | | | | |(наприклад, фактор| | | | | | | | | |V Лейдена; | | | | | | | | | |протромбінова | | | | | | | | | |мутація; | | | | | | | | | |недостатність | | | | | | | | | |протеїна S, | | | | | | | | | |протеїна C та | | | | | | | | | |антитромбіна) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ТРОМБОЗ | | | | | | | | | |ПОВЕРХНЕВИХ ВЕН | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Варикоз вен | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Поверхневий | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |тромбофлебіт | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ІШЕМІЧНА ХВОРОБА | 4 | 4 | 4 | І | П | 3 | І | П | 1 | І | П | |СЕРЦЯ ЗАРАЗ або | | | |----+----| |----+----| |-----+---| |РАНІШЕ | | | | 2 | 3 | | 2 | 3 | | 2 | 3 | |------------------+---------+-----+-------+----+----+---------+----+----+---------+---------| |ІНСУЛЬТ (інсульт в| 4 | 4 | 4 | І | П | 3 | І | П | 1 | 2 | |анамнезі) | | | |----+----| |----+----| | | | | | | | 2 | 3 | | 2 | 3 | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ВСТАНОВЛЕНІ | 2/3 | 2/3 | 2/3 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |ГІПЕРЛІПІДЕМІЇ | | | | | | | | | |(для безпечного | | | | | | | | | |застосування | | | | | | | | | |методів | | | | | | | | | |контрацепції | | | | | | | | | |скринінг НЕ | | | | | | | | | |обов'язковий) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |УРАЖЕННЯ КЛАПАНІВ | | | | | | | | | |СЕРЦЯ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Без ускладнень | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) З ускладненнями| 4 | 4 | 4 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | |(легенева | | | | | | | | | |гіпертензія, ризик| | | | | | | | | |фібриляції | | | | | | | | | |передсердя, | | | | | | | | | |підгострий | | | | | | | | | |бактеріальний | | | | | | | | | |ендокардит в | | | | | | | | | |анамнезі) | | | | | | | | | |--------------------------------------------------------------------------------------------|

|НЕВРОЛОГІЧНІ СТАНИ | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ГОЛОВНІ БОЛІ | І | П |І |П | І | П | І | П | І | П | І | П | | І | П | |------------------+----+----+--+--+---+---+----+----+----+----+----+----+---------+-----+---| |a) Немігренозні | 1 | 2 |1 |2 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |(середні чи | | | | | | | | | | | | | | | | |сильні) | | | | | | | | | | | | | | | | |------------------+----+----+--+--+---+---+----+----+----+----+----+----+---------+-----+---| |b) Мігрень | | | | | | | | | | | | | | | | |------------------+----+----+--+--+---+---+----+----+----+----+----+----+---------+-----+---| |(I) без вогнищевих| | | | | | | | | | | | | | | | |неврологічних | | | | | | | | | | | | | | | | |симптомів | | | | | | | | | | | | | | | | |------------------+----+----+--+--+---+---+----+----+----+----+----+----+---------+-----+---| | Вік < 35 | 2 | 3 |2 |3 | 2 | 3 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 | |------------------+----+----+--+--+---+---+----+----+----+----+----+----+---------+-----+---| | Вік >= 35 | 3 | 4 |3 |4 | 3 | 4 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 | |------------------+----+----+--+--+---+---+----+----+----+----+----+----+---------+-----+---| |(II) з вогнищевими| 4 | 4 |4 |4 | 4 | 4 | 2 | 3 | 2 | 3 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | |неврологічними | | | | | | | | | | | | | | | | |симптомами (в | | | | | | | | | | | | | | | | |різному віці) | | | | | | | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ЕПІЛЕПСІЯ | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ДЕПРЕСИВНІ РОЗЛАДИ | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ДЕПРЕСИВНІ РОЗЛАДИ| 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ІНФЕКЦІЇ ТА РОЗЛАДИ СТАТЕВОГО ТРАКТУ | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ХАРАКТЕР ПІХВОВОЇ | | | | | | | | | |КРОВОТЕЧІ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Нерегулярні без| 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 1 | І | П | |великих крововтрат| | | | | | | |-----+---| | | | | | | | | | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+-----+---| |b) рясні або | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |тривалі кровотечі | | | | | | | | | | |(включаючи | | | | | | | | | | |регулярні та | | | | | | | | | | |нерегулярні) | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+-----+---| |ПІХВОВІ КРОВОТЕЧІ | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | І | П | І | П | |НЕЯСНОЇ ЕТІОЛОГІЇ | | | | | | | | | | | |(підозра на | | | | | | |-----+---+-----+---| |серйозне | | | | | | | 4 | 2 | 4 | 2 | |захворювання) | | | | | | | | | | | |До обстеження | | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ЕНДОМЕТРІОЗ | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ДОБРОЯКІСНІ | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ | | | | | | | | | |(включаючи кісти) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ВИРАЖЕНА | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | |ДИСМЕНОРЕЯ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ХВОРОБИ | | | | | | | | | |ТРОФОБЛАСТУ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Доброякісна | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 3 | |гестаційна хвороба| | | | | | | | | |трофобласту | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Злоякісна | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | 4 | |гестаційна хвороба| | | | | | | | | |трофобласту | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ЦЕРВІКАЛЬНИЙ | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |ЕКТРОПІОН | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ЦЕРВІКАЛЬНА | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 | 1 | 2 | |ІНТРАПІТЕЛІАЛЬНА | | | | | | | | | |НЕОПЛАЗІЯ (ЦІН) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |РАК ШИЙКИ МАТКИ | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | 2 | І | П | І | П | |(в очікуванні | | | | | | |-----+---+-----+---| |лікування) | | | | | | | 4 | 2 | 4 | 2 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ЗАХВОРЮВАННЯ | | | | | | | | | |МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Недіагностоване| 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |утворення | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Доброякісне | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |захворювання | | | | | | | | | |молочної залози | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |c) Сімейний | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |анамнез раку | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |d) Рак молочної | | | | | | | | | |залози | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |(I) в теперішній | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 1 | 4 | |час | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------|

|(II) в минулому та| 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | |без рецидивів | | | | | | | | | |протягом останніх | | | | | | | | | |5 років | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |РАК ЕНДОМЕТРІЯ | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | І | П | І | П | | | | | | | | |-----+---+-----+---| | | | | | | | | 4 | 2 | 4 | 2 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |РАК ЯЄЧНИКІВ | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | І | П | І | П | | | | | | | | |-----+---+-----+---| | | | | | | | | 3 | 2 | 3 | 2 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ЛЕЙОМІОМИ МАТКИ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Без змін | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |порожнини матки | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Зі зміною | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | 4 | |порожнини матки | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |АНАТОМІЧНІ | | | | | | | | | |АНОМАЛІЇ | | | | | | | | | |a) Зі зміною | | | | | | | | | |порожнини матки | | | | | | | | | |b) Без змін | | | | | | | | | |порожнини, матки | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ЗАПАЛЬНІ | | | | | | | | | | | |ЗАХВОРЮВАННЯ | | | | | | | | | | | |ОРГАНІВ МАЛОГО | | | | | | | | | | | |ТАЗА (ЗЗОМТ) | | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |a) ЗЗОМТ в | | | | | | | | | | | |анамнезі | | | | | | | | | | | |(передбачаючи, що | | | | | | | | | | | |в теперішній час | | | | | | | | | | | |факторів ризику | | | | | | | | | | | |ІПСШ не | | | | | | | | | | | |встановлено) | | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |(I) з наступною | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | І | П | І | П | |вагітністю | | | | | | |-----+---+-----+---| | | | | | | | | 1 | 1 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |(II) без наступної| 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | |вагітності | | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |b) ЗЗОМТ - в | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | 2 | 4 | 2 | |теперішній час | | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |ІПСШ | | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |a) Гнійний | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | 2 | 4 | 2 | |цервіцит, | | | | | | | | | | | |хламідіоз або | | | | | | | | | | | |гонорея в | | | | | | | | | | | |теперішній час | | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |b) Інші ІПСШ (за | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | |виключенням | | | | | | | | | | | |інфекції та | | | | | | | | | | | |ВІЛ-гепатиту) | | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |c) Вагініт | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | |(включаючи | | | | | | | | | | | |вагінальний | | | | | | | | | | | |трихомоноз та | | | | | | | | | | | |бактеріальний | | | | | | | | | | | |вагіноз) | | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---|

|d) Підвищений | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2/3 | 2 | 2/3 | 2 | |ризик ІПСШ | | | | | | | | | | | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ВІЛ/СНІД | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ВИСОКИЙ РИЗИК | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | І | П | І | П | |ВІЛ-ІНФІКУВАННЯ | | | | | | |-----+---+-----+---| | | | | | | | | 2 | 2 | 2 | 2 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |ВІЛ-ПОЗИТИВНІ | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |СНІД | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 2 | 3 | 2 | |------------------+-----------------------------------------------------+-----+---+-----+---| |Ефективна | Дивись Антиретровірусна терапія нижче | 2 | 2 | 2 | 2 | |антиретровірусна | | | | | | |терапія | | | | | | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ІНШІ ІНФЕКЦІЇ | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ШИСТОСОМОЗ | | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |a) Без ускладнень | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |b) Фіброз печінки | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |ТУБЕРКУЛЬОЗ | | | | | | | І | П | І | П | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |a) Негенітальний | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+-----+---+-----+---| |b) Встановлений | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | 3 | 4 | 3 | |генітальний | | | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |МАЛЯРІЯ | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ЕНДОКРИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ДІАБЕТ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Під час | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |вагітності в | | | | | | | | | |анамнезі | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Без уражень | | | | | | | | | |судин | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |(I) інсуліно- | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |незалежні | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |(II) інсуліно- | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |залежні | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |c) Нефропатія/ | 3/4 | 3/4 | 3/4 | 2 | 2 | 3 | 1 | 2 | |ретинопатія/ | | | | | | | | | |нейропатія | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |d) Інші судинні | 3/4 | 3/4 | 3/4 | 2 | 2 | 3 | 1 | 2 | |ускладнення або | | | | | | | | | |діабет тривалістю | | | | | | | | | |> 20 років | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ | | | | | | | | | |ЩИТОПОДІБНОЇ | | | | | | | | | |ЗАЛОЗИ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Простий зоб | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Гіпертиреоз | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |c) Гіпотиреоз | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ШЛУНКОВО-КИШКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ЗАХВОРЮВАННЯ | | | | | | | | | |ЖОВЧНОГО МІХУРА | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) З клінічними | | | | | | | | | |симптомами | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |(I) після | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |холецистектомії | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |(II) після | 3 | 2 | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |медикаментозного | | | | | | | | | |лікування | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |(III) в теперішній| 3 | 2 | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |час | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Безсимптомні | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ХОЛЕСТАЗ В | | | | | | | | | |АНАМНЕЗІ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Пов'язаний з | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |вагітністю | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Пов'язаний з | 3 | 2 | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |використанням КОК | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Активний | 4 | 3/4 | 4 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------|

|b) Носійство | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ЦИРОЗ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Легкий | 3 | 2 | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 | |(компенсований) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Тяжкий | 4 | 3 | 4 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | |(декомпенсований) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ПУХЛИНИ ПЕЧІНКИ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Доброякісна | 4 | 3 | 4 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | |(аденома) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Злоякісна | 4 | 3/4 | 4 | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | |(гепатома) | | | | | | | | | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |АНЕМІЇ | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ТАЛАСЕМІЯ | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |СЕРПОВИДНО- | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | |КЛІТИННА АНЕМІЯ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | |АНЕМІЯ | | | | | | | | | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ЛІКАРСЬКІ ВЗАЄМОДІЇ | |--------------------------------------------------------------------------------------------| |ПРЕПАРАТИ, ЯКІ | | | | | | | | | |ВПЛИВАЮТЬ НА | | | | | | | | | |ФЕРМЕНТИ ПЕЧІНКИ | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Рифампіцин | 3 | 2 | 3 | 3 | 2 | 3 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Деякі | 3 | 2 | 3 | 3 | 2 | 3 | 1 | 1 | |протисудомні | | | | | | | | | |засоби (фенитоін, | | | | | | | | | |карбамазепін, | | | | | | | | | |барбітурати, | | | | | | | | | |примідон, | | | | | | | | | |топірамат, | | | | | | | | | |окскарбазепін) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |АНТИБІОТИКИ | | | | | | | | | |(виключаючи | | | | | | | | | |рифампіцин) | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |a) Гризеофульвін | 2 | 1 | 2 | 2 | 1 | 2 | 1 | 1 | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |b) Інші | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |антибіотики | | | | | | | | | |------------------+---------+-----+-------+---------+---------+---------+---------+---------| |АНТИРЕТРОВІРУСНА | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2/3 | 2 | 2/3 |2 | |ТЕРАПІЯ | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------

Післяпологова та післяабортна контрацепція

Критерії використання

----------------------------------------------------------------------------------------- | Метод | Післяпологова контрацепція | Післяабортна контрацепція | | контрацепції |-----------------------------------------| | | | Грудне вигодовування | Не вигодовує | | | | |дитину грудним | | | | | молоком | | | |-------------------------+---------------+---------------------------| | | < 6 | від 6 | > 6 | < 21 | > 21 | Аборт у | Аборт у |Септич-| | | тижнів |тижнів |місяців| день | день | 1 | 2 | ний | | | після | до 6 | після | після | після |триместрі|триместрі| аборт | | | пологів |місяців|пологів|пологів|пологів| | | | |-----------------+---------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+-------| |Комбіновані | 4 | 3 | 2 | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | |оральні | | | | | | | | | |контрацептиви | | | | | | | | | |(КОК) | | | | | | | | | |-----------------+---------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+-------| |Комбіновані | 4 | 3 | 2 | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | |ін'єкційні | | | | | | | | | |контрацептиви, | | | | | | | | | |контрацептивні | | | | | | | | | |пластирі, кільця | | | | | | | | | |-----------------+---------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+-------| |Контрацептиви | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |прогестогенового | | | | | | | | | |ряду | | | | | | | | | |-----------------+---------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+-------| |Внутрішньоматкові| 1. | 1 | 1 | 3 | 2 | 1 | 2 | 4 | |засоби Cu-ВМК |< 48 год.| | | | | | | | | | після | | | | | | | | | |пологів -| | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | 2. від | | | | | | | | | | 48 год. | | | | | | | | | | до 4 | | | | | | | | | | тижнів -| | | | | | | | | | 3 | | | | | | | | |-----------------+---------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+-------| |Внутрішньоматкові| 1. - 3 | 1 | 1 | 3 | 2 | 1 | 2 | 4 | |засоби ЛНГ-ВМС | 2. - 3 | | | | | | | | |-----------------+---------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+-------| |Бар'єрні методи | | | | | | | | | |-----------------+---------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+-------| |Презерватив | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |-----------------+---------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+-------| |Сперміциди | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |-----------------+---------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+-------| |Діафрагма | 4 | 1 | 1 | 4 | 1 | 1 | 1 | 1 | |-----------------+---------+---------------+-------+-------+---------------------------| |Природні методи | 4 | Після | 4 | 1 | Після відновлення | |планування сім'ї | | відновлення | | | менструального циклу | | | |менструального | | | | | | | циклу | | | | |-----------------+---------+---------------+-------+-------+---------------------------| |Метод лактаційної| 1 | 1 | 3 | - | - | - | - | - | |аменореї | | | | | | | | | |-----------------+---------+-------+-------+---------------+---------------------------| |ДХС | < 7 днів| 1 | 1 | < 7 днів або | Неускладнений аборт - A | | | або | | | > 42 - A від 7| При ускладненнях - D | | | > 42 - A| | | до 42 днів - D| | | | від 7 до| | | | | | |42 днів -| | | | | | | D | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------

Умовні скорочення

АП - Антипрогестин

АТ - Артеріальний тиск

БТТ - Базальна температура тіла

ВІЛ - Вірус імунодефіциту людини

ВК - Вагінальні кільця

ВМК - Внутрішньоматковий контрацептив

ВМС - Внутрішньоматкова система

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ДМПА - Депо-медроксипрогестерону ацетат

ДХС - Добровільна хірургічна стерилізація

Е - Естроген

ЕЕ - Етинілестрадіол

ж/к - Жіноча консультація

ЗЗОМТ - Запальне захворювання органів малого таза

ЗПСШ - Захворювання, що передаються статевим шляхом

ІПСШ - Інфекції, що передаються статевим шляхом

КІК - Комбіновані ін'єкційні контрацептиви

КОК - Комбіновані оральні контрацептиви

КП - Контрацептивні пластирі

КПР - Контрацептиви прогестеронового ряду

ЛЕ - Легенева емболія

ЛНГ - Левоноргестрел

МЛА - Метод лактаційної аменореї

НЕТ-ЕН - Норетистерон енантату

НК - Невідкладна контрацепція

НПЗП - Нестероїдні протизапальні препарати

ОК - Оральні контрацептиви

П - Прогестин

ПІК - Прогестогенові ін'єкційні контрацептиви

ППС - Природне планування сім'ї

ПС - Планування сім'ї

ПТП - Протизаплідні таблетки прогестогенового ряду

СНІД - Синдром набутого імунодефіциту

СТШ - Синдром токсичного шоку

ТТС - Трансдермальна терапевтична система

ТГВ - Тромбоз глибоких вен

УЗО - Ультразвукове обстеження

ЦІН - Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія

ЦПС - Центр планування сім'ї.