Парус Iнтернет-Консультант

Открытое тестирование

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
11.05.2010 N 388

                               ЗВІТ
             про проведення консультування у зв'язку
                  з тестуванням на ВІЛ-інфекцію
                за січень - ____________ 20__ року

----------------------------------------------
|            Подають              | Терміни  |
|                                 | подання  |
|---------------------------------+----------|
|1. Центральні районні лікарні    |10 січня, |
|або центральні міські лікарні    |10 квітня,|    Форма N 3-ВІЛ/СНІД
|(поліклініки), інші              |10 липня, |       (квартальна)
|лікувально-профілактичні заклади,|10 жовтня |
|інші установи або організації    |          |       ЗАТВЕРДЖЕНО
|незалежно від підпорядкованості, |          |    Наказ Міністерства
|що проводять консультування у    |          | охорони здоров'я України
|зв'язку з тестуванням на         |          |    11.05.2010  N 388
|ВІЛ-інфекцію, - Кримському       |          |
|республіканському, обласним,     |          |      за погодженням
|Київському і Севастопольському   |          |     з Держкомстатом
|міським центрам профілактики     |          |
|і боротьби зі СНІДом             |          |
|                                 |          |
|2. Кримський республіканський,   |20 січня, |
|обласні, Київський і             |20 квітня,|
|Севастопольський міські центри   |20 липня, |
|профілактики і боротьби зі СНІДом|20 жовтня |
|зведений звіт - Українському     |          |
|центру профілактики і боротьби зі|          |
|СНІДом Міністерства охорони      |          |
|здоров'я України                 |          |
|                                 |          |
|3. Український центр профілактики| 1 лютого |
|і боротьби зі СНІДом Міністерства|          |
|охорони здоров'я України -       |          |
|Міністерству охорони здоров'я    |          |
|України                          |          |
----------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|Респондент                                                      |
|Найменування ___________________________________________________|
|Місцезнаходження                                                |
|________________________________________________________________|
|________________________________________________________________|
|  (поштовий індекс, область/ Автономна Республіка Крим, місто,  |
|      район, населений пункт, вулиця, провулок, площа тощо,     |
|                                                                |
|________________________________________________________________|
|              N будинку/корпусу, N квартири/офісу)              |
|                                                                |
|________________________________________________________________|
|Тип звіту ______________________________________________________|
|             (номер типу звіту згідно з Інструкцією, якщо типи  |
|               звіту 12, 12.1 - вказати назву типу закладів,    |
|                                організацій)                    |
------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------
|    Назва      |Номер|Усього|  З них з  |Чоловіки|Жінки|Меш- |Меш- |  Звернення до закладу   |
|  показника    |рядка|      | факторами |        |     |канці|канці|-------------------------|
|               |     |      |ризикованої|        |     |міста|села |само-|направ-|направлення|
|               |     |      |поведінки  |        |     |     |     |звер-| лення |ГО, ЦСССДМ |
|               |     |      |-----------|        |     |     |     |нення|медпра-|           |
|               |     |      |Н |С |Г |І |        |     |     |     |     |цівника|           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|      А        |  Б  |  1   |2 |3 |4 |5 |    6   |  7  |  8  |  9  |  10 |  11   |    12     |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|Кількість      | 1.0 |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|індивідуальних |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|передтестових  |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|консультувань -|     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|усього         |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|у тому числі   | 1.1 |      |  |  |  |  |    х   |  х  |  х  |  х  |  х  |   х   |     х     |
|серед осіб     |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|віком:         |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|0-14 років     |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|включно        |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|15-17 років    | 1.2 |      |  |  |  |  |    х   |  х  |  х  |  х  |  х  |   х   |     х     |
|включно        |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|18-24 роки     | 1.3 |      |  |  |  |  |    х   |  х  |  х  |  х  |  х  |   х   |     х     |
|включно        |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|25-49 років    | 1.4 |      |  |  |  |  |    х   |  х  |  х  |  х  |  х  |   х   |     х     |
|включно        |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|50 років і     | 1.5 |      |  |  |  |  |    х   |  х  |  х  |  х  |  х  |   х   |     х     |
|старших        |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|Кількість      | 2.0 |      |х |х |х |х |    х   |  х  |  х  |  х  |  х  |   х   |     х     |
|передтестових  |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|групових       |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|інформувань -  |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|усього         |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|Число осіб,    | 3.0 |      |х |х |х |х |        |     |     |     |     |       |           |
|які пройшли    |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|передтестові   |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|групові        |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|інформування, -|     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|усього         |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|Кількість      | 4.0 |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|отриманих      |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|інформованих   |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|згод на        |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|проходження    |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|тестування на  |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|ВІЛ-інфекцію - |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|усього         |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|Кількість      | 5.0 |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|післятестових  |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|консультувань -|     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|усього         |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|у тому числі   | 5.1 |      |  |  |  |  |    х   |  х  |  х  |  х  |  х  |   х   |     х     |
|для осіб віком:|     |      |  |  |  |  |    х   |  х  |  х  |  х  |  х  |   х   |     х     |
|0-14 років     |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|включно        |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|15-17 років    | 5.2 |      |  |  |  |  |    х   |  х  |  х  |  х  |  х  |   х   |     х     |
|включно        |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|18-24 роки     | 5.3 |      |  |  |  |  |    х   |  х  |  х  |  х  |  х  |   х   |     х     |
|включно        |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|25-49 років    | 5.4 |      |  |  |  |  |    х   |  х  |  х  |  х  |  х  |   х   |     х     |
|включно        |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
|---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------|
|50 років і     | 5.5 |      |  |  |  |  |    х   |  х  |  х  |  х  |  х  |   х   |     х     |
|старших        |     |      |  |  |  |  |        |     |     |     |     |       |           |
-----------------------------------------------------------------------------------------------

_______________
     Н - ін'єкційне споживання наркотиків. С - численні незахищені
гетеросексуальні   контакти.   Г  -  гомосексуальні  контакти  між
чоловіками.  І - інші фактори ризику. ГО - громадські організації.
ЦСССДМ - Центри соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді.

 Дата _________ 20__  ________________________  __________________
      (цифровим       (місце підпису керівника   (прізвище, ім'я,
      способом)        (власника) та/або осіб,     по батькові)
                         відповідальних за
                      заповнення форми звіту)

                      ________________________  __________________

 телефон ________ факс _____________ електронна пошта ____________

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
11.05.2010 N 388

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
9 липня 2010 р. за N 500/17795

Інструкція
щодо заповнення форми звітності N 3-ВІЛ/СНІД
(квартальна) "Звіт про проведення консультування
у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію"

I. Загальні положення

1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 3-ВІЛ/СНІД (квартальна) "Звіт про проведення консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію" (далі - форма N 3-ВІЛ/СНІД).

1.2. Форму N 3-ВІЛ/СНІД заповнюють центральні районні лікарні або центральні міські лікарні (поліклініки), інші лікувально-профілактичні заклади, інші установи або організації незалежно від підпорядкованості, що проводять консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію (далі - заклади).

1.3. Форма N 3-ВІЛ/СНІД складається та подається щокварталу за наростаючим підсумком.

II. Порядок заповнення звіту

2.1. Форму N 3-ВІЛ/СНІД заповнюють відповідальні особи закладів, які проводять консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію.

2.2. Форма N 3-ВІЛ/СНІД заповнюється на підставі форми первинної облікової документації N 503/о "Журнал реєстрації добровільного перед- та післятестового консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію" згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України від 19.08.2005 N 415, зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 22.11.2005 за N 1404/11684 (далі - форма N 503/о).

2.3. В адресній частині чітко і без скорочень вказуються найменування та місцезнаходження закладу.

2.4. Форми N 3 - ВІЛ/СНІД подаються закладами за такими типами звітів:

тип 1 - звіт закладів, що проводять консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію, окрім центральних районних лікарень або центральних міських лікарень (поліклінік);

тип 1.1 - звіт центральних районних лікарень або центральних міських лікарень (поліклінік) без даних кабінетів акушера-гінеколога, структурних підрозділів та закладів акушерсько-гінекологічної служби, що їм підпорядковуються, та без даних кабінетів "Довіра", що є структурними підрозділами центральних районних лікарень або центральних міських лікарень (поліклінік);

тип 1.2 - звіт кабінетів акушера-гінеколога, структурних підрозділів та закладів акушерсько-гінекологічної служби, що підпорядковуються центральним районним лікарням або центральним міським лікарням (поліклінікам);

тип 1.3 - звіт кабінетів "Довіра", які є структурними підрозділами центральних районних лікарень або центральних міських лікарень (поліклінік);

тип 2 - зведений звіт в Автономній Республіці Крим, областях та мм. Києві та Севастополі (далі - регіон);

тип 3 - зведений звіт в Україні;

тип 4 - зведений звіт закладів і структурних підрозділів акушерсько-гінекологічної служби, кабінетів акушера-гінеколога, які підпорядковуються центральним районним лікарням або центральним міським лікарням (поліклінікам);

тип 4.1 - зведений звіт акушерсько-гінекологічної служби (закладів і структурних підрозділів акушерсько-гінекологічної служби, кабінетів акушера-гінеколога) в Україні;

тип 5 - зведений звіт наркологічної служби (диспансерів та спеціалізованих закладів) регіону;

тип 5.1 - зведений звіт наркологічної служби України;

тип 6 - зведений звіт протитуберкульозної служби (диспансерів та спеціалізованих закладів) регіону;

тип 6.1 - зведений звіт протитуберкульозної служби України;

тип 7 - зведений звіт дерматовенерологічної служби (диспансерів та спеціалізованих закладів) регіону;

тип 7.1 - зведений звіт дерматовенерологічної служби України;

тип 8 - зведений звіт служби переливання крові (станції переливання крові) регіону;

тип 8.1 - зведений звіт служби переливання крові України;

тип 9 - зведений звіт кабінетів "Довіра" регіону;

тип 10 - зведений звіт Центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді (далі - ЦСССДМ) регіону;

тип 10.1 - зведений звіт ЦСССДМ України;

тип 11 - зведений звіт інших установ та організацій регіону, назви яких вказати;

тип 11.1 - зведений звіт інших установ та організацій України;

тип 12 - зведений звіт служби СНІДу (кабінети, відділення, регіональні та міські у регіоні центри профілактики і боротьби зі СНІДом та кабінети "Довіра") регіону;

тип 12.1 - зведений звіт служби СНІДу України.

2.5. Заклади, крім центральних районних лікарень або центральних міських лікарень (поліклінік), надають центрам СНІДу форму N 3-ВІЛ/СНІД за типом 1.

2.6. Центральні районні лікарні або центральні міські лікарні (поліклініки) надають центрам СНІДу окремо форми N 3-ВІЛ/СНІД за типами 1.1, 1.2, 1.3.

2.7. Центри СНІДу надають Українському центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ форму N 3-ВІЛ/СНІД за типами 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12.

2.8. Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ надає МОЗ форму N 3-ВІЛ/СНІД за типами 3, 4.1, 5.1, 6.1, 7.1, 8.1, 10.1, 11.1, 12.1.

2.9. Форма N 3-ВІЛ/СНІД надається закладами регіону до центрів СНІДу щокварталу до 10 числа місяця, наступного за звітним кварталом.

2.10. Форма N 3-ВІЛ/СНІД надається центрами СНІДу до Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ до 20 числа місяця, наступного за звітним кварталом.

2.11. Форма N 3-ВІЛ/СНІД надається Українським центром профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ до Центру медичної статистики МОЗ до 1 лютого наступного за звітним року.

III. Заповнення "Звіту про проведення консультування
у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію"

3.1. У рядку 1.0 вказується кількість індивідуальних передтестових консультувань - усього (для граф 1-12).

3.1.1. У рядку 1.1 зазначається кількість індивідуальних передтестових консультувань, які проведені серед осіб 0-14 років включно (для граф 1-5).

3.1.2. У рядку 1.2 вказується кількість індивідуальних передтестових консультувань, які проведені серед осіб віком 15-17 років включно (для граф 1-5).

3.1.3. У рядку 1.3 зазначається кількість індивідуальних передтестових консультувань, які проведені серед осіб віком 18-24 роки включно (для граф 1-5).

3.1.4. У рядку 1.4 вказується кількість індивідуальних передтестових консультувань, які проведені серед осіб віком 25-49 років включно (для граф 1-5).

3.1.5. У рядку 1.5 зазначається кількість індивідуальних передтестових консультувань, які проведені серед осіб віком 50 років і старших (для граф 1-5).

3.2. У рядку 2.0 вказується кількість передтестових групових інформувань у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію - всього (для графи 1).

3.3. У рядку 3.0 зазначається число осіб, які пройшли передтестові групові інформування - всього (для граф 1, 6-12).

3.4. У рядку 4.0 вказується кількість отриманих інформованих згод на проходження тестування на ВІЛ-інфекцію - всього (для граф 1-12).

3.5. У рядку 5.0 зазначається кількість післятестових консультувань - всього (для граф 1-12).

3.5.1. У рядку 5.1 вказується кількість післятестових консультувань, які проведені серед осіб віком 0-14 років включно (для граф 1-5).

3.5.2. У рядку 5.2 зазначається кількість післятестових консультувань, які проведені серед осіб віком 15-17 років включно (для граф 1-5).

3.5.3. У рядку 5.3 вказується кількість післятестових консультувань, які проведені серед осіб віком 18-24 роки включно (для граф 1-5).

3.5.4. У рядку 5.4 зазначається кількість післятестових консультувань, які проведені серед осіб віком 25-49 років включно (для граф 1-5).

3.5.5. У рядку 5.5 вказується кількість післятестових консультувань, які проведені серед осіб віком 50 років і старших (для граф 1-5).

3.6. Дані граф 2-5 рядків 1.0, 4.0, 5.0 (з відповідними розбивками за факторами ризикованої поведінки) заповнюються на підставі даних форми N 503/о, графи 14 "Примітки".

3.6.1. Кожна особа, у тому числі та, яка має декілька факторів ризикованої поведінки, кодується лише за одним фактором ризикованої поведінки, а саме за тим, який є найбільш імовірним щодо інфікування ВІЛ. У випадку, якщо особа має декілька факторів ризикованої поведінки, кодування відбувається таким чином:

якщо особа має фактори ризикованої поведінки: 1) Н та С; 2) Н та Г; 3) Н та І; 4) Н, С та Г; 5) Н, С, Г та І, то вона кодується як Н;

якщо чоловік має фактори ризикованої поведінки: 1) Г та С; 2) Г та І; 3) Г, С та І, то він кодується як Г;

якщо особа має фактори ризикованої поведінки С та І, то вона кодується як С.

3.7. У графах 6 і 7 рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0 вказується показник з розбивкою за статтю: чоловіча та жіноча.

3.8. У графах 8 і 9 рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0 вказується показник з розбивкою за місцем проживання: мешканці міста і мешканці села. У разі якщо особа проживає в селищі міського типу, вона враховується як мешканець міста.

3.9. У графах 10-12 рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0 вказується показник з розбивкою за зверненням до закладу: самозвернення, направлення медичного працівника та направлення ГО, ЦСССДМ.

IV. Арифметичний контроль

4.1. Вертикальний:

значення рядка 1.0 дорівнює сумі рядків 1.1-1.5 (для граф 1-5);

значення рядка 5.0 дорівнює сумі рядків 5.1-5.5 (для граф 1-5);

4.2. Горизонтальний:

значення графи 1 дорівнює сумі граф 6 і 7 (для рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0);

значення графи 1 дорівнює сумі граф 8 і 9 (для рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0);

значення графи 1 дорівнює сумі граф 10, 11 і 12 (для рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0).

У кінці форми N 3-ВІЛ/СНІД обов'язково мають бути вказані: цифровим способом дата заповнення; прізвище, ім'я, по батькові та контактний телефон особи, яка заповнила звіт.

Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько