ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З ПРОМИСЛОВОЇ
БЕЗПЕКИ, ОХОРОНИ ПРАЦІ ТА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ
Затверджено
Наказ Держгірпромнагляду
05.11.2010 N 228
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
31 січня 2011 р. за N 135/18873
(Документ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства надзвичайних ситуацій України
N 826 від 11.08.2011)
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З ПРОМИСЛОВОЇ БЕЗПЕКИ, ОХОРОНИ ПРАЦІ ТА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ (Держгірпромнагляд) |
01601, м. Київ, вул. Еспланадна, 8/10 Internet: www.dnop.kiev.ua, тел. (044) 226-20-83, факс (044) 289-30-29, E-mail: dnop@dnop.kiev.ua |
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (найменування, місцезнаходження та телефони територіального органу Держгірпромнагляду, що здійснює перевірку) |
АКТ планової перевірки виробничого об'єкта |
від "__" _________ 20__ року N _________ |
_________________________________________________________________ (найменування юридичної особи (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця), місцезнаходження, телефон, код основного виду економічної діяльності, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта фізичної особи - підприємця))
_________________________________________________________________ (найменування виробничого об'єкта суб'єкта господарювання)
Перевірено дотримання вимог нормативно-правових актів з охорони праці та промислової безпеки, безпечного поводження з вибуховими матеріалами промислового призначення, а також ведення робіт, пов'язаних з геологічним вивченням надр, їх використанням та охороною, використанням і переробкою мінеральної сировини (необхідне підкреслити) __________________________________________________________________ (найменування юридичної особи (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________ (найменування виробничого об'єкта суб'єкта господарювання)
Загальна інформація щодо здійснюваної та раніше здійснених перевірок |
----------------------------------------------------------------------------------------- | Розпорядчі документи щодо здійснюваної перевірки |Тип здійснюваної| | | перевірки | |----------------------------------------------------------------------+----------------| | ---- -------- -------- ---------------- |---- | |Наказ N | | від | || | | || | | || || || | || | планова | | ---- --------.--------.---------------- |---- | | |---- | | ---------------- || | позапланова| |Направлення на перевірку N | || || || | |---- | | ---------------- | | | | | | -------- -------- ---------------- | | |від | || | | || | | || || || | | | | --------.--------.---------------- | | ----------------------------------------------------------------------------------------- |
----------------------------------------------------------------------------------------- | Початок перевірки | Завершення перевірки | |-------------------------------------------+-------------------------------------------| |--------|--------|----------------|--------|--------|--------|----------------|--------| || || ||| || ||| || || || ||| || ||| || ||| || ||| || || || ||| || || |--------|--------|----------------|--------|--------|--------|----------------|--------| |--------+--------+----------------+--------+--------+--------+----------------+--------| | число | місяць | рік | година | число | місяць | рік | година | ----------------------------------------------------------------------------------------- |
Особи, що беруть участь у перевірці
Посадові особи Держгірпромнагляду _______________________________ _________________________________________________________________ (посади, прізвища, імена та по батькові)
Посадові особи інших підприємств, установ та організацій ________ _________________________________________________________________ (найменування установ (організацій), посади, прізвища, імена та по батькові)
Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті особи ___________________________________________________________ (посади, прізвища, імена та по батькові)
_________________________________________________________________
Дані щодо останніх проведених перевірок об'єкта |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Планова | Позапланова | |-------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------| |---- |---- | || | не було взагалі || | не було взагалі | |---- |---- | |-------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------| |---- -------- -------- ----------------|---- -------- -------- ----------------| || | була у період з | || | | || | | || || || ||| | була у період з | || | | || | | || || || || |---- --------.--------.----------------|---- --------.--------.----------------| | | | | -------- -------- ---------------- | -------- -------- ---------------- | |по | || | | || | | || || || | |по | || | | || | | || || || | | | --------.--------.---------------- | --------.--------.---------------- | | -------- -------- ---------------- | -------- -------- ---------------- | |Акт перевірки від | || | | || | | || || || | |Акт перевірки від | || | | || | | || || || | | | --------.--------.---------------- | --------.--------.---------------- | | | | | ---------------- | ---------------- | | N | || || || | | N | || || || | | | ---------------- | ---------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
Додаткова інформація до перевірки (заповнюється у разі необхідності внесення додаткової інформації за результатами перевірки (результати інструментальних замірів та їх місця, дані про опитаних працівників під час перевірки тощо) |
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Порушення вимог законодавства, які було виявлено під час перевірки |
------------------------------------------------------------------ |N з/п|НА (1), вимоги якого порушено | Детальний опис виявленого | | |------------------------------| порушення | | |реквізити норми| позначення | | | | | НА (2) | | |-----+---------------+--------------+---------------------------| | | | | | |-----+---------------+--------------+---------------------------| | | | | | |-----+---------------+--------------+---------------------------| | | | | | ------------------------------------------------------------------ |
_______________ (1) Нормативно-правовий акт. (2) Позначення НА мають відповідати позначенням Переліку нормативних документів, на підставі яких складено та яким відповідають питання, передбачені Актом планової перевірки суб'єкта господарювання згідно з додатком. |
У зв'язку з виявленням порушень, зазначених у рядку N ______ таблиці, попереджаю про необхідність негайного зупинення робіт (виробництва) __________________________________________________________________ (зазначити найменування об'єкта, машини, механізму, устаткування, інше; місцезнаходження, (інвентарний номер))
__________________________________________________________________ (посада, прізвище, ім'я та по батькові роботодавця або його уповноваженої особи у родовому відмінку)
об _____ год. ____ хв. "___" _____________ 20____ року.
Фактичний час зупинення робіт (виробництва) об _____ год. ____ хв. "___" _____________ 20____ року. (у разі необхідності перелік продовжити)
Від негайного зупинення робіт (виробництва) відмовився __________ _______________________ (посада) (ініціали та прізвище)
"__" ____________ 20___ року |
Пояснення, зауваження або заперечення щодо проведеного заходу та складеного Акта перевірки, що мають місце з боку суб'єкта господарювання (заповнюється посадовою та/або уповноваженою особою суб'єкта господарювання) |
------------------------------------------------------------------ | N з/п | Зміст пояснень, зауважень або заперечень | |--------------+-------------------------------------------------| | | | |--------------+-------------------------------------------------| | | | |--------------+-------------------------------------------------| | | | ------------------------------------------------------------------ |
Підписи осіб, що брали участь у перевірці
Посадові особи Держгірпромнагляду:
________________ __________ ___________________________________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Посадові особи інших підприємств, установ та організацій:
________________ __________ ___________________________________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Посадові та/або уповноважені особи суб'єкта господарювання, треті особи:
________________ __________ ___________________________________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________________ __________ ___________________________________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Цей Акт перевірки складено у 2-х примірниках.
Один примірник цього Акта перевірки отримав
__________ ________ _______________________________ __________ (посада) (підпис) (прізвище, ім'я та по батькові) (дата)
Акт підписувати відмовився
____________________ _______________________________ __________ (посада) (прізвище, ім'я та по батькові) (дата)
Акт направлено листом від "__" ____________ 20___ року N ______ |
Заступник директора департаменту організації державного нагляду Н.Ємельянова