11. Структура аптечного закладу (структурного підрозділу) із
зазначенням площі приміщення:
загальна площа, кв. метрів; _____________________
у тому числі:
торговельного залу _____________________
виробничих приміщень _____________________
службово-побутових приміщень _____________________
додаткових приміщень _____________________
допоміжних приміщень _____________________
зони робочих місць персоналу
(для аптечних кіосків) _____________________
зони обслуговування населення
(для аптечних кіосків) _____________________
12. План-схема будівлі (будівель) аптечного закладу
(структурного підрозділу) та його приміщень.
На плані-схемі слід зазначити нумерацію, назву, площу
(кв. метрів) кожного приміщення, вхід до аптечного закладу
(структурного підрозділу), до кожного виробничого,
службово-побутового, додаткового, допоміжного приміщення, зону
(місце) приймання та відвантаження продукції, рукомийник чи місце
для санітарної обробки рук, зону розміщення обладнаних робочих
місць персоналу, зону обслуговування населення,
вантажно-розвантажувальний майданчик для під'їзду машин (для
аптечного складу), за наявності окремих будівель додається
план-схема кожної такої будівлі.
13. Аптечний заклад (структурний підрозділ) облаштований:
обладнанням для зберігання та відпуску лікарських засобів у
торговельному залі _______________________________________________
(шафи, стелажі, холодильники,
__________________________________________________________________
екран для захисту від прямої крапельної інфекції тощо)
та виробничих приміщеннях ________________________________________
(шафи, стелажі,
_________________________________________________________________,
холодильники, сейфи, піддони)
технічними засобами для постійного контролю за температурою та
відносною вологістю повітря _____________________________________,
іншими засобами вимірювання ______________________________________
(найменування та
__________________________________________________________________
мета застосування)
Службово-побутові приміщення обладнані: _____________________
(шафи, холодильники
тощо)
__________________________________________________________________
14. Щоденне вологе прибирання _______________________________
(зазначити періодичність
__________________________________________________________________
його проведення та застосування дезінфікуючих засобів)
Суб'єкт господарювання
(уповноважена ним особа)
______________________________
(посада, ініціали та прізвище)
_________________
(підпис)
____ _____________ 20___ р.
М.П.
II. Відомості про наявність матеріально-технічної бази,
її стан та освітньо-кваліфікаційний рівень персоналу
аптечного закладу (структурного підрозділу)***
____ _____________ 20___ р. ___________________________
(назва населеного пункту)
Посадовою особою ____________________________________________
(посада, прізвище та ініціали)
проведено огляд аптечного закладу (структурного підрозділу):
__________________________________________________________________
(найменування та/або номер)
__________________________________________________________________
(адреса місця провадження діяльності: поштовий індекс,
область,
__________________________________________________________________
район, місто (село, селище), вулиця, номер будинку, номер
телефону)
щодо наявності матеріально-технічної бази, її стану та
освітньо-кваліфікаційного рівня персоналу.
Огляд проведено у присутності суб'єкта господарювання
(уповноваженої ним особи) ________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
Під час проведення огляду встановлено, що аптечний заклад
(структурний підрозділ) здійснює/має намір здійснювати торгівлю
лікарськими засобами ____________________________________________.
(зазначається вид торгівлі - оптова,
роздрібна)
Будівля, де розміщено аптечний заклад (структурний
підрозділ): ______________________________________________________
(капітальна/некапітальна, житлова/нежитлова)
основне використання будівлі ____________________________________.
Аптечний заклад (структурний підрозділ) розміщено на ________
поверсі _____________________________ приміщення.
(ізольованого/неізольованого)
Загальна площа приміщень аптечного закладу (структурного
підрозділу) _______ кв. метрів.
Приміщення аптечного закладу (структурного підрозділу)
належить суб'єкту господарювання на праві власності,
використовується на умовах оренди ________________________________
(документи, що підтверджують
__________________________________________________________________
право користування приміщенням або право власності на нього)
Завідуючий аптечним закладом (структурним підрозділом):
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, освіта, номер і дата укладення
трудового договору)
Посадова особа Держлікінспекції МОЗ або її територіального
органу
______________ __________________ ________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
М.П. ___ _____________ 20 ___ р.
_______________
* Сторінки паспорта нумеруються, прошиваються, засвідчуються
підписом та скріплюються печаткою суб'єкта господарювання.
** Розділ заповнюється суб'єктом господарювання.
*** Розділ заповнюється суб'єктом господарювання за участю
представників Держлікінспекції МОЗ або її територіальних органів з
наданням ними безоплатної консультативно-методичної допомоги. |
