Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 168-1/о "Довідка про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом"

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
30.07.2012 N 577

Довідка
про причинний зв'язок смерті з професійним
захворюванням або трудовим каліцтвом

З Формою N 168-1/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Директор Департаменту реформ та
розвитку медичної допомоги М.К. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
30.07.2012 N 577

Зареєстровано
у Міністерстві юстиції України
5 вересня 2012 р. за N 1533/21845

Інструкція
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 168-1/о
"Довідка про причинний зв‘язок смерті з професійним
захворюванням або трудовим каліцтвом"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Довідка про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом" (далі - форма N 168-1/о).

2. Форма N 168-1/о заповнюється медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) за результатами експертизи документів, що надійшли для визначення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом.

3. Форма N 168-1/о заповнюється у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. Форма N 168-1/о складається з двох частин, однакових за змістом і текстом. Верхня її частина надсилається відділенням виконавчої дирекції Фонду страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України (далі - Фонд), а нижня - особі, яка перебувала на утриманні.

5. У пункті 1 зазначається профіль МСЕК.

6. У пункті 2 зазначається найменування підприємства, установи, організації, яка направила документи на проведення медико-соціальної експертизи.

7. У пункті 3 зазначаються прізвище, ім‘я, по батькові померлого.

8. У пункті 4 зазначається рік народження померлого.

9. У пункті 5 вказується дата смерті відповідно до дати, зазначеної у свідоцтві про смерть.

10. У пункті 6 зазначаються дата встановлення професійного захворювання чи настання трудового каліцтва, а також дата встановлення або невстановлення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням чи трудовим каліцтвом.

11. У пунктах 7 і 8 зазначаються дата і номер акта встановлення причинного зв'язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом. Номер акта і дата повинні відповідати номеру акта і даті визначення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом.

12. Форма N 168-1/о повинна бути засвідчена підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК.

13. Відповідальним за правильність заповнення форми N 168-1/о є голова МСЕК.

14. Строк зберігання форми N 168-1/о - 50 років.

Директор Департаменту реформ та
розвитку медичної допомоги М.К. Хобзей

Парус Iнтернет-Консультант