Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
31.10.2013 N 943

Про затвердження та впровадження медико-технологічних
документів зі стандартизації медичної допомоги
при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі

На виконання Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року N 597, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", розроблений на основі адаптованої клінічної настанови "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", як джерела доказової інформації про найкращу медичну практику, що додається.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше травня 2016 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

3.1. Розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів ) на основі Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", затвердженого пунктом 1 цього наказу, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року N 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за N 2001/22313.

3.2. Впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров'я України:

5.1. Таблиці "Шифр МКХ-10: K21. Назва нозологічної форми: Гастроезофальна рефлюксна хвороба (без езофагіту)" та "Шифр МКХ-10: K21. Назва нозологічної форми: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (з езофагітом)" нормативів надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю "Гастроентерологія", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2002 року N 507 "Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги", виключити.

5.2. Таблиці "Шифр МКХ-10 К 21.0. Назва нозологічної форми: Гастроезофагальний рефлюкс з езофагітом" та "Фармакотерапія: Гастро-езофагальний рефлюкс з езофагітом (К 21.0)" тимчасових державних соціальних нормативів надання медичної допомоги за спеціальністю "загальна практика - сімейна медицина", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 5 травня 2003 року N 191, виключити.

5.3. Підпункт 1.2 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 13 червня 2005 року N 271 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія" виключити. У зв'язку з цим пункти 1.3 - 1.14 уважати відповідно пунктами 1.2 - 1.13.

5.4. Підпункт 1.1.4 підпункту 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 6 лютого 2008 року N 56 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення" виключити. У зв'язку з цим пункти 1.1.5 - 1.1.23 уважати відповідно пунктами 1.1.4 - 1.1.22.

5.5. Пункти 1 та 2 Комплексів діагностичних обстежень та обсягу лікувально-профілактичних заходів диспансерного спостереження за хворими гастроентерологічного профілю, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2009 року N 1051 "Про надання медичної допомоги хворим гастроентерологічного профілю", виключити. У зв'язку з цим пункти 3 - 31 уважати відповідно пунктами 1 - 29.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

Міністр Р. Богатирьова

Затверджено
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
від 31.10.2013 N 943

Уніфікований клінічний протокол
первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги
гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Перелік скорочень та визначень,
що застосовані в протоколі

БА - Бронхіальна астма

ГЕРХ - Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

H. рylori - Helicobacter pylori

H2RAs - Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну

ЕГДС - Езофагогастродуоденоскопія

ЕКГ - Електрокардіографія

ІПП - Інгібітор протонної помпи

НЕРХ - Неерозивна рефлюксна хвороба

ШКТ - Шлунково-кишковий тракт

І. Паспортна частина

1.1. Діагноз: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

1.2. Шифр згідно МКХ-10: К21; К21.0; К21.9

1.3. Потенційні користувачі: лікарі загальної практики-сімейні лікарі, терапевти дільничні, гастроентерологи.

1.4. Мета протоколу: організація надання первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам старше 18 років з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.

1.5. Дата складання протоколу: липень 2013 рік

1.6. Дата перегляду протоколу: липень 2016 рік

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Хобзей
Микола Кузьмич - Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, професор, доктор медичних наук (голова мультидисциплінарної робочої групи)

Харченко
Наталія В'ячеславівна - Завідувач кафедри гастроентерології, дієтології і
ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кор. Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Гастроентерологія" (заступник голови з клінічних питань)

Ліщишина
Олена Михайлівна - Директор департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", старший науковий співробітник, кандидат медичних наук (заступник голови з методології)

Острополець
Наталія Андріївна - Начальник відділу високоспеціалізованої медичної допомоги управління спеціалізованої медичної допомоги Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України

Бабак
Олег Якович - Завідувач відділу ДУ "Інституту терапії імені Л.Т. Малої НАМН України", професор, доктор медичних наук, Віце-президент Української гастроентерологічної асоціації

Худошина
Ольга Валентинівна - Заступник начальника Управління - начальник відділу управління якістю медичної допомоги Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України

Фомін
Петро Дмитрович - Завідувач кафедри факультетської хірургії N 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, академік Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Хірургія"

Матюха
Лариса Федорівна - Завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклкнічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор, доктор медичних наук, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Загальна практика - сімейна медицина"

Ткач
Сергій Михайлович - Професор кафедри внутрішньої медицини N 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професор, доктор медичних наук

Захараш
Михайло Петрович - Завідувач кафедри хірургії N 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кор. Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Проктологія"

Звягінцева
Тетяна Дмитрівна - Завідувач кафедри гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, професор, доктор медичних наук

Скрипнік
Ігор Миколайович - Завідувач кафедри внутрішньої медицини N 1 Вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія", професор, доктор медичних наук

Драгомирецька
Наталія Володимирівна - Головний науковий співробітник, керівник відділу відновного лікування хворих гастроентерологічного профілю ДП "Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології" МОЗ України, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук

Свінціцький
Анатолій Станіславович - Завідувач кафедри внутрішньої медицини N 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професор, доктор медичних наук

Нікішаєв
Володимир Іванович - Завідувач відділення ендоскопічної діагностики та малоінвазивної хірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, доктор медичних наук

Свінціцький
Анатолій Станіславович - Завідувач кафедри внутрішньої медицини N 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професор, доктор медичних наук

Корендович
Володимир Степанович - Головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності "Гастроентерологія" Управління охорони здоров'я Житомирської обласної державної адміністрації, завідувач гастроентерологічного відділення Житомирської обласної клінічної лікарні ім. О.Ф. Горбачевського

Дроговоз
Світлана Мефодіївна - Професор кафедри фармакології Харківського національного фармацевтичного університету, професор, доктор медичних наук

Червак
Ігор Миколайович - Головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності "Гастроентерологія" Головного управління охорони здоров'я Київської міської державної адміністрації, завідувач гастроентерологічного відділення Київської міської клінічної лікарні N 8

Коруля
Ірина Анатоліївна - Доцент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук

Марухно
Ірина Сергіївна - Асистент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук

Бабінець
Лілія Степанівна - Завідувач кафедри загальної практики-сімейної медицини Тернопільського Державного медичного університету iменi I.Я. Горбачeвського, професор, доктор медичних наук

Рассказова
Людмила Миколаївна - Завідувач амбулаторії загальної практики - сімейної медицини с. Іванівка, Ставищанський район, Київська область

Маяцька
Оксана Віталіївна - Асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклкнічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Степаненко
Алла Василівна - Радник Міністра охорони здоров'я, консультант ДП "Державний експертний центр МОЗ України", професор, доктор медичних наук

Горох
Євген Леонідович - Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Шилкіна
Олена Олександрівна - Начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров'я ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Адреса для листування:

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", 03151, м.Київ, вул.Ушинського, 40. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів за посиланням: http://www.dec.gov.ua/mtd/vybirtemy.html

Рецензенти

Лисенко
Григорій Івінович - Директор Інституту сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор, доктор медичних наук

Безруков
Владіслав Вікторович - Директор Державної установи "Інститут геронтології імені Д.Ф.Чеботарьова Національної академії медичних наук України", академік Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) як самостійна нозологічна одиниця отримала офіційне визнання в жовтні 1997 р. на міждисциплінарному конгресі гастроентерологів і ендоскопістів в м. Генвалі (Бельгія). Всесвітньою організацією гастроентерологів ГЕРХ визнано захворюванням ХХІ століття, на яке страждає від 20 до 50% населення різних країн світу. ГЕРХ є провідною причиною зниження якості життя, працездатності та розвитку ряду ускладнень, наприклад стравоходу Барретта.

Достовірні дані щодо розповсюдженості ГЕРХ в Україні відсутні.

ІІ. Загальна частина

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з ГЕРХ. Положення уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із ГЕРХ і охоплюють всі етапи. Заходи з профілактики, раннього (своєчасного) виявлення даного захворювання дозволять суттєво поліпшити якість та зменшити витрати на медичну допомогу

Діагноз ГЕРХ рекомендується для визначення хронічного рецидивируючого захворювання, зумовленого порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового й дуоденального вмісту, що приводить до ушкодження дистального відділу стравоходу та вимагає тривалої терапії для досягнення високої якості життя пацієнтів і профілактики ускладнень. Діагноз ГЕРХ має ґрунтуватися на оцінці скарг хворого, тривалості анамнезу захворювання і не потребує проведення будь-яких діагностичних тестів у хворих молодого віку з коротким анамнезом захворювання.

ІІІ. Основна частина

ІІІ.1 для установ, що надають первинну медичну допомогу

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії

1. Первинна профілактика

1.Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникнення переїдання;
2. Уникнення факторів, які провокують виникнення ГЕРХ: паління, надмірного вживання алкоголю, шоколаду, жирної, гострої їжі, кави, чаю, тяжкої фізичної роботи, пов'язаної з нахилами тулуба, підйому важкого. Існують докази стосовно виникнення ГЕРХ у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру та недостатнім вживанням харчових волокон, переїданні. Корекція способу життя є обов'язковою складовою лікування та профілактики подальшого розвитку ГЕРХ. Обов'язкові:
Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку ГЕРХ, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем (додаток 1).

2. Діагностика

Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення наявності кислото-залежного захворювання, диференційної діагностики щодо ішемічної хвороби серця, зокрема гострого коронарного синдрому. Доведено, що основним методом діагностики ГЕРХ, особливо у пацієнтів молодого віку, є ретельно зібраний анамнез, який дозволяє встановити діагноз без проведення ЕГДС, за допомогою пробного лікування.
З діагностичною метою можуть бути проведені:
· тест з альгінатами / антацидами;
· ІПП-тест.
Проведення ЕГДС обов'язкове за наявності тривожних симптомів (розділ ІV, табл. 2), в разі неефективного пробного лікування, у осіб старше 50 років. Доведено, що рентгенологічне дослідження з барієм має обмежене значення в діагностиці ГЕРХ і не рекомендується. Обов'язкові:
1. Збір анамнезу, при цьому оцінити:
1.1. Типові симптоми ГЕРХ;
1.2. Наявність тривожних симптомів;
1.3. Симптоми та фактори ризику інших проявів органічної патології шлунку та стравоходу (виразки, раку шлунку, гастриту тощо), диспепсії, індукованої прийомом медикаментів;
1.4. Позастравохідні прояви ГЕРХ.
2. Фізикальне обстеження.
3. Лабораторні методи обстеження: Аналіз калу на приховану кров (при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу).
4. Діагностичний тест з альгінатами/антацидами або ІПП-тест.
5. Інструментальні методи обстеження:
5.1 ЕКГ;
5.2. Направити на ЕГДС за наявності тривожних симптомів, в разі неефективного пробного лікування (тесту з альгінатами / антацидами або ІПП-тесту), осіб старше 50 років з підозрою на ГЕРХ.
6. Направити на консультацію до:
6.1. Гастроентеролога при виявленні рефлюкс-езофагіту ступеню В, С, D, стравоходу Барретта;
6.2. Хірурга при розвитку ускладнень;
6.3. Онколога при підозрі щодо злоякісного новоутворення.

3. Методи лікування

Лікування пацієнтів з неускладненою ГЕРХ - НЕРХ та ГЕРХ ступеню А здійснюється із застосуванням немедикаментозних методів та засобів фармакотерапії. Спосіб прийому та дозування лікарських засобів визначається відповідно з індивідуальною відповіддю пацієнта. Доведено, що ІПП є найбільш ефективними препаратами лікування пацієнтів з ГЕРХ.
Дози та тривалість лікування залежать від перебігу ГЕРХ та ступеню ураження стравоходу.
Доведено, що причиною неефективності лікування в переважній більшості випадків є неадекватний режим дозування та прийому лікарських засобів.
Доведеною особливістю лікування пацієнтів з ГЕРХ є тривалість основного курсу від 4 до 8 тижнів з подальшим переходом на підтримуючу терапію.
Підтримуюча терапія проводиться мінімально ефективною дозою ІПП або антагоністами Н2-рецепторів гістаміну, а також призначенням антацидів чи альгінатів.
Доведена ефективність різних варіантів підтримуючої дози: від щоденного прийому ІПП або антагоністів Н2-рецепторів гістаміну при більш тяжких варіантах перебігу до прийому "на вимогу" (оn-demand) або переривчастого прийому (через день). Обов'язкові:
1. Надавати рекомендації щодо режиму харчування, способу життя та фізичних навантажень (додаток 1).
2. Призначення ІПП: тривалість основного курсу медикаментозного лікування від 4 до 8 тижнів, при ерозивному рефлюкс-езофагіті курс лікування не менше 8 тижнів.
Можливе призначення подвійних доз ІПП, збільшення тривалості прийому препарату.
При відсутності відповіді на лікування направити пацієнта до гастроентеролога.
3. Призначення стимуляторів перистальтики за наявності порушень моторики гастродуоденальної зони на 1-2 місяця.
4. Підтримуюча терапія після основного курсу лікування:
4.1. Терапія залежно від індивідуальної відповіді: "на вимогу" або переривчастий прийом ІПП в стандартній або половинній дозі пацієнтам з НЕРХ, при легкому й помірному ступені ГЕРХ (ступінь А, В);
4.2. Призначення альгінатів, антацидів (за потребою);
4.3. Призначення антагоністів Н2-рецепторів гістаміну на ніч при "нічних проривах" симптомів.

4. Подальше спостереження / диспансеризація

1. Пацієнти з ГЕРХ потребують диспансерного спостереження у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів. Доведено, що ГЕРХ може бути чинником розвитку тяжких ускладнень, зокрема кровотечі, стриктури стравоходу, стравоходу Барретта. Пацієнти з ГЕРХ повинні знаходитись на диспансерному обліку з оглядом 1 раз на рік або на вимогу. Огляд проводиться всім пацієнтам з ГЕРХ для виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів, вирішення питання про доцільність проведення додаткового обстеження. Обов'язкові:
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о
та контроль дотримання планудиспансеризації.
2. Проводити 1 раз на рік диспансеризацію пацієнта, яка включає збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів і при необхідності - проведення додаткового обстеження та направлення до гастроентеролога.
3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень (додаток 1).
Бажані:
Направлення в період ремісії на санаторно-курортне лікування (додаток 2).

ІІІ.2. Для установ, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії

1. Первинна профілактика

1.Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникнення переїдання;
2. Уникнення факторів, які провокують виникнення ГЕРХ: паління, надмірного вживання алкоголю, шоколаду, жирної, гострої їжі, кави, чаю, тяжкої фізичної роботи, пов'язаної з нахилами тулуба, підйому важкого, прийняття горизонтального положення тіла протягом трьох годин після їжі. Існують докази залежності виникнення ГЕРХ у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру та недостатнім вживанням харчових волокон, переїдання. Корекція способу життя є обов'язковою складовою лікування та профілактики подальшого розвитку ГЕРХ. Обов'язкові:
1. Оцінити дотримання та ефективність рекомендацій, наданих сімейним лікарем/дільничним терапевтом.
2. Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку ГЕРХ, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем.

2. Діагностика

Діагностика націлена на підтвердження наявності ГЕРХ, диференційну діагностику з серцево-судинними захворюваннями, встановлення причин неефективного лікування захворювання на етапі первинної допомоги, виявлення важких ускладнень. Доведено, що основними методами діагностики ГЕРХ, особливо у пацієнтів молодого віку, є ретельно зібраний анамнез.
З діагностичною метою може бути проведено пробне лікування альгінатами/ антацидами або ІПП-тест.
За наявності відповідних скарг, особливо у пацієнтів 40 років і старше, важливо виключити ішемічну хворобу серця. За наявності задишки, пітливості, слабкості або у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку захворювань серця необхідна ЕКГ перед обстеженням шлунково-кишкового тракту.
Проведення ЕГДС обов'язкове при наявності тривожних симптомів (розділ ІV, табл. 2), неефективного тесту з альгінатами/ антацидами або ІПП-тесту, у осіб старше 50 років.
При неефективності лікування, довготривалому перебігу захворювання доцільно провести хромоендоскопію, яка є ефективним методом діагностики ГЕРХ, стравоходу Барретта.
Доведено, що рентгенологічне дослідження з барієм має обмежене значення в діагностиці ГЕРХ і не рекомендується. Обов'язкові:
1. Збір анамнезу:
1.1. Оцінити типові симптоми ГЕРХ;
1.2. Оцінити наявність тривожних симптомів (розділ ІV, табл. 2);
1.3. Виключити органічну патологію шлунка та стравоходу (виразки, раку шлунка, гастриту тощо), диспепсії, індукованої прийомом медикаментів;
1.4. Оцінити наявність позастравохідних проявів ГЕРХ.
2. Лабораторні методи.
2.1. Аналіз калу на приховану кров (при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу);
2.2. Діагностика інфекції H. рylori (в разі довготривалого використання кислотознижуючих препаратів, за наявності ускладнень ГЕРХ) одним з методів:
· каловий антигенний тест;
· серологічне дослідження;
·- 13С -сечовинний дихальний тест.
3. Діагностичний тест з альгінатами / антацидами або ІПП-тест.
4. Інструментальні методи:
4.1. ЕКГ;
4.2. ЕГДС (проводиться за наявності тривожних симптомів, в разі неефективного пробного лікування, у осіб старше 50 років, при тривалості захворювання більше 10 років);
4.3. Хромоендоскопія (при підозрі щодо розвитку стравоходу Барретта);
4.4. рН-метрія стравоходу (при невстановленому діагнозі за допомогою ЕГДС, відсутності відповіді на кислотосупресивне лікування);
5. Консультація:
5.1. Хірурга за наявності тривожних симптомів, ускладнень;
5.2. Онколога при підозрі щодо злоякісного новоутворення.

3. Методи лікування

При лікуванні здійснюється пошук оптимального поєднання медикаментозних і немедикаментозних засобів. Лікування здійснюється амбулаторно, за винятком випадків ГЕРХ з ускладненнями.
3.1. Немедикаментозне лікування
3.1.1. Дотримання режиму праці та відпочинку;
3.1.2. Уникнення надмірного вживання продуктів харчування.
3.2. Медикаментозне лікування:
3.2.1. Інгібітори "протонної помпи";
3.2.2. Стимулятори перистальтики;
3.2.3. Ерадикаційна антихелікобактерна терапія при наявності інфекції Н. рylori у пацієнтів з ГЕРХ (стадія С, D), наявності ускладнень, при плануванні тривалого багатомісячного прийому ІПП;
3.2.4. Підтримуюча терапія після основного курсу лікування. Доведено, що ІПП є найбільш ефективними препаратами лікування хворих на ГЕРХ.
Дози та тривалість лікування залежать від варіанту перебігу ГЕРХ та ступеню ураження стравоходу.
Доведеною особливістю лікування хворих з ГЕРХ є тривалість основного курсу від 4 до 8 тижнів в залежності від тяжкості протікання з подальшим переходом на підтримуючу терапію.
Підтримуюча терапія повинна проводитись мінімальною ефективною дозою ІПП або антагоністами Н2-рецепторів гістаміну, з застосуванням антацидів чи альгінатів, режим прийому ІПП або антагоністів Н2-рецепторів гістаміну від щоденного до прийому на вимогу (оn-demand) або переривчастого прийому (через день).
Доведено, що ерадикація Н.Pylori не завжди усуває симптоми та впливає на перебіг ГЕРХ.
Доцільно проводити ерадикацію у випадках, коли передбачається довготривале використання кислотознижуючих препаратів, а також при наявності ускладнень. При неускладнених варіантах перебігу ГЕРХ з катаральним езофагітом ефективність ерадкації Н.рylori не доведена. Обов'язкові:
1. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень (див. додаток 1 ).
2. Призначення ІПП:
· якщо немає видимих ушкоджень слизової оболонки стравоходу (НЕРХ) або діагностується рефлюкс-езофагіт ступеню А, В; тривалість основного курсу лікування - від 4 до 8 тижнів;
· при ерозивному рефлюкс-езофагіті ступеню С, D - курс лікування не менше 8 тижнів;
· при відсутності у пацієнта відповіді на лікування - подвійні дози ІПП, курс лікування - 8 - 12 тижнів.
3. Призначення урсодезоксихолевої кислоти протягом 1-2 місяців, сорбентів протягом 10 днів - при наявності змішаного рефлюктату.
4. Призначення стимуляторів перистальтики протягом 1-2 місяців за наявності порушень моторики гастродуоденальної зони.
5. Ерадикаційна антихелікобактерна терапія проводиться згідно з положенням уніфікованого клінічного протоколу первинної медичної допомоги "Диспепсія".
6. Підтримуюча терапія призначається після основного курсу:
6.1. Призначення терапії "на вимогу" або переривчастий прийом ІПП в стандартній або половинній дозі пацієнтам з НЕРХ, при легкому й помірному ступені ГЕРХ (ступень А, В);
6.2. Призначення безперервного тривалого прийому ІПП у половинній дозі, можливо додаткове призначення антагоністів Н2-рецепторів гістаміну або ІПП в стандартній дозі на ніч при наявності "нічних проривів" (для пацієнтів з важкою формою ГЕРХ ступеню С, D);
6.3. Призначення альгінатів, антацидів (за потребою).
7. Хірургічне лікування розглядається при неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень

4. Госпіталізація

Лікування в умовах стаціонару здійснюється при наявності ускладнень або необхідності хірургічного лікування Показаннями для госпіталізації є наявність ускладнень, а саме: кровотеча, стриктура стравоходу, стравохід Барретта або потреба у ендоскопічному/ хірургічному лікуванні ГЕРХ. При плановій госпіталізації заповнюється відповідна медична документація:
- направлення на госпіталізацію;
- виписка з медичної карти хворого (ф. 027/о
із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

5. Подальше спостереження

1. Пацієнти з ГЕРХ перебувають на диспансерному обліку
2. Рекомендувати заходи вторинної профілактики: зміна способу життя – уникати порушень режиму харчування, паління, тяжкої фізичної роботи, пов'язаної з нахилами тулуба, підйомом важкого, нормалізувати масу тіла, не приймати горизонтального положення тіла протягом трьох годин після вживання їжі. Пацієнти з ГЕРХ повинні знаходитись на диспансерному обліку з оглядом 1 раз на рік або на вимогу. Огляд проводиться всім пацієнтам з ГЕРХ для виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів, вирішення питання про доцільність проведення додаткового обстеження. Обов'язкові:
1. Продовження лікування амбулаторно, тривалість та схеми лікування див. 3.2.
2. Опитування пацієнта при повторних візитах щодо наявності тривожних симптомів, оцінка обтяжуючих факторів і вирішення питання про доцільність його обстеження в закладі, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
3. Рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень (додаток 1).
Бажані:
Направлення в період ремісії на санаторно-курортне лікування (додаток 2).

ІV. Опис етапів медичної допомоги

4.1. Загальний алгоритм діагностики та лікування

Із Загальним алгоритмом можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Критерії діагностики ГЕРХ:

ГЕРХ - це стан, що розвивається, коли рефлюкс вмісту шлунка викликає появу симптомів, що турбують пацієнта, і/або розвиток ускладнень. При цьому найбільш характерними симптомами ГЕРХ є печія та регургітація (відрижка, кисла відрижка), що виникають не менше одного разу на тиждень, а найпоширенішим ускладненням - рефлюкс-езофагіт.

Встановлення діагнозу ГЕРХ найбільш доцільне для більшості пацієнтів з типовими скаргами на печію, у яких не спостерігаються "тривожні ознаки".

При встановленні клінічного діагнозу необхідно визначити ступінь ушкодження стравоходу після ендоскопічної обстеження (А, В, С, D) згідно Лос-Анджелеської класифікації.

Ступені рефлюкс-езофагіту згідно Лос-Анджелеської класифікації:

А - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, кожне з яких довжиною не більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки.

В - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, кожне з яких довжиною більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки, що не зливаються проміж собою (складками).

С - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, що розташоване по складках та між ними, але займає менше 75% окружності стравоходу.

D - Пошкодження слизової оболонки стравоходу, що охоплює 75% і більше його окружності.

4.2. Алгоритм диференційної діагностики

Диференційна діагностика ГЕРХ проводиться з метою довести наявність даного захворювання, виключити інші захворювання, які можуть супроводжуватися подібними скаргами, а саме:

- ішемічну хворобу серця, оскільки це захворювання вимагає негайного початку лікування;

- інфекційний або лікарський (або викликаного дією різних подразнюючих речовин) езофагіт;

- виразкову хворобу;

- диспепсію;

- жовчну кольку;

- порушення моторики (рухової активності) стравоходу.

Таблиця 1.

Прояви
з боку систем організму, які мають враховуватись
при встановленні діагнозу ГЕРХ

Стравохідні: - печія
- регургітація, відрижка (кислим, гірким або їжею)
- нудота
- дисфагія або одинофагія
- відчуття підвищеної кількості рідини в роті
- епігастральні болі
- порушення сну, пов'язані з болем або печією

Кардіальні: - епігастральні болі в лівій половині грудної клітини
- порушення серцевого ритму

Бронхолегеневі: - хронічний кашель
- рецидивуючі (аспіраційні) пневмонії
- бронхіальна астма ("неалергічна")

Ларингофарингеальні: - охриплість, ларингіт, фарингіт
- риніти
- біль, почервоніння в горлі

Стоматологічні: - карієс, ураження зубної емалі
- дентальні ерозії
- неприємний запах з рота

Таблиця 2.

Тривожні симптоми,
при наявності одного або декількох з яких у пацієнта з ГЕРХ,
є обов'язковим направлення на ендоскопічне обстеження стравоходу
(хромоендоскопії) з гістологічним дослідженням гастробіоптатів,
для виключення онкологічних захворювань стравоходу та шлунка

1. Дисфагія

2. Шлунково-кишкова кровотеча

3. Часта нудота

4. Втрата маси тіла

5. Анемія

6. Ядуха

7. Біль у грудях

Пацієнтам зі шлунково-кишковими симптомами, що супроводжуються нез'ясованим болем у грудях, перед проведенням дослідження шлунково-кишкового тракту необхідне проведення спеціального дослідження серця (ЕКГ). Додаткові методи діагностики захворювань серця проводяться, в першу чергу, у пацієнтів, у яких немає болю в грудях, а тільки симптоми з боку шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються наявністю задишки, пітливості, слабкості або в пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку захворювань серця.

Після виключення захворювання серця як причини наявних симптомів, для постановки діагнозу призначаються такі методи дослідження:

- ЕГДС - за наявності тривожних симптомів, в разі неефективного пробного лікування (тесту з альгінатами / антацидами, ІПП-тесту), у осіб старше 50 років, при тривалості захворювання більше 10 років;

- хромоендоскопія (при підозрі щодо розвитку стравоходу Барретта);

- рН-метрія стравоходу (при невстановленому діагнозі за допомогою ЕГДС, відсутності відповіді на кислотосупресивне лікування). Диференціювати езофагітпри ГЕРХ від інфекційного або лікарського езофагіту допомагає ендоскопічне дослідження. Крім того, інфекційний або лікарський езофагіт звичайно супроводжується одинофагією, що буває рідко при рефлюкс-езофагіті.

Одним із методів диференційної діагностики, що підтверджують наявність кислотозалежного захворювання (ГЕРХ) є позитивні результати проведення одного з тестів:

- з альгінатами/антацидами (одноразовий прийом лікарського засобу що містить альгінат або антацид в стандартній дозі; якщо печія зникає або значно зменшується - тест позитивний, етіологія печії - рефлюкс; якщо печія зберігається - тест негативний, етіологія печії інша)

- ІПП-тест (пробне призначення ІПП в стандартній дозі протягом 7 днів).

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛКПМД (КМП)) перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).

5.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

5.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар терапевт дільничний; медична сестра загальної практики.

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Електрокардіограф багатоканальний, лабораторне обладнання та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення .

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

1. Інгібітори протонної помпи: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол;

2. Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну: ранітидин, фамотидин;

3. Стимулятори перистальтики: домперидон, мосаприд, ітіоприд;

4. Антациди: алюмінію гідроокисид + магнію гідроксид, гідроокис або гідрокарбонат магнію;

5. Альгінати: натрію альгінат + натрію гідрокарбонат + кальцію карбонат.

5.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

5.2.1. Кадрові ресурси

Лікарі: гастроентеролог, хірург.

Для обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів інших спеціальностей: ендоскопіст, з функціональної діагностики, лаборант, патологоанатом.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Езофагогастродуоденоскоп, рН-метр, електрокардіограф багатоканальний, скринінгові тести для визначення інфекції H.pylori (пристрої для експрес-діагностики хелікобактеріозу дихальним методом та/або по уреазній активності, каловий антигенний тест, тест-система для проведення серологічного скринінгового тесту на H.pylori, тест для швидкого імунохроматографічного аналізу на виявлення прихованої крові у калі), лабораторне обладнання та інше відповідно до Табеля оснащення .

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

1. Інгібітори протонної помпи: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомпразол;

2. Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну: ранітидин, фамотидин;

3. Стимулятори перистальтики: домперидон, мосаприд, ітіоприд;

4. Антациди: алюмінію гідроокисид + магнію гідроксид, гідроокис або гідрокарбонат магнію;

5. Альгінати: натрію альгінат + натрію гідрокарбонат + кальцію карбонат;

6. Препарати жовчних кислот: кислота урсодезоксихолева;

7. Антибактеріальні препарати, що застосовуються для ерадикації H.pylori: амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол, тетрациклін, левофлоксацин;

8. Інші засоби для лікування кислотозалежних захворювань: вісмуту субцитрат;

9. Ентеросорбенти: вугілля медичне активоване, діосмектит, гідрогель метилкремнієвої кислоти.

VІ. Індикатори якості

6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря, лікаря - гастроентеролога локального протоколу медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба".

6.1.2. Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

6.2.1.А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря, лікаря - гастроентеролога локального протоколу медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба".

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба" (далі - УКПМД).

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров'я.

Бажаний рівень значення індикатора:

2013 рік - 70%

2014 рік - 90%

2015 рік та подальший період - 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), лікарями - гастроентерологами (закладами охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів - гастроентерологів (закладів охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів - гастроентерологів (закладів охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів - гастроентерологів (закладів охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з ГЕРХ (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги), лікарем - гастроентерологом (закладом охорони здоров'я, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2.А) Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Інформація про рекомендацію лікаря загальної практики - сімейного лікаря щодо необхідності направлення пацієнта до спеціалізованого стаціонару є недостатньою для включення такого пацієнта до чисельника індикатора. Має бути отримане підтвердження факту, що пацієнт дійсно потрапив до спеціалізованого стаціонару та пройшов там лікування.

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), яким було встановлено стан "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", а також тих з них, для яких наведена інформація про лікування пацієнта в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба" впродовж звітного періоду.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), яким було встановлено стан "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба" впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про лікування у спеціалізованому стаціонарі. Джерелом інформації є:

Форма первинної облікової документації N 027/о "Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого", затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року за N 661/20974.

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

VІІ. Перелік літературних джерел, використаних
при розробці уніфікованого клінічного протоколу

1. Електронний документ "Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", 2013.

2. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 N 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".

3. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування".

4. Наказ МОЗ України від 23.02.2012 N 132 "Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу".

5. Наказ МОЗ України від 29.03.2013 N 251 "Про затвердження четвертого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".

6. Наказ МОЗ України від 05.10.2011 N 646 "Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров'я України щодо реалізації Закону України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві".

7. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 N 127 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень".

8. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 734 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування".

9. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 735 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування".

10. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 N 739 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру".

11. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 N 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України".

12. Александров В.В. Основы восстановительной медицины и физиотерапии: учеб. пособие / В.В. Александров, А.И. Алгазин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 144 с.

13. Вологжанина Л.Г. Эффективность применения питьевой сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.Г. Вологжанина, Е.В. Владимирский // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры . - 2005 - N 6 . - С. 17-19.

14. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии / Выгоднер Е.Б. - Москва, 1987. - 302 с.

15. Корепанов А.М., Михайлова М.Д. Применение курортных факторов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2011 - N 2.- С.27-30.

16. Медицинская реабилитация. В 3 т. / под ред. В.М. Боголюбова. - М.: 2007. - Т. 3. - 584 с.

17. Мінеральні води України / за ред. Е.О. Колесника, К.Д. Бабова. - К: Купріянова, 2005. - 571 с.

18. Михайлова М.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: сравнительная эффективность немедикаментозного и медикаментозного методов лечения: автореф.дис. на соискание науч.степ.канд.мед.наук.: спец. 14.01.04 "Внутренние болезни" / Михайлова М.Д. - Ижевск, 2012. - 25 с.

19. Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. - Спб.: ИИЦ "Балтика", 2004. - 287 с.

20. Русенко Н.И. Минеральные воды в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с кардиальными проявлениями: автореф.дис. на соискание науч.степ.канд.мед.наук.: спец.14.00.51 "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия" / Русенко Н.И. - Москва, 2006. - 23 с.

21. Санаторная терапия больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.Т. Гильмутдинова [и др.] // Физиотерапевт. - 2011. - N 6. - С. 55-56.

22. Физиотерапия и курортология / под ред. В.М. Боголюбова. Книга IІ. - М.: БИОНОМ, 2008. - 408 с.

23. Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: Медиа, 2009. - 864 с.

Додаток 1
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної,
вторинної (спеціалізованої)
медичної допомоги
"Гастроезофагеальна
рефлюксна хвороба"

Пам'ятка
для пацієнта з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою

Рекомендації щодо способу життя

- Після їжі уникати нахилів вперед і не лягати протягом трьох годин; Спати з підведеним головним кінцем ліжка;

- Не носити тісний одяг і тугі пояси, корсети, бандажі, що приводять до підвищення внутрішньочеревного тиску;

- Уникати надмірної їжі, не їсти на ніч і не вживати дуже гарячого;

- Обмежити споживання продуктів, що викликають зниження тиску нижнього стравохідного сфінктера і викликають подразнення (жири, алкоголь, кава, шоколад, цитрусові);

- Відмова від паління і вживання алкоголю;

- Зниження маси тіла за наявності надмірної ваги та ожиріння;

- Консультація з лікарем та додаткова оцінка співвідношення користі-ризику при необхідності прийому ліків, що викликають рефлюкс (антихолінергічні, спазмолітики, седативні і транквілізатори, інгібітори кальцієвих каналів, b-блокатори, теофілін, простагландини, нітрати).

Рекомендації щодо режиму харчування

Мета дієтичного харчування при ГЕРХ:

- зменшення вірогідності закидання вмісту шлунку в стравохід

- покращення репараційних процесів слизової оболонки стравоходу

- профілактика метаплазії

Загальна характеристика дієти: При надмірній масі тіла необхідне помірне зниження енергетичної цінності (2000-2200 ккал на день) за рахунок зменшення вуглеводів та насичених жирів. При нормальній та зниженій масі тіла, енергетична цінність раціону має відповідати вимогам раціонального харчування. Необхідно обмежити вживання продуктів, які є сильними стимуляторами шлункової секреції, а також смажених та жирних страв, які сприяють затримці шлункового вмісту, підвищенню внутрішньо-шлункового тиску та дуоденогастральному рефлюксу. Середня кількість кухарської солі складає 4-6 г на добу, а при наявності артеріальної гіпертензії - див. "Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією" (додаток 3 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Артеріальна гіпертензія").

Хімічний склад дієти: білку 1,2-1,4 г/кг маси тіла, із них 50-55% тваринного; жиру 1,0 -1,2 г/кг маси тіла, із них 25-30% рослинного, вуглеводів - 4-5 г/кг маси тіла.

Рекомендовані страви та продукти: страви із нежирного м'яса, птиці, кролика, риба, морепродукти, яйця у вигляді омлету, зварені на м'яко, молочні супи, каші, молочний кисіль, м'який сир, запіканки, овочеві пюре, рагу, салати із невеликою кількістю рослинної олії, сметани, каші із цільних круп (гречана, рис, вівсяна), хліб пшеничний, сухарики, сухе печення, відварена дрібна вермішель, тваринні жири (невелика кількість сметани, вершків, вершкового масла), рослинні олії, стиглі ягоди та фрукти (крім кислих сортів), зелений та чорний чай з молоком, неміцна кава із молоком або вершками, овочеві соки, узвари із сухофруктів, солодкі фруктові соки.

Для зменшення рефлюксу шлункового вмісту хворим рекомендується вживати невеликі порції їжі. Не рекомендується вживати продукти, що багаті органічними кислотами, грубою клітковиною, а також консервовані продукти, тугоплавкі жири, копченості, газовані напої, пиво, вино, шампанське, соління, житній хліб. Важливим є кулінарна обробка їжі та дотримання режиму харчування: 4-5 прийомів їжі невеликими порціями, не слід вживати занадто холодні або гарячі страви.

Сильні стимулятори шлункової секреції: страви, багаті екстрактивними речовинами - м'ясні, рибні, грибні, міцні овочеві навари; смажені страви; пряності; томатні соуси; консерви; солоні та копчені, тушковані у власному соку м'ясо та риба; солоні, мариновані, квашені овочі та фрукти; яйця, зварені на круту; несвіжі, пересмажені жири; житній хліб; кисломолочні продукті із підвищеною кислотністю, знежирене молоко, молочна сироватка; алкоголь; міцний чай та кава; газовані напої; кислі фрукти та ягоди, сирі овочі.

Слабкі стимулятори шлункової секреції: питна вода; крохмаль; жирні молочні продукти; яйця на м'яко або омлет; овочеві пюре; якісний жир; молочні або слизисті супи із круп та овочів, супи пюре; пюре із солодких фруктів; розварені каші із манки та рису; пшеничний хліб вчорашньої випічки; лужні негазовані мінеральні води; неміцний чай.

Для покращення репараційних процесів слизової оболонки стравоходу та профілактики метаплазії в харчуванні хворих на ГЕРХ слід збільшити кількість продуктів із високим вмістом речовин, які мають сприятливий вплив на слизову ШКТ (вітамін А, Є, каротиноїди, лецитин, омега-3 жирні кислоти) - овочів, фруктів, цільних злаків, морської риби.

Хворим на ГЕРХ із запорами слід збільшити в раціоні продукти, що містять харчові волокна - свіжі та запечені овочі, цільні злаки, овочеві рагу, запіканки із фруктами.

Додаток 2
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної,
вторинної (спеціалізованої)
медичної допомоги
"Гастроезофагеальна
рефлюксна хвороба"

Санаторно-курортне лікування

Показання: Санаторно-курортному лікуванню підлягають хворі на неерозивну форму ГЕРХ (НЕРХ) та ерозивну форму ГЕРХ (ступень А-D) за умов заживлення ерозій.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування протипоказане хворим з ускладненнями (пептична стриктура стравоходу, кровотечі з виразки стравоходу) та тривожними симптомами ГЕРХ (шлунково-кишкова кровотеча, втрата маси тіла, ядуха).

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - зменшення агресивності рефлюктата (пригнічення вироблення кислоти), підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера, відновлення антеградної моторики езофагогастродуоденальної системи, поліпшення функціонального стану інших органів травлення.

Оцінити типові симптоми ГЕРХ; оцінити наявність тривожних симптомів (дисфагія, анемія, втрата маси тіла, часта нудота, ШКК, ядуха); оцінити наявність супутньої патології шлунково-кишкового тракту.

Дієта: N 1 за Певзнером.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Рекомендації по зміні стилю життя:

- спати з підведеним не менше ніж на 15 см головним кінцем ліжка;

- знизити масу тіла, якщо є надмірна вага або ожиріння;

- не лягати після їжі протягом 3 год;

- не приймати їжу перед сном; не переїдати; не піднімати важкі речі перед собою;

- обмежити прийом жирів;

- припинити куріння;

- уникати тісного одягу, тугих поясів;

- уникати прийому лікарських засобів, що надають негативний ефект на моторику стравоходу і тонус нижнього стравохідного сфінктера (пролонговані нітрати, антагоністи кальцію, теофіллін), ушкоджують слизисту оболонку стравоходу (аспірин та інші НПЗС) і ін.

Мінеральні води: Мінеральні води призначають виходячи із ступеня ГЕРХ та стану кислотоутворюючої функції шлунка.

При ступеню С-D, підвищеній кислотності застосовують середньомінералізовані води хлоридно-гідрокарбонатні натрієві (Шаянська), хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві (Сойми, Рай-Оленівська, Кримська, Березівські мінеральні води та ін.), гідрокарбонатні натрієві (Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська). Воду призначають за 1,5 год. перед вживанням їжі температурою 38-40°С по 150-200 мл, тричі на день.

При ступені А-В, підвищеній або нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 1 год. перед вживанням їжі, температурою 38-40°С по 150-200 мл, тричі на день.

При ступені А-В, зниженій кислотоутворюючій функції шлунка, а також хворим, що отримують підтримуючу терапію ІПП призначають маломінералізовані води хлоридно-гідрокарбонатні натрієві, гідрокарбонатні натрієві (Лужанська) за 40-60 хвилин до їжі у теплому вигляді (38-40°С) по 150-200 мл, тричі на день.

З пляшкових мінеральних вод хворим на ГЕРХ рекомендують води з підвищеним вмістом гідрокарбонатних іонів: "Поляна Квасова", "Лужанська", "Свалява", "Поляна Купіль", "Плосківська", "Шаянська". "Березівська", "Драгівська". Мінеральні води заздалегідь дегазують.

Апаратна фізіотерапія:

Синусоїдальні модульовані струми (СМС) сприяють посиленню замикальної функції кардії, зниженню кислотоутворюючої та нормалізації моторної функції гастродуоденальної зони, також застосовуються при наявності змішаного рефлюктату. Процедури проводять в імпульсному режимі при поперечному розташуванні електродів на ділянку шлунка та ділянку нижньогрудного відділу хребта, модуляції від 25 до 50%, частотою 100 Гц, І та IV рід роботи, по 3 хв. кожний, 8-10 процедур на курс лікування.

Курорти та санаторії, що показані хворим на ГЕРХ: Хворим на ГЕРХ рекомендовані курорти, де є питні мінеральні води, у складі яких переважає гідрокарбонатний іон. Це курорти Закарпаття (санаторії - "Шаян", "Свалява", "Сонячне Закарпаття", "Квітка Полонини", "Поляна", "Верховина", "Теплица"), Березівські мінеральні води, Рай-Оленівка, (Харківська обл.), курорт Одеса (санаторій ім. Горького).

Термін санаторно-курортного лікування: 21-30 днів.

Рекомендовано
Наказ
Міністерства охорони
здоровья України
31.10.2013 N 943

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах

Робоча група з адаптації клінічної настанови

Харченко
Наталія В'ячеславівна - Завідувач кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кор. Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Гастроентерологія"

Бабак
Олег Якович - Завідувач відділу ДУ "Інституту терапії імені Л.Т. Малої НАМН України", професор, доктор медичних наук, Віце-президент Української гастроентерологічної асоціації

Фомін
Петро Дмитрович - Завідувач кафедри факультетської хірургії N 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, академік Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Хірургія"

Матюха
Лариса Федорівна - Завідувач кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор, доктор медичних наук, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Загальна практика - сімейна медицина"

Ткач
Сергій Михайлович - Професор кафедри внутрішньої медицини N 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професор, доктор медичних наук

Захараш
Михайло Петрович - Завідувач кафедри хірургії N 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кор. Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Проктологія"

Звягінцева
Тетяна Дмитрівна - Завідувач кафедри гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, професор, доктор медичних наук

Скрипнік
Ігор Миколайович - Завідувач кафедри внутрішньої медицини N 1 Вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія", професор, доктор медичних наук

Корендович
Володимир Степанович - Головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності "Гастроентерологія" Управління охорони здоров'я Житомирської обласної державної адміністрації, завідувач гастроентерологічного відділення Житомирської обласної клінічної лікарні ім. О.Ф. Горбачевського

Драгомирецька
Наталія Володимирівна - Головний науковий співробітник, керівник відділу відновного лікування хворих гастроентерологічного профілю ДП "Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології" МОЗ України, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук

Нікішаєв
Володимир Іванович - Завідувач відділення ендоскопічної діагностики та малоінвазивної хірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, доктор медичних наук

Свінціцький
Анатолій Станіславович - Завідувач кафедри внутрішньої медицини N 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професор, доктор медичних наук

Дроговоз
Світлана Мефодіївна - Професор кафедри фармакології Харківського національного фармацевтичного університету, професор, доктор медичних наук

Червак
Ігор Миколайович - Головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності "Гастроентерологія" Головного управління охорони здоров'я Київської міської державної адміністрації, завідувач гастроентерологічного відділення Київської міської клінічної лікарні N 8

Коруля
Ірина Анатоліївна - Доцент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук

Марухно
Ірина Сергіївна - Асистент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук

Бабінець
Лілія Степанівна - Завідувач кафедри загальної практики-сімейної медицини Тернопільського Державного медичного університету iменi I.Я. Горбачeвського, професор, доктор медичних наук

Рассказова
Людмила Миколаївна - Завідувач амбулаторії загальної практики – сімейної медицини с. Іванівка, Ставищанський район, Київська область

Маяцька
Оксана Віталіївна - Асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклкнічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Ліщишина
Олена Михайлівна
-
Директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Степаненко
Алла Василівна
-
Радник Міністра охорони здоров'я, консультант ДП "Державний експертний центр МОЗ України", професор, доктор медичних наук

Горох
Євген Леонідович
-
Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Шилкіна
Олена Олександрівна
-
Начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров'я ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Державний експертний центр МОЗ України є членом

З Рисунком можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Рецензенти

Перегляд адаптованої клінічної настанови: липень 2016 року

Зміст

Список скорочень

1. Вступ. Передмова робочої групи

2. Ключові моменти

3. Клінічна проблема

4. Обгрунтування рекомендацій

5. Лікування ГЕРХ

6. Неефективність лікування

7. Підтримуюча терапія

8. Особливі обставини

9. Суперечливі питання

10. Стратегія літературного пошуку

Список літератури, представлений в прототипі Адаптованої клінічної настанови

Список літератури, що була використана у процесі адаптаціЇ

Перелік скорочень

БА - Бронхіальна астма

ГЕРХ - Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

H. рylori - Helicobacter pylori

H2RAs - Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну

ЕГДС - Езофагогастродуоденоскопія

ЕКГ - Електрокардіографія

ІПП - Інгібітор протонної помпи

НЕРХ - Неерозивна рефлюксна хвороба

НЕЗС - Неерозивні захворювання стравоходу

НСС - Нижній стравохідний сфінктер

ШКТ - Шлунково-кишковий тракт

1. Вступ. передмова робочої групи

ГЕРХ, як самостійна нозологічна одиниця одержала офіційне визнання у жовтні 1997 р. на міждисциплінарному конгресі гастроентерологів і ендоскопістів в м. Генвалі (Бельгія). Всесвітньою організацією гастроентерологів ГЕРХ визнано захворюванням ХХІ століття, на яке страждає від 20 до 50% населення різних країн світу. В Україні статистична реєстрація ГЕРХ почалась з 2009 року і, нажаль, дані ще не є повними і складають 10 випадків на 1000 населення.

ГЕРХ - хронічна хвороба з довготривалим перебігом, що значно погіршує якість життя хворого. В той же час практикуючі лікарі і самі пацієнти недооцінюють значення цього захворювання. У більшості випадків хворі пізно звертаються до лікаря за медичною допомогою і навіть при виражених симптомах лікуються самостійно. Лікарі, у свою чергу, погано поінформовані про дане захворювання і недооцінюють його наслідки, нераціонально проводять лікування ГЕРХ. Вкрай рідко діагностується таке серйозне ускладнення ГЕРХ, як стравохід Барретта, що розглядається як передраковий стан. Дійсна поширеність захворювання мало вивчена. Це пов'язано з великою варіабельністю клінічних проявів: від епізодичної печії, при якій хворі рідко звертаються до лікаря, до виражених ознак ускладненого рефлюкс-езофагіту, що вимагає госпіталізації.

У більшості хворих симптоми ГЕРХ є слабо вираженими і спорадичними, з приводу яких вони не звертаються до лікарів, а самостійно приймають ліки або користуються порадами знайомих. Саме ці хворі становлять, за образним визначенням D.O.Castell, найбільшу підводну частину айсберга і складають 70 - 80% всіх випадків захворювання ("телефонні рефлюкси"). Середня надводна частина айсберга - це хворі з рефлюкс-езофагітом (20 - 25%) з вираженими або постійними симптомами, але без ускладнень, яким необхідно проводити регулярне амбулаторне спостереження і лікування ("амбулаторні рефлюкси"). Нарешті, верхівка айсбергу - це невелика група хворих (2 - 5%), у яких розвинулися ускладнення: кровотечі, стриктури стравоходу, стравохід Барретта, і які потребують стаціонарного лікування ("госпітальні рефлюкси").

Серед дорослого населення Європи і США печія - кардинальний симптом ГЕРХ - зустрічається у 20 - 40%. Причому печію щодня відчувають 10% населення, щотижня - 30%, щомісячно - 50%, проте тільки 2% пацієнтів лікуються з приводу ГЕРХ. Рефлюкс-езофагіт виявляється у 6 - 12% осіб, яким проводиться ендоскопічне дослідження. В Японії, де широко застосовуються скринінгові обстеження населення, тільки ендоскопічно позитивна ГЕРХ виявляється в 16,5% випадків. Частота виникнення важкого езофагіту в загальній популяції складає 5 випадків на 100 000 населення за рік. Поширеність стравоходу Барретта серед осіб з езофагітом наближається до 8 - 10%, при цьому ризик подальшого розвитку аденокарциноми підвищується в десятки разів: до 800 випадків на 100 тис. населення на рік. Поширеність ГЕРХ у стаціонарних хворих складає 30%, ерозивний езофагіт виявляється у 13%, НЕРХ - у 16,7%. В 25% випадків ГЕРХ проявляється тільки позастравохідними симптомами.

Прототип настанови:

Адаптована клінічна настанова "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба" є адаптованою для системи охорони здоров'я України версією клінічної настанови University of Michigan Guidelines for Health System Clinical Care - Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) 2007.

Цільова популяція пацієнтів: дорослі.

Мета підготовки настанови: для реалізації економічно та клінічно ефективної і заснованої на доказових даних стратегії діагностики і лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ).

2. Ключові моменти

Діагностика:

Анамнез. Ретельно зібраний анамнез має важливе значення у встановленні діагнозу ГЕРХ. Якщо класичні симптоми ГЕРХ (печія та відрижка кислим) чітко домінують в анамнезі пацієнта, вони можуть допомогти встановити діагноз ГЕРХ з досить високою специфічністю, хоча чутливість клінічних симптомів залишається низькою порівняно з 24-годинним рН моніторингом. Наявність атипових симптомів, які нерідко зустрічаються (Табл. 1), може ускладнювати встановлення клінічного діагнозу ГЕРХ [B-*].

Обстеження. Не існує золотого стандарту для діагностики ГЕРХ [А-*]. Хоча дослідження рН приймається в якості стандарту з чутливістю 85% і специфічністю 95%, помилкові позитивні та помилкові негативні результати все ще існують [B-*]. Ендоскопічному дослідженню не вистачає чутливості при визначенні патологічного рефлюксу. Рентгенологічне дослідження з барієм має обмежене значення в діагностиці ГЕРХ і не рекомендується [B-*].

Терапевтичне обстеження. Емпірична кислотосупресивна терапія може ідентифікувати пацієнтів з ГЕРХ, які не мають симптомів ризику [А-*] і може бути корисним в оцінці пацієнтів з атиповими проявами ГЕРХ, зокрема, некардіальним болем у грудях [B-*].

Лікування:

Модифікація способу життя. Модифікація способу життя (Табл. 3) повинна бути рекомендована протягом всього лікування ГЕРХ, але достовірних даних для підтримки його ефективності мало [D-*].

Фармакологічне лікування (Табл. 4). Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну (H2RAs), інгібітори протонної помпи (ІПП) і прокінетики довели свою ефективність в лікуванні ГЕРХ [А-*]. В минулому прокінетики вважалися ефективними, як і антагоністи Н2-рецепторів гістаміну, але в даний час менше використовуються [А-*]. Антациди є неефективними [А-*], але можуть бути використані як додатковий кислотно-нейтралізуючий агент у деяких пацієнтів з ГЕРХ [D-*].

- Неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРБ): "Крок вгору" (step-up) терапія (якщо стан не покращиться, після антагоністів Н2-рецепторів гістаміну призначають ІПП) і "крок вниз" (step-down) терапія (послідовне зниження дози ІПП) однаково ефективна для лікування гострих випадків та як підтримуюча терапія [C-*]. Витрати на step-down лікування - це в основному придбання ліків, у той час як step-up лікування вимагає більш частого проведення ендоскопії. Терапія за вимогою (patient directed) є найбільш економічно ефективною.

- Ерозивний езофагіт: Початкова терапія ІПП - це препарати вибору для лікування гострих езофагітів та підтримуюча терапія для пацієнтів з підтвердженим ерозивним езофагітом [А-*].

- ІПП слід приймати за 30 - 60 хвилин до їжі для оптимізації ефективності [B-*].

Хірургічне лікування. Антирефлюксна хірургія є альтернативою при лікуванні ГЕРХ у пацієнтів, які мають хронічну форму ГЕРХ зі стійкими симптомами [А-*]. Хірургія має значні ускладнення (10 - 20%).

Ендоскопічні методи. Деякі альтернативні ендоскопічні методи лікування менш інвазивні і характеризуються меншими ускладненнями, але, ймовірно, мають більш низький відсоток позитивної відповіді в порівнянні з антирефлюксною хірургією [C-*].

Довготривалі спостереження:

Симптоми, що не змінюються. Якщо симптоми залишаються незмінними у пацієнтів з нормальними даними ендоскопії, повторювати ендоскопію не має потреби і не рекомендується [C-*].

Тривожні ознаки. Пацієнтів з тривожними симптомами, що призводять до ускладнень ГЕРХ (Табл. 2), слід відправити до спеціаліста – гастроентеролога, хірурга.

Ризик ускладнень. Подальші діагностичні дослідження (наприклад, езофагогастродуоденоскопія, рН моніторинг) повинні проводитись пацієнтам, які не реагують на кислотосупресивну терапію [C-*], а також пацієнтам з анамнезом хронічної ГЕРХ, у яких є ризик розвитку ускладнень (наприклад, стравоходу Барретта, стриктури, аденокарциноми). Хронічний рефлюкс може відіграти важливу роль в розвитку стравоходу Барретта, однак ще невідомо, чи можуть бути поліпшені результати при наявності спостереження та медикаментозного лікування [D-*]. Витрати, пов'язані зі спостереженням хворого із стравоходом Барретта без дисплазії, ймовірно, будуть занадто великі [B-*]. Було показано, що антирефлюксна терапія знизить необхідність повторної дилятації стравоходу в зв'язку з формуванням стриктури [А-*].

-*Рівні достовірності відображають найбільш доступну літературу на підтримку інвазивних тестів:

А= рандомізовані контрольовані клінічні випробування,

В = нерандомізовані контрольовані клінічні випробування,

C = обсерваційні клінічні випробування,

D = думка експертів.

Рис. 1. Діагностика і лікування ГЕРХ

З Рисунком 1 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Таблиця 1.

Атипові симптоми ГЕРХ.

1. Хронічний кашель

2. Астма

3. Постійний біль у горлі

4. Частий ларингіт

5. Втрата зубної емалі

6. Субглотковий стеноз

7. Відчуття грудки в горлі

8. Біль за грудиною

9. Поява симптомів після 50 років

Таблиця 2.

Симптоми, які попереджують про ускладнення ГЕРХ

1. Дисфагія

2. Одинофагія

3. Гастроінтестінальна кровотеча

4. Залізодефіцитна анемія

5. Втрата маси тіла

6. Раннє насичення

7. Блювота

Таблиця 3.

Модифікація способу життя

1. Підняти головний кінець ліжка

2. Зменшити прийом жирної їжі

3. Припинити паління

4. Уникати лежання після їжі протягом 3-х годин

5. Уникати вживання продуктів: шоколад, алкоголь, перець, цибулю, часник, жирні страви, цитрусові, томати

6. Уникати переїдання

7. Знизити масу тіла

8. Не вживати їжу перед сном

9. Уникати вживання лікарських засобів, що підсилюють симптоми

Таблиця 4.

Основні препарати для лікування ГЕРХ

Препарат Еквівалентні дози Дозування

Антагоністи
Н2-рецепторів гістаміну

Ранітідін
Фамотідін
Циметідін
Нізатідін 150 мг двічі на добу
20 мг двічі на добу
400 мг двічі на добу
150 мг двічі на добу 150/300 мг двічі на добу
20/40 мг двічі на добу
400/800 мг двічі на добу
150/300 мг двічі на добу

ІПП
Омепразол
Езомепразол
Пантопразол
Рабепразол
Лансопразол
20 мг щодня
40 мг щодня
40 мг щодня
20 мг щодня
30 мг щодня
20 мг щодня/40 мг щодня/20 мг двічі на добу
20 мг щодня/40 мг щодня/40 мг двічі на добу
40 мг щодня/80 мг щодня/40 мг двічі на добу
20 мг щодня/40 мг щодня/20 мг двічі на добу
30 мг щодня/60 мг щодня/30 мг двічі на добу

- __________

*Джерело інформації: Joel J Heidelbaugh, MD, Arvin S Gill, MD /University of Michigan Guidelines for Health System Clinical Care - Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) 2007.

Коментар робочої групи:

Станом на 01.07.2013 р. в Україні лікарські засоби циметидин, нізатідін не зареєстровані.

3. Клінічна проблема

Захворюваність

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - хронічне, рецидивуюче захворювання, що зумовлює ризик спричинення більш тяжких захворювань та смертності від потенційних ускладнень. Хоча багато пацієнтів самостійно діагностують, лікують і не звертаються за медичною допомогою зі своїми симптомами, інші страждають внаслідок найбільш важких форм хвороби – від ерозивного до виразкового езофагіту.

Понад 60 мільйонів дорослих американців страждають від печії принаймні раз на місяць і більше 25 мільйонів печія турбує щодня. Національна служба Амбулаторної Медичної допомоги (NAMCS) виявила, що понад 38 мільйонів щорічних амбулаторних відвідувань дорослими були пов'язані з ГЕРХ. Серед пацієнтів, які мають симптоми ГЕРХ, 40 - 60% і більше мають рефлюкс-езофагіт. У 10% цих пацієнтів після обстеження діагностують ерозивний езофагіт. ГЕРХ стає більш поширеною у вагітних жінок, більше ускладнень розвивається у літніх людей. У пацієнтів з ГЕРХ в цілому спостерігається зниження продуктивності праці, якості життя і загального самопочуття. У багатьох пацієнтів рівень якості життя виявляється нижчим, ніж, наприклад, у пацієнтів зі стенокардією та хронічною серцевою недостатністю. ГЕРХ є фактором ризику розвитку аденокарциноми, що збільшує важливість її діагностики та лікування.

Позастравохідні прояви, пов'язані з ГЕРХ, спостерігаються в 50% пацієнтів з некардіальним болем у грудях, у 78% пацієнтів з хронічною охриплістю і в 82% пацієнтів з астмою. Більше 50% пацієнтів з ГЕРХ не мають ендоскопічних ознак захворювання. Хоча труднощі в діагностиці зустрічаються рідше, коли пацієнти мають класичні симптоми печії та кислотного рефлюксу, встановити діагноз може бути важко у пацієнтів із відсутністю відповіді на терапію ІПП і позастравохідними проявами цього захворювання.

Коментар робочої групи:

Відповідно до класифікації ВООЗ ГЕРХ - це хронічне рецидивуюче захворювання, зумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанними або регулярно повторюваними закидами у стравохід шлункового або дуоденального вмісту, що призводить до ушкодження дистального відділу стравоходу з розвитком у ньому ерозивно-виразкових, катаральних і/або функціональних порушень.

На час підготовки цієї настанови в Україні проводилися лише поодинокі епідеміологічні дослідження, в яких доведено, що в організованій популяції дорослих людей на підставі скарг поширеність типового варіанту ГЕРХ становить 30,0%: 25,1% - у чоловіків, 39,1% - у жінок. Типові скарги (печію, кисле зригування) щоденно мають 3,3%, раз на тиждень - 17,3%, раз на місяць - 9,4% населення загальної популяції. У той же час відзначена чітка тенденція до збільшення захворюваності на ГЕРХ в Україні.

Проблеми діагностики

Відсутність "золотого стандарту" в діагностиці ГЕРХ представляє клінічну проблему в лікуванні пацієнтів з рефлюкс-симптоматикою. Багато синдромів, у тому числі атипова ГЕРХ, H. рylori-асоційований гастрит, гастродуоденальна виразка і рак шлунка можуть бути аналогічними ГЕРХ, тому ретельний збір анамнезу є важливим. Навіть у цих випадках попередні випробування чутливості та специфічності для точної діагностики залишаються на низькому рівні. Інвазивні методи діагностики дуже часто використовуються і не завжди економічно ефективні, враховуючи невеликий ризик встановлення помилкового діагнозу при добре зібраному анамнезі у пацієнта. Емпірична фармакотерапія є економічно вигідною, що базується як на вартості лікування, так і на зручності для пацієнта.

Вирішення проблем лікування

Хоча зазвичай відбувається полегшення симптомів на фоні емпіричного лікування, наслідки довгострокового застосування антирефлюксних препаратів досі невідомі. Ускладнення ГЕРХ (наприклад, стравохід Барретта, аденокарцинома) рідкісні, але існують; у 10 - 15% хворих з ГЕРХ буде розвиватися стравохід Барретта, і у 5 - 10% з цих хворих за 10 - 20 років буде розвиватися аденокарцинома. Ще невідомо, чи може хронічний рефлюкс імовірно відігравати важливу роль у розвитку стравоходу Барретта (спеціалізований циліндричний епітелій/кишкова метаплазія), якщо стан може бути поліпшений шляхом спостереження та лікування. Було показано, що антирефлюксна терапія знижує потребу в періодичній дилатації стравоходу при формуванні стриктури.

Попередні моделі вивчення економічної ефективності лікування мали недоліки в тому, що певні дослідження розглядали тільки хворих з ерозивним езофагітом і не включали хворих з неерозивним езофагітом (НЕРХ), в той час як деякі інші дослідження включали тільки дані про антирефлюксне хірургічне лікування пацієнтів, яким не допомогала медикаментозна терапія. Ці дослідження мали короткостроковий аналіз терапевтичної ефективності, а також не передбачали переходу з одних ліків на інші.

4. Обгрунтування рекомендацій

Етіологія

Більшість пацієнтів з ГЕРХ мають нормальний тонус нижнього стравохідного сфінктера. Найбільш поширеним механізмом виникнення кислотного рефлюксу є епізоди релаксації нижнього стравохідного сфінктера (>90% випадків рефлюксу у здорових і >75% випадків у пацієнтів із симптоматичною ГЕРХ). Інші механізми включають порушення тонусу нижнього стравохідного сфінктера через збільшення внутрішньочеревного тиску. Інші фактори включають розлади моторики шлунку та дванадцятипалої кишки, вживання лікарських препаратів (зокрема, блокаторів кальцієвих каналів), наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, зниження стравохідного кліренсу (порушення моторики стравоходу, склеродермія, зниження слиновиділення).

Анамнез захворювання

Більшість пацієнтів з ГЕРХ не звертаються за медичною допомогою (80 - 90%) та займаються самолікуванням (50%). Лікарі у більшості пацієнтів відмічають хронічні симптоми, які залежать від лікування. Пацієнти з більш важкими формами езофагіту мають симптоми, що повторюються більш часто, майже завжди мають періодичні симптоми езофагіту та знаходяться під наглядом протягом більше або дорівнює 1 року. Прогресування хвороби спостерігається приблизно у 25% пацієнтів з езофагітом, але це менш ймовірно, якщо езофагіт відсутній або менш виражений (Лос-Анжелеська класифікація - ступінь A, B). Такі ускладнення, як стравохід Барретта, виразки, стриктури або аденокарцинома стравоходу зустрічаються дуже рідко. Симптоми ГЕРХ і нормальні ендоскопічні дані дають позитивний клінічний прогноз.

Діагностика

При спробі оцінити діагностичні критерії ГЕРХ існують науково обґрунтовані обмеження. Більшість досліджень методологічно недосконалі, оскільки не існує "золотих стандартів" діагностики ГЕРХ. Останні дослідження показують, що поєднання кількох діагностичних методів (омепразоловий тест, рН-моніторинг та ендоскопія) може збільшити чутливість діагностики ГЕРХ (наближається до 100%), але цей підхід не є рутинним в клінічній практиці.

Анамнез. Добре зібраний анамнез має важливе значення у встановленні діагнозу ГЕРХ. Було показано, що правильно визначити ГЕРХ з чутливістю 89% та специфічністю 94% дають можливість класичні симптоми печії в загрудинній ділянці з кислим або гірким присмаком та відрижка кислим. Тим не менш, частота, тривалість і тяжкість симптомів однаково виявляються серед пацієнтів з різними ступенями езофагіту і стравоходом Барретта і не можуть надійно діагностувати ускладнення ГЕРХ.

Діагностичний тест з ІПП. Позитивна відповідь на короткий курс лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) зазвичай вважається підтвердженням діагнозу ГЕРХ. ІПП були достатньо вивчені та застосовуються частіше, з урахуванням їх більш високої ефективності, ніж антагоністи Н2-рецепторів гістаміну. Нещодавно проведений мета-аналіз показав, що дослідження успішної короткострокової терапії ІПП з використанням 24-годинного рН-моніторингу як еталонного стандарту не дають впевненості у встановленні діагнозу ГЕРХ (чутливість 78%, специфічність 54%). Це може бути пов'язано з попереднім використанням ІПП при лікуванні інших кислотозалежних станів (диспепсія), у частини пацієнтів з підвищеною чутливістю стравоходу до кислоти (без істинної ГЕРХ), або навіть у зв'язку з плацебо-ефектом. В дослідженнях у хворих з некардіальним болем у грудях застосовувались більші дози омепразолу (40 мг вранці, 20 мг ввечері) та спостерігалась чутливість 78% і специфічність 85%. Стандартні дози можуть мати низьку чутливість і специфічність.

Емпіричні/терапевтичні дослідження. Дані діагностичних досліджень не можуть надійно виключити ГЕРХ, навіть якщо вони негативні. Тому емпірична терапія може бути швидким способом діагностики ГЕРХ у пацієнтів з класичними симптомами, а також з симптомами, які вказують на ускладнення (наприклад, рак, стриктури). (Див. також обговорення "крок вгору"-терапія і "крок вниз"-терапія в розділі 5. Лікування ГЕРХ).

Емпірична терапія повинна бути здійснена протягом двох тижнів у пацієнтів з типовими симптомами ГЕРХ. Лікування може бути розпочате в стандартному дозуванні або антагоністами Н2-рецепторів гістаміну (за вимогою) або ІПП (за 30 - 60 хвилин до першого прийому їжі один раз на добу), вибір препарату залежить від клінічної картини і відповідної економічної ефективності та повного зникнення симптомів. (див. рис. 1, табл. 4). Якщо симптоми не зникають на фоні початкового використання антагоністів Н2-рецепторів гістаміну, то повинні бути використані ІПП. Якщо на початку лікування використовувалися ІПП, а симптоми не зменшуються, необхідно збільшити ІПП до максимальної дози щодня (за 30 - 60 хвилин перед першим і останнім прийомами їжі).

Для тих пацієнтів, у яких з самого початку були більш важкі й більш часті прояви симптомів ГЕРХ, лікування може бути розпочато з найбільш високих та більш частих доз антагоністів Н2-рецепторів гістаміну або ІПП. Якщо полегшення симптомів не відбувається з початкової дози, то необхідно підвищити дозу/частоту до отримання повного зникнення симптомів: з високих доз антагоністів Н2-рецепторів гістаміну до ІПП щоденно, з ІПП щоденно до ІПП у максимальних дозах або ІПП двічі на добу. Якщо немає відповіді на лікування при використанні більш високих доз, то повинні бути виконані діагностичні дослідження. Якщо пацієнт з езофагітом без інструментальної діагностики добре відповідає на терапію, то її призначають на 8 - 12 тижнів. Якщо у пацієнта спостерігається повне зникнення симптомів протягом 8 - 12 тижнів лікування, то зниження дози препарату проводять протягом 1 місяця до мінімальної ефективної дози. Якщо симптоми повторюються, то в залежності від клінічної картини пацієнта повертають на початкову ефективну лікувальну дозу та проводять подальшу діагностику.

Очікування позитивної відповіді на емпіричну терапію у пацієнтів, які мають атипові або позастравохідні прояви ГЕРХ, займає більше часу. Якщо у таких пацієнтів немає покращень симптомів після одного місяця лікування, необхідно продовжити діагностичні обстеження.

Ендоскопія. Ендоскопія є основним методом оцінки стану слизової оболонки і виявлення стриктури стравоходу, а також стравоходу Барретта з чутливістю 50% і специфічністю 95%. Ендоскопічні докази наявності езофагіту виявляють не менш ніж у 50% хворих, які мають симптом печії більше, ніж два рази на тиждень протягом шести місяців.

Езофагіт найкраще можна визначити за Лос-Анжелеською системою класифікації (LA classification system), яка визначає ступінь тяжкості пошкодження слизової оболонки від А до D (ерозії або виразки), з яких ступінь D є найбільш серйозною. А саме:

Ступінь А – один або більше дефектів слизової оболонки, обмежених складками слизової, довжина яких не перевищує 5 мм.

Ступінь В – один або більше дефектів слизової оболонки, обмежених складками слизової, довжина яких перевищує 5 мм.

Ступінь С – один або більше дефектів слизової оболонки, розміщених на складках і між ними (можуть зливатися між собою), але ураження займає менш ніж 75% периметра стравоходу.

Ступінь D – пошкодження слизової оболонки займає більш ніж 75% периметра стравоходу.

(Dent J. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management-the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44(2S):1S-16S.).

В ендоскопічній практиці "малі зміни" слизової стравоходу, а саме еритема, набряк, ранимість не є надійними ознаками езофагіту через субєк'тивність оцінки.

Коментар робочої групи:

В ендоскопічній практиці діагноз рефлюкс-езофагіту встановлюють при наявності дефектів слизової оболонки, "малі зміни" - еритема, набряк, ранимість, згідно з Генвальським консенсусом (1999 р.), не є надійними ознаками через суб'єктивність оцінки; з певними застереженнями таких хворих зараховують до групи ендоскопічно-негативної рефлюксної хвороби. В теперішній час для опису змін при рефлюкс-езофагіті найбільш уживаною є Лос-Анджелеська класифікація (1996 р.), яка дає змогу максимально об'єктивізувати і стандартизувати опис. Згідно з нею пошкодженням (дефектом - mucosal break) слизової оболонки стравоходу вважаються не лише виразки й ерозії, а й ділянки еритеми з чіткою демаркацією від нормальної слизової оболонки стравоходу.

Пошкодження слизової оболонки, пов'язані з ГЕРХ, завжди починаються від SCJ (Z-лінії) та поширюються догори, якщо немає уражень по лінії стику - слід думати про можливі інші причини езофагіту. Ступені А і В за LA трактують як "сприятливий" варіант, зворотні при лікуванні ІПП зміни. Ступені C і D - важкий перебіг, що потребує тривалого лікування і підтримуючої терапії після загоєння.

Сучасна відеоендоскопія зі збільшенням і цифровими технологіями (NBI, FICE) дає змогу виявляти рефлюкс-езофагіт з мінімальними ендоскопічними проявами (мinimal change oesophagitis) - відсутністю візуалізації палісадних судин за рахунок потовщення епітелію слизової стравоходу, потовщенням епітелію безпосередньо біля Z-лінії.

Ендоскопію слід проводити у тих пацієнтів, які мають тривожні симптоми (див. табл. 2) і у яких є підозра на ускладнення ГЕРХ. Подальші діагностичні дослідження повинні бути виконані й у пацієнтів, які не відповідають на терапію, мають довготривалий перебіг хвороби і фактори ризику розвитку стравоходу Барретта.

Повторювати ендоскопію при позитивних результатах лікування, швидше за все, не варто. Спостереження протягом 10 років за пацієнтами з початково нормальною ендоскопією не виявило прогресування до тяжких форм езофагіту. Однак, у деяких пацієнтів спостерігалось прогресування езофагіту до А ступеня.

Коментар робочої групи:

Для виявлення стравоходу Барретта доцільно виконувати хромоендоскопію.

Хромоендоскопія передбачає використання хімічних барвників для ідентифікації специфічних субтипів епітелію або виділення поверхневих характеристик епітелію. Також при стравоході Барретта хромоендоскопію виконують для визначення ділянок, з яких слід взяти біопсію. Це підвищує точність виявлення кишкової метаплазії і дисплазії. Чутливість і специфічність біопсії з попереднім забарвленням розчином Люголя, оцтовою кислотою чи індігокарміном перевищує 95% і 97% відповідно. Така прицільна біопсія може поліпшувати діагностику короткого сегмента кишкової метаплазії в дистальному відділі стравоходу. Застосування даного діагностичного методу можливе в усіх закладах охорони здоров'я України.

рH-діагностика. Багато пацієнтів не мають доказів езофагіту при ендоскопії, хоча вони позитивно реагують на кислотосупресивну терапію. Пацієнтам з ендоскопічно негативною ГЕРХ, а також тим, які не відповідають на кислотосупресивну терапію, краще проводити амбулаторний рН-моніторинг. В цілому, у пацієнтів з ендоскопічно негативною ГЕРХ вплив кислоти на слизову менший, ніж у хворих з езофагітом. Тим не менше, нормальний рівень кислоти в стравоході був виявлений приблизно у 29% пацієнтів з рефлюкс-езофагітом і у 33% пацієнтів з ендоскопічно негативною ГЕРХ.

Амбулаторний 24-годинний рН-моніторинг заснований на кількісній оцінці внутрішньостравохідного рН. З метою поліпшення діагностичного результату пацієнтам рекомендовано дотримуватись свого звичайного способу життя і звести до мінімуму дієтичні обмеження.

Останні досягнення в області "бездротового" рН-моніторингу - це радіотелеметрична капсульна технологія, яка усуває необхідність у використанні незручних назоезофагеальних трубок, підвищує діагностичний результат і дозволяє довше проводити моніторинг (наприклад, в даний час - 48-годинний, а незабаром - 96-годинний). Крім того, внутрішньостравохідний імпеданс-моніторинг може виявити "безкислотний" (тобто рідина/газ) рефлюкс, що може бути важливим у медикаментознорезистентних хворих з регургітацією, які знаходяться на етапі розгляду для хірургічного лікування, або у пацієнтів з нетиповими симптомами.

Мета рН-зондування повинна бути визначена до його проведення, а саме для діагностики ГЕРХ або для визначення адекватності терапії. Дослідження має проводитись без застосування ліків, якщо діагноз знаходиться під питанням. Основним показанням до виконання 24-добового рН-моніторування є перевірка невдач лікування, або проведення антирефлюксної хірургії, або призначення за медичними показами.

Коментар робочої групи:

На момент підготовки даної адаптованої клінічної настанови рН-моніторинг за допомогою радіотелеметричних капсульних технологій в Україні не застосовується.

Інші діагностичні дослідження. Інші діагностичні дослідження включають манометрію, тест Бернштейна та гастроезофагеальну сцинтиграфію. Внаслідок численних обмежень ці тести не повинні регулярно використовуватись. Барій не може використовуватися в оцінці ГЕРХ, хоча він використовувався в минулому. Він корисний в оцінці дисфагії, але обмежений у своїх можливостях як скринінг-тест для діагностики ГЕРХ, як і всі вищезгадані дослідження.

5. Лікування ГЕРХ

Модифікація способу життя. Протягом терапії ГЕРХ пропонуються різні модифікації способу життя (див.табл. 3). Ні ефективність, ні потенційні негативні наслідки змін способу життя на якість життя пацієнтів не були належним чином досліджені при будь-якій зміні. Доцільно пояснювати пацієнтам про фактори, що можуть викликати рефлюкс.

Підняття головного кінця ліжка. Чисельні дослідження показали, що висота головного кінця ліжка пацієнта повинна бути від 4 до 8 дюймів (10 - 20 см), а також необхідно уникати положення лежачи протягом 3 годин або більше після вживання великої кількості їжі або жирної їжі. Ці рекомендації можуть зменшувати кислотний рефлюкс в дистальному відділі стравоходу. Однак, дані, що відображають справжню ефективність цього способу у пацієнтів з ГЕРХ, практично повністю відсутні. Також вважається, що пацієнти повинні уникати сну на додаткових подушках, оскільки це може збільшити внутрішньочеревний тиск і призвести до посилення рефлюксу.

Уникайте вживання певних продуктів. Деякі продукти, як вважається, мають пряму подразнюючу дію стосовно стравоходу: соки цитрусових, газовані напої, кава і кофеїн, шоколад, гостра їжа, жирні продукти харчування, вживання їжі пізно ввечері. Однак, рандомізованих контрольованих досліджень з цього приводу не проводилось. Тому індивідуальні дієтичні рекомендації можуть мати місце в кожному конкретному випадку.

Втрата ваги. Зв'язок між вагою, рефлюксом і його ускладненнями був доведений. Було показано, що втрата ваги призводила до поліпшення симптомів, особливо, якщо надлишкова вага мала місце до початку розвитку симптомів ГЕРХ.

Припинення паління і вживання алкоголю. Припинення паління та уникнення або мінімізація вживання алкоголю також пропонується для покращення стану здоров'я. Було досліджено, що нікотин і алкоголь знижують тиск нижнього стравохідного сфінктера і призводять до подальшого подразнення стравоходу.

Уникайте вживання ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера. Слід уникати вживання ліків, які знижують тиск нижнього стравохідного сфінктера у пацієнтів з симптомами ГЕРХ. До таких ліків належать блокатори кальцієвих каналів, в-агоністи, агоністи b-адренергічних рецепторів, теофілін, нітрати та деякі седативні засоби.

Уникайте тісного одягу навколо талії. Існує припущення, що пацієнти повинні утримуватися від носіння вузького одягу навколо талії, щоб мінімізувати виникнення рефлюксу.

Безрецептурні ліки Антациди та безрецептурні кислотосупресанти показані в якості ініціальної терапії ГЕРХ. Антациди (Tums, Rolaids, Maalox) та комбіновані антациди/альгінати (Gaviscon) продемонстрували більшу ефективність у порівнянні з плацебо в зменшенні щоденних симптомів ГЕРХ. В 2-х довготривалих клінічних дослідженнях у 20% пацієнтів спостерігалось полегшення симптомів під впливом лікування антацидами.

Усі форми блокаторів гістамінових рецепторів 2 типу (циметидин, ранітидин, фамотідин, нізатідин) в стандартних дозах дозволені (допущені) до застосування в США. У вказаних дозах антагоністи Н2-рецепторів гістаміну знижують продукцію соляної кислоти, особливо в постпрандіальний період, не впливаючи на дисфункцію стравохідно-шлункового бар'єру. Всі ці препарати вірогідно взаємозамінні (однаково ефективні) в стандартних дозах щодо швидкості настання кислотосупресії й тривалості їх впливу на шлункову секрецію. Економічні витрати при застосуванні оригінальних антагоністів Н2-рецепторів гістаміну однакові (хоча при застосуванні генеричних препаратів такі витрати відрізняються). Деякі пацієнти можуть передчувати, коли у них можуть з'явитись симптоми рефлюксу, і профілактичне застосування антагоністів Н2-рецепторів гістаміну може виявити позитивний ефект. Вважається, що ефективність антагоністів Н2-рецепторів гістаміну вища в порівнянні з антацидами, альгінатами та плацебо.

Коментар робочої групи:

- Tums, Rolaids, Maalox, Gaviscon – торгові назви лікарських засобів;

- Станом на 01.07.2013 р. лікарські засоби циметидин, нізатідин не зареєстровані в Україні.

Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну (H2RAs). В багаточисельних рандомізованих контрольованих дослідженнях було показано, що стандартні дози антагоністів Н2-рецепторів гістаміну за ефективністю перевищують плацебо стосовно полегшення печії у хворих з ГЕРХ у 60% випадків. Систематичний огляд досліджень показав, що частота загоєння езофагіту у пацієнтів, які приймали антагоністи Н2-рецепторів гістаміну, вища в порівнянні з пацієнтами групи плацебо. Загоєння езофагіту протягом 4 - 8 тижнів лікування спостерігалось у 50% пацієнтів, яких лікували антагоністами Н2-рецепторів гістаміну, і у 24% пацієнтів, які вживали плацебо.

Застосування високих доз і більш частий режим прийому антагоністів Н2-рецепторів гістаміну виявилися ефективнішим при лікуванні симптомів рефлюксу і загоєнні езофагіту. У випадку призначення максимального дозування, недоліком такої терапії може бути висока вартість, яка рівноцінна або перевищує вартість лікування ІПП, та погіршення комплаєнсності пацієнта.

Немає рандомізованих, контрольованих досліджень, в яких оцінювався б перебіг неповністю пролікованої ГЕРХ, так само немає чітких даних щодо природнього перебігу хронічного нелікованого езофагіту. Недостатньо інформації щодо досягнення рівня кислотної супресії, яка необхідна для забезпечення повного загоєння езофагіту.

У пацієнтів, вірогідно, розвивається певна толерантність до антагоністів Н2-рецепторів гістаміну з помірним зниженням ефективності такого лікування після 30 днів терапії.

В короткотривалих рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях частота небажаних побічних явищ у пацієнтів, які приймали антагоністи Н2-рецепторів гістаміну, була схожою з групою плацебо. Більш наочно небажані побічні ефекти описані при проведенні неконтрольованих досліджень та у випробуваннях "випадок-контроль". При застосуванні антагоністів Н2-рецепторів гістаміну зрідка спостерігалась цитопенія, гінекомастія, порушення печінкових ферментів та реакції гіперчутливості. Довгострокових контрольованих досліджень з віддаленою оцінкою безпечності тривалого застосування антагоністів Н2-рецепторів гістаміну не проводилось.

Інгібітори протонної помпи (ІПП). Численні докази, отримані при проведенні значної кількості рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про більшу ефективність ІПП в порівнянні з антагоністами Н2-рецепторів гістаміну і плацебо стосовно контролю симптомів ерозивного рефлюкс-езофагіту (83% до 60% та 27% відповідно) при проведенні 4 - 8 тижневого лікувального періоду. В одному систематичному огляді було порівняно ефективність ІПП і антагоністів Н2-рецепторів гістаміну і встановлено, що більша частина пацієнтів відмічала симптоматичне полегшення при застосуванні ІПП, в той час як достовірної різниці між групами щодо досягнення ремісії печії встановлено не було. Одне з рандомізованих контрольованих досліджень показало, що через 12 місяців після застосування омепразолу достовірно більше осіб залишались в ремісії порівняно з пацієнтами, які приймали ранітидин. Інше рандомізоване клінічне дослідження виявило, що застосування омепразолу більш імовірно полегшувало симптоми хвороби та рівень психологічного самопочуття (благополуччя).

Швидкість загоєння ерозивного езофагіту при лікуванні ІПП вища в порівнянні з антагоністами Н2-рецепторів гістаміну і плацебо (78%, 50% і 24% відповідно) при 4 - 8 тижневому лікуванні. Рандомізовані клінічні дослідження з більш тривалим курсом лікування не проводились.

Одне рандомізоване клінічне дослідження не виявило достовірних відмінностей у швидкості загоєння ерозивного езофагіту між різними ІПП, включаючи омепразол, ланзопразол, рабепразол і пантопразол. Ефективність щодо змін рН в цьому дослідженні не вивчалась. Омепразол, зокрема його генеричні форми, та рецептурні кислотосупресанти є найдешевшою формою лікування.

Одне дослідження показало, що езомепразол, S-ізомер омепразолу, в дозі 20 мг і 40 мг більш ефективний, ніж омепразол 20 мг в припиненні симптоматики у хворих з ГЕРХ і швидкості загоєння езофагіту з подібним профілем переносимості.

Недавні рандомізовані клінічні дослідження порівнювали езомепразол 40 мг і ланзопразол 30 мг. Езомепразол виявив кращий ефект в полегшенні симптомів та загоєнні езофагіту, з особливо очевидною перевагою в лікуванні важких стадій езофагіту.

Потенційна перевага тривалої терапії ІПП у пацієнтів з хронічною чи ускладненою формою ГЕРХ в цілому переважає теоретичні ризики виникнення побічних явищ. Хоча було встановлено зниження абсорбції цианокобаламіну, клінічно значимого зниження рівня вітаміну В12 сироватки крові, як правило, не спостерігалось. ІПП спричиняють значне зниження секреції соляної кислоти в шлунку, що призводить до підвищення продукції гастрину G-клітинами слизової антального відділу шлунку. Жодного випадку раку шлунку чи карциноїду, пов'язаних з використанням ІПП, не було зареєстровано протягом 20 років застосування препаратів цього класу. Із використанням ІПП пов'язують нечасті випадки виникнення запалень легенів, псевдомембранозного коліту, перелому шийки стегна.

Декілька досліджень показали, що терапія "на-вимогу" із застосуванням ІПП є найбільш оптимальним способом ведення хворих з НЕРХ з економічної і клінічної точки зору.

Хірургічне лікування. Антирефлюксне хірургічне втручання є загальноприйнятим альтернативним методом лікування хворих з ГЕРХ з симптоматичним кислим чи біліарним рефлюксом. Основні завдання хірургічного лікування спрямовані на зменшення кили стравохідного отвору діафрагми, відновлення діафрагмального отвору, зміцнення антирефлюксного бар'єру методами фундоплікацій. Операції виконуються як відкритим, так і лапароскопічним методом. Контрольовані дослідження з порівнянням відкритого і лапароскопічного методів лікування продемонстрували схожість обох методів щодо ефективності та виникнення післяопераційних ускладнень, а також більш низький рівень смертності та коротший період перебування в стаціонарі при застосуванні лапароскопії.

Післяопераційні ускладнення, які виникали у пацієнтів, зазвичай були короткотерміновими і легко усувались. Короткотривала дисфагія твердою їжею спостерігалась в 10% випадків, 2 - 3% страждали на перманентні симптоми дисфагії, здуття живота виникало у 7 - 10% пацієнтів. Діарея, нудота, раннє насичення виникали з меншою частотою (рідше). Деякі ускладнення виникали з частотою до 20%, в той час, як більшість спостерігалась значно рідше: у 3 - 4% випадків. Рівень задоволення операцією був високий, якщо після оперативного втручання вдавалося ефективно контролювати симптоми ГЕРХ.

Контрольовані дослідження з метою порівняння ефективності антирефлюксної хірургії з застосуванням антацидів, антагоністів Н2-рецепторів гістаміну та ІПП продемонстрували незначну перевагу хірургічних методів. Недавні порівняльні дослідження хірургічного лікування з ІПП показали однакову ефективність обох методів. Дослідження з довготривалим післялікувальним спостереженням показали, що 52% хворих повернулись до медикаментозного лікування через 3 - 5 років після виконання операції, що, можливо, пов'язано з поганим відбором пацієнтів для оперативного втручання та хірургічними помилками.

Відбір хворих для визначення методу хірургічного втручання повинен бути строго індивідуалізованим. У пацієнтів необхідно підтвердити (задокументувати) кислотний рефлюкс чи неспроможність (дефективність) антирефлюксного бар'єру, виключити сповільнення евакуації шлункового вмісту, порушення стравохідної моторики, а також підтвердити недостатню ефективність лікування ІПП. Хірургічні методи лікування більш ефективні в подоланні печії та регургітації (75 - 90%), ніж у припиненні позастравохідних симптомів (50 - 75%).

Нові ендоскопічні методи. Радіочастотна терапія стравохідно-шлункового з'єднання (Стретта), ендоскопічна гастропластика (за Бардом, Уілсом, Куком), імплантація полімерів в стравохідно-шлунковий перехід демонструють поліпшення симптомів і підвищення рівня якості життя в "хибних" контрольованих дослідженнях. Жодна з цих методик не досягає стійкого пониження впливу кислоти на стравохід. Полімерні ін'єкції на даний час вилучені з переліку методів лікування з міркувань безпеки. Недостатня тривалість позитивної відповіді на нові методики лікування (30 - 50% протягом 3 років) може обмежити довгострокову перспективу їх застосування. Ускладнення зустрічаються значно рідше, ніж при лікуванні хірургічними методами.

6. Неефективність лікування

Для пацієнтів з типовими симптомами рефлюксу очікуваний час відповіді на лікування повинен становити 2 - 4 тижні. Пацієнти з атиповими рефлюксними симптомами теж відовідають на лікування протягом місяця. Пацієнти з атиповими симптомами можуть потребувати вищих доз ІПП для досягнення відповіді на терапію. Емпіричне лікування атипових симптомів показано у випадку, коли хворі скаржаться також на типові симптоми рефлюксу. Найкращим ініціальним підходом для пацієнтів з атиповими симптомами є проведення внутрішньостравохідного рН-моніторингу в період без призначення антирефлюксних препаратів, оскільки тільки близько 30% пацієнтів мають атипові ГЕРХ-асоційовані рефлюксні симптоми. Пацієнти, які не відповідають на терапію протягом 1 - 3 місяців, вірогідно не страждають на ГЕРХ. Таким пацієнтам показано подальше обстеження для виявлення істинної причини виникнення симптомів.

Коментар робочої групи:

З власного досвіду клініцистів - членів робочої групи відомо, що пацієнти, які не відповідають на кислотосупресивну терапію, можуть мати біліарний рефлюкс, що вимагає призначення додаткових діагностичних заходів та адекватного лікування.

7. Підтримуюча терапія

Метою підтримуючої терапії є стабільна відсутність симптоматики у пацієнтів без ендоскопічних ознак езофагіту. Для досягнення вказаної мети застосовуються різноманітні режими терапії. Підвищення важкості езофагіту потребує посиленої антисекреторної терапії (наприклад, довготривалої підтримуючої терапії ІПП). Оскільки більшості пацієнтів з ГЕРХ не проводиться ЕГДС, їм призначається тривала кислотосупресивна терапія. Варіанти такої терапії включають наступні режими: step-up терапія (починати лікування з менш сильного препарату і, при необхідності, рухатись далі до досягнення відповіді на лікування), step-down терапія (починати ініціальну терапію з сильного кислотосупресанта з подальшим зниженням дози або переходом на слабший препарат, здатний контролювати симптоми), терапія за вимогою (on-demand) та хірургічне лікування. Кінцевою метою кожного варіанту лікування є повний контроль над симптомами захворювання.

Step-up терапія. Розпочинаючи терапію (step-up/крок-угору) достатньо 2-х тижнів лікування для оцінки його ефективності. Якщо пацієнт не відповідає на лікування антагоністами Н2-рецепторів гістаміну протягом 2 тижнів, слід призначати ІПП, рекомендуючи режим прийому за 30 хвилин до їжі, для того, щоб ІПП мали час для взаємодії з активованими протонними помпами парієтальних клітин. Якщо хворий не відповідає на такий режим лікування, ефективним може бути прийом подвійних доз ІПП за 30 хв. перед сніданком і за 30хв. перед вечерею. Якщо і такий курс виявиться неефективним, симптоми захворювання вірогідно не пов'язані з кислотним рефлюксом. В такому випадку показано виконання додаткових діагностичних тестів. Не менше 40% пацієнтів, яким призначається терапія ІПП, потребують підвищення дози препарату протягом проведення курсу лікування. При тривалому застосуванні спостерігається звикання до дії антагоністів Н2-рецепторів гістаміну. Основною метою лікування є застосування найменшої дози найменш сильного антисекреторного препарату, здатного досягнути повної стабільної відповіді на терапію. Особливо вночі може спостерігатись прорив симптомів, і в таких випадках пацієнт може застосовувати антациди і/або антагоністи Н2-рецепторів гістаміну. Такі рекомендації надаються тільки тим пацієнтам, у яких не досягається відповіді на ініціальну терапію, незважаючи на те, що рефлюкс є доведеною причиною їх симптомів. Це може бути невелика кількість пацієнтів. Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну не слід призначати одночасно з ІПП.

Step-down терапія. Після того, як симптоми рефлюксу припинились на фоні step-up терапії і пацієнт пройшов курс 8-тижневої терапії ІПП з адекватним контролем симптомів, рекомендується перехід на антагоністи Н2-рецепторів гістаміну, а в подальшому, якщо пацієнт залишається безсимптомним на фоні прийому антагоністів Н2-рецепторів гістаміну, переходити на лікування антацидами в режимі на вимогу (оn demand). Переважна більшість пацієнтів, які приймали ІПП частіше однократної дози і добилися припинення симптомів, можуть в подальшому успішно переходити на зниження дози до однократного прийому без загрози повернення симптомів рефлюксу. Невелика частина пацієнтів з рефрактерною ГЕРХ потребуватиме довготривалої терапії високими дозами ІПП для контролю симптомів.

On demand терапія (терапія на вимогу). Лікування може розпочинатись із стандартної дози ІПП однократно або антагоністів Н2-рецепторів гістаміну двічі на день при потребі (самостійно призначене лікування при виникненні симптомів). Вибір медикаменту залежить від наявного асортименту ліків, оптимального співвідношення ціна - якість та результативності щодо полегшення симптомів.

8. Особливі обставини

Пацієнти старшого віку

У пацієнтів старше 50 років вперше встановлений діагноз ГЕРХ є тривожною ознакою, тому початковим діагностичним обстеженням повинна бути ендоскопія. Якщо рефлюкс все ще розглядається як основна причина захворювання після отримання негативного результату ендоскопії, доцільним буде емпіричне лікування.

Атипові симптоми ГЕРХ

Як представлено в таблиці 1, ГЕРХ може маніфестувати атипово легеневими (астма, хронічний кашель), отоларингологічними (ларингіт, осиплість голосу, сухе горло, глобус), або кардіальними (загрудинний біль) симптомами, часто без проявів печії та регургітації. Механізм виникнення атипових симптомів пов'язаний з мікроаспірацією малих порцій шлункового вмісту в гортань та бронхіальне дерево, що спричиняє локальне подразнення і кашель. Стимуляція кислотою аферентних нервових закінчень блукаючого нерва в дистальній частині стравоходу спричиняє виникнення некардіального загрудинного болю та вагус-опосередкованого бронхоспазму.

Легеневі симптоми. Бронхіальна астма (БА) і ГЕРХ є поширеними захворюваннями, які часто присутні в одного й того ж пацієнта. У 50 - 80% хворих з БА зустрічається ГЕРХ і майже у 75% хворих виявляються зміни (порушення) при проведенні рН-метрії. Разом з тим, тільки у 30% хворих, у яких виявлено обидва діагнози, ГЕРХ є причиною виникнення БА. Причинно-наслідковий зв'язок між БА і ГЕРХ складний, оскільки кожен з цих станів може спричиняти виникнення іншого (ГЕРХ може викликати БА, але також і БА може провокувати виникнення ГЕРХ через виникнення негативного інтраторакального тиску і подолання бар'єрної функції НСС). До того ж препарати, які застосовуються для лікування БА, зокрема бронхолітики, провокують наростання рефлюксної симптоматики. Основні прояви ГЕРХ-асоційованої БА включають погіршення перебігу БА після вживання великих порцій їжі, алкоголю, перебування в горизонтальному положенні тіла, а також рефрактерність до лікування БА. Проведення діагностичних тестів, таких як рН-метрія й ЕГДС мають обмежені можливості у встановленні причинно-наслідкового зв'язку виникнення обох цих захворювань.

ЛОР органи (вухо, горло, ніс). У 10% випадків осиплості голосу, 60% випадків хронічного ларингіту, 25 - 50% випадків відчуття грудки в горлі (глобусу) виникають у зв'язку з наявністю гастроезофагеального рефлюксу. Ендоскопічна картина і дані рН-метрії у цих пацієнтів переважно в нормі. Рефлюксний ларингіт діагностується, як правило, на основі виявлення еритеми і набряку гортані, поверхневих виразок, гранульом, міжретиноїдних порушень (змін) при проведенні ларингоскопії. Не зважаючи на те, що недавні дослідження показали, що такі порушення не є специфічними для ГЕРХ, тільки один симптом з вище наведених спостерігався у 91 з 105 (87%) здорових осіб без ознак рефлюксу чи ларингеальних порушень. Значна частина ларингеальних симптомів може бути пов'язана з іншими подразниками: алкоголь, тютюнопаління, респіраторні вірусні захворювання, перевантаження голосових зв'язок, алергени навколишнього середовища. Це також може пояснити той факт, що значна частина пацієнтів з ларингеальними симптомами (40 - 50%) не відповідають на інтенсивну антисекреторну терапію. Ларингіт задньої стінки гортані, серединна еритема голосових зв'язок, контактні порушення (виразки, гранульоми) у пацієнтів з ГЕРХ виявляються частіше і дають кращу позитивну відповідь на антисекреторну терапію.

Лікування. Інтенсивна кислотосупресивна терапія ІПП двічі на добу перед їжею тривалістю 2 - 3 місяці визнана стандартом лікування атипових симптомів ГЕРХ і може бути кращим доказом взаємозв'язку між ГЕРХ та позастравохідними симптомами. Нещодавно проведені подвійні сліпі плацебо контрольовані дослідження не показали очевидного ефекту від застосування ІПП двічі на добу в подоланні ларингеальних симптомів. Подібні дослідження у пацієнтів з БА виявили незначний позитивний ефект тільки у пацієнтів з нічними проявами БА. Виконання антирефлюксних хірургічних операцій з метою подолання БА виявило нижчу результативність, в порівнянні з пацієнтами, яким оперативне втручання проводилось з метою припинення печії (45 - 50% і 80 - 90% відповідно).

Коментар робочої групи:

Санаторно-курортне лікування є доцільним та ефективним етапом лікування хворих на ГЕРХ, завдяки збільшенню періоду ремісії, підвищенню якості життя та зниженню ризику розвитку ускладнень [17-28].

Безперечною перевагою використання природних та преформованих фізичних чинників є здатність кожного з них впливати на декілька ланок патогенезу формування патологічного процесу одночасно, що суттєво поліпшує перебіг основного та супутніх захворювань.

Завдяки застосуванню фізичних чинників відбувається пригнічення кислотоутворення, підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктеру, реалізуються протизапальний та аналгезуючий ефекти щодо слизової оболонки стравоходу, відбувається відновлення антеградної моторики та трофіки езофагогастродуоденальної системи, поліпшується функціональний стан підшлункової залози та гепатобіліарної системи, що особливо важливе при змішаному рефлюктаті.

9. Суперечливі питання

Скринінг стравоходу Барретта

ГЕРХ є головною причиною виникнення аденокарциноми стравоходу (68 - 90%). Аденокарцинома частіше зустрічається у пацієнтів з ГЕРХ та її частота зростає паралельно підвищенню частоти і важкості симптомів рефлюксу. Первинна діагностика (скринінг) показаний в більшій мірі для осіб білої раси чоловічої статі віком старше 50 років з тривалістю симптомів рефлюксу більш ніж 10 років. Якщо при проведенні первинної ендоскопії не виявлено стравоходу Барретта і/або езофагіту, наступне ендоскопічне спостереження не показано до тих пір, поки у пацієнта не спостерігатимуться значні зміни в симптоматиці захворювання. Необхідність повторного ендоскопічного спостереження за пацієнтами зі стравоходом Барретта дискусійна, оскільки аденокарцинома стравоходу діагностується в США рідко (6000 - 7000 випадків на рік), а стравохід Барретта виявляється у 0,4 - 0,8% населення. Спостереження за таким пацієнтом протягом року вимагає високих затрат – 100000 - 500000 доларів США. Сучасні стандарти рекомендують виконувати повторні ендоскопії кожні 2 роки. Контрольні ендоскопічні спостереження за дисплазією виконуються частіше. Спостереження припиняється, якщо клінічна ситуація потребує проведення резекції стравоходу.

Ендоскопічні види лікування, такі як термальна абляція, фотодинамічна терапія і ендоскопічна резекція ураженої слизової дає надію на одужання пацієнтам, яким протипоказано оперативне втручання. Такі методи лікування спричиняють менше ускладнень, але також дають нижчу ефективність (60 - 70% одужання від раку і дисплазії високого ступеня після контрольного огляду через 2 роки). Прихований рак, або дисплазія високого ступеня, локалізовані нижче епітеліального шару, можуть перешкоджати успішному ендоскопічному моніторингу.

Лікування інфекції Н. рylori

Інфікування бактерією Helicobacter pylori у пацієнтів з переважаючими (домінуючими) симптомами рефлюксу зустрічається з такою ж частотою або рідше, ніж в загальній популяції. Успішна ерадикаційна терапія не призводить до зменшення симптомів рефлюксу. В деяких дослідженнях виявлено зменшення ефективності ІПП після успішної антихелікобактерної терапії, однак такі висновки залишаються неоднозначними. В одному рандомізованому клінічному дослідженні було встановлено, що ерадикація H. pylori призводить до більш стійкої форми ГЕРХ. Обов'язкова ерадикація Н. pylori не показана хворим з ГЕРХ.

10. Стратегія літературного пошуку

Для попередньої версії цих настанов було розпочато пошук літератури з вересеня 2000 року. Було враховано результати двох попередніх літературних оглядів:

- Американська колегія гастроентерологів: оновлені рекомендації з діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (2005 рік), пошук літератури з початку 2004 року;

- Клініко-практичні рекомендації для лікування дорослих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою на етапі первинної медичної допомоги (2003 рік), пошук літератури з травня 2002 року.

Пошук більш сучасної літератури був проведений на Medline з січня 2004 по травень 2006 року з використанням основних ключових слів: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ або НЕРХ (неерозивна рефлюксна хвороба), НЕЗС (неерозивні захворювання стравоходу)), дорослі, англійська мова, клінічні випробування і настанови. Термінологія, що використовується для конкретних специфічних пошуків в рамках основних ключових слів включає наступне: симптоми (атипові симптоми, печія, загрудинна печія, що проявляється після їжі або у положенні лежачи, осиплість голосу, ларингіт, біль у горлі, хронічний кашель, біль у грудній клітці, бронхоспазм/астма, дентальні ерозії) нічні симптоми (або нічний кислотний прорив), ендоскопія, рН-моніторинг, манометрія, провокаційні тести (Бернштейна), відеоезофагографія, емпіричні/терапевтичні випробування кислотосупресією, спосіб життя/лікування (уникання жирної їжі, шоколаду, перцю, продуктів, що містять етанол; положення лежачи протягом 3-х годин після їжі; підйом головного кінця ліжка; втрата ваги), антациди, альгінати (гавіскон), обволікаючі, прокінетики (цизаприд, метоклопрамід, бетанекол, домперідон), антагоністи Н2-рецепторів гістаміну (нізатідин, ранітидин, фамотидин, циметидин), інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, езомепразол), фундоплікація (відкритий доступ або лапароскопічно; антирефлюксні ендоскопічні процедури), стравохід Барретта (скринінг, спостереження). Детальні терміни спостереження і стратегії доступні за запитом. Пошук проводився по кожному компоненту, що пов'язаний з конкретним завданням (за запитом). Пошук був доповнений новою інформацєю, доступною для експертів, у тому числі резюме з недавніх конференцій і результатів клінічних досліджень. Проводився спеціальний пошук негативної інформації в дослідженнях. Пошук проводився однократно, висновки базувались на проспективних рандомізованих клінічних дослідженнях, якщо це було можливо для виключення інших даних, а якщо рандомізовані контрольовані дослідження були не доступні, то до розгляду були прийняті клінічні спостереження. Для оцінки рівня ефективності були прийняті до уваги думки експертів.

Розкриття інформації про конфлікт інтересів

Університет штату Мічіган системи охорони здоров'я схвалює стандарти Американської колегії гастроентерологів і Ради з акредитації з медичної освіти, та розкриває відносини з комерційними компаніями, чиї продукти або послуги обговорюються в ньому. Розкриття відносин не має на меті пошук похибки у поданій інформації, а щоб надати читачам інформацію, яка може становити потенційну важливість для них.

Члени команди Відношення Компанія

Joel J Heidelbaugh, MD (жодного)

Arvin S Gill, MD (жодного)

R Van Harrison, PhD (жодного)

Timothy T Nostrant, MD Консультант Astra-Zeneca,

Janssen (J & J),

Sartoris, Tapp

(Takeda),

Wyeth)

Список літератури, представлений
в прототипі адаптованої клінічної настанови

1. American College of Gastroenterology: DeVault KR, Castell DO. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology, 2005; 100:190-200. (В Консенсусі викладені рекомендації Американського коледжу гастроентерології з діагностики та лікування ГЕРХ).

2. American College of Gastroenterology: DeVault KR. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology, 1999; 94(6):1434-1442 (Консенсусу включає в себе інформацію, без останніх оновлень (див. вище).

3. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Adults with Gastroesophageal Reflux Disease in Primary Care Practice. Department of Veterans Affairs and Department of Defense, Draft 8a, March 12, 2003 (На 60 сторінках викладена детальна інформація з кожного аспекту діагностики та лікування).

4. Heidelbaugh JJ, Nostrant TT. A Cost-Effective Approach to the Pharmacologic Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Drug Benefit Trends 2004;16:463-471 (Поглиблене вивчення різних економічно ефективних підходів до лікування ГЕРХ).

5. Heidelbaugh JJ, Nostrant TT. Medical and surgical management of gastroesophageal reflux disease. In: Heidelbaugh JJ (ed). Clinics in Family Practice: Gastroenterology. Philadelphia, PA: Elsevier, September 2004, 6(3):547-568 (Систематичний огляд літератури та науково обгрунтованих рекомендацій для практики в діагностиці та лікуванні ГЕРХ).

6. Kahrilas, PJ. Gastroesophageal Reflux Disease. JAMA. 1996;276(12):983-988 (Всеохоплюючий огляд лікування ГЕРХ з меншим акцентом на діагностичні методи).

7. Numans Me, Lau J, deWit NJ, Bonis PA. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Annals of Internal Medicine, 2004; 140(7):518-27 (Систематичний огляд літератури з 15 досліджень, що показують чутливість і специфічність успішного короткострокового лікування ІПП з використанням 24-годинного рН-моніторингу при встановленні діагнозу ГЕРХ).

8. Sridhar, S. Clinical economics review: cost-effectiveness of treatment alternatives for gastro-oesophageal reflux disease. Alim Pharmacol Ther 1996;10:865-873 (Економічна оцінка ефективності різних методів лікування. Інгібітори протонної помпи вважаються більш рентабельними, ніж антагоністи Н2-рецепторів гістаміну у пацієнтів з ерозивним езофагітом).

9. Vaezi, M. Gastroesophageal reflux disease and the larynx. J Clin Gastroenterol, 2003; 36(3):198-203 (Пропозиції щодо раціонального підходу до виявлення пацієнтів з ларингеальними ознаками та симптомами, що пов'язані з ГЕРХ).

Список літератури, що була використана у процесі адаптації

1. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 N 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України".

2. Tack J. Functional gastroduodenal disorders. / Tack J., Talley N.J., Camilleri M [et al.] // Gastroenterology. - 2006. - N 130. - P.1466-1479.

3. Vakil N. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus / N. Vakil, S.V. van Zanten, P. Kahrilas [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - N 101. - P. 1900-1920.

4. Ofman J. The economic and quality-of-life impact of symptomatic gastroesophageal reflux disease / Ofman J. // Am J Gastroenterol. - 2003. - N 98(suppl). - P.S8-S14.

5. Pace F. Heterogeneity of endoscopy negative heartburn: Epidemiology and natural history / Fabio Pace, V. Casini, S. // World J Gastroenterol. - 2008. - N 14(34). - P. 5233-5236.

6. Wahlqvist P. Validity of a work productivity and activity impairment questionnaire for patients with symptoms of gastro-esophageal reflux disease (WPAI-GERD) - results from a cross-sectional study / Wahlqvist P., Carlsson J., Stalhammer N.O. [et al.] // Value Health. - 2002. - N 5. - P. 106-13.

7. Ofman J.J. The clinical and economic impact of competing management strategies for gastro-esophageal reflux disease / Ofman J.J., Dorn G.H., Fennerty M.B., [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. - 2002. - N 16. - P. 261-73.

8. Camilleri M. Functional Gastrointestinal Disorders: Novel Insights and Treatments / M. Camilleri // http://www.medscape.com/viewarticle/407938.

9. Wahlqvist P. Relationship between symptom load of gastro-esophageal reflux disease and health related quality of life, work productivity, resource utilization and concomitant diseases: survey of US cohort/ Wahlqvist P., Karlsson M., Jonson D., [et al.] //Aliment Pharmacol. Ther. - 2008. - N 27(10). - Р. 960-970.

10. Talley N.J. Functional Gastrointestinal Disorders as a public health problem /Talley N.J.// Neurogastroenterol. Motil. - 2008. - N 20, Suppl. - P. 121-129.

11. Tytgat G.N. New algorithm for the treatment of Gastro-esophageal reflux disease /G.N. Tytgat, K. Mccoll, J. Tack [et al.]// Alimentary Pharmacology and Therapeuts /Posted 02.04.2008.

12. Dickman R. The effect of a therapeutic trial of high-dose rabeprasole on symptom response of patients with non-cardiac chest pain: a randomized double-blind, placebo-controlled, crossover trial R.Dickman, S.Emmons, H.Cui [et al.] //Aliment. Pharmacol. Ther. - 2005. - N 22. - P.547-555.

13. Chiba T. Effects of itiopride hydrochloride and ranitidine in patients with functional dyspepsia: comparison between prokinetic and acid suppression therapies /T.Chiba, y.Tokunaga, K.Ikeda [et al.]// Hepatogastroenterology. - 2007. - N 54(78) . P. -1878-1881.

14. Malfertheiner P. The Maastricht recommendations and their impact on general practice. Ibid, (suppl.2): 563-567.

15. Острогляд А.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: діагностика, поширеність, фактори ризику: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук / А.В.Острогляд. - 2008. - 32с.

16. Canto M.I.F., Setrakian S., Willis J. et al. Methylene bluedirected biopsies improve detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett's esophagus // Gastrointest Endosc. - 2001. - 54 (3). - P. 289 - 293.

17. Александров В. В. Основы восстановительной медицины и физиотерапии: учеб. пособие / В.В. Александров, А.И. Алгазин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 144 с.

18. Вологжанина Л.Г. Эффективность применения питьевой сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.Г. Вологжанина, Е.В. Владимирский // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры . - 2005 - N 6 . - С. 17-19.

19. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии / Выгоднер Е.Б. - Москва, 1987. - 302 с.

20. Корепанов А.М., Михайлова М.Д. Применение курортных факторов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2011 - N 2.- С.27-30.

21. Медицинская реабилитация. В 3 т. / под ред. В.М. Боголюбова. - М.: 2007. - Т. 3. - 584 с.

22. Мінеральні води України / за ред. Е.О. Колесника, К.Д. Бабова. - К: Купріянова, 2005. - 571 с.

23. Михайлова М.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: сравнительная эффективность немедикаментозного и медикаментозного методов лечения: автореф.дис. на соискание науч.степ.канд.мед.наук.: спец. 14.01.04 "Внутренние болезни" / Михайлова М.Д. - Ижевск, 2012. - 25 с.

24. Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. - Спб.: ИИЦ "Балтика", 2004. - 287 с.

25. Русенко Н.И. Минеральные воды в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с кардиальными проявлениями: автореф.дис. на соискание науч.степ.канд.мед.наук.: спец.14.00.51 "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия" / Русенко Н.И. - Москва, 2006. - 23 с.

26. Санаторная терапия больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.Т. Гильмутдинова [и др.] // Физиотерапевт. - 2011. - N 6. - С. 55-56.

27. Физиотерапия и курортология / под ред. В.М. Боголюбова. Книга IІ. - М.: БИОНОМ, 2008. - 408 с.

28. Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: Медиа, 2009. - 864 с.

БА	-	Бронхіальна астма
ГЕРХ	-	Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
H. рylori	-	Helicobacter pylori
H2RAs	-	Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну
ЕГДС	-	Езофагогастродуоденоскопія
ЕКГ	-	Електрокардіографія
ІПП	-	Інгібітор протонної помпи
НЕРХ	-	Неерозивна рефлюксна хвороба
ШКТ	-	Шлунково-кишковий тракт

Хобзей Микола Кузьмич	-	Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, професор, доктор медичних наук (голова мультидисциплінарної робочої групи)
Харченко Наталія В'ячеславівна	-	Завідувач кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кор. Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Гастроентерологія" (заступник голови з клінічних питань)
Ліщишина Олена Михайлівна	-	Директор департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", старший науковий співробітник, кандидат медичних наук (заступник голови з методології)
Острополець Наталія Андріївна	-	Начальник відділу високоспеціалізованої медичної допомоги управління спеціалізованої медичної допомоги Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Бабак Олег Якович	-	Завідувач відділу ДУ "Інституту терапії імені Л.Т. Малої НАМН України", професор, доктор медичних наук, Віце-президент Української гастроентерологічної асоціації
Худошина Ольга Валентинівна	-	Заступник начальника Управління - начальник відділу управління якістю медичної допомоги Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Фомін Петро Дмитрович	-	Завідувач кафедри факультетської хірургії N 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, академік Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Хірургія"
Матюха Лариса Федорівна	-	Завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклкнічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор, доктор медичних наук, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Загальна практика - сімейна медицина"
Ткач Сергій Михайлович	-	Професор кафедри внутрішньої медицини N 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професор, доктор медичних наук
Захараш Михайло Петрович	-	Завідувач кафедри хірургії N 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кор. Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Проктологія"
Звягінцева Тетяна Дмитрівна	-	Завідувач кафедри гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, професор, доктор медичних наук
Скрипнік Ігор Миколайович	-	Завідувач кафедри внутрішньої медицини N 1 Вищого державного навчального закладу України "Українська медична стоматологічна академія", професор, доктор медичних наук
Драгомирецька Наталія Володимирівна	-	Головний науковий співробітник, керівник відділу відновного лікування хворих гастроентерологічного профілю ДП "Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології" МОЗ України, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук
Свінціцький Анатолій Станіславович	-	Завідувач кафедри внутрішньої медицини N 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професор, доктор медичних наук
Нікішаєв Володимир Іванович	-	Завідувач відділення ендоскопічної діагностики та малоінвазивної хірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, доктор медичних наук
Свінціцький Анатолій Станіславович	-	Завідувач кафедри внутрішньої медицини N 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професор, доктор медичних наук
Корендович Володимир Степанович	-	Головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності "Гастроентерологія" Управління охорони здоров'я Житомирської обласної державної адміністрації, завідувач гастроентерологічного відділення Житомирської обласної клінічної лікарні ім. О.Ф. Горбачевського
Дроговоз Світлана Мефодіївна	-	Професор кафедри фармакології Харківського національного фармацевтичного університету, професор, доктор медичних наук
Червак Ігор Миколайович	-	Головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності "Гастроентерологія" Головного управління охорони здоров'я Київської міської державної адміністрації, завідувач гастроентерологічного відділення Київської міської клінічної лікарні N 8
Коруля Ірина Анатоліївна	-	Доцент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук
Марухно Ірина Сергіївна	-	Асистент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук
Бабінець Лілія Степанівна	-	Завідувач кафедри загальної практики-сімейної медицини Тернопільського Державного медичного університету iменi I.Я. Горбачeвського, професор, доктор медичних наук
Рассказова Людмила Миколаївна	-	Завідувач амбулаторії загальної практики - сімейної медицини с. Іванівка, Ставищанський район, Київська область
Маяцька Оксана Віталіївна	-	Асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклкнічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук

Степаненко Алла Василівна	-	Радник Міністра охорони здоров'я, консультант ДП "Державний експертний центр МОЗ України", професор, доктор медичних наук
Горох Євген Леонідович	-	Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП "Державний експертний центр МОЗ України"
Шилкіна Олена Олександрівна	-	Начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров'я ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Лисенко Григорій Івінович	-	Директор Інституту сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор, доктор медичних наук
Безруков Владіслав Вікторович	-	Директор Державної установи "Інститут геронтології імені Д.Ф.Чеботарьова Національної академії медичних наук України", академік Національної академії медичних наук України, професор, доктор медичних наук

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
1. Первинна профілактика
1.Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникнення переїдання; 2. Уникнення факторів, які провокують виникнення ГЕРХ: паління, надмірного вживання алкоголю, шоколаду, жирної, гострої їжі, кави, чаю, тяжкої фізичної роботи, пов'язаної з нахилами тулуба, підйому важкого.	Існують докази стосовно виникнення ГЕРХ у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру та недостатнім вживанням харчових волокон, переїданні. Корекція способу життя є обов'язковою складовою лікування та профілактики подальшого розвитку ГЕРХ.	Обов'язкові: Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку ГЕРХ, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем (додаток 1).
2. Діагностика
Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення наявності кислото-залежного захворювання, диференційної діагностики щодо ішемічної хвороби серця, зокрема гострого коронарного синдрому.	Доведено, що основним методом діагностики ГЕРХ, особливо у пацієнтів молодого віку, є ретельно зібраний анамнез, який дозволяє встановити діагноз без проведення ЕГДС, за допомогою пробного лікування. З діагностичною метою можуть бути проведені: · тест з альгінатами / антацидами; · ІПП-тест. Проведення ЕГДС обов'язкове за наявності тривожних симптомів (розділ ІV, табл. 2), в разі неефективного пробного лікування, у осіб старше 50 років. Доведено, що рентгенологічне дослідження з барієм має обмежене значення в діагностиці ГЕРХ і не рекомендується.	Обов'язкові: 1. Збір анамнезу, при цьому оцінити: 1.1. Типові симптоми ГЕРХ; 1.2. Наявність тривожних симптомів; 1.3. Симптоми та фактори ризику інших проявів органічної патології шлунку та стравоходу (виразки, раку шлунку, гастриту тощо), диспепсії, індукованої прийомом медикаментів; 1.4. Позастравохідні прояви ГЕРХ. 2. Фізикальне обстеження. 3. Лабораторні методи обстеження: Аналіз калу на приховану кров (при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу). 4. Діагностичний тест з альгінатами/антацидами або ІПП-тест. 5. Інструментальні методи обстеження: 5.1 ЕКГ; 5.2. Направити на ЕГДС за наявності тривожних симптомів, в разі неефективного пробного лікування (тесту з альгінатами / антацидами або ІПП-тесту), осіб старше 50 років з підозрою на ГЕРХ. 6. Направити на консультацію до: 6.1. Гастроентеролога при виявленні рефлюкс-езофагіту ступеню В, С, D, стравоходу Барретта; 6.2. Хірурга при розвитку ускладнень; 6.3. Онколога при підозрі щодо злоякісного новоутворення.
3. Методи лікування
Лікування пацієнтів з неускладненою ГЕРХ - НЕРХ та ГЕРХ ступеню А здійснюється із застосуванням немедикаментозних методів та засобів фармакотерапії. Спосіб прийому та дозування лікарських засобів визначається відповідно з індивідуальною відповіддю пацієнта.	Доведено, що ІПП є найбільш ефективними препаратами лікування пацієнтів з ГЕРХ. Дози та тривалість лікування залежать від перебігу ГЕРХ та ступеню ураження стравоходу. Доведено, що причиною неефективності лікування в переважній більшості випадків є неадекватний режим дозування та прийому лікарських засобів. Доведеною особливістю лікування пацієнтів з ГЕРХ є тривалість основного курсу від 4 до 8 тижнів з подальшим переходом на підтримуючу терапію. Підтримуюча терапія проводиться мінімально ефективною дозою ІПП або антагоністами Н2-рецепторів гістаміну, а також призначенням антацидів чи альгінатів. Доведена ефективність різних варіантів підтримуючої дози: від щоденного прийому ІПП або антагоністів Н2-рецепторів гістаміну при більш тяжких варіантах перебігу до прийому "на вимогу" (оn-demand) або переривчастого прийому (через день).	Обов'язкові: 1. Надавати рекомендації щодо режиму харчування, способу життя та фізичних навантажень (додаток 1). 2. Призначення ІПП: тривалість основного курсу медикаментозного лікування від 4 до 8 тижнів, при ерозивному рефлюкс-езофагіті курс лікування не менше 8 тижнів. Можливе призначення подвійних доз ІПП, збільшення тривалості прийому препарату. При відсутності відповіді на лікування направити пацієнта до гастроентеролога. 3. Призначення стимуляторів перистальтики за наявності порушень моторики гастродуоденальної зони на 1-2 місяця. 4. Підтримуюча терапія після основного курсу лікування: 4.1. Терапія залежно від індивідуальної відповіді: "на вимогу" або переривчастий прийом ІПП в стандартній або половинній дозі пацієнтам з НЕРХ, при легкому й помірному ступені ГЕРХ (ступінь А, В); 4.2. Призначення альгінатів, антацидів (за потребою); 4.3. Призначення антагоністів Н2-рецепторів гістаміну на ніч при "нічних проривах" симптомів.
4. Подальше спостереження / диспансеризація
1. Пацієнти з ГЕРХ потребують диспансерного спостереження у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів.	Доведено, що ГЕРХ може бути чинником розвитку тяжких ускладнень, зокрема кровотечі, стриктури стравоходу, стравоходу Барретта. Пацієнти з ГЕРХ повинні знаходитись на диспансерному обліку з оглядом 1 раз на рік або на вимогу. Огляд проводиться всім пацієнтам з ГЕРХ для виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів, вирішення питання про доцільність проведення додаткового обстеження.	Обов'язкові: 1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о та контроль дотримання планудиспансеризації. 2. Проводити 1 раз на рік диспансеризацію пацієнта, яка включає збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів і при необхідності - проведення додаткового обстеження та направлення до гастроентеролога. 3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень (додаток 1). Бажані: Направлення в період ремісії на санаторно-курортне лікування (додаток 2).

Стравохідні:	- печія - регургітація, відрижка (кислим, гірким або їжею) - нудота - дисфагія або одинофагія - відчуття підвищеної кількості рідини в роті - епігастральні болі - порушення сну, пов'язані з болем або печією
Кардіальні:	- епігастральні болі в лівій половині грудної клітини - порушення серцевого ритму
Бронхолегеневі:	- хронічний кашель - рецидивуючі (аспіраційні) пневмонії - бронхіальна астма ("неалергічна")
Ларингофарингеальні:	- охриплість, ларингіт, фарингіт - риніти - біль, почервоніння в горлі
Стоматологічні:	- карієс, ураження зубної емалі - дентальні ерозії - неприємний запах з рота

1.	Дисфагія
2.	Шлунково-кишкова кровотеча
3.	Часта нудота
4.	Втрата маси тіла
5.	Анемія
6.	Ядуха
7.	Біль у грудях

Список скорочень
1.	Вступ. Передмова робочої групи
2.	Ключові моменти
3.	Клінічна проблема
4.	Обгрунтування рекомендацій
5.	Лікування ГЕРХ
6.	Неефективність лікування
7.	Підтримуюча терапія
8.	Особливі обставини
9.	Суперечливі питання
10.	Стратегія літературного пошуку
Список літератури, представлений в прототипі Адаптованої клінічної настанови
Список літератури, що була використана у процесі адаптаціЇ

1.	Хронічний кашель
2.	Астма
3.	Постійний біль у горлі
4.	Частий ларингіт
5.	Втрата зубної емалі
6.	Субглотковий стеноз
7.	Відчуття грудки в горлі
8.	Біль за грудиною
9.	Поява симптомів після 50 років

1.	Дисфагія
2.	Одинофагія
3.	Гастроінтестінальна кровотеча
4.	Залізодефіцитна анемія
5.	Втрата маси тіла
6.	Раннє насичення
7.	Блювота

1.	Підняти головний кінець ліжка
2.	Зменшити прийом жирної їжі
3.	Припинити паління
4.	Уникати лежання після їжі протягом 3-х годин
5.	Уникати вживання продуктів: шоколад, алкоголь, перець, цибулю, часник, жирні страви, цитрусові, томати
6.	Уникати переїдання
7.	Знизити масу тіла
8.	Не вживати їжу перед сном
9.	Уникати вживання лікарських засобів, що підсилюють симптоми

Препарат	Еквівалентні дози	Дозування
Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну
Ранітідін Фамотідін Циметідін Нізатідін	150 мг двічі на добу 20 мг двічі на добу 400 мг двічі на добу 150 мг двічі на добу	150/300 мг двічі на добу 20/40 мг двічі на добу 400/800 мг двічі на добу 150/300 мг двічі на добу
ІПП Омепразол Езомепразол Пантопразол Рабепразол Лансопразол	20 мг щодня 40 мг щодня 40 мг щодня 20 мг щодня 30 мг щодня	20 мг щодня/40 мг щодня/20 мг двічі на добу 20 мг щодня/40 мг щодня/40 мг двічі на добу 40 мг щодня/80 мг щодня/40 мг двічі на добу 20 мг щодня/40 мг щодня/20 мг двічі на добу 30 мг щодня/60 мг щодня/30 мг двічі на добу

Члени команди	Відношення	Компанія
Joel J Heidelbaugh, MD	(жодного)
Arvin S Gill, MD	(жодного)
R Van Harrison, PhD	(жодного)
Timothy T Nostrant, MD	Консультант	Astra-Zeneca,
		Janssen (J & J),
		Sartoris, Tapp
		(Takeda),
		Wyeth)

Парус Iнтернет-Консультант