 
Открытое тестирование
МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ І ТОРГІВЛІ УКРАЇНИ 
ДЕРЖАВНА РЕГУЛЯТОРНА СЛУЖБА УКРАЇНИ
НАКАЗ
14.07.2015 N 782/39
Зареєстровано 
в Міністерстві юстиції України 
15 липня 2015 р. за N 849/27294
Про затвердження форми ліцензійного звіту
Відповідно до пункту 4 частини першої статті 4 Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності" наказуємо:
1. Затвердити форму ліцензійного звіту, що додається.
2. Юридичному департаменту Міністерства економічного розвитку і торгівлі України (Перевезенцев О.Ю.) забезпечити в установленому порядку подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Контроль за виконанням цього наказу залишаємо за собою.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
Виконувач обов’язків Міністра економічного 
розвитку і торгівлі України Ю. Ковалів
Голова Державної регуляторної служби України К. Ляпіна
Затверджено
Наказ Міністерства економічного 
розвитку і торгівлі України та 
Державної регуляторної служби України 
14.07.2015 N 782/39
Форма ліцензійного звіту
Ліцензійний звіт
за ____________ рік
___________________________________________________________
(найменування органу ліцензування)
________________________________________________________
(назва виду господарської діяльності)
(подається до 30 січня року, наступного за звітним)
Розділ І
| Кількість: | І квартал | ІІ квартал | ІІІ квартал | ІV квартал | Усього | 
| виданих ліцензій усього | |||||
| юридичним особам | |||||
| фізичним особам - підприємцям | |||||
| переоформлених ліцензій | |||||
| анульованих ліцензій | |||||
| недійсних ліцензій | |||||
| рішень про залишення заяви про отримання ліцензії без розгляду | |||||
| рішень про відмову у видачі ліцензії | |||||
| переоформлених ліцензій на ім’я спадкоємця з дати набуття ним такого права | 
Розділ ІІ
| Прізвище, ім’я, по батькові керівника структурного підрозділу, відповідального за ліцензування | Посада | Контактний номер телефону | Електронна адреса | 
| Дата ______________ | М.П. | |
| ________________ (посадова особа) | ________________ (підпис) | _____________ (ініціали, прізвище) | 
Директор юридичного департаменту Мінекономрозвитку О. Перевезенцев
Директор Департаменту ліцензування та дозвільної системи ДРС О. Андрєєв