МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ УКРАЇНИ
ЛИСТ
08.06.2011 N 1/9-448
Міністру освіти і науки
Автономної Республіки Крим,
начальникам головних
управлінь освіти і науки
обласних, Київської
та Севастопольської міських
державних адміністрацій
Керівникам вищих навчальних
закладів
Щодо форми заяви на вступ до вищих
навчальних закладів
Відповідно до Умов прийому до вищих навчальних закладів України, затверджених наказом Міністерства освіти і науки від 19.10.2010 N 961, зареєстрованим у Мін'юсті 28.10.2010 за N 999/18294, та згідно з наказом Міністерства освіти і науки, молоді та спорту "Про запровадження у 2011 році у вищих навчальних закладах експерименту "Електронний вступ 2011", а також з метою організованого проведення вступної кампанії 2011 року у вищих навчальних закладах, Міністерство освіти і науки, молоді та спорту надає для використання єдину форму заяв, що подаються вступниками при вступі до вищих навчальних закладів I-II рівнів акредитації та для вищих навчальних закладів III-IV рівнів акредитації, зразки яких додаються.
Перший заступник Міністра Є.М.Суліма
Додаток
Зразок
Директору/начальнику (назва вищого
навчального закладу I-II р. а.)
абітурієнта
_______________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові
ЗАЯВА
Прошу допустити мене до участі в конкурсі сертифікатів/вступних
екзаменів/фахових вступних випробувань на _______________________
_________________________________ форму навчання,
денну, заочну, вечірню, екстернат
відділення ____________________________ за програмою підготовки
скорочена назва відділення
молодшого спеціаліста (бакалавра):
_________________________________________________________________
шифр та назва спеціальності (напряму)
_________________________________________________________________
Про себе повідомляю
Закінчив(ла) ____________________________________________________
рік закінчення, назва навчального закладу
Освітній (освітньо-кваліфікаційний) рівень ______________________
--- ---
Відзнака за навчання: немає - | | є - | | (золота/срібна медаль,
--- ---
свідоцтво/диплом з відзнакою)
Результати ЗНО: 1-й (укр. мова та літ.) - __________/___________,
результат рік
2-й (_________) - ____________/__________,
результат рік
3-й (________) - ______/______. Середній бал атестату/свідоцтва/
диплому ____________
--- ---
Підстава для поза конкурсного зарахування: немає - | | є - | |
--- ---
(______________________________)
пільгова категорія
--- ---
Вища освіта (молодший спеціаліст/бакалавр): немає - | | є - | |
--- ---
--- ---
не отримую - | | отримую - | |
--- ---
Яку іноземну мову вивчав(ла) ____________________________________
--- ---
Громадянство України: є - | | немає - | |
--- ---
--- ---
Стать: чоловіча - | | жіноча - | |
--- ---
Дата і місце народження _________________________________________
_________________________________________________________________
Адреса постійного проживання: індекс ________ область ___________
район _______________
місто/село ____________________________ вулиця __________________
будинок ____________________ квартира _________________ домашній,
мобільний телефон _____________
Прізвище, ім'я, по батькові, адреса місця проживання:
Батько: _________________________________________________________
_________________ телефони: _____________________________________
домашній
Мати: ___________________________________________________________
__________________________ телефони: ____________________________
домашній
Даю згоду на оприлюднення результатів зовнішнього незалежного
оцінювання (вступних випробувань) та наявності підстав для вступу
поза конкурсом.
Повідомлений, що подання мною недостовірних персональних даних,
даних про пільги, здобуту раніше освіту, проходження ЗНО є
підставою для відрахування мене з числа студентів.
На час навчання поселення в гуртожиток:
--- ---
потребую - | | не потребую - | |
--- ---
Даю згоду на використання моїх персональних даних в Єдиній
державній електронній базі освіти.
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію
обраної спеціальності (напряму) ознайомлений(на)
"___" ____________ 201_ р. Підпис _______________________
Зразок
Ректору (назва вищого навчального
закладу III-IV р. а.)
абітурієнта
_________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові
ЗАЯВА
Прошу допустити мене до участі в конкурсному відбору на
_________________________________________________ форму навчання,
денну, заочну, вечірню, екстернат
факультету/інституту _______________________________ за програмою
скорочена назва
факультету/інституту
підготовки бакалавра:
_________________________________________________________________
шифр та назва напряму
Про себе повідомляю
Закінчив(ла) ____________________________________________________
рік закінчення, назва навчального закладу
--- ---
Відзнака за навчання: немає - | | є - | | (золота/срібна медаль,
--- ---
диплом з відзнакою)
Результати ЗНО: 1-й (укр. мова та літ.) - ___________/__________,
результат рік
2-й (____________) - _____________/_________,
результат рік
3-й (_____________) - __________/________. Середній бал атестату/
результат рік
диплому ___________________
--- ---
Підстава для поза конкурсного зарахування: немає - | | є - | |
--- ---
(________________________________)
пільгова категорія
--- ---
Вища освіта (бакалавр/спеціаліст/магістр): немає - | | є - | |
--- ---
--- ---
не отримую - | | отримую - | |
--- ---
--- ---
Громадянство України: є - | | немає - | |
--- ---
--- ---
Стать: чоловіча - | | жіноча - | |
--- ---
Дата і місце народження _________________________________________
_________________________________________________________________
Адреса постійного проживання: індекс ________ область ___________
район ___________
місто/село _______________________ вулиця _______________________
будинок _________________ квартира ____________________ домашній,
мобільний телефон ____________
На час навчання поселення в гуртожиток:
--- ---
потребую - | | не потребую - | |
--- ---
Даю згоду на оприлюднення результатів зовнішнього незалежного
оцінювання (вступних випробувань) та наявності підстав для вступу
поза конкурсом.
Повідомлений, що подання мною недостовірних персональних даних,
даних про пільги, здобуту раніше освіту, проходження ЗНО є
підставою для відрахування мене з числа студентів.
Даю згоду на використання моїх персональних даних в Єдиній
державній електронній базі освіти.
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію
обраного напряму ознайомлений(на).
"___" ____________ 201_ р. Підпис __________________________