Про затвердження протоколів медичної сестри (фельдшера, акушерки) з догляду за пацієнтом та виконання основних медичних процедур та маніпуляцій

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
01.06.2013 N 460

Про затвердження протоколів медичної сестри
(фельдшера, акушерки) з догляду за пацієнтом та
виконання основних медичних процедур та маніпуляцій

На виконання Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженої наказом МОЗ України від 16 вересня 2011 року N 597, відповідно до наказу МОЗ України від 21 грудня 2012 року N 1090 "Про створення мультидисциплінарної робочої групи", з метою поліпшення якості надання медичної допомоги наказую:

1. Затвердити протоколи медичної сестри (фельдшера, акушерки) з догляду за пацієнтом та виконання основних медичних процедур та маніпуляцій, що додаються:

1.1. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з оцінки функціонального стану пацієнта.

1.2. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з взяття матеріалу для лабораторних досліджень.

1.3. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з надання допомога в підтриманні пацієнтом особистої гігієни.

1.4. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з годування пацієнта.

1.5. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування лікарських засобів - мазей.

1.6. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування лікарських засобів - крапель.

1.7. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування лікарських засобів сублінгвально.

1.8. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування лікарських засобів перорально.

1.9. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з виконання ін'єкцій.

1.10. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із виконання зондових процедур.

1.11. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з катетеризації сечового міхура.

1.12. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування газовивідної трубки.

1.13. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з постановки клізм.

1.14. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з оксигенотерапії.

1.15. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з виконання найпростіших фізіотерапевтичних процедур.

1.16. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з догляду за пацієнтом зі зниженою рухомістю (нерухомого).

1.17. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) зі зміни положення пацієнта;

1.18. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з переміщення пацієнта.

1.19. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з піднімання пацієнта.

1.20. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з підтримування пацієнта.

1.21. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з повертання пацієнта.

1.22. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з розміщення пацієнта.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, затверджених пунктом 1 цього наказу, не пізніше травня 2016 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних. Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління МОЗ України, забезпечити:

3.1. Розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної сестри (фельдшера, акушерки) на основі протоколів медичної сестри (фельдшера, акушерки) з догляду за пацієнтом та виконання медичних процедур та маніпуляцій, затверджених пунктом 1 цього наказу.

3.2. Впровадження в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної сестри (фельдшера, акушерки) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр МОЗ України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

Міністр Р. Богатирьова

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.1. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки) з
оцінки функціонального стану пацієнта

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: необхідність оцінки функціонального стану пацієнта.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4 Мета протоколу: Інформаційне забезпечення оцінки функціонального стану пацієнта медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації оцінки функціонального стану пацієнта.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Дослідження пульсу на променевій артерії.

А.2.1.2. Вимірювання температури тіла під пахвою.

А.2.1.3. Визначення частоти, глибини, ритму дихання.

А.2.1.4. Вимірювання артеріального тиску.

А.2.1.1. Дослідження пульсу на променевій артерії.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури	Забезпечується психологічна підготовка пацієнта до процедури
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
3. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується можливість проведення процедури
4. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Під час процедури пацієнт може сидіти (запропонувати розслабити руку, при цьому кисть та передпліччя не повинні висіти) або лежати (рука також розслаблена)	Забезпечується точність результату
6. Притиснути II, III, IV пальцями променеві артерії на обох руках пацієнта (І палець повинен розміщуватися з тильного боку кисті) і відчути пульсування артерії	Порівнюються характеристики пульсу на обох руках
7. Взяти годинник або секундомір і дослідити пульсування артерії протягом 30 с. Помножити на 2 (якщо пульс ритмічний). Якщо пульс не ритмічний, рахувати протягом 1 хв.	Забезпечується точність визначення пульсу
8. Притиснути артерію сильніше, ніж раніше, до променевої кістки і визначити напруження пульсу (якщо пульсування зникне при помірному натисканні - напруження добре; якщо пульсування не слабне - пульс напружений, якщо пульсування зникло - напруження слабке)	Забезпечується визначення напруження пульсу
9. Не знімаючи пальців з артерії, припинити тиск і визначити, як швидко з'явиться пульсація: а) при хорошому наповненні пульсація відчувається зразу; б) при слабкому наповненні - через деякий час; в) якщо при цьому пульсація дуже слабка - пульс ниткоподібний	Забезпечується визначення наповнення
10. Закінчення процедури Повідомити пацієнту результат дослідження	Забезпечується право пацієнта на інформацію
11. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
12. Записати результати обстеження в температурний лист (форма 004/о) або іншу медичну документацію	Забезпечується документування результатів дослідження пульсу

А.2.1.2. Вимірювання температури тіла під пахвою.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури	Забезпечується психологічна підготовка пацієнта до процедури
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
3. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується можливість проведення процедури
4. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
5. Струснути термометр і переконатися, що ртутний стовпчик опустився нижче 35° C	Забезпечується точність результатів вимірювання температури
6. Оглянути пахвову ділянку, оцінити її стан. При наявності гіперемії вимірювати температуру в іншій ділянці	Забезпечується точність і достовірність результатів
7. Виконання процедури Витерти насухо пахвову ділянку пацієнта рушником	Забезпечується точність результату
8. Помістити резервуар термометра в пахвову ділянку так, щоб він доторкався до шкіри (пацієнт повинен притиснути плече до грудної клітки)	Забезпечуються умови для отримання правильного результату
9. Вийняти термометр із пахвової ділянки через 10 хв. і оцінити його показники	Оцінюються отримані дані
10. Закінчення процедури Повідомити пацієнту результати термометрії	Забезпечується право пацієнта на інформацію
11. Записати результат термометрії в температурний лист (форма 004/о) або іншу медичну документацію	Забезпечується документування результатів термометрії
12. Струснути термометр так, щоб ртутний стовпчик опустився в резервуар	Підготовка термометра до наступного вимірювання температури тіла
13. Помістити термометр в дезінфекційний розчин	Дотримується інфекційна безпека
14. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

А.2.1.3. Визначення частоти, глибини, ритму дихання.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Попередити пацієнта, що буде проведено дослідження пульсу	Виключається можливість керування диханням
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
3. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
4. Виконання процедури Взяти пацієнта за руку так, як для дослідження пульсу, спостерігати за екскурсією грудної клітки пацієнта і рахувати дихальні рухи за 30 с., результат помножити на 2	Визначається число дихальних рухів
5. Якщо не вдається спостерігати екскурсію грудної клітки, продовжуючи тримати руку пацієнта за зап'ясток, покласти руки (свою і пацієнта) на грудну клітку (у жінок) чи надчеревну ділянку (у чоловіків)	Імітація визначення пульсу. Виключається можливість керування диханням
6. Закінчення процедури Повідомити пацієнту результат	Забезпечується право пацієнта на інформацію
7. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
8. Записати результати у температурний лист (форма 004/о) або іншу медичну документацію	Забезпечується документування результатів дослідження

А.2.1.4. Вимірювання артеріального тиску.

Етапи	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту мету та хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
3. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується можливість проведення процедури
4. Вимити і висушити руки	Дотримуються інфекційна безпека
5. Виконання процедури Накласти манжетку на оголене плече пацієнта на 2 - 3 см вище від ліктьового згину (одяг не повинен стискати плече вище манжетки); закріпити манжетку так, щоб між нею і плечем проходив лише один палець.	Забезпечується достовірність результату
Примітка: не слід вимірювати АТ на руці з боку проведеної мастектомії, на слабкій руці пацієнта після інсульту та на паралізованій руці	Виключається лімфостаз, який виникає внаслідок нагнітання повітря в манжетку, та перетискання судин
6. Запропонувати пацієнту правильно покласти руку: в розігнутому стані долонею догори (якщо пацієнт сидить, попросити підкласти під лікоть стиснутий кулак кисті вільної руки)	Забезпечується повне розгинання кінцівки
7. Перевірити положення стрілки манометра відносно нульової відмітки шкали	Перевіряється готовність апарата до роботи
8. Протерти мембрану фонендоскопа спиртом	Дотримується інфекційна безпека
9. Знайти місце пульсації плечової артерії в ділянці ліктьової ямки і поставити на це місце мембрану фонендоскопа	Забезпечується достовірність результату
10. Закрити вентиль на груші, повернувши його вправо, і нагнітати повітря під контролем фонендоскопа до тих пір, поки тиск у манжетці за показниками манометра не перевищить на 20 мм рт. ст. той рівень, за якого зникають тони Короткова	Виключається дискомфорт, пов'язаний з надмірним перетисканням артерії та забезпечується достовірний результат
11. Випустити повітря з манжетки зі швидкістю 2 мм рт. ст. за 1 с., повернувши вентиль. Одночасно фонендоскопом вислуховувати тони на плечовій артерії і слідкувати за показниками шкали манометра	За такої швидкості збільшується достовірність результату
12. У момент виникнення над плечовою артерією перших звуків (тони Короткова) запам'ятати цифри на шкалі, що відповідають систолічному тиску	Визначається систолічний тиск
13. Продовжуючи випускати повітря, зафіксувати цифри на шкалі у момент послаблення або повного зникнення тонів Короткова	Визначається діастолічний тиск
14. Оцінити результат, враховуючи величину окружності плеча. При вимірюванні на худорлявій руці АТ буде нижчим, на повній - вищим від дійсного. Значення систолічного АТ не потребує корекції при окружності плеча близько 30 см, діастолічного - при окружності плеча 15 - 20 см. При величині окружності плеча 15 - 30 см рекомендується до показника систолічного тиску додати 15 мм рт. ст., при окружності 45 - 50 см - відняти від отриманого результату 25 мм рт. ст.	3 урахуванням цих показників забезпечується достовірність результату
15. Повторити п. 11 - 16 ще 2 рази з інтервалом у 2 - 3 хв.	Забезпечується достовірний результат вимірювання артеріального тиску
16. Закінчення процедури Дані вимірювання округлити до 0 або 5, записати у вигляді дробу (в числівнику систолічний тиск, у знаменнику - діастолічний), наприклад 120/75 мм рт. ст.	Забезпечується достовірність інформації
17. Повідомити пацієнту результати вимірювання	Забезпечується право пацієнта на інформацію
18. Протерти мембрану фонендоскопа спиртом	Дотримується інфекційна безпека
19. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
20. Задокументувати дані дослідження у температурний лист (форма 004/о) або іншу медичну документацію	Забезпечується документування результатів вимірювання артеріального тиску

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Годинник чи секундомір, температурний лист/інша медична документація, ручка.

А.4.2. Годинник, максимальний медичний ртутний термометр, ручка, температурний лист/інша медична документація, ємкість з дезрозчином.

А.4.3. Годинник чи секундомір, температурний лист/інша медична документація, ручка.

А.4.4. Тонометр, фонендоскоп, температурний лист/інша медична документація, ручка.

Список літератури

1. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010101 "Лікувальна справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. N 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".

2. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010102 "Сестринська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. N 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".

3. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010105 "Акушерська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. N 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".

4. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. - К.: Здоров'я, 2001. - 208 с.

5. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський догляд за пацієнтом: Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання: навч. посібник. - К.: Медицина, 2008. - 304 с.

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

8. Ковальова О. М., Лісовий В. М., Шевченко С. І., Фролова Т. В. та ін. Догляд за хворими: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 488 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

10. Савка Л. С., Разінкова Л. І., Коплик А. Ф., Коцар О. І., Аленіч О. І. Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: навч. посіб. / За ред. Л. М. Ковальчука, О. В. Кононова. - К.: Медицина, 2009. - 480 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.2. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки) з взяття
матеріалу для лабораторних досліджень

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Виконання призначень з взяття матеріалу для лабораторних досліджень.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення виконання призначень з взяття матеріалу для лабораторних досліджень медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Товкач І. О.	Державна установа "Український центр профілактики і боротьби із СНІДом МОЗ України"
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

Актуальність проблеми: необхідність уніфікації виконання призначень з взяття матеріалу для лабораторних досліджень.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Взяття мазка із зіва для бактеріологічного дослідження.

А.2.1.2. Взяття мазка із носа для бактеріологічного дослідження.

А.2.1.3. Взяття мазків із носоглотки на наявність менінгококу.

А.2.1.4. Взяття матеріалу методом мазків-відбитків для імунофлюоресцентного дослідження.

А.2.1.5. Взяття калу на бактеріологічне дослідження.

А.2.1.6. Збирання сечі для загального дослідження.

А.2.1.7. Взяття крові з вени для бактеріологічного дослідження.

А.2.1.8. Взяття крові з вени для біохімічного дослідження.

А.2.1.1. Взяття мазка із зіва для бактеріологічного дослідження

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Помити руки під проточною водою з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником	Дотримується інфекційна безпека
4. Одягнути маску і рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується виконання маніпуляції
6. Запропонувати пацієнтові сісти обличчям до вікна або джерела світла	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
7. Попросити пацієнта широко відкрити рот	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
8. Взяти у ліву руку шпатель та пробірку з тампоном	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
9. Лівою рукою притиснути шпателем спинку язика донизу і наперед	Забезпечується доступ до мигдаликів
10. Правою рукою витягти тампон з пробірки та обережно ввести його у ротову порожнину, не торкаючись язика і щік	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
11. Зробити мазок по поверхні мигдаликів на межі здорової та ураженої ділянки	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
12. Вийняти тампон із порожнини рота та обережно помістити отриманий матеріал в стерильну пробірку, не торкаючись її горловини Примітка: взяття мазка із зіва проводиться натще або не раніше, ніж через 2 години після прийняття їжі, пиття або полоскання горла	Забезпечується правильність виконання маніпуляції. Дотримується інфекційна безпека
13. Покласти використаний шпатель у ємність для дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
14. Закінчення процедури Промаркувати пробірку та поставити її в штатив	Забезпечується достовірність результату
15. Зняти маску, рукавички, покласти їх в ємність для дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
16. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
17. Оформити направлення в бактеріологічну лабораторію	Забезпечується послідовність виконання маніпуляції
18. Негайно відправити матеріал в бактеріологічну лабораторію. Примітка: при неможливості негайної доставки матеріалу в лабораторію посіяти матеріал на чашку Петрі з живильним середовищем і помістити її у термостат. При заборі стерильною пробіркою із транспортним середовищем - доставка в лабораторію протягом 72 год.	Забезпечується правильність проведення бактеріологічного дослідження
19. Зробити запис про проведення маніпуляції в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування маніпуляції

А.2.1.2. Взяття мазка із носа для бактеріологічного дослідження

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Помити руки під проточною водою з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником	Дотримується інфекційна безпека
4. Одягнути маску і рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Виконання процедури	Забезпечується виконання маніпуляції
6. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується виконання маніпуляції
7. Запропонувати пацієнтові сісти обличчям до вікна або джерела світла	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
8. Взяти у ліву руку пробірку, цією ж рукою підняти кінчик носа	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
9. Правою рукою ввести стерильний тампон в праву, а потім в ліву ніздрю круговими рухами на глибину 1,5 - 2 см, щільно торкаючись до її стінок	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
10. Вийняти тампон із порожнини носа та обережно помістити отриманий матеріал в стерильну пробірку, не торкаючись її горловини	Забезпечується правильність виконання маніпуляції та інфекційна безпека
11. Закінчення процедури	Забезпечується достовірність результату
12. Промаркувати пробірку та поставити її в штатив	Забезпечується достовірність результату
13. Зняти маску, рукавички, покласти їх в ємність для дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
14. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
15. Оформити направлення в бактеріологічну лабораторію	Забезпечується документування маніпуляції
16. Негайно відправити матеріал в бактеріологічну лабораторію. Примітка: при неможливості негайної доставки матеріалу в лабораторію посіяти матеріал на чашку Петрі з живильним середовищем і помістити її у термостат. При заборі матеріалу у стерильну пробіркою із живильним середовищем - доставка в лабораторію протягом 72 год.	Забезпечується правильність проведення бактеріологічного дослідження
17. Зробити запис про проведення процедури в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування маніпуляції

А.2.1.3. Взяття мазків із носоглотки на наявність менінгококу

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Помити руки під проточною водою з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником	Дотримується інфекційна безпека
4. Одягнути маску і рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується виконання маніпуляції
6. Запропонувати пацієнтові сісти обличчям до вікна або джерела світла	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
7. Попросити пацієнта широко відкрити рот	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
8. Взяти у ліву руку шпатель та пробірку з тампоном	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
9. Лівою рукою притиснути шпателем спинку язика донизу і наперед	Забезпечується доступ до носоглотки
10. Правою рукою обережно, не виймаючи ватний тампон з пробірки, зігнути дріт під кутом 120° C на відстані 5 см від тампона	Забезпечується доступ до носоглотки та правильність виконання маніпуляції
11. Ввести тампон в ротову порожнину і, не торкаючись язика і щік, завести його за м'яке піднебіння і зробити мазок з носоглотки	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
12. Вийняти тампон із порожнини рота, не торкаючись язика і щік, та обережно помістити отриманий матеріал в стерильну пробірку, не торкаючись її горловини. Примітка: взяття мазка із носоглотки проводиться натще або не раніше, ніж через 2 години після прийняття їжі, пиття або полоскання горла	Дотримується інфекційна безпека. Забезпечується правильність виконання маніпуляції
13. Покласти використаний шпатель у ємність для дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
14. Закінчення процедури Промаркувати пробірку та поставити її в штатив, а штатив негайно помістити в бікс з грілкою або спеціальний термос. Примітка: менінгокок дуже чутливий до охолодження	Забезпечується достовірність результату
15. Зняти маску і рукавички, покласти їх в ємність для дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
16. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
17. Оформити направлення в бактеріологічну лабораторію	Забезпечується документування маніпуляції
18. Негайно відправити матеріал в бактеріологічну лабораторію. Примітка: при неможливості негайної доставки матеріалу в лабораторію посіяти матеріал на чашку Петрі з живильним середовищем, і помістити її у термостат	Забезпечується правильність бактеріологічного дослідження
19. Зробити запис про проведення процедури в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування маніпуляції

А.2.1.4. Взяття матеріалу методом мазків-відбитків для імунофлюоресцентного дослідження

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Помити руки під проточною водою з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником	Дотримується інфекційна безпека
4. Одягнути маску і рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується виконання маніпуляції
6. Запропонувати пацієнтові сісти обличчям до вікна або джерела світла	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
7. Лівою рукою підняти кінчик носа	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
8. Перший спосіб одержання відбитків. Правою рукою ввести в праву або ліву ніздрю спеціальну пластинку на глибину 2 - 3 см, злегка притискаючи її до носової перетинки	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
9. Швидким рухом відвести в сторону, одержуючи відбиток слизової оболонки нижньої носової раковини	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
10. Вивести пластинку назовні по носовій перетинці, намагаючись не стерти відбиток	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
11. Поверхню пластинки, яка дотикалася до носової перетинки, протерти марлевою серветкою	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
12. Границі відбитка відмітити маркувальним олівцем	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
9. Другий спосіб одержання відбитків. Правою рукою ввести в праву або ліву ніздрю тампон на глибину 2 - 3 см, злегка притискаючи його до слизової оболонки нижньої носової раковини	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
10. Витягнути тампон з носа і зробити ним відбитки на чистому знежиреному предметному скельці	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
11. Границі відбитка обвести маркувальним олівцем	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
12. Пластинки або скельця покласти на крафт-папір відбитками догори. Дати підсохнути	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
13. Закінчення процедури Покласти використані марлеві серветки у ємність для дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
14. Зняти маску і рукавички, покласти їх у ємність для дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
15. Заповнити направлення	Забезпечується послідовність виконання маніпуляції
16. Загорнути пластинки або скельця у крафт-папір, підписати, заповнити направлення та відправити в лабораторію	Дотримується інфекційна безпека
17. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
18. Зробити запис про проведення процедури в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування маніпуляції

А.2.1.5. Взяття калу на бактеріологічне дослідження

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Помити руки під проточною водою з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником	Дотримується інфекційна безпека
4. Одягнути гумові рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Взяти шпателем із різних місць свіжовиділених калових мас 1 - 2 г фекалій (бажано слизово-гнійних) після випорожнення пацієнта у підкладне судно/нічний горщик Примітка: кал береться після природного акту дефекації. Кров не брати - вона має бактерицидну дію!	Забезпечується правильність виконання маніпуляції Попереджається загибель мікроорганізмів
6. Помістити фекалії у стерильну баночку (контейнер) та закрити притертим корком. Примітка: якщо термін від моменту взяття матеріалу до посіву перевищує 2 год., то фекалії вміщують у стерильну баночку з консервуючою рідиною	Забезпечується правильність виконання маніпуляції. Дотримується інфекційна безпека Попереджається загибель мікроорганізмів
7. Закінчення процедури Знезаразити випорожнення дезінфікуючим засобом	Дотримується інфекційна безпека
8. Зняти рукавички і покласти їх в ємність для дезинфекції	Дотримується інфекційна безпека
9. Вимити та висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
10. Заповнити направлення та відправити матеріал в бактеріологічну лабораторію	Забезпечується документування та послідовність виконання маніпуляції
11. Зробити запис про проведення процедури в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування маніпуляції

А.2.1.6. Збирання сечі для загального дослідження

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Проінформувати пацієнта про необхідність ранкового туалету зовнішніх статевих органів перед збиранням сечі	Забезпечується правильна підготовка до виконання маніпуляції
4. Пояснити пацієнтові порядок збирання сечі (випустити незначну кількість сечі в унітаз, наступні 100 - 200 мл сечі - в банку (контейнер), останню порцію - в унітаз)	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
5. Виконання процедури Зібрати середню порцію сечі (70 - 100 мл) в чисту суху прозору посудину (контейнер) після туалету зовнішніх статевих органів Примітка: якщо пацієнт не в змозі самостійно зібрати сечу, виконати процедуру допомагає медичний працівник	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
6. Закінчення процедури Якщо процедуру допомагала виконувати медична сестра, то слід зняти рукавички, покласти їх в ємність для дезінфекції, вимити та висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
7. Заповнити направлення та відправити сечу в лабораторію	Забезпечується послідовність виконання маніпуляції
8. Зробити запис про проведення процедури в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування маніпуляції

А.2.1.7. Взяття крові з вени для бактеріологічного дослідження

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником і обробити спиртом або антисептиком для рук	Дотримується інфекційна безпека
4. Одягнути маску і рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Підготувати весь стерильний матеріал та шприц до виконання ін'єкції	Забезпечується виконання маніпуляції
6. Запитати пацієнта про його самопочуття	Забезпечується оцінка стану пацієнта
7. Запропонувати пацієнту сісти чи лягти. Визначити місце ін'єкції	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
8. Одягнути фартух, при необхідності - захисний екран (окуляри)	Дотримується інфекційна безпека
9. Передпліччя пацієнта укласти на тверду основу внутрішньою поверхнею догори. Під лікоть підкласти гумову подушечку та клейонку	Забезпечується повне розгинання ліктьового суглобу. Дотримується інфекційна безпека
10. Визначити пульс на променевій артерії	Забезпечується оцінка стану пацієнта
11. Накласти на плече, на 5 - 7 см вище ліктьового суглоба, джгут (на сорочку, рушник чи серветку)	Створюються умови для виконання маніпуляції
12. Перевірити пульс на променевій артерії	Перевірка правильності накладання джгута
13. Попросити пацієнта кілька раз стиснути і розтиснути кулак	Сприяє наповненню Вени кров'ю
14. Вибрати найбільш наповнену вену	Забезпечується ефективне виконання маніпуляції
15. Попросити пацієнта стиснути кулак	Сприяє наповненню Вени кров'ю
16. Протерти внутрішню поверхню ліктьового згину двома ватними кульками, змоченими у спирті. Залишки спирту зняти сухою ватною кулькою	Дотримується інфекційна безпека
17. Обробити спиртом гумові рукавички	Дотримується інфекційна безпека
18. Взяти шприц у праву руку так, щоб вказівний палець фіксував муфту голки, а інші охоплювали циліндр шприца	Забезпечується правильне положення шприца
19. Першим пальцем лівої руки відтягнути шкіру ліктьового згину вниз по ходу вени. Зафіксувати вену	Створюються умови для венепункції
20. Тримаючи шприц паралельно до шкіри, зрізом голки догори, провести венепункцію. Відчувши "провал", легенько підтягнути поршень до себе, набираючи необхідну кількість крові у шприц	Забезпечується профілактика ускладнень. Створюється можливість набирання крові
21. Попросити пацієнта розтиснути кулак і обережно зняти джгут	Забезпечується послідовність виконання маніпуляції
22. Притиснути до місця ін'єкції ватну кульку, змочену спиртом, різким рухом витягнути голку на серветку	Дотримується інфекційна безпека. Зменшення больових відчуттів
23. Попросити пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі разом з ватною кулькою на 3 - 5 хвилин	Забезпечується попередження кровотечі
24. Зняти голку із шприца сухою стерильною серветкою	Дотримується інфекційна безпека
25. Підпилити спиртівку, обережно вийняти корок з флакона з рідким стерильним живильним середовищем та обпалити його горловину на полум'ї	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
26. Перелити кров із шприца у флакон з рідким стерильним живильним середовищем у співвідношенні 1:10	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
27. Ще раз швидким рухом обпалити над полум'ям спиртівки горловину флакона, потім - стерильну частину корка та щільно закрити ним флакон	Забезпечується правильність виконання маніпуляції
28. Закрити спиртівку	Забезпечується протипожежна безпека
29. Закінчення процедури Запитати у пацієнта про його самопочуття. Забрати ватну кульку.	Забезпечується профілактика ускладнень
30. Покласти використані ватні кульки і шприц у ємності для дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
31. Зняти гумові рукавички та покласти їх у ємність для дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
32. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
33. Оформити направлення і відправити кров у лабораторію у контейнері. Примітка: не допускати вкладання бланків направлення в контейнер. У вечірній і нічний час флакон з посівом вміщують у термостат з температурою 37° C	Забезпечується правильність проведення бактеріологічного дослідження. Дотримується інфекційна безпека. Забезпечується правильність проведення бактеріологічного дослідження
34. Зробити запис про проведення маніпуляції в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування маніпуляції

А.2.1.8. Взяття крові з вени для біохімічного дослідження

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури (кров для біохімічного дослідження береться натще)	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим або індивідуальним рушником і обробити спиртом або антисептиком для рук	Дотримується інфекційна безпека
4. Одягнути маску і рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Підготувати весь стерильний матеріал та шприц до виконання ін'єкції	Забезпечується виконання маніпуляції
6. Спитати пацієнта про його самопочуття	Забезпечується оцінка стану пацієнта
7. Запропонувати йому сісти чи лягти. Визначити місце ін'єкції	Забезпечуються зручні умови для виконання маніпуляції
8. Одягнути фартух, стерильні гумові рукавички, при необхідності - захисний екран (окуляри)	Дотримується інфекційна безпека
9. Передпліччя пацієнта укласти на тверду основу внутрішньою поверхнею догори. Під лікоть підкласти гумову подушечку та клейонку	Забезпечується повне розгинання ліктьового суглобу. Дотримується інфекційна безпека
10. Визначити пульс на променевій артерії	Забезпечується оцінка стану пацієнта
11. Накласти на плече, на 5 - 7 см вище ліктьового суглоба, гумовий джгут (на сорочку, рушник чи серветку) так, щоб вільні кінці були спрямовані вгору	Створюються умови для виконання маніпуляції
12. Перевірити пульс на променевій артерії	Перевірка правильності накладання джгута
13. Попросити пацієнта кілька раз стиснути і розтиснути кулак	Сприяє наповненню вени кров'ю
14. Вибрати найбільш наповнену вену	Забезпечується ефективне виконання маніпуляції
15. Попросити пацієнта стиснути кулак	Сприяє наповненню вени кров'ю
16. Протерти внутрішню поверхню ліктьового згину двома ватними кульками змоченими в спирті. Зняти залишки спирту стерильною ватною кулькою	Дотримується інфекційна безпека
17. Обробити спиртом гумові рукавички	Дотримується інфекційна безпека
18. Взяти шприц у праву руку так, щоб вказівний палець фіксував муфту голки, а інші охоплювали циліндр шприца	Забезпечується правильне положення шприца
19. Першим пальцем лівої руки відтягнути шкіру ліктьового згину вниз по ходу вени. Зафіксувати вену	Створюються умови для венепункції
20. Тримаючи шприц паралельно до шкіри, зрізом голки догори, провести венепункцію. Відчувши "провал", легенько підтягнути поршень до себе, набираючи необхідну кількість крові у шприц	Забезпечується профілактика ускладнень. Створюється можливість набирання крові
21. Попросити пацієнта розтиснути кулак і обережно зняти джгут	Забезпечується послідовність виконання маніпуляції
22. Притиснути до місця ін'єкції ватну кульку, змочену в спирті, різким рухом витягнути голку на серветку	Дотримується інфекційна безпека. Зменшення больових відчуттів
23. Попросити пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі разом з ватною кулькою на 3 - 5 хвилин	Забезпечується попередження кровотечі
24. Не торкаючись до краю пробірки, обережно витиснути у неї кров. Закрити її гумовим корком	Попередження руйнування еритроцитів. Дотримується інфекційної безпеки
25. Запитати у пацієнта про його самопочуття. Забрати ватну кульку	Забезпечується профілактика ускладнень
26. Оформити направлення і відправити кров у лабораторію у контейнері. Примітка: не допускати вкладання бланків направлення в контейнер	Дотримується інфекційна безпека
27. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення.	Дотримується інфекційна безпека
28. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
29. Зробити запис про проведення процедури в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування маніпуляції

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Стерильний шпатель, стерильна пробірка з ватним тампоном на дерев'яній або металевій паличці або стерильна пробірка з ватним тампоном і транспортним середовищем, штатив для пробірок, направлення в лабораторію, маркувальний олівець, маска, гумові рукавички.

А.4.2. Стерильна пробірка з ватним тампоном на дерев'яній паличці або стерильна пробірка з ватним тампоном і транспортним середовищем, штатив для пробірок, направлення в лабораторію, маркувальний олівець, маска, гумові рукавички.

А.4.3. Стерильний шпатель, стерильна пробірка з ватним тампоном на м'якому дроті, штатив для пробірок, бікс із грілкою або спеціальний термос, направлення в лабораторію, маркувальний олівець, маска, гумові рукавички.

А.4.4. Стерильний ватний тампон на паличці, знежирене предметне скельце, спеціальна пластинка зі скла або плексигласу з відшліфованими краями, марлеві серветки, маркувальний олівець, маска, гумові рукавички, крафт-папір, направлення в лабораторію.

А.4.5. Підкладне судно/нічний горщик, стерильний дерев'яний шпатель, стерильна баночка з притертим корком (контейнер для забору), стерильна баночка з консервуючою рідиною з притертим корком або контейнер для забору, направлення в лабораторію, гумові рукавички.

А.4.6. Чиста суха прозора посудина об'ємом 100 мл або контейнер для забору сечі, направлення в лабораторію.

А.4.7. Стерильні: шприци (10 - 20 мл), голки для внутрішньовенних ін'єкцій, ватні кульки, серветки, лоток, гумові рукавички, маска; захисний екран (окуляри), водонепроникний фартух, спирт етиловий 70 %, гумова подушечка, джгут, пелюшка, клейонка, флакон з рідким стерильним живильним середовищем, спиртівка, аптечка "АНТИСНІД", запальничка або сірники, направлення в лабораторію.

А.4.8. Стерильні: шприци (10 - 20 мл), голки для внутрішньовенних ін'єкцій, ватні кульки, серветки, лоток, гумові рукавички, маска; пінцет в дезінфікуючому розчині, захисний екран (окуляри), водонепроникний фартух, спирт етиловий 70 %, гумова подушечка, гумовий джгут, рушник, клейонка, лоток для використаного матеріалу, аптечка "АНТИСНІД", ємкості з дезрозчинами, штатив з пробірками, контейнер, направлення в лабораторію.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.3. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки) з надання
допомоги в підтриманні пацієнтом особистої гігієни

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Необхідність надання допомоги в підтриманні пацієнтом особистої гігієни.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення надання допомоги в підтриманні пацієнтом особистої гігієни медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації надання допомоги в підтриманні пацієнтом особистої гігієни.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Допомога пацієнту під час гігієнічної ванни та миття голови.

А.2.1.2. Допомога пацієнту під час гігієнічного душу та миття голови.

А.2.1.3. Миття пацієнта в ліжку.

А.2.1.4. Зміна постільної білизни на вільному ліжку.

А.2.1.5. Зміна постільної білизни. I спосіб: пацієнт лежить у ліжку (виконується вдвох).

А.2.1.6. Зміна постільної білизни. II спосіб: пацієнт лежить у ліжку (виконується вдвох).

А.2.1.7. Допомога пацієнту під час переодягання (пацієнт може сидіти).

А.2.1.8. Підмивання пацієнтки (за допомогою корнцанга із серветкою).

А.2.1.9. Підмивання пацієнтки (за допомогою махрової рукавички).

А.2.1.10. Підмивання пацієнта (за допомогою корнцанга із серветкою).

А.2.1.11. Підмивання пацієнта (за допомогою махрової рукавички).

А.2.1.12. Догляд за ротовою порожниною.

А.2.1.13. Догляд за очима.

А.2.1.14. Догляд за вухами.

А.2.1.1. Допомога пацієнту під час гігієнічної ванни та миття голови.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід миття й отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Наповнити ванну водою, виміряти температуру води (вона повинна бути 35 - 37° C)	Забезпечується безпека та комфорт пацієнта
3. Попередити пацієнта про можливі неприємні відчуття (серцебиття, задишка) і про те, що в разі появи таких відчуттів він має повідомити про це медичного працівника	Забезпечується можливість своєчасного припинення процедури, профілактика ускладнень
4. Допомогти пацієнту стати у ванну, підтримуючи його ззаду під лікті	Забезпечується безпека пацієнта
5. Допомогти пацієнту зручно розміститись у ванні: вода повинна доходити до рівня мечоподібного відростка; у нижньому кінці ванни поставити підставку, щоб можна було обперти ноги	Виключається перегрівання пацієнта і його зісковзування вниз
6. Спонукати пацієнта до самостійного миття. Запропонувати допомогу в тому випадку, коли вона необхідна	Підтримується почуття власної гідності пацієнта і його прагнення до незалежності
7. Запропонувати пацієнту допомогти вимити голову, якщо він не може цього зробити самостійно	Підтримується почуття власної гідності пацієнта і його прагнення до незалежності
8. Виконання процедури Надіти водонепроникний фартух. Вимити голову пацієнтові: скласти пелюшку в декілька разів і попросити пацієнта прикрити нею очі; змочити волосся, поливаючи його водою з кухля; нанести трохи шампуню на волосся пацієнта; вимити голову обома руками, обережно масажуючи голову, доки все волосся не буде повністю намилене; змити мильну піну водою. Примітка: якщо пацієнт просить повторити миття, зробити це; - забрати пелюшку, що закриває очі; - витерти волосся рушником	Виключається попадання шампуню в очі. Забезпечується старанне миття волосся
9. Допомогти пацієнту, якщо він потребує цього, послідовно вимити тулуб, верхні та нижні кінцівки, пахвинну ділянку і промежину, використовуючи махрову рукавичку	Забезпечується особиста гігієна пацієнта та інфекційна безпека
10. Допомогти пацієнту встати на ноги у ванні (в разі необхідності допомагають удвох, дотримуючись особливостей біомеханіки тіла)	Забезпечується безпека пацієнта і медичного працівника
11. Завершення процедури Накрити плечі пацієнта рушником і допомогти йому вийти з ванни (в разі необхідності допомагають удвох)	Забезпечується безпека пацієнта і медичного працівника. Виключається переохолодження пацієнта
12. Допомогти пацієнту насухо витерти тіло. Впевнитися, що шкіра між пальцями та в природних складках суха	Виключається небезпека мацерації шкіри між пальцями та в природних складках
13. Допомогти пацієнту зачесатися, одягтися і взутися	Забезпечується безпека пацієнта і почуття власної гідності
14. Зняти водонепроникний фартух і кинути його у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
15. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
16. Зробити запис у температурному листі (форма 004/о) або відповідній медичній документації	Забезпечується послідовність догляду

А.2.1.2. Допомога пацієнту під час гігієнічного душу та миття голови.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід миття й отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Поставити у ванну спеціальне сидіння для миття	Забезпечується безпека та комфорт пацієнта
3. Попередити пацієнта про можливі неприємні відчуття (серцебиття, задишка) і про те, що в разі появи таких відчуттів хворий має повідомити про це медичного працівника	Забезпечується можливість своєчасного припинення процедури та профілактики ускладнень
4. Допомогти пацієнту стати у ванну, підтримуючи його ззаду під лікті, і потім сісти на сидіння	Забезпечується безпека пацієнта
5. Спонукати пацієнта до самостійного миття. Запропонувати допомогу в тому випадку, коли вона необхідна	Підтримується почуття власної гідності пацієнта і його прагнення до незалежності
6. Запропонувати пацієнту допомогти вимити голову, якщо він не може цього зробити самостійно	Підтримується почуття власної гідності пацієнта і його прагнення до незалежності
7. Виконання процедури Надіти водонепроникний фартух. Вимити голову пацієнтові: - скласти пелюшку в декілька разів і попросити пацієнта прикрити нею очі; - змочити волосся, поливаючи його водою з кухля;	Виключається попадання шампуню в очі.
- нанести трохи шампуню на волосся пацієнта; - вимити голову обома руками, обережно масажуючи голову, доки все волосся не буде повністю намилене; - змити мильну піну водою. Примітка: якщо пацієнт просить повторити миття, зробити це; - забрати пелюшку, що закриває очі; - витерти волосся	Забезпечується старанне миття волосся
8. Допомогти пацієнту, якщо він потребує цього, послідовно вимити тулуб, верхні та нижні кінцівки, пахвинну ділянку і промежину, використовуючи махрову рукавичку	Забезпечується особиста гігієна пацієнта та інфекційна безпека
9. Допомогти пацієнту встати на ноги у ванні (за необхідності допомагають удвох, використовуючи особливості біомеханіки тіла)	Забезпечується безпека пацієнта і медичного працівника
10. Закінчення процедури Накрити плечі пацієнта рушником і допомогти йому вийти з ванни (в разі необхідності допомагають удвох)	Забезпечується безпека пацієнта і медичного працівника. Виключається переохолодження пацієнта
11. Допомогти пацієнту насухо витерти тіло. Впевнитися, що шкіра між пальцями та в природних складках суха	Виключається не безпека мацерації шкіри між пальцями
12. Допомогти пацієнту причесатися, одягтися і взутися	Забезпечується безпека пацієнта і почуття власної гідності
13. Зняти водонепроникний фартух і кинути його у водонепроникний мішок, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
14. Зробити запис у температурному листі (форма 004/о) або відповідній медичній документації	Забезпечується послідовність догляду

А.2.1.3. Миття пацієнта в ліжку.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати його згоду (якщо це можливо)	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Відгородити ліжко пацієнта ширмою	Забезпечується приватність та конфіденційність
3. Опустити узголів'я ліжка до горизонтального рівня (або до максимально низького рівня, якщо пацієнт не може лежати горизонтально). Опустити бічне бильце	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
4. Перемістити пацієнта на край ліжка, де стоїть медичний працівник (див. Протокол з переміщення пацієнта 1.18., п. 2.1.7.)	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника під час миття
5. Зняти ковдру з пацієнта, згорнути її і покласти на спинку ліжка, вкрити пацієнта простирадлом	Зменшується ризик переохолодження пацієнта під час миття
6. Зняти нижню білизну з пацієнта: під простирадлом повільними рухами зняти рукави з кожної руки, а потім витягти білизну з-під простирадла з того боку, де стоїть медичний працівник	Попереджається переохолодження і оголення пацієнта
7. Розгорнути рушник і покласти його поперек грудей пацієнта	Попереджається зволоження простирадла під час миття пацієнта
8. Підняти бічне бильце	Забезпечується безпека пацієнта
9. Підготувати посудину з теплою водою. Впевнитись, що вода комфортної температури, опустивши в неї зап'ясток	Виключається можливість опіку і переохолодження
10. Опустити бічне бильце	Забезпечується зручність виконання процедури
11. Виконання процедури Махровою рукавичкою, змоченою водою (без мила) промити повіки (від зовнішнього кута ока до внутрішнього). Витерти повіки насухо. Іншим боком рукавички вимити повіки другого ока	Виключається травмування тіла пацієнта жорсткою тканиною Виключається перенесення інфекції з одного ока на інше
12. Вимити з милом, сполоснути і витерти насухо шию і вушні раковини пацієнта. Впевнитись, що шкіра пацієнта за вухами суха. Милом користуватися помірно	Виключається безпека утворення попрілостей за вухами
13. Відкинути простирадло, яким вкритий пацієнт, з руки, більш віддаленої від медичного працівника. Покласти рушник під руку, вздовж неї. Вимити, сполоснути і витерти насухо плече, передпліччя і пахвову ділянку пацієнта. Для витирання використовувати рушник, що лежить під рукою. Під час миття і витирання підтримувати руку пацієнта в ділянках суглобів	Виключається забруднення чистої руки
14. Вимити, сполоснути і витерти кисть пацієнта. Якщо можливо, опустити кисть у посудину з водою: покласти клейонку на ліжко, поставити на неї посудину з водою і опустити в неї кисть. Забрати рушник з-під руки пацієнта. Вкрити руку простирадлом	Забезпечується ретельне миття рук. Виключається переохолодження пацієнта
15. Вимити руку пацієнта, розташовану, ближче до медичного працівника. Повторити п. 13, 14.	Виключається переохолодження пацієнта
16. Розгорнути рушник на грудях і животі пацієнта зверху простирадла Витягнути простирадло з-під рушника, скручуючи його у вигляді рулону у напряму до ніжного кінця ліжка	Виключається оголення пацієнта під час миття
17. Відкинути рушник так, щоб оголити частину грудної клітки, більш віддаленої від медичного працівника. Вимити, сполоснути і витерти насухо цю частину грудної клітки пацієнта. У жінок: оглянути та вимити складки шкіри під грудьми. Накрити вимиту частину грудної клітки рушником	Зменшується небезпека утворення попрілостей під грудьми
18. Відкинути рушник так, щоб оголити частину грудної клітки, ближчу до медичного працівника. Вимити, сполоснути і витерти насухо цю частину грудної клітки пацієнта. Накрити вимиту частину грудної клітки рушником	Виключається оголення пацієнта під час миття
19. Вимити, сполоснути і витерти насухо живіт пацієнта так, як це робилося під час миття грудної клітки. Прикрити грудну клітку і живіт пацієнта простирадлом і витягти з-під нього рушник	Зменшується небезпека переохолодження пацієнта. Виключається оголення пацієнта
20. Перевірити температуру води і те, настільки вона мильна. Якщо є необхідність, змінити воду: - підняти бічне бильце (якщо воно є); - вилити воду і сполоснути посудину для води; - наповнити посудину водою; - повернутися до ліжка і опустити бічне бильце	Забезпечується безпека пацієнта і можливість його ретельного миття
21. Відкинути простирадло з тієї ноги пацієнта, яка більше віддалена від медичного працівника. Покласти рушник під ногу, вздовж неї. Вимити ногу і стопу. Якщо можливо, опустити стопу пацієнта в посудину з водою: зсунути рушник, покласти на ліжко клейонку, поставити на неї посудину з водою, попросити пацієнта зігнути ногу в коліні і поставити стопу у воду: - вимити і сполоснути ногу, допомогти пацієнтові вийняти її з води і поставити на рушник; - відставити вбік посудину з водою та клейонку; - витерти стопу насухо, впевнитись, що шкіра між пальцями суха. Накрити вимиту ногу простирадлом, забрати з-під неї рушник	Миття стопи в посудині з водою забезпечує ретельне відмивання стоп і видалення бруду з-під нігтів. Виключається небезпека утворення попрілостей між пальцями
22. Відкинути простирадло з ноги пацієнта, ближчої до медичного працівника. Покласти під неї рушник. Вимити, сполоснути і витерти насухо ногу і стопу пацієнта, якщо можливо, вимити стопу в посудині з водою (див. п. 2.1). Накрити ногу простирадлом, забрати з-під неї рушник	Виключається переохолодження пацієнта
23. Допомогти пацієнту повернутись на бік, щоб він був повернутий спиною до медичного працівника	Забезпечується можливість миття спини
24. Постелити рушник на ліжко вздовж спини і сідниць пацієнта. Вкрити пацієнта спереду простирадлом (грудну клітку, руки, ноги)	Забезпечується можливість миття задньої поверхні тіла
25. Вимити, сполоснути і витерти насухо шию, спину і сідниці пацієнта. Оглянути шкіру пацієнта. Зробити легкий масаж спини коловими рухами пальців у напрямку від пояса до плечей, потім - від плечей до сідниць. Тривалість масажу - 3 - 5 хв.	Забезпечується покращення крово- і лімфообігу, розслаблення м'язів спини
26. Постелити під сідницями пелюшку і клейонку та (або) підставити судно і повернути пацієнта на спину. Підняти бічний поручень	Підготовчий етап до миття промежини. Забезпечується безпека пацієнта
27. Змінити у посудині воду; впевнитись, що вона комфортної температури	Забезпечується безпека пацієнта
28. Якщо пацієнт у змозі самостійно здійснити миття промежини, запропонувати йому чисту махрову рукавичку, мило, воду. Залишити його одного для проведення процедури. Якщо пацієнт не в змозі самостійно вимити промежину, зробити це за нього	Забезпечується інтимність процедури. Пацієнт заохочується до співпраці
29. Підготовка до миття промежини: - опустити бічне бильце; - прикрити ділянку промежини простирадлом так, щоб один його край був на грудях, інший - над промежиною; ще два - прикривали тулуб і кінцівки; - допомогти пацієнтові зігнути ноги в колінах і розвести їх; -огорнути кожний бічний кут простирадла навколо стопи (під стопу, навколо неї, поверх неї); - надіти гумові рукавички; - надіти махрову рукавичку, намилити її	Виключається небезпека переохолодження пацієнта та оголення його під час процедури. Покращується доступ до промежини під час миття. Простирадло не зісковзує з тіла
30. А. Догляд за промежиною жінки. Миття здійснюють рухом рукавички у напрямку від лобка до відхідника: - вимити лобок; далі однією рукою розвести соромітні губи і вимити одну соромітну губу, потім, іншою частиною рукавички - другу соромітну губу. Промити поверхню між соромітними губами; - промити рукавичку у воді, сполоснути промежину пацієнтки в тій самій послідовності, в якій здійснювалося миття; - витерти насухо промежину в тій самій послідовності; - вимити, сполоснути і ретельно висушити ділянку відхідника у напрямку від геніталій. Примітка: використовувати іншу частину рукавички під час кожного руху. Б. Догляд за промежиною чоловіка: - взяти однією рукою статевий член, відтягнути передню шкірочку (якщо чоловіку не було зроблено обрізання), вимити головку статевого члена намиленою рукавичкою, роблячи обертові рухи в напрямку від вічка сечовивідного каналу; - змити мило з рукавички, прополоскати її, сполоснути і насухо промокнути головку статевого члена в тій самій послідовності, в якій проводилося миття; - повернути передню шкірочку в її природне положення; - вимити, сполоснути і насухо витерти усі інші ділянки статевого члена у напрямку до лобка; - ретельно вимити, сполоснути і просушити шкіру калитки; - вимити, сполоснути і насухо витерти ділянку відхідника;	Завдяки такій послідовності зменшується небезпека інфікування сечових шляхів. Зміна частини рукавички при кожному русі зменшує небезпеку поширення інфекції, в т. ч., і сечових шляхів. Попереджується утворення попрілостей через вологу в ділянці складок відхідника
31. Вийняти судно, клейонку, пелюшку та пізніше продезінфікувати їх;	Забезпечується інфекційна безпека
32. Допомогти пацієнтові прийняти зручне положення, накрити ковдрою	Забезпечується комфорт у ліжку
33. Замінити нижнє простирадло (в разі необхідності), якщо не планується мити голову	Забезпечується комфорт у ліжку
34. Вилити воду, сполоснути посудину (якщо вона не індивідуальна, продезінфікувати)	Забезпечується інфекційна безпека
35. Зняти водонепроникний фартух, рукавички і кинути їх у водонепроникний мішок. Примітка: якщо плануємо миття голови - водонепроникний фартух та рукавички не знімаємо	Забезпечується інфекційна безпека Забезпечується послідовність виконання процедури
36. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
37. Миття голови:
- розчесати волосся; - поставити в узголів'я ліжка, з того боку, де стоїть медсестра, стілець, порожню посудину для води поставити на стілець; - наповнити посудину теплою водою, впевнитись, що вона комфортної температури; - поставити її на тумбочку поряд з ліжком;	Зменшується небезпека сплутування волосся під час миття.
- підкласти під голову і плечі пацієнта клейонку, спустити вільний край клейонки в порожню посудину для води, яка стоїть на підлозі або низькому стільці; - по краю клейонки, навколо голови, розмістити згорнутий валиком рушник; - покласти на очі пацієнта невеличку пелюшку (махровий рушник); - наповнити кухоль водою і змочити волосся;	Вода під час миття буде стікати в посудину по жолобу з клейонки; рушник перешкоджає розбризкуванню води і намоканню простирадла. Виключається попадання шампуню, води в очі.
- нанести невелику кількість шампуню на волосся і обома руками обережно масажувати шкіру голови, доки все волосся не буде намилене;	Забезпечується ретельне миття голови.
- налити в кухоль воду і змити весь шампунь (якщо пацієнт хоче, вимити його волосся шампунем ще раз);	Забезпечується ретельне споліскування волосся.
- розгорнути чистий сухий рушник, обережно підняти голову пацієнта і витерти його волосся насухо; якщо пацієнту холодно, обгорнути голову сухим рушником; - витягти з-під голови клейонку, рушник, що лежить навколо голови, і покласти їх у водонепроникний мішок; - змінити нижнє простирадло (у разі необхідності), використовуючи методики, описані в п. 2.1.5, 2.1.6;	Виключається небезпека переохолодження.
- розчесати волосся пацієнта;	Забезпечується відчуття комфорту.
- вилити воду, сполоснути посудину (якщо вона не індивідуальна, продезінфікувати); - зняти водонепроникний фартух, рукавички та викинути у водонепроникний мішок; - вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.4. Зміна постільної білизни на вільному ліжку.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Одягнути гумові рукавички, водонепроникний фартух, маску Зняти брудну постільну білизну: а) надіти гумові рукавички; б) опустити бічні бильця (якщо вони є); в) послабити натяг простирадла з усіх боків, рухаючись навколо ліжка; г) зняти брудну наволочку з подушки і покласти її в мішок для брудної білизни; д) покласти подушку на чисту поверхню (наприклад, на стілець, тумбочку); е) витягти ковдру з підковдри, скласти й помістити на чисту поверхню (наприклад, на спинку стільця);	Забезпечується інфекційна безпека
є) перевірити, чи немає в брудній білизні особистих речей пацієнта (зубні протези, слухові апарати тощо); ж) згорнути всю брудну білизну в тугий рулон і покласти у водонепроникний мішок для брудної білизни;	Забезпечується збереження особистих речей пацієнта
з) зняти рукавички й покласти їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
2. Застелити ліжко чистою білизною з одного боку: а) скласти чисте простирадло вдвоє по довжині; б) розташувати центральну складку вздовж осі ліжка, простирадло розправити в ніжному кінці ліжка;	Забезпечується інфекційна безпека.
в) переконатися, що рубці швів загорнуті донизу. Примітка: не трусити простирадло, оскільки з рухом повітря пил, мікроорганізми поширюються по всьому приміщенню; г) розправити простирадло в узголів'ї ліжка; д) акуратно заправити простирадло з боків ліжка: - стати збоку від ліжка, близько до нього; - підняти бічний край простирадла над ліжком приблизно нарівні 30 см, утворивши трикутник; - покласти утворений трикутник на ліжко, міцно притримуючи його за верхній кут; - заправити частину простирадла, що звисає, під матрац; - взяти трикутник за верхній кут, опустити його донизу; - заправити по всій довжині під матрац, тримаючи долонями догори, спочатку середню третину, потім верхню, потім нижню, відповідно пересуваючись до узголів'я ліжка, потім - до ніжного кінця; е) покласти підковдру поверх заправленого простирадла й заправити у неї ковдру; є) розташувати ковдру так, щоб її центральна лінія збігалася з центром ліжка; ж) заправити край ковдри під матрац, використовуючи спосіб заправки простирадла, зняти рукавички, фартух, маску; з) відгорнути верхню частину ковдри, щоб потім можна було прикрити нею подушку	Забезпечується комфорт пацієнта
3. Застелити ліжко чистою білизною з іншого боку: а) перейти на інший бік ліжка; б) розрівняти простирадло; в) заправити простирадло під матрац, використовуючи метод, описаний в п. 2д; г) заправити ковдру в ніжній частині ліжка, використовуючи метод, описаний в п. 2д; Примітка: бічну частину ковдри, розміщену в узголів'ї ліжка, не заправляти; д) відгорнути верхню частину ковдри в узголів'ї ліжка так, щоб пізніше можна було прикрити цим відворотом подушку	Забезпечується охайний вигляд ліжка
4. Надівання наволочки: а) вивернути наволочку навиворіт; б) надіти вивернуту наволочку на руки; в) взяти подушку за кути через наволочку; г) надіти на подушку наволочку, вивертаючи її на лицьовий бік; д) заправити кути подушки в кути наволочки; е) покласти подушку на ліжко і прикрити її ковдрою	Забезпечується охайний вигляд ліжка
5. Якщо пацієнт збирається лягти в ліжко: - опустити узголів'я до горизонтального рівня; - відвернути ковдру; - допомогти пацієнту (в разі необхідності) зайняти зручне положення; - підняти (в разі необхідності) бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
Примітка: в разі їх відсутності використовувати підручні засоби. Впевнитись, що пацієнт почуває себе комфортно	Забезпечується комфорт пацієнта
6. Протерти тумбочку, стілець та інші поверхні	Забезпечується інфекційна безпека
7. Вимити руки з милом та висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.5. Зміна постільної білизни. І спосіб: пацієнт лежить у ліжку (виконується вдвох).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Підготувати комплект чистої білизни	Забезпечується гігієнічний комфорт та інфекційна безпека
2. Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати його згоду	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта
3. Оцінити можливості пацієнта, допомогти йому в переміщенні у зв'язку зі зміною білизни	Участь у процедурі забезпечує підтримку почуття особистої гідності
4. Вимити руки. Надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Медичний працівник та помічник стають з обох боків ліжка пацієнта, опускають узголів'я ліжка	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла
6. Медичний працівник обережно підводить руки під плечі та голову пацієнта і трохи піднімає його, помічник витягує з-під голови подушку (див. Протокол з підтримування пацієнта 1.20., п. 2.1.6.)	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
7. Обережно покласти голову пацієнта на ліжко (без подушки)	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
8. Чисте простирадло згорнути як бинт упоперек: медичний працівник трохи піднімає голову і плечі пацієнта, помічник - згортає брудне простирадло з боку голови до середини ліжка, потім розрівнює чисте простирадло на цій частині ліжка	Підготовка до ефективного проведення процедури. Забезпечується гігієнічний комфорт
9. На чисте простирадло покласти подушку й опустити на неї голову і плечі пацієнта	Забезпечується фізичний комфорт
10. Медичний працівник поступово піднімає таз пацієнта, потім ноги, а помічник одночасно, теж послідовно, зсовує брудне простирадло до ніг пацієнта і розправляє чисте	Забезпечується безпечне лікарняне середовище і правильне положення тіла
11. Покласти брудне простирадло у водонепроникний мішок для брудної білизни	Забезпечується інфекційна безпека
12. Заправити кінці простирадла під матрац з усіх боків (див. п. 2.1.4.)	Забезпечується комфорт
13. Зняти з пацієнта ковдру, накривши його чистим простирадлом	Виключається дискомфорт, пов'язаний з тим, що пацієнт лежить оголений
14. Зробити складку для пальців ніг	Виключається тиск на пальці ніг
15. Зняти підковдру з ковдри і покласти її у водонепроникний мішок для брудної білизни. Надіти чисту підковдру на ковдру. Укрити пацієнта	Забезпечуються інфекційна безпека та гігієнічний комфорт
16. Закінчення процедури Зняти рукавички і покласти їх у окремий водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
17. Вимити руки з милом та висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.6. Зміна постільної білизни. II спосіб: пацієнт лежить у ліжку (виконується вдвох).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Підготувати комплект чистої білизни	Забезпечується гігієнічний комфорт та інфекційна безпека
2. Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати його згоду на процедуру	Пацієнт заохочується до співпраці. Дотримуються права пацієнта
3. Оцінити можливості пацієнта, допомогти йому в переміщенні для зміни білизни	Забезпечується участь у процедурі. Підтримується почуття власної гідності
4. Вимити руки. Надіти маску, рукавички, водонепроникний фартух	Забезпечується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Медичний працівник і помічник стають з двох боків ліжка пацієнта, опускають узголів'я ліжка	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла
6. Медичний працівник обережно підводить руки під плечі та голову пацієнта і трохи піднімає його, помічник витягує з-під голови подушку (див. Протокол з підтримування пацієнта 1.20, п. 2.1.6)	Забезпечується безпечне лікарняне середовище і правильне положення тіла
7. Обережно покласти голову пацієнта на ліжко (без подушки). Зняти наволочку з подушки і покласти її у водонепроникний мішок; надіти чисту наволочку на подушку пацієнта (див. п. 2.1.4)	Забезпечується безпечне лікарняне середовище. Забезпечується інфекційна безпека та гігієнічний комфорт
8. Медичний працівник повертає пацієнта на бік обличчям до краю ліжка (див. Протокол з переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.7, 2.1.8) і притримує його в цьому положенні	Забезпечується можливість зміни простирадла. Виключається ризик падіння
9. На звільненій частині ліжка за спиною пацієнта помічник згортає брудне простирадло у вигляді валика до спини пацієнта і розгортає чисте простирадло, також наполовину згорнуте валиком, у напрямку до спини пацієнта	Забезпечується гігієнічний комфорт
10. Помічник повертає пацієнта на спину, а потім на інший бік (див. Протокол з переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.7, п. 2.1.8), вкладаючи його на чисте простирадло	Забезпечується гігієнічний комфорт. Виключається ризик падіння
11. Медичний працівник згортає брудне простирадло і кладе його у водонепроникний мішок, чисте розправляє, кінці простирадла заправляє під матрац з усіх боків (див. п. 2.1.4)	Забезпечується інфекційна безпека і гігієнічний комфорт
12. Змінити наволочку на подушці (див. п. 2.1.4)	Забезпечується гігієнічний комфорт
13. Підняти голову та плечі пацієнта (див. Протокол з підтримування пацієнта 1.20, п. 2.1.6), покласти під голову подушку (подушки) та підняти узголів'я ліжка	Забезпечується комфорт у ліжку (або функціональне положення)
14. Накрити пацієнта чистим простирадлом	Виключається переохолодження пацієнта
15. Зняти підковдру з ковдри і покласти її у водонепроникний мішок. Надіти чисту підковдру. Накрити пацієнта поверх простирадла, потім витягти простирадло	Забезпечується інфекційна безпека та гігієнічний комфорт
16. Підігнути ковдру під матрац з трьох боків	Забезпечується комфорт
17. Зробити складки для пальців ніг	Виключається тиск на пальці ніг
18. Допомогти пацієнту набути зручного положення в ліжку	Забезпечується комфорт
19. Закінчення процедури Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску і вкинути їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
20. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.7. Допомога пацієнту під час переодягання (пацієнт може сидіти).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і оцінити його можливості сидіти	Забезпечуються співробітництво з пацієнтом і його безпека
2. Допомогти пацієнту сісти на край ліжка (див. Протокол з переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.9)	Створюються зручні умови для проведення процедур
3. Допомогти пацієнту зняти сорочку (сукню): а) якщо одна рука ушкоджена чи паралізована, спочатку зняти рукав з неушкодженої руки, якщо стоїть крапельниця з протилежної їй руки, а потім уже з паралельної руки; б) якщо у пацієнта стоїть крапельниця: - зібрати в складку рукав на руці, в яку проводять внутрішньовенне вливання; - повільно зняти цей рукав з руки пацієнта; - притримуючи зібраний у складку рукав, обережно зняти зі штатива флакон з лікарським препаратом і обережно просунути флакон, трубки і свою руку через зібраний у складку рукав; - за фіксувати флакон на штативі. Примітка: особливо обережно проводити рукав над ділянкою венепункції	Забезпечується можливість швидкої зміни сорочки, не припиняючи внутрішньовенного вливання
4. Накрити пацієнта простирадлом	Виключається дискомфорт, пов'язаний з оголенням
5. Допомогти пацієнту зняти його спідню сорочку (жінці ліфчик чи комбінацію)	Зменшується фізичне навантаження на пацієнта
6. Допомогти пацієнту надягти піжаму (жінці - нічну сорочку). Якщо у пацієнта одна рука ушкоджена чи паралізована, спочатку вдягнути рукав на ушкоджену руку. Якщо пацієнту проводять внутрішньовенне вливання: - зібрати в складку рукав його піжамної куртки, який буде надягатись на руку, в яку здійснюють вливання; - обережно зняти флакон зі штатива; - повільно просунути флакон, трубки крапельниці та руку пацієнта через цей рукав; - накинути піжамну куртку (нічну сорочку) на плече пацієнта, а потім вдягнути вільну руку	Зменшується фізичне навантаження на пацієнта
7. Допомогти пацієнту зняти черевики і шкарпетки	Зменшується фізичне навантаження на пацієнта
8. Допомогти пацієнту лягти в ліжко (на кушетку) і накрити його простирадлом	Забезпечується комфорт
9. Допомогти пацієнту зняти брюки (в тому числі й спідню білизну): попросити пацієнта трохи підняти свій таз так, щоб можна було просунути руки під простирадло, і допомогти йому зняти брюки. Примітка: якщо пацієнт не може трохи підняти свій таз, лежачи на спині, то: - розстебнути ремінь і блискавку (ґудзики) на брюках; - повернути пацієнта на бік і спустити брюки з вільного боку; - повернути пацієнта на другий бік і спустити брюки з іншого боку; - повернути пацієнта на спину	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта, зменшується навантаження на пацієнта і медичного працівника
10. Допомогти пацієнту надягти його піжамні брюки. Примітка: якщо пацієнт не в змозі підняти свій таз, щоб надягти спідню білизну, то: - повернути пацієнта на бік і надягти одну штанину; - повернути пацієнта на другий бік і надягти другу штанину; - допомогти пацієнту зручно лягти на спину та підтягнути піжамні брюки	Зменшується фізичне навантаження на медичного працівника і пацієнта
11. Розправити постільну білизну, накрити пацієнта ковдрою	Забезпечується постільний комфорт
12. Вимити руки з милом та висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.8. Підмивання пацієнтки (за допомогою корнцанга із серветкою).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити хід процедури і отримати згоду пацієнтки на її проведення	Заохочення пацієнтки до співпраці
2. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується проведення процедури
3. Відгородити пацієнтку ширмою	Забезпечується інтимність процедури
4. Налити в кухоль теплої води (35 - 37° C)	Підготовка до проведення процедури
5. Надіти маску, рукавички, водонепроникний фартух	Забезпечується інфекційна безпека
6. Виконання процедури Опустити узголів'я ліжка, повернути пацієнтку на бік (див. Протокол з переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.7, 2.1.8). Підстелити клейонку і пелюшку під пацієнтку, повернути пацієнтку на спину	Запобігання попаданню води на постільну білизну
7. Подати пацієнтці судно і допомогти набути зручного положення для проведення процедури (в положенні Фаулера, ноги трохи зігнуті в колінах і розведені)	Забезпечується проведення процедури: зменшується фізичне навантаження на хребет та м'язи спини пацієнта
8. Стати праворуч від пацієнтки (якщо медичний працівник правша)	Забезпечується зручність виконання процедури
9. Тримати кухоль у лівій руці, а корнцанг із серветкою в правій. Лити воду на геніталії жінки, а серветкою здійснювати рухи зверху донизу (щоразу змінювати серветки) від пахвинних складок до геніталій, потім до відхідника, обмиваючи: а) пахвинну ділянку справа і зліва; б) праву і ліву великі соромітні губи; в) ділянку відхідника	Забезпечується інфекційна безпека та гігієнічний комфорт
10. Сухими серветками висушити геніталії пацієнтки в тій самій послідовності: а) пахвинну ділянку справа і зліва; б) праву і ліву великі соромітні губи; в) ділянку відхідника. Примітка: серветки змінювати, як і під час обмивання	Забезпечується гігієнічний комфорт
11. Закінчення процедури Прийняти судно. Клейонку та пелюшку покласти у водонепроникний мішок. Пацієнтку повернути в попереднє положення	Забезпечується інфекційна безпека. Забезпечується правильне положення тіла
12. Допомогти пацієнтці набути зручного положення	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
13. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску і покласти їх водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
14. Укрити пацієнтку	Забезпечується комфортний стан пацієнтки
15. Забрати ширму, використане оснащення	Прибирання робочого місця
16. Вимити руки з милом і висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.9. Підмивання пацієнтки (за допомогою махрової рукавички).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити хід процедури і отримати згоду пацієнтки на її проведення	Заохочення пацієнтки до співпраці
2. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується проведення процедури
3. Відгородити пацієнтку ширмою	Забезпечується інтимність процедури
4. Налити в кухоль теплої води (35 - 37° C)	Підготовка до проведення процедури
5. Надіти маску, водонепроникний фартух, рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
6. Опустити узголів'я ліжка, повернути пацієнтку на бік (див. Протокол з переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.9 та Протокол з повертання пацієнта 1.21, п. 2.1.3). Підстелити клейонку і пелюшку під пацієнтку, повернути пацієнтку на спину	Запобігання попаданню води на постільну білизну пацієнтки
7. Подати пацієнтці судно і допомогти набути зручного положення для проведення процедури (положення Фаулера, ноги трохи зігнуті в колінах і розведені)	Забезпечується проведення процедури: зменшується фізичне навантаження на хребет та м'язи спини
8. Стати праворуч від пацієнтки (якщо медичний працівник правша)	Забезпечується зручність виконання процедури
9. Надіти махрову рукавичку поверх гумової	Забезпечується інфекційна безпека
10. Виконання процедури Змочити махрову рукавичку у воді і трохи відтиснути. Підмити пацієнтку в тій самій послідовності, що й у процедурі п. 2.1.8	Забезпечується інфекційна безпека. Забезпечується гігієна пацієнтки
11. Зняти використану рукавичку і покласти її в лоток для використаного матеріалу (з наступною дезінфекцією)	Забезпечується інфекційна безпека
12. Надіти на праву руку суху рукавичку і висушити статеві органи пацієнтки в тій самій послідовності (див. п. 2.1.8)	Забезпечується гігієнічний комфорт
13. Зняти махрову рукавичку. Прийняти судно, клейонку і пелюшку та покласти у водонепроникний мішок. Пацієнтку повернути в попереднє положення	Забезпечується правильне положення тіла
14. Допомогти пацієнтці набути зручного положення	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
15. Закінчення процедури Зняти водонепроникний фартух, гумові рукавички, маску покласти їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
16. Укрити пацієнтку	Забезпечується комфортний стан пацієнтки
17. Забрати ширму, використане оснащення	Прибирання робочого місця
18. Вимити руки з милом і висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.10. Підмивання пацієнта (за допомогою корнцанга із серветкою).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити хід процедури і отримати згоду пацієнта на її проведення	Встановлюється контакт з пацієнтом. Дотримуються права пацієнта на інформацію
2. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується швидке й проведення процедури
3. Відгородити ліжко пацієнта ширмою	Забезпечується інтимність процедури
4. Вимити руки, одягнути маску, водонепроникний фартух, рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
5. Опустити узголів'я ліжка до горизонтального рівня (або до максимально низького рівня, якщо пацієнт не може лежати горизонтально). Опустити бічне бильце	Забезпечується зручне положення тіла пацієнта під час підмивання
6. Перемістити пацієнта на край ліжка, де стоїть медичний працівник (див. Протокол з переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.7)	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника під час підмивання
7. Зняти ковдру з пацієнта, згорнути її і покласти на спинку ліжка, вкрити пацієнта простирадлом	Зменшується ризик переохолодження пацієнта під час підмивання
8. Запропонувати пацієнту припідняти таз і постелити під сідниці пелюшку і клейонку та подати судно Примітка: якщо пацієнт дуже ослаблений, то підвести одну руку під крижі й допомогти йому підняти таз	Забезпечується проведення процедури
9. Виконання процедури - прикрити ділянку промежини; - вкрити пацієнта простирадлом так, щоб один його край був на грудях, інший - над промежиною; ще два - прикривали тулуб і кінцівки; - допомогти пацієнтові зігнути ноги в колінах і розвести їх; - огорнути кожний бічний кут простирадла навколо стопи і заправити під стопу; - надіти гумові рукавички; - стати праворуч від пацієнта; - у праву руку взяти корнцанг з ватним чи марлевим тампоном; - лівою рукою взяти статевий член, відтягнути передню шкірочку (якщо чоловіку не було зроблено обрізання), двічі промити головку статевого члена ватними чи марлевими тампонами, змоченими фурациліном, роблячи обертові рухи в напрямку від вічка сечовивідного каналу; - насухо промокнути головку статевого члена сухою марлевою серветкою в тій самій послідовності, в якій проводилося миття, повернути передню шкірочку в її природне положення; - вимити, сполоснути і насухо витерти усі інші ділянки статевого члена у напрямку до лобка; - ретельно вимити, сполоснути і просушити шкіру калитки; - вимити, сполоснути і насухо витерти ділянку відхідника; - при наявності попрілостей у пахвинних складках змазати їх обліпиховою олією Примітка: тампони щоразу змінювати	Виключається небезпека переохолодження пацієнта та оголення його під час процедури. У такому положенні покращується огляд промежини під час підмивання. Простирадло не зісковзує з тіла. Така послідовність зменшує небезпеку інфікування сечових шляхів. Зміна частини рукавички при кожному русі зменшує небезпеку поширення інфекції, в т. ч. і сечових органів. Волога в ділянці складок відхідника може привести до утворення попрілостей
10. Закінчення процедури Прийняти судно. Клейонку та пелюшку покласти у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
11. Замінити нижнє простирадло (в разі необхідності)	Забезпечується комфорт у ліжку
12. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення в ліжку, вкрити ковдрою. Підняти бічні бильця	Підтримується безпечне лікарняне середовище
13. Занурити використані корнцанг, судно в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
14. Занурити використані тампони, серветки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
15. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску і покласти їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
16. Вимити руки з милом і висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.11. Підмивання пацієнта (за допомогою махрової рукавички).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити хід процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення	Встановлюється контакт з пацієнтом Дотримуються права пацієнта
2. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується проведення процедури
3. Відгородити ліжко пацієнта ширмою	Забезпечується інтимність процедури
4. Вимити і висушити руки, одягнути маску, водонепроникний фартух, рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
5. Опустити узголів'я ліжка до горизонтального рівня (або до максимально низького рівня, якщо пацієнт не може лежати горизонтально). Опустити бічне бильце	Забезпечується зручне положення тіла пацієнта під час підмивання
6. Перемістити пацієнта на край ліжка, де стоїть медичний працівник (див. Протокол з переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.7)	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника під час підмивання
7. Зняти ковдру з пацієнта, згорнути її і покласти на спинку ліжка, вкрити пацієнта простирадлом	Зменшується ризик переохолодження пацієнта під час підмивання
8. Запропонувати пацієнту припідняти таз і постелити під сідниці пелюшку і клейонку та подати судно Примітка: якщо пацієнт дуже ослаблений, то підвести одну руку під крижі й допомогти йому підняти таз	Забезпечується проведення процедури
9. Налити теплу воду; впевнитись, що вона комфортної температури	Зменшується ризик переохолодження пацієнта під час миття
10. Якщо пацієнт у змозі самостійно здійснити миття промежини, запропонувати йому чисту махрову рукавичку, мило, воду. Залишити його одного для проведення процедури. Якщо пацієнт не в змозі самостійно вимити промежину, зробити це за нього	Забезпечується інтимність процедури
11. Виконання процедури Прикрити ділянку промежини; - вкрити пацієнта простирадлом так, щоб один його край був на грудях, інший - над промежиною; ще два - прикривали тулуб і кінцівки; - допомогти пацієнтові зігнути ноги в колінах і розвести їх; - огорнути кожний бічний кут простирадла навколо стопи і заправити під стопу; - надіти махрову рукавичку, намилити її; - взяти однією рукою статевий член, відтягнути передню шкірочку (якщо чоловіку не було зроблено обрізання), вимити головку статевого члена намиленою рукавичкою, роблячи обертові рухи в напрямку від вічка сечовивідного каналу; - змити мило з рукавички, прополоскати її, сполоснути і насухо промокнути головку статевого члена в тій самій послідовності, в якій проводилося миття, повернути передню шкірочку в її природне положення; - вимити, сполоснути і насухо витерти усі інші ділянки статевого члена у напрямку до лобка; - ретельно вимити, сполоснути і просушити шкіру калитки;	Виключається оголення пацієнта під час процедури та небезпека його переохолодження. У такому положенні покращується огляд промежини під час миття. Простирадло не зісковзує з тіла. Така послідовність зменшує небезпеку інфікування сечових шляхів. Зміна частини рукавички при кожному русі зменшує небезпеку поширення інфекції, в т. ч. і сечових органів.
- вимити, сполоснути і насухо витерти ділянку відхідника; - при наявності попрілостей у пахвинних складках змазати їх за допомогою корнцанга та марлевих серветок обліпиховою олією	Волога в ділянці складок відхідника може привести до утворення попрілостей
12. Закінчення процедури Прийняти судно. Клейонку та пелюшку покласти у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
13. Замінити нижнє простирадло (в разі необхідності)	Забезпечується комфорт у ліжку
14. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення в ліжку, вкрити ковдрою. Підняти бічні бильця	Підтримується безпечне лікарняне середовище
15. Вилити воду, сполоснути посудину (якщо вона не індивідуальна, продезінфікувати)	Забезпечується інфекційна безпека
16. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску і покласти їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
17. Вимити руки з милом і висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.12. Догляд за ротовою порожниною.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити хід процедури і отримати згоду пацієнта на її проведення	Встановлюється контакт з пацієнтом. Заохочення пацієнта до співпраці
2. Дати інформацію пацієнту про антисептичний препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
4. Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
5. Виконання процедури Догляд за ротовою порожниною тяжкохворого пацієнта, який може виконати процедуру з допомогою медичного працівника: - допомогти пацієнту зайняти напівсидяче положення; - допомогти пацієнту вимити руки; - груди пацієнта накрити клейонкою; - подати йому лоток з ватними чи марлевими тампонами та одним із розчинів для обробки ротової порожнини; - тримати нестерильний лоток (для збирання використаних тампонів та розчину) біля підборіддя пацієнта; - запропонувати пацієнту самому протирати собі зуби, ясна, язик зволоженими тампонами та прополоскати ротову порожнину; - за призначенням лікаря обробити слизову оболонку обліпиховою олією; - допомогти пацієнту зручно лягти в ліжку.	Забезпечується послідовне виконання процедури
6. Догляд за ротовою порожниною тяжкохворого пацієнта, який перебуває в непритомному стані: - опустити підголівник ліжка, прибрати подушку; - надати пацієнту горизонтального положення; - підстелити клейонку та пелюшку під голову пацієнта;
- голову пацієнта повернути ліворуч; - підставити лоток під кутик рота; - відвести шпателем щоку пацієнта; - взяти корнцангом зволожений антисептичним розчином ватний чи марлевий тампон та обробити щоки, зуби та ясна із внутрішнього боку зверху вниз; - при необхідності ввести роторозширювач і витягнути язик за допомогою зволоженої марлевої серветки чи язикотримача; - протерти зуби, ясна з внутрішньої сторони та язик тампоном змоченим антисептичним розчином; - зробити зрошення ротової порожнини антисептичним розчином за допомогою гумового балона чи шприца Жане; - просушити ясна та губи сухим тампоном; - за призначенням лікаря обробити слизову оболонку обліпиховою олією; - зібрати використане оснащення;	Попереджається аспірація промивними водами
- надати пацієнту зручного положення в ліжку Примітка: тампони щоразу змінювати	Забезпечується комфортне положення у ліжку
7. Закінчення процедури Занурити використані тампони, серветки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
8. Занурити використані корнцанг, шпатель, язикотримач, роторозширювач, гумовий балон чи шприц Жане, лотки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
9. Запитати пацієнта (у свідомому стані) про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
10. Зняти маску, рукавички, вимити руки з милом і висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.13. Догляд за очима.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити хід процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення	Встановлюється контакт з пацієнтом. Заохочення пацієнта до співпраці
2. Дати інформацію пацієнту проантисептичний препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується проведення процедури
4. Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
5. Перевірити термін придатності антисептичного розчину Примітка: перед застосуванням розчин треба підігріти до температури тіла	Забезпечується інфекційна безпека
6. Протерти рукавички спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
7. Попросити пацієнта зайняти зручне положення, відхилити злегка голову назад	Забезпечується правильне положення голови для потрапляння лікарської речовини на слизову оболонку ока
8. Виконання процедури
А. Протирання вій і повік: - змочіть марлеві стерильні серветки антисептичним розчином; - накладіть на очі (почергово) на 1 - 2 хвилини; - зніміть використані серветки та покладіть у лоток для використаного матеріалу; - протріть повіки стерильною, зволоженою антисептичним розчином серветкою у напрямку від зовнішнього до внутрішнього кута ока; Примітка: для кожного ока використовувати окремі стерильні серветки	Розм'якшення виділень, які склеюють вії та повіки. Забезпечується інфекційна безпека
Б. Промивання очей за допомогою ундинки: - налийте у стерильну ундинку антисептичний розчин; - запропонуйте пацієнту взяти ундинку за ніжку і нахилитися над нею так, щоб повіки міцно притиснулись до ундини; - запропонуйте пацієнту підняти голову, притримуючи ундинку руками (рідина при цьому не повинна витікати з неї); - запропонуйте пацієнту протягом 1 хвилини відкривати та закривати око (рідина потрапляє до ока та промиває його); - попросіть пацієнта нахилитися і відставити ундинку	Сприяє видаленню слизу, гною; забезпечує терапевтичну дію
Примітка: а) при необхідності процедуру можна повторити, замінивши розчин; б) для промивання іншого ока беруть іншу ундинку	Забезпечується інфекційна безпека
10. Просушити повіки стерильною серветкою	Забезпечується послідовність виконання процедури
11. Закінчення процедури Занурити серветки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
12. Занурити ундинки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
13. Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
14.Зняти маску, рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.14. Догляд за вухами.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити хід процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується проведення процедури
3. Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
4. Попросити пацієнта зайняти зручне положення, голову нахилити у бік здорового вуха	Забезпечується правильне положення голови при виконанні процедури
5. Виконання процедури Плече пацієнта застелити клейонкою, а до вуха приставити ниркоподібний лоток	Попереджається забруднення натільної білизни
6. Відтягнути вушну раковину трохи назад і вгору	Забезпечується випрямлення зовнішнього слухового каналу
7. Набрати в шприц чи гумовий балон кілька мілілітрів теплого 3 % розчину перекису водню	Холодний розчин може викликати у пацієнта запаморочення, блювання
8. Нахилити голову в бік хворого вуха, щоб із нього витекли залишки розчину	Забезпечується видалення надлишків розчину
9. Залишити розчин у слуховому проході на 1 - 2 хвилини	Забезпечується розм'якшення сірки, засохлої крові, гною
10. Просушити вушну раковину ватним тампоном або серветкою	Забезпечується дотримання гігієни
11. Вирівняти слуховий канал і ввести марлеву турунду	Забезпечується профілактика травми барабанної перетинки
12. Прочистити зовнішній слуховий хід обертальними рухами, міняючи турунди Примітка: при неможливості видалити сірку, звернутися за консультацією до лікаря	Забезпечується видалення сірки тощо
13. Закінчення процедури Занурити гумовий балон чи шприц, лотки в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
14. Занурити серветки, ватні тампони, турунди в дезінфікуючий розчин	Забезпечується інфекційна безпека
15. Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
16. Зняти маску, рукавички, вимити руки та висушити їх	Забезпечується інфекційна безпека

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А. 4.1. Водяний термометр, водонепроникний фартух, махрова рукавичка, кухоль, гребінець, шампунь, рушник, пелюшка, водонепроникний мішок.

А. 4.2. Водяний термометр, сидіння для ванни, водонепроникний фартух, махрова рукавичка, кухоль, гребінець, шампунь, мило, рушник, пелюшка, водонепроникний мішок.

А. 4.3. Посудина з теплою водою, кухоль для споліскування волосся, рушник - 3 штуки, махрова рукавичка - 2 штуки, простирадло, гумові рукавички, мило, підкладне судно, клейонка, чиста білизна, шампунь, гребінець, мішок для сміття, мішок для брудної білизни.

А. 4.4. Комплект чистої білизни (наволочка, підковдра, простирадло), водонепроникний мішок для брудної білизни.

А. 4.5. Наволочка, простирадло, підковдра, водонепроникний мішок для брудної білизни, рукавички.

А. 4.6. Наволочка, простирадло, підковдра, водонепроникний мішок, рукавички.

А. 4.7. Чиста білизна (одяг), водонепроникний мішок, простирадло.

А. 4.8. Посудина з теплою (35 - 37° C) водою, ниркоподібний лоток - 3 штуки, клейонка, пелюшка, судно, марлеві серветки, кухоль, корнцанг, гумові рукавички - 2 пари, водонепроникний мішок, ширма.

А. 4.9. Посудина з теплою (35 - 37° C) водою, махрові рукавички - 2 штуки, ниркоподібний лоток - 3 штуки, клейонка, судно, марлеві серветки, кухоль, корнцанг, гумові рукавички - 2 пари, водонепроникний мішок, ширма, пелюшка.

А. 4.10. Теплий розчин калію перманганату (1:10000), розчин фурациліну (1:5000), корнцанг, ватні тампони або марлеві серветки, обліпихова олія, чиста серветка або пелюшка, гумові рукавички, судно, клейонка, водонепроникний мішок, мішок для брудної білизни, ширма.

А. 4.11. Посудина з теплою (35 - 37° C) водою, корнцанг, ватні тампони або марлеві серветки, обліпихова олія, чиста серветка або пелюшка, махрові рукавички - 2 штуки, гумові рукавички - 2 пари, маска, судно, клейонка, водонепроникний мішок, ширма.

А. 4.12. Ниркоподібні лотки, ватні або марлеві тампони, марлеві серветки, гумовий балон/шприц Жане, антисептичний розчин, обліпихова олія, шпатель, язикотримач, роторозширювач, корнцанг, пелюшка, клейонка, гумові рукавички, маска, водонепроникний мішок.

А. 4.13. Стерильні: піпетки, 2 ниркоподібні лотки, ватні тампони, серветки, ундинки, антисептичний розчин, гумові рукавички, маска.

А. 4.14. Ниркоподібні лотки, ватні тампони, марлеві турунди, марлеві серветки, клейонка, 3 % розчин перекису водню, гумовий балон або шприц, гумові рукавички, маска.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.4. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки)
з годування пацієнта

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: нездатність пацієнта до самостійного прийому їжі.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення годування пацієнта при його нездатності до самостійного прийому їжі медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації годування пацієнта при його нездатності до самостійного прийому їжі.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою лійки.

А.2.1.2. Заповнення системи для годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно.

А.2.1.3. Годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно.

А.2.1.4. Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою шприца Жане.

А.2.1.5. Годування важкохворого з ложки.

А.2.1.6. Годування пацієнта за допомогою напувальниці.

А.2.1.7. Годування пацієнта через гастростому.

А.2.1.1. Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою лійки.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
2. Розповісти пацієнту, чим його будуть годувати	Дотримуються права пацієнта на інформацію
3. Увести назогастральний зонд (див. Протокол зондових процедур 1.6, п. 2.1.2)	Підготовка до годування
4. Перевірити правильність положення зонда: - над лотком накласти затискач на дистальний кінець зонда; - набрати в шприц 30 - 40 мл повітря; - під'єднати шприц до дистального кінця зонда; - зняти затискач; - надіти фонендоскоп; - помістити головку фонендоскопа над ділянкою шлунка; - ввести через зонд повітря зі шприца; - накласти затискач на дистальний кінець зонда; - від'єднати шприц	Процедура дозволяє підтвердити, що зонд у шлунку. При введенні повітря в шлунок чути характерні звуки
5. Приєднати до зонда лійку	Забезпечується можливість проведення процедури
6. Виконання процедури Налити живильну суміш в лійку, яка розташована похило на рівні шлунка пацієнта	Таке положення лійки дозволяє не допустити швидкого надходження живильної суміші в шлунок та сприяє відходженню повітря із зонда
7. Повільно підняти лійку вище рівня шлунка пацієнта на 1 м, тримаючи її рівно	Забезпечується повільне надходження живильної суміші в шлунок
8. Як тільки живильна суміш дійде вічка лійки, опустити лійку до рівня шлунка пацієнта	Забезпечується профілактика потрапляння повітря в шлунок
9. Повторити п. 6 - 8, використовуючи всю приготовлену кількість живильної суміші	Задоволення потреби пацієнта в адекватному харчуванні
10. Налити в лійку 50 - 100 мл перевареної води	Змиваються залишки живильної суміші в зонді і попереджується розмноження бактерій
11. Закінчення процедури Від'єднати лійку від зонда і закрити заглушкою його дистальний кінець. Прикріпити зонд до одягу пацієнта безпечною шпилькою	Не допускається витікання шлункового вмісту між годуваннями
12. Допомогти пацієнту набути комфортного положення	Забезпечується правильне положення тіла
13. Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
15. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується послідовність догляду

А.2.1.2. Заповнення системи для годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
2. Приготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне виконання процедури
3. Закріпити флакон на штативі	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
4. Зібрати систему (див. Протокол з виконання ін'єкцій 1.9, п. 2.1.9): - увести у флакон через корок повітровод і закріпити його на штативі так, щоб вільний кінець повітроводу був вище від голки; - поставити гвинтовий затискач, який розташований нижче від крапельниці, в положення, що перекриває рух рідини; - увести у флакон через корок голку разом із системою	Забезпечується фіксація повітроводу. Виключається передчасне витікання розчину
5. Заповнити систему: - перевести резервуар крапельниці в горизонтальне положення, відкрити гвинтовий затискач; - витіснити повітря з системи: живильний розчин повинен заповнити трубку нижче від резервуару крапельниці; - закрити гвинтовий затискач на системі	Забезпечується заповнення системи живильним розчином і витіснення повітря з системи
6. Закріпити вільний кінець системи на штативі	Забезпечується можливість безпечного транспортування штатива і флакона з системою до пацієнта

А.2.1.3. Годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Увести назогастральний зонд (див. Протокол із виконання зондових процедур 1.10, п. 2.1.2). Якщо зонд було введено раніше, перевірити правильність положення зонда (див. п. 2.1.1)	Підготовка до годування. Процедура дозволяє підтвердити, що зонд у шлунку
2. Розповісти пацієнту, чим його будуть годувати	Дотримується право пацієнта на інформацію. Збуджується апетит
3. Підготувати систему для краплинного годування (див. п. 2.1.2)	Забезпечується можливість проведення процедури
4. Обгорнути флакон із живильною сумішшю рушником	Виключається швидке охолодження живильної суміші
5. Над лотком з'єднати зонд із системою для годування і зняти затискач	Усуваються перешкоди для введення живильної суміші
6. Відрегулювати швидкість надходження живильної суміші за допомогою гвинтового затискача	Забезпечується повільне надходження живильної суміші у шлунок
7. Ввести приготовлену кількість живильної суміші	Задовольняються потреби пацієнта в адекватному харчуванні і споживанні рідини
8. Накласти затискач на дистальний кінець зонда і на систему. Від'єднати систему	Не допускається витікання залишків живильної суміші
9. Під'єднати до зонда шприц Жане з теплою перевареною водою. Зняти затискач і промити зонд під тиском	Змиваються залишки живильної суміші в зонді і попереджається ріст бактерій
10. Від'єднати шприц і закрити заглушкою дистальний кінець зонда. Прикріпити зонд до одягу безпечною шпилькою	Не допускається витікання вмісту шлунка між годуваннями
11. Допомогти пацієнту набути зручного положення	Забезпечується правильне положення тіла
12. Продезінфікувати використане оснащення. Систему для краплинного вливання покласти у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
13. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
14. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури і послідовність догляду

А.2.1.4. Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою шприца Жане.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Увести назогастральний зонд (див. Протокол із виконання зондових процедур 1.10, п. 2.1.2). Якщо зонд було введено раніше, перевірити правильність положення зонда (див. п. 2.1.1)	Підготовка до годування. Процедура дозволяє підтвердити, що зонд у шлунку
2. Розповісти пацієнту, чим його будуть годувати	Дотримується право пацієнта на інформацію. Збуджується апетит
3. Набрати в шприц Жане живильну суміш. Накласти затискач на дистальний кінець зонда. З'єднати шприц з зондом, піднявши його на 50 см вище голови пацієнта так, щоб рукоятка поршня була догори	Забезпечується ефективне введення живильної суміші
4. Зняти затискач з дистального кінця зонда і забезпечити поступове проходження живильної суміші. У разі утруднення проходження суміші використовують поршень шприца, зміщуючи його донизу	Забезпечується поступове випорожнення шприца та повільне надходження живильної суміші у шлунок
5. Після випорожнення шприца перетиснути зонд затискачем	Не допускається витікання живильної суміші з зонда
6. Над лотком від'єднати шприц від зонда	Попереджається забруднення білизни живильним розчином
7. Повторити п. 3 - 6 до використання всієї кількості приготовленої живильної суміші	Задовольняється потреба пацієнта в адекватному харчуванні та споживанні рідини
8. Набрати в шприц Жане перевареної води, під'єднати до зонда. Зняти затискач і промити зонд	Змиваються залишки живильної суміші в зонді і попереджується розмноження бактерій
9. Від'єднати шприц і закрити заглушкою дистальний кінець зонда. Прикріпити зонд до одягу безпечною шпилькою	Не допускається витікання вмісту шлунка між годуваннями
10. Допомогти пацієнту набути зручного положення	Забезпечується правильне положення тіла
11. Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
12. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
13. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури, послідовність догляду

А.2.1.5. Годування важкохворого з ложки.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Уточнити у пацієнта улюблені страви і погодити меню з лікарем, дієтологом чи дієтсестрою	Забезпечується можливість адекватного і дієтичного харчування
2. Попередити пацієнта за 15 хв. про приймання їжі та отримати його згоду, розповісти чим його будуть годувати	Забезпечується право на інформацію, збуджується апетит
3. Провітрити приміщення. Звільнити місце на тумбочці чи присунути приліжковий столик	Психологічна підготовка до приймання їжі. Забезпечуються умови для приймання їжі
4. Допомогти пацієнту прийняти положення Фаулера (див. Протокол зі зміни положення пацієнта 1.17, п. 2.1.1)	Зменшується небезпека асфіксії
5. Допомогти пацієнту помити руки і прикрити його груди серветкою	Забезпечується інфекційна безпека, підтримання гігієни
6. Помити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
7. Принести їжу і рідину, призначені для пацієнта (температура гарячих страв повинна бути 60° C)	Забезпечується покращення апетиту і смакових відчуттів
8. Запитати пацієнта, в якій послідовності він бажає приймати їжу	Забезпечується підтримка уподобань пацієнта
9. Перевірити температуру гарячої їжі, капнувши декілька крапель собі на тильну поверхню кисті	Забезпечується безпека пацієнта
10. Запропонувати випити (краще через трубочку) декілька ковтків рідини	Зменшується сухість у роті, полегшується жування твердої їжі
11. Годувати повільно: - називати кожну страву, яка пропонується пацієнту; - наповнити ложку на 2/3 твердою (м'якою) їжею; - торкнутися ложкою нижньої губи, щоб пацієнт відкрив рота; - торкнутися ложкою до язика, трохи підняти ложку, щоб їжа мимовільно потрапила в ротову порожнину і вийняти порожню ложку; - дати час пережувати і проковтнути їжу;	Попереджується можливість поперхування. Забезпечується поінформованість пацієнта, стимулюється безумовні рефлекси
- пропонувати напої після декількох ложок твердої (м'якої) їжі	Полегшується ковтання їжі
12. Витирати (в разі необхідності) губи серветкою	Забезпечується підтримання особистої гігієни
13. Запропонувати пацієнту прополоскати рот водою після їди. Забрати серветку, яка прикривала груди. Примітка: якщо пацієнт не може прополоскати рота, догляд за ротовою порожниною здійснює медична сестра (див. Протокол з надання допомоги в підтриманні пацієнтом особистої гігієни 1.3, п. 2.1.12)	Попереджується розмноження бактерій. Виключається потрапляння решток їжі в ліжко
14. Прибрати після приймання їжі її залишки	Забезпечується інфекційна безпека
15. Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
16. Помити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.6. Годування пацієнта за допомогою напувальниці.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до годування Звільнити місце на тумбочці або присунути приліжковий столик	Забезпечуються умови для годування
2. Розповісти пацієнту, яка страва приготовлена для нього	Забезпечується право пацієнта на вибір. Збуджується апетит
3. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
4. Поставити на приліжковий столик приготовлену їжу	Збуджується апетит
5. Годування Перемістити пацієнта на бік або в положення Фаулера (див. Протокол зі зміни положення пацієнта 1.17, п. 2.1.1)	Забезпечується безпечне споживання їжі
6. Прикрити шию та груди пацієнта серветкою	Виключається забруднення одягу
7. Годувати пацієнта з напувальниці невеликими порціями (ковтками). Примітка: протягом усієї процедури годування їжа повинна бути теплою	Виключається можливість похлинутись. Забезпечується покращення апетиту і смакових відчуттів
8. Закінчення годування Дати прополоскати рота водою після годування	Попереджується розмноження мікроорганізмів
9. Забрати серветку, яка прикривала груди і шию пацієнта	Виключається потрапляння решток їжі в ліжко
10. Допомогти пацієнту набути зручного положення	Забезпечується необхідний комфорт
11. Прибрати залишки їжі.	Забезпечується інфекційна безпека
12. Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
13. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.7. Годування пацієнта через гастростому.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до годування Звільнити місце на тумбочці або присунути приліжковий столик	Забезпечуються умови для годування
2. Розповісти пацієнту, чим його будуть годувати	Забезпечується право пацієнта на вибір. Збуджується апетит
3. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
4. Поставити на приліжковий столик посуд з їжею	Забезпечується покращення апетиту
5. Годування Від'єднати зонд від одягу. Зняти затискач (заглушку) з зонда. Приєднати лійку (шприц Жане) до зонда	Забезпечується послідовне виконання процедури
6. Наливати в лійку приготовлену їжу малими порціями, притримуючись природної швидкості вживання їжі. Або набирати їжу в шприц Жане та повільно вводити її в зонд	Забезпечуються природна швидкість введення їжі
7. Закінчення годування Промити зонд теплою перевареною водою	Змиваються залишки живильної суміші в зонді і попереджується розмноження бактерій
8. Від'єднати лійку (шприц Жане), закрити зонд заглушкою (перетиснути затискачем)	Виключається витікання шлункового вмісту
9. Упевнитись, що пацієнт почувається комфортно	Забезпечується комфорт
10. Забрати використане оснащення та посуд, продезінфікувати	Забезпечується інфекційна безпека
11. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
12. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури, послідовність догляду

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Назогастральний зонд, шприц Жане, затискач, лоток, рушник, серветки, чисті рукавички, фонендоскоп, лійка, живильна суміш (температура 37 - 38° C), вода переварена 100 мл, безпечна шпилька.

А.4.2. Система для краплинного вливання, флакон з живильним розчином, штатив, затискач.

А.4.3. 2 затискачі, лоток, гумові рукавички, система для краплинного вливання, штатив, фонендоскоп, флакон із живильним розчином (температура 38 - 40° C), вода переварена тепла 100 мл.

А.4.4. Шприц Жане ємкістю 50 мл, затискач, лоток, гумові рукавички, штатив, фонендоскоп, флакон з розчином (температура 38 - 40° C), вода переварена тепла, безпечна шпилька.

А.4.5. Тумбочка чи приліжковий столик, серветка, ложка, їжа та рідина (напої).

А.4.6. Напувальниця, рідка їжа, серветка.

А.4.7. Лійка (шприц Жане), посудина з їжею, тепла переварена вода 100 мл.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.5. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки) із
застосування лікарських засобів - мазей

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Виконання призначень із застосування лікарських засобів шляхом закладання мазі.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення виконання призначень із застосування лікарських засобів шляхом закладання мазі медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації виконання призначень із застосування лікарських засобів шляхом закладання мазі.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Закладання мазі в ніс.

А.2.2. Закладання мазі за повіку.

А.2.1. Закладання мазі в ніс.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
2. Надати пацієнту інформацію про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
4. Вимити і висушити руки. Одягнути маску, рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
6. Виконання процедури Прочитати листок лікарських призначень та надпис на упаковці з ліками (назва, доза, термін придатності)	Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
7. Попросити пацієнта звільнити носову порожнину від слизу, використовуючи серветки. Висякатися без напруження, почергово з кожної ніздрі	Створюються умови для ефективної дії лікарського препарату. Профілактика інфікування середнього вуха
8. Попросити пацієнта сісти і трохи закинути голову	Полегшується введення турунди
9. Нанести на 2 ватні турунди по 0,5 - 0,7 см мазі; покласти їх у лоток	Забезпечується виконання процедури
10. Трохи підняти кінчик носа пацієнта	Полегшується введення турунди
11. Увести турунду обертальними рухами в нижній носовий хід з одного боку на 2 - 3 хв.	Нанесення мазі на слизову оболонку носа
12. Витягти турунду і занурити її в дезінфекційний розчин	Забезпечується інфекційна безпека
13. Повторити п. 11 - 12 для введення мазі в іншу половину носа	Турунди вводять почергово, щоб не ускладнити дихання пацієнта
14. Закінчення процедури Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
15. Вимити і висушити руки. Зняти рукавички, маску та викинути їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
16. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.2. Закладання мазі за повіку.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
2. Надати пацієнту інформацію про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
4. Вимити і висушити руки, одягнути гумові рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
6. Попросити пацієнта зручно сісти та відхилити голову назад	Забезпечується правильне положення голови пацієнта
7. Виконання процедури Прочитати листок лікарських призначень та надпис на упаковці з ліками (назва, доза, термін придатності)	Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
8. Взяти на кінчик стерильної очної палички необхідну кількість мазі	Забезпечується виконання процедури
9. Нижню повіку відтягнути трохи вниз і, тримаючи паличку паралельно краю повіки, притулити її до нижньої перехідної складки	Забезпечується виконання процедури
10. Запропонувати пацієнту зімкнути повіки, а паличку обережно вийняти горизонтальним рухом у напрямку скроні, залишаючи мазь за повікою	Забезпечується виконання процедури
11. Прикласти стерильну серветку до ока, легкими рухами пальців погладити шкіру повік	Забезпечується рівномірне розподілення мазі
12. При необхідності зняти серветкою залишки мазі	Забезпечується видалення надлишку ліків
13. Повторити п. 8 - 12 для закладання мазі в інше око. Примітка: очні палички - окремі для кожного ока. Закладання очної мазі можна здійснити безпосередньо з очного тюбика, рухаючи його у напрямку від внутрішнього до зовнішнього кута ока і обережно видавлюючи мазь на кон'юнктиву нижньої повіки, на її межі з очним яблуком, не торкаючись вій та повік	Дотримується інфекційна безпека
14. Закінчення процедури Занурити очні палички, серветки, ватні тампони в дезінфікуючий розчин	Дотримується інфекційна безпека
15. Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
16. Зняти рукавички та покласти їх у ємність для дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
17. Вимити і висушити руки. Зняти рукавички, маску та викинути у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
18. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Мазь, ватні турунди, лоток, серветки.

А.4.2 Стерильні: скляні очні палички для закладання мазі, флакон чи тюбик з очною маззю, 2 лотки, серветки, гумові рукавички, маска.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.6. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування
лікарських засобів - крапель

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Виконання призначень із застосування лікарських засобів шляхом закрапування крапель.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення виконання призначень із застосування лікарських засобів шляхом закрапування крапель медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації виконання призначень із застосування лікарських засобів шляхом закрапування крапель.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Закрапування судинозвужувальних крапель у ніс.

А.2.2. Закрапування олійних крапель в ніс.

А.2.3. Закрапування крапель в очі.

А.2.4. Закрапування крапель у вуха.

А.2.1. Закрапування судинозвужувальних крапель у ніс.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
2. Дати пацієнту інформацію про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
4. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури
5. Вимити і висушити руки, одягнути маску, рукавички	Дотримується інфекційна безпека
6. Виконання процедури Прочитати листок лікарських призначень та надпис на упаковці з ліками (назва, доза, термін придатності)	Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
7. Попросити пацієнта сісти або лягти, допомогти в разі необхідності	Забезпечується проведення процедури
8. Попросити пацієнта звільнити носову порожнину від слизу, використовуючи серветки	Створюються умови для потрапляння лікарської речовини на слизову оболонку носа
9. Набрати в піпетку лікарську речовину	Забезпечується проведення процедури
10. Попросити пацієнта трішки закинути голову, нахиливши її до правого плеча	Забезпечується правильне положення голови для введення лікарської речовини в ліву половину носа
11. Дещо підняти кінчик носа пацієнта	Створюються умови для потрапляння лікарської речовини в носову порожнину
12. Закапати в одну ніздрю 3 краплі лікарської речовини	Забезпечується уведення лікарської речовини
13. Попросити пацієнта притиснути пальцями крило носа до перегородки і зробити легкі колові рухи	Створюються умови для кращого розподілення і всмоктування лікарської речовини в носовій порожнині
14. Повторити п. 11 - 13 для введення крапель в іншу ніздрю	Забезпечується виконання процедури
15. Закінчення процедури Занурити піпетку в дезінфекційний розчин	Дотримується інфекційна безпека
16. Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
17. Зняти маску, вимити і висушити руки. Зняти рукавички, маску та викинути у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
18. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.2. Закрапування олійних крапель в ніс.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
2. Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
4. Вимити і висушити руки, одягнути маску, рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
6. Виконання процедури Прочитати листок лікарських призначень та надпис на упаковці з ліками (назва, доза, термін придатності)	Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
7. Попросити пацієнта звільнити носову порожнину від слизу, використовуючи серветки.	Створюються умови для проходження олійних крапель через носову порожнину
8. Попросити пацієнта сісти або лягти і трохи закинути голову	Створюються умови для потрапляння олійного розчину на задню стінку глотки
9. Набрати в піпетку олійний розчин	Забезпечується виконання процедури
10. Закапати в кожну ніздрю по 5 - 6 крапель	Уведення лікарського засобу
11. Попросити пацієнта полежати декілька хвилин	Необхідний час для потрапляння олійного розчину на задню стінку глотки
12. Запитати у пацієнта, чи відчуває він смак крапель	Смак відчувається в разі потрапляння олійного розчину на задню стінку глотки
13. Закінчення процедури Занурити піпетку в дезінфекційний розчин	Забезпечується інфекційна безпека
14. Допомогти пацієнту сісти і запитати його про самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
15. Зняти маску. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
16. Зняти рукавички, маску та викинути у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
17. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.3. Закрапування крапель в очі.

Показання: за призначенням лікаря.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
2. Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
4. Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
6. Виконання процедури Прочитати листок лікарських призначень та надпис на упаковці з ліками (назва, доза, термін придатності)	Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
7. Обробити рукавички спиртом	Дотримується інфекційна безпека
8. Попросити пацієнта зайняти зручне положення, відхилити злегка голову назад	Забезпечується правильне положення голови для потрапляння лікарської речовини на слизову оболонку ока
9. В стерильну піпетку набрати краплі, підігріті до температури тіла	Забезпечується виконання процедури
10. Стерильною марлевою серветкою відтягнути нижню повіку. Примітка: починати закапування треба зі здорового ока	Дотримується інфекційна безпека
11. Ввести 1 - 2 краплі лікарської речовини у внутрішній кут ока, не торкаючись вій та повік	Більша кількість крапель не вміщується в кон'юнктивальному мішку
12. Рекомендувати пацієнтові закрити око	Забезпечується рівномірне розподілення ліків
13. Прикласти стерильну марлеву серветку і забрати з повіки залишки препарату стерильною серветкою	Забезпечується видалення надлишку ліків
14. Повторити п. 10 - 15 для введення крапель в інше око Примітка: Піпетки - окремі для кожного ока	Виключається інфікування крапель
15. Закінчення процедури Занурити піпетки, серветки в дезінфікуючий розчин	Дотримується інфекційна безпека
16. Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
17. Зняти маску, рукавички та викинути у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки.	Дотримується інфекційна безпека
18. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.4. Закрапування крапель у вуха.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
2. Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
4. Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
6. Виконання процедури Прочитати листок лікарських призначень та надпис на упаковці з ліками (назва, дозування, термін придатності)	Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
7. Протерти руки спиртом	Дотримується інфекційна безпека
8. Набрати в стерильну піпетку краплі, підігріті до температури тіла	Забезпечується виконання процедури. Холодні краплі можуть викликати у пацієнта запаморочення, блювання
9. Попросити пацієнта зайняти зручне положення, голову нахилити у бік здорового вуха, відтягнути вушну раковину трохи назад і вгору	Забезпечується правильне положення голови та випрямлення зовнішнього слухового каналу для потрапляння лікарської речовини до вуха
10. Закапати 4 - 6 крапель лікарського розчину у вухо	Введення лікарської речовини
11. Запропонувати пацієнту затримати краплі 5 - 10 хвилин	Забезпечується лікувальна дія засобу
12. Нахилити голову в бік вуха, яке закапували, щоб із нього витекли залишки ліків	Забезпечується видалення залишків ліків
13. Здійснити туалет вушної раковини	Забезпечується дотримання гігієни
14. Покласти у слуховий прохід стерильний ватний тампон	Забезпечується висушування слухового проходу
15. Повторити п. 10 - 15 для введення крапель в інше вухо. Примітка: Піпетки - окремі для кожного вуха	Дотримується інфекційна безпека. Виключається інфікування крапель
16. Закінчити процедуру Занурити піпетки, серветки, ватні тампони в дезінфікуючий розчин	Дотримується інфекційна безпека
17. Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
18. Зняти маску, рукавички, та викинути у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
19. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Лікарська речовина, піпетка (якщо у флаконі немає вмонтованої піпетки), серветки, маска, рукавички, водонепроникний мішок.

А.4.2. Лікарська речовина, піпетка, серветки, маска, рукавички, водонепроникний мішок.

А.4.3. Стерильні: 2 піпетки, 2 лотки, ватні тампони, серветки, очні краплі, гумові рукавички, маска, водонепроникний мішок.

А.4.4. Стерильні: 2 піпетки, 2 лотки, ватні тампони, серветки, краплі у вуха, гумові рукавички, маска, водонепроникний мішок.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.7. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування
лікарських засобів сублінгвально

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Виконання призначень із застосування лікарських засобів сублінгвально.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення виконання призначень із застосування лікарських засобів сублінгвально медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації виконання призначень із застосування лікарських засобів сублінгвально.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Застосування лікарських засобів сублінгвально (під язик).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Дати інформацію пацієнту про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
3. Вимити і висушити руки, надягнути рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
4. Виконання процедури Уважно прочитати листок призначень пацієнта та надпис на упаковці з ліками (назва, термін придатності)	Виключається помилкове приймання іншого лікарського засобу
5. Приймання лікарського засобу сублінгвально (під язик). Запропонувати пацієнту відкрити рот і покласти таблетку під язик. Попередити пацієнта, щоб не ковтав, не смоктав і не пережовував таблетку, а почекав поки вона повністю розчиниться	Забезпечується швидка дія препарату
6. Попросити пацієнта затримати слину в роті на 1 - 2 хвилини перед тим, як ковтнути. Не вживати їжу і не пити протягом 20 - 30 хв.	Забезпечується повне засвоєння препарату
7. Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначається реакція пацієнта на процедуру
8. Закінчення процедури. Зняти рукавички та помістити їх у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
9. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Листки лікарських призначень, лікарські засоби, рукавички.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.8. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування
лікарських засобів перорально

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Виконання призначень із застосування лікарських засобів через рот

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення виконання призначень із застосування лікарських засобів через рот медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації виконання призначень із застосування лікарських засобів через рот.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Застосування лікарських засобів через рот.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Надати пацієнту інформацію про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Дотримуються права пацієнта
3. Вимити та висушити руки. Одягти рукавички	Дотримується інфекційна безпека
4. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне виконання процедури
5. Виконання процедури Уважно прочитати листок призначень пацієнта та надпис на упаковці з ліками (назва, доза термін придатності)	Виключається помилкове приймання іншого лікарського засобу
6. Рідкий лікарський засіб (настій, відвар, мікстуру) налити в мензурку, що знаходиться на рівні очей	Забезпечується виконання процедури
7. Спиртову настойку накапати в мензурку піпеткою і розвести перекип'яченою водою	Попереджується подразнення слизової оболонки
8. Приймання лікарського засобу через рот: Примітка: - ліки, які подразнюють слизову оболонку травного каналу, приймають через 30 хвилин після їжі; - ліки, які підвищують апетит - до вживання їжі; - ліки, які поліпшують травлення - під час вживання їжі; - снодійні ліки - за 30 хвилин до сну; - запропонувати пацієнту відкрити рот і - покласти таблетку (капсулу) на корінь язика, - попросити ковтнути таблетку (капсулу); - допомогти пацієнту сісти в ліжку чи припідняти голову і дати випити рідкі лікарські засоби з мензурки.	Забезпечується виконання процедури
9. Дати пацієнту запити лікарський засіб водою Примітка: - препарати ацетилсаліцилової кислоти, йодумісні - запивають молоком; - калійумісні препарати - томатним соком; - ліки, гіркі на смак - підсолодженою водою; - після вживання ліків, що містять кислоти або препарати заліза рекомендують прополоскати рот перевареною водою	Полегшується ковтання твердих лікарських форм та прискорюється всмоктування препарату у шлунково-кишковому тракті
10. Закінчення процедури Запитати пацієнта про його самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
11. Зняти рукавички, покласти їх у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
12. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Листки лікарських призначень, лікарські засоби, мензурка з водою, рукавички.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.9. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки)
з виконання ін'єкцій

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Виконання призначень із застосування лікарських засобів ін'єкційно.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення виконання призначень

застосування лікарських засобів ін'єкційно медичною сестрою

(фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Товкач І. О.	Державна установа "Український центр профілактики і боротьби із СНІДом МОЗ України"
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації виконання призначень із застосування лікарських засобів ін'єкційно.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я:

А.2.1.1. Розведення порошку у флаконі (антибіотиків зокрема).

А.2.1.2. Набирання ліків із ампули.

А.2.1.3. Внутрішньошкірна ін'єкція (проба на індивідуальну чутливість до антибіотика).

А.2.1.4. Внутрішньошкірна ін'єкція (проба Манту).

А.2.1.5. Підшкірна ін'єкція (введення інсуліну).

А.2.1.6. Підшкірна ін'єкція (введення олійного розчину).

А.2.1.7. Внутрішньом'язова ін'єкція.

А.2.1.8. Внутрішньовенне струминне введення лікарських засобів.

А.2.1.9. Заповнення системи одноразового використання для внутрішньовенного краплинного введення лікарських засобів.

А.2.1.10. Підключення системи для внутрішньовенного краплинного введення лікарських засобів.

А.2.1.11. Внутрішньовенне введення лікарських засобів за допомогою периферичного катетера.

А.2.1.1. Розведення порошку у флаконі (антибіотиків зокрема).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Вимити і висушити руки. Надіти маску, рукавички	Дотримується інфекційна безпека. Виключається контакт шкіри рук медичного працівника з лікарськими засобами
2. Уважно прочитати листок призначень пацієнта та напис на флаконі (назва, доза, термін придатності)	Виключення помилкового введення іншого лікарського засобу
3. Виконання процедури Відкрити нестерильним пінцетом алюмінієву кришку в центрі	Забезпечується доступ до гумового корка. Виключається пошкодження голки
4. Обробити ватою, що змочена спиртом, гумовий корок	Зменшується обсіменіння на корку
5. Набрати в шприц необхідну кількість розчинника, (1 мл на 100000 ОД антибіотика). Якщо ампули з розчинником додаються до флакона з порошком, потрібно використовувати одну з них	Кількість рідини, необхідна для розчинення порошку, зазначена в анотації до препарату
6. Гумовий корок флакона з порошком проколоти голкою, з'єднаною зі шприцом, в якому набраний потрібний розчинник	Умови для введення розчинника у флакон. Використовувати розчинник, необхідний для певного препарату
7. Ввести у флакон розчинник у необхідній кількості	Забезпечується лікувальна концентрація
8. Зняти флакон разом з голкою з підголкового конуса і, струснувши флакон, домогтися повного розчинення порошку	Забезпечується повне розчинення порошку
9. Надіти голку з флаконом на підголковий конус	Умови для забору вмісту із флакона
10. Підняти флакон догори дном і набрати вміст флакона або його частину в шприц	У такому положенні вміст флакона переміщується до голки
11. Зняти флакон разом з голкою з підголкового конуса	Від'єднання порожнього флакона
12. Надіти і закріпити на підголковому конусі голку для ін'єкції	Для внутрішньом'язових ін'єкцій голку підбирають залежно від товщини підшкірної клітковини пацієнта і місця ін'єкції
13. Випустити через голку 1 - 2 краплі розчину в лоток	Перевірка прохідності голки для ін'єкцій. Виключається забруднення навколишнього середовища. Зменшується ризик алергійної реакції у медичного працівника
14. Закінчення процедури Покласти в стерильний лоток шприц, ватні кульки, змочені спиртом, накрити лоток стерильною серветкою. У разі використання одноразового шприца замість лотка беруть упаковку від шприца: на голку надівають ковпачок, дотримуючись загальних правил обережності. Шприц із закритою голкою і ватні кульки, змочені спиртом, кладуть усередину упаковки	Підготовка до ін'єкції. Дотримується інфекційна безпека

А.2.1.2. Набирання ліків із ампули.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Вимити і висушити руки. Надіти маску, рукавички	Дотримується інфекційна безпека
2. Уважно прочитати надпис на упаковці та на ампулі (назва, доза, термін придатності), звірити з листком призначення	Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
3. Виконання процедури Постукати по шийці ампули, переміщаючи ліки до низу	Збереження повної дози
4. Надпиляти шийку ампули (в місці розширення) пилочкою	Створення умов для забору ліків
5. Обробити шийку ампули стерильною ватною кулькою, змоченою спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
6. Стерильною ватною кулькою в напрямку від себе відломити шийку ампули	Виключається поранення шкіри склом
7. Розмістити відкриту ампулу між 2-им і 3-ім пальцями лівої руки	Забезпечує зручність виконання
8. Взяти шприц правою рукою і увести голку в ампулу (не торкаючись її зовнішніх стінок)	Забезпечується інфекційна безпека
9. Зафіксувати шприц 1-им і 5-им, а муфту голки 4-им пальцями лівої руки	Забезпечується міцне з'єднання голки зі шприцом
10. Підняти ампулу догори дном та заповнити шприц ліками, відтягуючи поршень правою рукою	У такому положенні вміст ампули переміщається до голки
11. Використану ампулу викинути у ящик для сміття	Виключається поранення шкіри склом
12. Замінити використану голку на голку для ін'єкції	Забезпечується інфекційна безпека
13. Випустити повітря із шприца та перевірити, чи правильно набрали призначену дозу	Перевірка прохідності голки
14. Закінчення процедури Одягнути на голку ковпачок і покласти шприц та стерильні ватні кульки у стерильний лоток чи усередину упаковки	Забезпечується підготовка до ін'єкції. Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.3. Внутрішньошкірна ін'єкція (проба на індивідуальну чутливість до антибіотика).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції. Отримати згоду на її проведення	Встановлення контакту з пацієнтом. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Уточнити індивідуальну чутливість до антибіотика	Забезпечується профілактика ускладнень
3. Приготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне виконання процедури
4. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим рушником і обробити антисептиком	Дотримується інфекційна безпека
5. Одягнути маску і рукавички	Дотримується інфекційна безпека
6. Уважно прочитати надпис на упаковці та на флаконі (назва, доза, термін придатності), звірити з листком призначення	Виключається помилкове введення іншого лікарського засобу
7. Виконання процедури Розвести антибіотик. (див. процедуру 2.1): - якщо у флаконі 1000000 ОД антибіотика, ввести у флакон 10 мл розчинника - стандартне розведення (в 1 мл - 100000 ОД); - набрати в 10 мл шприц 1 мл антибіотика стандартного розведення та 9 мл фізіологічного розчину (в 1 мл - 10000 ОД); - увести вміст шприца у пустий флакон з-під антибіотика. Підписати "для проби"; - набрати в 1 мл шприц 0,1 мл із флакона "для проби" (0,1 мл - 1000 ОД). Примітка: при постановці проби для розведення антибіотиків взяти фізіологічний розчин	Забезпечується виконання процедури
8. Запропонувати пацієнту зручно сісти на стілець (при необхідності можна виконувати процедуру в положенні пацієнта лежачи), звільнити руку до ліктьового суглоба від одягу і покласти її долонною поверхнею догори на тверду основу	Забезпечується зручне та правильне положення руки
9. Визначити місце ін'єкції у середній третині передпліччя	Забезпечується правильне виконання процедури
10. Обробити місце ін'єкції стерильними ватними кульками, змоченими у 70 % розчині етилового спирту двічі. Після висихання шкіри лівою рукою обхопити передпліччя пацієнта знизу, зафіксувати шкіру	Дотримується інфекційна безпека
11. Ввести голку у шкіру зрізом догори під кутом 15° так, щоб занурився тільки її зріз. Обережно відпустити ліву руку	Створюються умови для ефективного виконання процедури
12. Ввести 0,1 мл препарату. При правильному введенні на місці ін'єкції утвориться інфільтрат, який нагадує лимонну кірочку	Забезпечується правильне дозування
13. Після введення препарату вийняти голку, ватку до голки під час виймання не прикладати. Сухою стерильною ватною кулькою злегка зняти залишки лікарського препарату	Забезпечується ефективне виконання процедури
14. Порекомендувати пацієнту протягом 20 хвилин не ховати під одяг місце ін'єкції і з'явитися для оцінки результату через вказаний час	Забезпечується достовірність оцінки результату
15. Запитати у пацієнта про його самопочуття	Забезпечується попередження ускладнень
16. Результати проби перевірити через 20 хвилин	Забезпечується попередження ускладнень
17. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
18. Зняти рукавички і маску, покласти у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
19. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.1.4. Внутрішньошкірна ін'єкція (проба Манту).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Заохочення пацієнта до співпраці
2. Надати пацієнту інформацію про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Отримати згоду пацієнта на проведення Процедури	Дотримуються права пацієнта
4. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
5. Вимити та висушити руки, одягнути маску, гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
6. Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
7. Виконання процедури Набрати у стерильний туберкуліновий шприц 0,2 мл (2 дози) туберкуліну	При перевірці прохідності голки та видаленні повітря 0,1 мл витрачається
8. Запропонувати пацієнту зручно сісти на стілець, звільнити руку до ліктьового суглоба від одягу і покласти її долонною поверхнею догори на тверду основу	Забезпечується правильне положення руки
9. Двічі обробити місце ін'єкції (середня третина внутрішньої поверхні передпліччя) стерильними ватними кульками, змоченими 70 % розчином етилового спирту	Дотримується інфекційна безпека
10. Після висихання шкіри лівою рукою обхопити передпліччя пацієнта знизу	Забезпечується фіксація шкіри
11. Увести голку зрізом догори під кутом 5 0 в шкіру так, щоб занурився тільки її зріз	Забезпечується проникнення голки в шкіру
12. Обережно відпустити ліву руку	Зменшується натягнення шкіри
13. Ввести 0,1 мл туберкуліну (1 доза). При правильному введенні на місці ін'єкції утворюється білуватого кольору твердий інфільтрат	Забезпечується правильне дозування та введення туберкуліну
14. Вийняти голку, не притискаючи ваткою	Попереджується витискання ліків
15. Зняти залишки туберкуліну сухою стерильною ватною кулькою Примітка: а) порекомендувати пацієнту не одягати одяг, що подразнює шкіру; б) не зволожувати передпліччя; в) результат проби треба перевірити через 72 години	Забезпечується інфекційна безпека, створюються умови для достовірної оцінки результату
16. Запитати пацієнта про самопочуття	Визначення реакції пацієнта на процедуру
17. Покласти використані ватні кульки та шприц у ємність для дезінфекції	Забезпечується інфекційна безпека
18. Зняти та продезінфікувати маску, рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
19. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

Оцінка результатів:

Розмір гіперемії не враховується. Для вимірювання діаметра папули використовувати прозору пластмасову лінійку, яку накладати перпендикулярно до осі руки.

Реакція негативна, якщо розмір папули становить - 0 - 1 мм, сумнівна - 2 - 4 мм, позитивна - 5 мм, гіперергічна - понад 17 мм.

А.2.1.5. Підшкірна ін'єкція (введення інсуліну).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату	Забезпечується профілактика ускладнень
4. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури
5. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим рушником і обробити антисептиком для рук	Забезпечується інфекційна безпека
6. Одягнути маску і рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
7. Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
8. Виконання процедури Підготувати інсуліновий шприц та флакон з інсуліном до виконання ін'єкції. Набрати інсулін із флакона (після протирання гумової кришки спиртом, дати спирту висохнути) відповідно до призначеної дози, враховуючи, що в 1 мл міститься 40 чи 100 ОД інсуліну (звірити із флаконом)	Пам'ятайте! Доза інсуліну повинна бути набрана точно! При передозуванні інсуліну може виникнути зниження вмісту цукру в крові - гіпоглікемічна кома. При недостатньому введенні інсуліну може виникнути діабетична кома
9. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення	Забезпечується виконання процедури
10. Обробити місце ін'єкції двічі ватними кульками, змоченими в спирті, дати спирту висохнути	Забезпечується інфекційна безпека Забезпечується ефективне виконання процедури, оскільки спирт інактивує інсулін
11. Обробити рукавички двома кульками, змоченими спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
12. Видалити залишки повітря з шприца	Забезпечується профілактика ускладнення
13. Захопити вказівним та великим пальцями лівої руки шкіру з підшкірною основою у ділянці ін'єкції	Запам'ятайте! Місце введення інсуліну необхідно змінювати кожного разу, тому що при постійному введенні препарату в одне і те ж місце можуть виникнути ускладнення - жирова дистрофія підшкірної основи - ліподистрофія
14. Ввести в основу утвореної складки голку на 2/3 її довжини під кутом 30 - 45° (якщо довжина голки 10 мм, то під кутом 90°)	Забезпечується дотримання методики введення
15. Відпустити складку і повільно ввести ліки	Забезпечується дотримання методики введення
16. Прикласти суху стерильну ватну кульку до місця ін'єкції	Забезпечується інфекційна безпека
17. Витягнути швидким рухом голку	Забезпечується зменшення болю
18. Запитати у пацієнта про його самопочуття	Забезпечується попередження ускладнення
19. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
20. Зняти рукавички і маску, покласти у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
21. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.1.6. Підшкірна ін'єкція (введення олійного розчину).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату	Дотримується право пацієнта на інформацію. Попередження ускладнення
3. Підготувати оснащення	Забезпечується проведення процедури
4. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим рушником і обробити антисептиком для рук	Забезпечується інфекційна безпека
5. Одягнути маску і рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
6. Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
7. Виконання процедури Підігріти ампулу з олійним розчином на водяній бані до температури +36° C +37° C	Забезпечується попередження ускладнення
8. Взяти шприц 2 - 5 мл та голки діаметром 0,8 - 1 мм. Набрати теплий олійний розчин із ампули в шприц, замінити голку	Забезпечується підготовка до виконання процедури
9. Запропонувати пацієнту зручно сісти (якщо дозволяє стан), звільнити місце ін'єкції від одягу	Забезпечується зручне положення пацієнта
10. Визначити місце ін'єкції (зовнішня поверхня плеча, стегна)	Забезпечується правильність виконання процедури
11. Обробити місце ін'єкції стерильними ватними кульками	Дотримується інфекційна безпека
12. Лівою рукою взяти шкіру в місці ін'єкції в складку	Забезпечується введення ліків під шкіру
13. Ввести в основу складки голку на 2/3 її довжини під кутом 30 - 45°	Забезпечується введення ліків під шкіру
14. Після введення голки лівою рукою підтягнути поршень шприца на себе і перевірити, чи не потрапила голка в просвіт кровоносної судини. Якщо кров у шприці відсутня, то повільно ввести розчин. Якщо кров з'явилася у шприці, слід ввести голку трохи глибше або відтягнути шприц з голкою трохи на себе, не виймаючи її. Знову перевірити чи не потрапила голка в просвіт судини	Попередження олійної емболії
15. Повільно ввести олійний розчин. Притиснути стерильну ватну кульку, змочену спиртом до місця ін'єкції і вийняти голку	Забезпечується інфекційна безпека
16. Після введення розчину місце ін'єкції добре промасажувати стерильною ватною кулькою, змоченою у 70 % розчині етилового спирту. На місце ін'єкції прикласти зігріваючий компрес або грілку	З метою уникнення постін'єкційних ускладнень. Забезпечується краще розподілення ліків в підшкірній основі
17. Запитати у пацієнта про його самопочуття	Забезпечується попередження ускладнень
18. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення та матеріали	Забезпечується інфекційна безпека
19. Провести знежирення інструментів у миючому розчині або ополоснути ефіром	Забезпечується видалення залишків олійного розчину
20. Зняти маску, рукавички, покласти у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
21. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.1.7. Внутрішньом'язова ін'єкція.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату	Забезпечується профілактика ускладнень
4. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне виконання процедури
5. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим рушником і обробити антисептиком для рук	Забезпечується інфекційна безпека
6. Одягнути маску і рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
7. Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
8. Виконання процедури Підготувати весь стерильний матеріал та шприц до виконання ін'єкції. Набрати ліки	Забезпечується виконання процедури
9. Запитати пацієнта про самопочуття	Забезпечується оцінка стану пацієнта
10. Запропонувати пацієнту лягти на живіт або на бік (при необхідності допомогти)	Забезпечується зручність виконання процедури
11. Визначити місце ін'єкції: - верхньо-зовнішній квадрант сідниці; - передньо-зовнішня поверхня верхньої третини стегна; - передньо-зовнішня поверхня плеча	Забезпечується правильність виконання процедури
12. Оглянути можливе місце ін'єкції, обережно його пропальпувати	Забезпечується попередження ускладнень
13. Обробити місце ін'єкції почергово ватними кульками, змоченими в спирті	Забезпечується інфекційна безпека
14. Обробити спиртом гумові рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
15. Видалити із шприца пухирці повітря	Забезпечується попередження ускладнення
16. Тримати приготовлений шприц голкою донизу, розтягнути шкіру на місці ін'єкції. Швидким рухом ввести голку перпендикулярно до поверхні шкіри на 2/3 її довжини (при виконанні ін'єкції у верхньо-зовнішній квадрат сідниці)	Забезпечується правильне виконання процедури
17. Підтягнути поршень шприца на себе і перевірити, чи не потрапила голка в просвіт кровоносної судини (у циліндрі шприца не повинно бути крові)	Забезпечується попередження ускладнення
18. Повільно ввести ліки, натискуючи на поршень шприца	Забезпечується уникнення неприємних відчуттів
19. Прикласти стерильну ватну кульку, змочену в спирті, до місця ін'єкції і швидким рухом вийняти голку, промасажувати місце ін'єкції	Забезпечується інфекційна безпека. Зменшуються больові відчуття. Покращується розподіл ліків
20. Запитати у пацієнта про його самопочуття	Забезпечується попередження ускладнення
21. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення, оснащення та матеріали	Забезпечується інфекційна безпека
22. Зняти рукавички, маску, покласти у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
23. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.1.8. Внутрішньовенне струминне введення лікарських засобів.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Психологічно підготувати пацієнта до маніпуляції	Встановлення контакту з пацієнтом
2. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Уточнити індивідуальну чутливість до препарату	Забезпечується попередження ускладнень
4. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне виконання процедури
5. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим рушником і обробити антисептиком для рук	Забезпечується інфекційна безпека
6. Одягнути маску, захисні окуляр/екран, водонепроникний фартух, рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
7. Виконання процедури Підготувати весь стерильний матеріал та шприц до виконання ін'єкції	Забезпечується виконання процедури
8. Звірити напис на упаковці з листом призначення (назва, концентрація, кількість, термін придатності)	Забезпечується попередження помилкового введення ліків, правильність дозування
9. Набрати в шприц ліки та розчинник з ампул та флакону. Надіти ін'єкційну голку, перевірити її прохідність, поршнем витискаючи повітря з шприца	Створюються умови для виконання процедури
10. Запитати пацієнта про його самопочуття	Оцінка стану пацієнта
11. Запропонувати йому сісти чи лягти. Визначити місце ін'єкції	Забезпечується зручність виконання процедури
12. Передпліччя пацієнта укласти на тверду основу внутрішньою поверхнею догори. Під лікоть підкласти гумову подушечку та клейонку	Забезпечується повне розгинання ліктьового суглобу
13. Визначити пульс на променевій артерії	Забезпечується подальше порівняння властивостей пульсу
14. Накласти на плече, на 5 - 7 см вище ліктьового суглоба, гумовий джгут (на сорочку, рушник чи серветку) так, щоб вільні кінці були спрямовані вгору	Забезпечується наповнення вени. Попереджається травмування шкіри плеча
15. Перевірити пульс на променевій артерії	Забезпечується правильне накладання джгута
16. Попросити пацієнта кілька раз стиснути і розтиснути кулак	Забезпечується наповнення вени
17. Вибрати найбільш наповнену вену	Забезпечується ефективність виконання процедури
18. Попросити пацієнта затиснути кулак	Забезпечується наповнення вени
19. Обробити спиртом гумові рукавички ватними кульками, змоченими спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
20. Обробити внутрішню поверхню ліктьового згину двома ватними кульками, змоченими в спирті, зняти залишки спирту	Забезпечується інфекційна безпека
21. Взяти шприц у праву руку так, щоб вказівний палець фіксував муфту голки, а інші охоплювали циліндр шприца	Забезпечується правильне положення шприца
22. Перевити прохідність голки та відсутність повітря в шприці	Забезпечується попередження ускладнень
23. Першим пальцем лівої руки відтягнути шкіру ліктьового згину вниз за ходом вени. Зафіксувати вену	Створюються умови ефективного виконання процедури
24. Тримаючи шприц паралельно до шкіри, зрізом голки догори, провести венепункцію. Відчувши "провал", легенько підтягнути поршень до себе до появи крові в шприці	Перевірка знаходження шприца у вені
25. Під муфту голки підкласти стерильну серветку	Дотримується інфекційна безпека
26. Зняти джгут лівою рукою	Забезпечуються умови виконання процедури
27. Попросити пацієнта розтиснути кулак; ще раз потягнути поршень на себе	Перевірка знаходження шприца у вені
28. Не змінюючи положення шприца, першим пальцем лівої руки натиснути на рукоятку поршня, повільно ввести ліки (стежити за станом пацієнта), залишити в шприці 1 мл рідини	Забезпечується введення ліків та попередження ускладнень
29. Притиснути до місця ін'єкції ватну кульку, змочену в спирті, різким рухом витягнути голку на серветку	Забезпечується і інфекційна безпека
30. Попросити пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі разом з ватною кулькою на 3 - 5 хвилин до зупинки кровотечі	Забезпечується попередження ускладнень
31. Запитати у пацієнта про його самопочуття. Забрати ватну кульку	Забезпечується попередження ускладнень
32. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення	Забезпечується інфекційна безпека
33. Зняти фартух, окуляри/екран, маску, рукавички, покласти у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
34. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.1.9. Заповнення системи одноразового використання для внутрішньовенного краплинного введення лікарського засобу.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід і сутність майбутньої процедури	Встановлення контакту з пацієнтом, заохочення до співпраці
2. Надати інформацію про лікарський препарат і його побічні дії	Дотримується право пацієнта на інформацію
3. Отримати згоду на її проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
4. Підготувати оснащення	Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури
5. Помити руки під проточною водою двічі з милом, висушити паперовим рушником і обробити антисептиком для рук	Забезпечується інфекційна безпека
6. Одягнути маску, рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
7. Виконання процедури Підготувати весь стерильний матеріал до виконання ін'єкції. Перевірити упаковку системи на герметичність та термін придатності. Звірити напис на флаконі з призначенням лікаря (назву, концентрацію, кількість), перевірити герметичність упаковки, термін придатності, прозорість рідини	Забезпечується попередження ускладнень. Забезпечується інфекційна безпека
8. Металевий диск флакону обробити ватною кулькою, змоченою в спирті, пінцетом зняти центральну частину металевої кришки, гумовий корок обробити: спирт-йод-спирт	Забезпечується інфекційна безпека
9. Обробити рукавички ватними кульками, змоченими спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
10. Ножицями розкрити пакет із одноразовою системою для внутрішньовенного краплинного введення	Забезпечується інфекційна безпека
11. Зняти ковпачок із голки повітровода, ввести її до упору через гумовий корок у флакон	Забезпечується видалення повітря із флакона
12. Зняти ковпачок із голки, яка знаходиться ближче до крапельниці, ввести її на 2/3 через гумовий корок у флакон	Попередження проникнення повітря у систему
13. Закрити гвинтовий затискач	Попередження проникнення рідини у систему
14. Перевернути флакон догори дном і закріпити його на штативі	Забезпечується рух рідини
15. Ін'єкційну голку разом з ковпачком зняти і покласти у підготовлений стерильний лоток	Забезпечується швидше заповнення системи
16. Повернути крапельницю в горизонтальне положення. Повільно, відкриваючи гвинтовий затискач, заповнити її до половини об'єму. Затискач закрити	Забезпечується заповнення лише крапельниці
17. Відкрити гвинтовий затискач, повільно заповнити довгу трубку системи до повного витіснення бульбашок повітря і появи краплин розчину з канюлі для насадки голки	Забезпечується видалення повітря із системи
18. Гвинтовий затискач закрити	Попередження втрати лікарського розчину
19. Перевірити відсутність бульбашок повітря в системі	Забезпечується попередження повітряної емболії
20. Приєднати ін'єкційну голку. Відкрити гвинтовий затискач, пропустивши кілька крапель розчину через ін'єкційну голку	Перевірка прохідності голки та витіснення із неї повітря
21. Покласти у стерильний лоток стерильні ватні кульки, змочені спиртом та стерильні серветки	Забезпечується інфекційна безпека
22. Приготувати рушник, джгут, клейонку, 2 - 3 стрічки вузького липкого пластиру довжиною 4 - 5 см, подушечку	Забезпечується виконання процедури
23. Продовжити процедуру в палаті пацієнта	Забезпечення комфорту пацієнта

А.2.1.10. Підключення системи для внутрішньовенного краплинного введення лікарських засобів.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Уточнити чи готовий пацієнт до маніпуляції. Запропонувати пацієнту в разі потреби звернутися за допомогою до медичного працівника (надати зручного положення: рука має лежати без напруження і не звисати)	Забезпечується комфортне положення пацієнта та правильне положення руки
2. Вимити руки, обробити їх спиртом. Одягнути стерильні гумові рукавички, фартух, маску, окуляри	Забезпечується інфекційна безпека
3. Виконання процедури Під лікоть пацієнта підкласти тверду гумову подушечку. Визначити пульс на променевій артерії	Забезпечується максимальне розгинання руки у ліктьовому суглобі. Перевіряються властивості пульсу
4. Накласти на плече, на 5 - 7 см вище ліктьового суглоба, гумовий джгут (на сорочку, рушник чи серветку) так, щоб вільні кінці були спрямовані вгору	Створюються умови для кращого наповнення вени. Попереджається травматизація шкіри
5. Перевірити пульс на променевій артерії (його властивості не повинні змінитися)	Перевірка правильності накладання джгута
6. Запропонувати пацієнту декілька разів стиснути і розтиснути кулак, вибрати найбільш наповнену вену, попросити пацієнта затиснути кулак	Сприяє кращому наповненню вени
7. Обробити ін'єкційне поле почергово двома ватними кульками, змоченими в спирті	Забезпечується інфекційна безпека
8. Обробити гумові рукавички ватними кульками, змоченими спиртом	Забезпечується інфекційна безпека
10. Зафіксувати вену стерильними серветками. Тримаючи голку зрізом догори, паралельно до поверхні шкіри провести венепункцію	Попередження проколу вени наскрізь
11. З появою крові в муфті попросити пацієнта розтиснути кулак, зняти джгут, підкласти серветку. Відрегулювати швидкість інфузії, призначену лікарем, гвинтовим затискачем (40 - 60 крапель за 1 хвилин)	Забезпечується відновлення току крові в вені. Забезпечується правильне виконання процедури
12. Зафіксувати голку (по муфті) і частину трубки до шкіри лейкопластирем, накрити місце пункції стерильною серветкою	Попереджається вихід голки із вени
13. Спостерігати за станом пацієнта та роботою системи. При погіршенні стану викликати лікаря	Забезпечується своєчасність допомоги в разі погіршення стану пацієнта
14. Коли рівень розчину у флаконі знизиться до зрізу голки, закрити гвинтовий затискач, зняти серветку, лейкопластир. Покласти у лоток	Підготовка до закінчення процедури
15. Прикласти стерильну ватну кульку, змочену спиртом, до місця ін'єкції і швидким рухом вийняти голку на серветку	Забезпечується інфекційна безпека
16. Попросити пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі разом з ватною кулькою на 3 - 5 хвилин до припинення кровотечі	Забезпечується профілактика кровотечі
17. Запитати у пацієнта про його самопочуття. Рекомендувати пацієнтові не вставати з ліжка протягом 40 - 60 хв. Забрати ватну кульку	Забезпечується профілактика ускладнень
18. Закінчення процедури Продезінфікувати використане оснащення та матеріали, використану систему та відправити її на утилізацію	Забезпечується інфекційна безпека
19. Зняти фартух, маску, окуляри/екран, рукавички, помістити їх у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
20. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Флакон з лікарським порошком (антибіотиком), розчинник, стерильний шприц з голками, 70 % етиловий спирт, ватні кульки, 1 лоток, рукавички, бікс зі стерильними серветками, маска.

А.4.2. Ампули з ліками, стерильні шприци та голки разового використання, бікс зі стерильними ватними кульками та серветками, 70 % розчин етилового спирту, стерильний пінцет, лоток, пилочка, маска, гумові рукавички.

А.4.3. Стерильні: шприци, голки, ватні кульки, серветки, пінцет в дезінфікуючому розчин, лоток. Гумові рукавички, маска, спирт етиловий 70 %, лікарські препарати в ампулах, флаконах, пилочка, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу (який не був у контакті з пацієнтом, наприклад, відро з педаллю), прозора лінійка, тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка "АНТИСНІД", бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм, ємності з дезрозчинами.

А.4.4. Ампули з ліками, стерильний туберкуліновий шприц та голки, бікс зі стерильними ватними кульками та серветками, 70 % розчин етилового спирту, стерильний пінцет, лоток, маска, гумові рукавички, аптечка "АНТИСНІД", ємності з дезрозчинами.

А.4.5. Стерильні: шприци, голки, ватні кульки, серветки, пінцет в дезінфікуючому розчині лоток. Гумові рукавички, маска, спирт етиловий 70 %, лікарські препарати в ампулах і флаконах, пилочка, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка "АНТИСНІД", бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм, ємності з дезрозчинами.

А.4.6. Стерильні: шприци, голки, ватні кульки, серветки, пінцет в дезінфікуючому розчині, лоток. Гумові рукавички, маска, спирт етиловий 70 %, лікарські препарати в ампулах, пилочка, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка "АНТИСНІД", бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм, ємності з дезрозчинами, водяна баня.

А.4.7. Стерильні: шприци (5 - 10 мл), голки для внутрішньом'язових ін'єкцій, ватні кульки, серветки, пінцет в дезінфікуючому розчині, лоток. Гумові рукавички, маска, спирт етиловий 70 %, лікарські препарати в ампулах, флаконах, пилочка, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка "АНТИСНІД", бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм, ємності з дезрозчинами.

А.4.8. Стерильні: шприци (10 - 20 мл), голки для внутрішньовенних ін'єкцій, ватні кульки, серветки, пінцет в дезінфікуючому розчині, лоток. Гумові рукавички, маска, захисні окуляри/екран, водонепроникний фартух, спирт етиловий 70 %, йод, гумова подушечка, гумовий джгут, рушник, клейонка, лікарські препарати в ампулах і флаконах, пилочка, лоток для використаного матеріалу, ємність для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка "АНТИСНІД", бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм, ємності з дезрозчинами.

А.4.9. Стерильні: система одноразового використання для внутрішньовенного краплинного введення рідини (у стерильному пакеті), флакон з інфузійним розчином, ватні кульки, серветки, лоток. Гумові рукавички, пінцет, маска, ножиці, спирт етиловий 70 %, йод, гумова подушечка, гумовий джгут, рушник, клейонка, штатив, лоток для використаного матеріалу, ємність для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), бікси із стерильним матеріалом і інструментарієм.

А.4.10. Стерильні: система одноразового використання для внутрішньовенного краплинного введення рідини, ватні кульки, серветки, пінцет, лоток. Гумові рукавички, маска, водонепроникний фартух, захисні окуляри/екран, спирт етиловий 70 %, гумова подушечка, гумовий джгут, рушник, клейонка, штатив, лоток для використаного матеріалу, ємність для використаного матеріалу, який не був у контакті з пацієнтом (відро з педаллю), тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка "АНТИСНІД", ємності з дезрозчинами.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.10. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки)
із виконання зондових процедур

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Необхідність виконання зондових процедур.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення виконання зондових процедур медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації виконання зондових процедур.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я:

А.2.1.1. Уведення шлункового зонда через рот (поведінка пацієнта адекватна).

А.2.1.2. Уведення назогастрального зонда (пацієнт може допомагати медичному працівникові, поведінка адекватна).

А.2.1.3. Промивання шлунка товстим зондом.

А.2.1.4. Промивання шлунка тонким зондом.

А.2.1.5. Взяття шлункового вмісту для дослідження секреторної функції шлунка (пацієнт може допомагати медичному працівникові, поведінка адекватна).

А.2.1.6. Дуоденальне зондування (фракційний спосіб).

А.2.1.1. Уведення шлункового зонда через рот (поведінка пацієнта адекватна)

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту проведення та сутність майбутньої процедури (якщо це можливо) і отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта
2. Підготувати оснащення (зонд завчасно помістити в морозильну камеру не менше ніж на 1,5 год.)	Забезпечується швидке та ефективне проведення процедури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу
3. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
4. Виконання процедури Запропонувати чи допомогти пацієнту сісти на стілець ближче до спинки. Якщо пацієнт не може сидіти на стільці, процедуру можна виконувати в положенні хворого лежачи на боці. При цьому голову пацієнта розмістити низько	Розміщення пацієнта в положенні, зручному для проведення процедури
5. Прикрити груди пацієнта водонепроникним фартухом	Захищається одяг від забруднення. Забезпечується інфекційна безпека
6. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від губ до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка	Забезпечується правильне введення зонда в шлунок
7. Пояснити пацієнту, що під час уведення зонда можливі нудота і позиви на блювання, які можна подавити, якщо глибоко дихати через ніс. Не можна стискати просвіт зонда зубами і висмикувати його	Надається необхідна інформація для успішного проведення процедури і уникнення неприємних відчуттів
8. Стати праворуч від пацієнта. Запропонувати йому відкрити рота, покласти на корінь язика сліпий кінець зонда, зволожений дистильованою чи перевареною водою. Примітка: у разі неадекватної поведінки пацієнта (якщо зонд уводять з метою промивання шлунка) слід використовувати засоби фіксації для рук і ніг, голову фіксувати рукою; для утримання рота пацієнта відкритим використовувати роторозширювач	Полегшується проведення процедури
9. Попросити пацієнта зробити декілька ковтальних рухів (якщо можливо), під час яких обережно просувати кінець зонда в стравохід	Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриває вхід у стравохід
10. Просувати зонд повільно і рівномірно. Якщо зустрічається перешкода - зупинитись і витягти зонд. Повторити п. 9	Виключається небезпека введення зонда в трахею
11. Продовжувати введення зонда до потрібної відмітки в тому разі, якщо він просувається з невеликим опором	Значний опір під час уведення, блювання, ціаноз, затуманення зонда (якщо зонд прозорий) свідчать про те, що зонд потрапив у трахею
12. Пересвідчитись у тому, що зонд правильно розташувався у шлунку: ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допомогою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку. Правильне положення зонда підтверджується також аспірацією великого об'єму рідини	Виключається небезпека введення рідини в трахею (під час промивання шлунка, ентерального харчування)
13. Продовжувати процедуру, для виконання якої було введено зонд	Забезпечується можливість проведення процедури, заради якої було введено зонд
14. Закінчення процедури Зняти рукавички, покласти у водонепроникний мішок. Вимити та висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
15. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури

А.2.1.2. Уведення назогастрального зонда (пацієнт може допомагати медичному працівникові, поведінка адекватна)

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід проведення та сутність майбутньої процедури (якщо це можливо) і отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта
2. Підготувати оснащення (зонд слід тримати в морозильній камері не менше ніж 1,5 год.)	Забезпечується швидке та ефективне проведення процедури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу
3. Визначити найсприятливіший спосіб уведення зонда: притиснути спочатку одне крило носа і попросити пацієнта дихати, потім повторити ці дії з іншим крилом носа	Процедура дозволяє визначити найбільш прохідну половину носа
4. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від кінчика носа до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка	Забезпечується правильне введення зонда в шлунок
5. Виконання процедури Допомогти пацієнту набути високого положення Фаулера	Створюється фізіологічне положення при ковтанні
6. Прикрити груди пацієнта рушником	Захищається одяг від забруднення. Дотримується інфекційна безпека
7. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички	Дотримується інфекційна безпека
8. Добре обробити сліпий кінець зонда стерильною вазеліновою олією чи гліцерином	Полегшується введення зонда. Запобігаються неприємні відчуття і травмування слизової оболонки носа
9. Попросити пацієнта трохи закинути голову	Забезпечується можливість швидкого введення зонда
10. Увести зонд через нижній носовий хід на відстань 15 - 18 см	Природні вигини носового ходу полегшують проведення зонда
11. Попросити пацієнта повернути голову в природне положення	Забезпечується можливість подальшого введення зонда
12. Дати пацієнту склянку з водою і трубочкою для пиття. Попросити пити маленькими ковтками, ковтаючи зонд. Можна додати у воду шматочок льоду	Полегшується проходження зонда через ротоглотку. Зменшується тертя об слизову оболонку. Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриваючи вхід у стравохід. Холодна вода зменшує ризик виникнення нудоти
13. Допомагати пацієнту ковтати зонд, м'яко просуваючи його в глотку під час кожного ковтання	Зменшується дискомфорт. Полегшується просування зонда
14. Переконатися, що пацієнт може чітко говорити і вільно дихати	Забезпечується впевненість, що зонд у стравоході
15. Переконатися в правильному розташуванні зонда в шлунку - ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допомогою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку, або приєднати шприц до зонда - при аспірації в зонд повинен надходити вміст шлунка	Забезпечується можливість проведення процедури. Підтверджується правильне положення зонда
16. У разі потреби залишити зонд на тривалий час: відрізати пластир завдовжки 10 см, розрізати його в довжину на 5 см навпіл. Прикріпити лейкопластир нерозрізаною частиною до спинки носа. Обгорнути кожною розрізаною смужкою лейкопластиру зонд і закріпити смужки хрест-навхрест на спинці носа, уникаючи натискування на крила носа	Виключається зсування зонда
17. Закрити зонд заглушкою (якщо процедура, заради якої було введено зонд, виконуватиметься пізніше) і прикріпити безпечною шпилькою до одягу пацієнта на грудях	Не допускається витікання шлункового вмісту між годуваннями
18. Допомогти пацієнту набути зручного положення	Забезпечується правильне положення тіла
19. Закінчення процедури Зняти рукавички, покласти у водонепроникний мішок. Вимити та висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
20. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури
21. Промивати зонд кожні 4 год. 15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду	Забезпечується підтримка прохідності зонда

А.2.1.3. Промивання шлунка товстим зондом

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта	Захищається одяг від забруднення
2. Виконання процедури Увести товстий шлунковий зонд до встановленої позначки (див. Протокол виконання зондових процедур 1.10, п. 2.1.1)	Забезпечується можливість промивання шлунка
3. Приєднати до зонда лійку, опустити її до рівня шлунка	Попереджується виливання вмісту шлунка
4. Тримаючи лійку трохи похило на рівні шлунка, налити в неї 1 л води	При такому положенні лійки вода не потраплятиме в шлунок
5. Повільно підняти лійку вгору на 1 м. Як тільки вода досягне вічка, опустити лійку до рівня колін, не допускаючи виливання води	За законом сполучених посудин, вода надійде в шлунок, а потім знову в лійку
6. Повторити п. 5 двічі і вилити промивні води в приготовлену стерильну посудину (якщо необхідно взяти промивні води на дослідження). Примітка: промивні води беруть на дослідження за призначенням лікаря. У разі підозри на отруєння припікальними отрутами беруть першу порцію промивних вод	Забезпечується інтенсивніше перемішування вмісту шлунка з водою та взяття їх для дослідження
7. Повторювати п. 4, 5, але воду виливати в посудину для зливання промивних вод (використати підготовлені 10 л води)	Забезпечується промивання шлунка
8. Закінчення процедури Від'єднати і витягти зонд із шлунка, обгорнувши його серветкою	Попереджується забруднення одягу і рук
9. Занурити забруднені предмети в посудину із дезінфекційним розчином	Забезпечується інфекційна безпека
10. Зняти фартухи, занурити їх у посудину із дезінфекційним розчином або у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
11. Зняти рукавички. Допомогти пацієнту вмитися і набути зручного положення	Забезпечується відпочинок після проведення процедури
12. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
13. Написати направлення і відправити пробірки із промивними водами в лабораторію. Решту промивних вод після дезінфекції вилити в каналізацію	Дотримується інфекційна безпека
14. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідній медичній документації	Забезпечується документування процедури

А.2.1.4. Промивання шлунка тонким зондом

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта	Захищається одяг від забруднення
2. Виконання процедури Увести тонкий шлунковий зонд через рот або ніс (див. Протокол виконання зондових процедур 1.10, п. 2.1.1, 2.1.2)	Забезпечується можливість промивання шлунка
3. Приєднати до зонда шприц Жане і потягнути поршень трохи на себе. Від'єднати шприц, повернувши поршень у початкове положення	Підтвердженням того, що зонд у шлунку, буде надходження в шприц рідини
4. Набрати в шприц воду. Приєднати шприц до зонда і ввести воду в шлунок	Забезпечується виконання процедури
5. Потягнути поршень шприца на себе, аспіруючи введену воду Примітка: в разі необхідності взяти промивні води на дослідження	Забезпечується видалення вмісту шлунка
6. Від'єднати шприц від зонда і вилити вміст у посудину для промивних вод	Забезпечується промивання шлунка
7. Повторювати п. 4 - 6 до тих пір, поки не буде використана вся вода (10 л), що була приготовлена для промивання	Важливо видалити не тільки вміст шлунка, а й токсини, що виділяються слизовою оболонкою шлунка
8. Після закінчення процедури від'єднати шприц Жане і вилучити зонд із шлунка, обгорнувши його серветкою	Попереджується забруднення одягу і рук
9. Закінчення процедури Занурити використане обладнання в посудину з дезінфекційним розчином	Дотримується інфекційна безпека
10. Зняти фартухи, покласти їх в посудину з дезінфекційним розчином або у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
11. Зняти рукавички, допомогти пацієнту вмитися і набути зручного положення	Забезпечується необхідний відпочинок після процедури
12. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
13. Виписати направлення та відправити посудину з промивними водами в лабораторію. Решту промивних вод вилити в каналізацію після дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
14. Зробити запис про проведення процедури та реакцію пацієнта у відповідній медичній документації	Забезпечується документування процедури

А.2.1.5. Взяття шлункового вмісту для дослідження секреторної функції шлунка (пацієнт може допомагати медичному працівникові, поведінка адекватна)

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід процедури та отримати його згоду на проведення процедури	Забезпечується право пацієнта на інформацію
2. Підготувати необхідне оснащення	Необхідна умова для проведення процедури
3. Запропонувати пацієнту правильно і зручно сісти: щільно притулитися до спинки стільця та трохи нахилити голову вперед	Забезпечується безперешкодне введення зонда в ротоглотку
4. Покласти рушник на груди та шию пацієнта	Виключається забруднення одягу
5. Визначити відстань, на яку пацієнт повинен проковтнути зонд (від зросту в см відняти 100)	Необхідна умова потрапляння зонда в шлунок
6. Надіти рукавички, відкрити пакет, вийняти з нього зонд (зонд до введення має бути в морозильнику впродовж 1,5 год.). Взяти його правою рукою на відстані 10 - 15 см від сліпого кінця, а лівою рукою підтримувати його вільний кінець	Зменшується блювотний рефлекс. Полегшується можливість проведення процедури
7. Виконання процедури Запропонувати пацієнту відкрити рота, покласти сліпий кінець зонда на корінь язика, а потім проштовхнути його глибше в глотку: пацієнт при цьому повинен робити активні ковтальні рухи за командою медпрацівника, а слину витирати серветкою. Примітка: якщо пацієнт закашлявся, негайно вийняти зонд	Забезпечується просування зонда в шлунок до потрібної мітки при кожному ковтальному русі (безладні ковтальні рухи призводять до регургітації зонда). Слина в'язка, її важко спльовувати Поява кашлю є ознакою потрапляння зонда у дихальні шляхи
8. Далі процедуру проводять різними методами. А. З використанням ентерального подразника: а) вилучити шлунковий вміст натще (I порція); б) протягом 1 год. вилучати вміст шлунка, змінюючи пробірки кожні 15 хв. (II, III, IV, V порції - базальна секреція); в) увести через зонд ентеральний подразник, підігрітий до 38° C; г) через 10 хв. вилучити 20 мл (VI порція); д) через 15 хв. вилучити весь залишок пробного сніданку (VII порція) або одномоментно через 25 хв. е) протягом 1 год. вилучати шлунковий вміст (4 наступні порції - VIII, IX, X, XI), змінюючи пробірки кожні 15 хв.	Забезпечується можливість отримання різних фракцій шлункового соку. VI - VII порції - залишок пробного сніданку - дозволяють судити про моторну функцію шлунка. Забезпечуються більш достовірні результати визначення секреції шлунка.
Б. З використанням парентерального подразника: а) вилучити шлунковий вміст натще (І порція); б) вилучити II, III, IV, V порції базальної секреції протягом 1 години кожні 15 хв.; в) ввести підшкірно подразник (гістамін чи пентагастрин); г) проводити подальше вилучення шлункового вмісту через 20 - 30 хв. Протягом 1 години кожні 15 хв. (VI, VII, VIII, IX порції - стимульована секреція).	Парентеральний подразник шлункової секреції вводять із розрахунку: 0,1 % р-н гістаміну - 0,08 мг на 10 кг маси тіла, але максимальна кількість не повинна перевищувати 0,5 мл; 0,025 % пентагастрину - 0,1 мл на кг маси тіла
Примітка: - при застосуванні гістаміну за 20 - 30 хвилин перед його введенням ввести 1 мл 1 % р-ну димедролу (тобто після III порції базальної секреції); - гістамін/пентагастрин ввести після вилучення IV порції базальної секреції, а після, через 15 хвилин, V порції протягом 1 години вилучити 4 порції стимульованої секреції через кожні 15 хвилин	Забезпечується попередження побічної дії гістаміну (тахікардія, запаморочення, гіперемія шкіри) Забезпечується скорочення тривалості процедури і дискомфорт пацієнта
9. Закінчення процедури Вийняти зонд повільними поступовими рухами, протираючи його серветкою	Забезпечується механічне очищення зонда. Попереджується забруднення одягу та рук
10. Помістити зонд у дезінфекційний розчин	Дотримується інфекційна безпека
11. Зняти рукавички, вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
12. Зробити запис в журналі обліку процедур (форма 029-о)	Забезпечується документування процедури
13. Доставити в лабораторію усі отримані порції із зазначенням на бланкові відділення, прізвища, імені та по батькові пацієнта	Забезпечується достовірність отриманої інформації

А.2.1.6. Дуоденальне зондування (фракційний спосіб)

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід процедури та отримати його згоду на проведення процедури	Забезпечується право пацієнта на інформацію
2. Визначити відстань, на яку пацієнт повинен проковтнути зонд. Зонд має три позначки: перша - на відстані 40 - 45 см від оливи і відповідає розміщенню оливи в кардіальній частині шлунка, друга - 70 см, відповідає відстані від різців до воротаря, третя - 80 - 90 см - відстані від різців до місця впадання загального жовчного протоку в дванадцятипалу кишку	Забезпечується потрапляння зонда в шлунок та дванадцятипалу кишку
3. Запропонувати пацієнту сісти на стілець або кушетку	Положення, необхідне для введення зонда
4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, покласти рушник на груди та шию пацієнта	Дотримується інфекційна безпека. Захищається одяг від забруднення
5. Взяти зонд на відстані 10 - 15 см від оливи, а лівою рукою підтримувати його вільний кінець (до введення зонд має бути в морозильнику впродовж 1,5 год.)	Зменшується блювотний рефлекс, полегшується проведення процедури
6. Виконання процедури Запропонувати пацієнту відкрити рота, покласти на корінь язика, а потім просунути зонд глибше в глотку. Пацієнт повинен при цьому робити активні ковтальні рухи. При кожному ковтальному русі зонд буде проходити у шлунок до потрібної мітки	Виключається скручування зонда. Забезпечується проходження зонда по стравоходу
7. Щоб перевірити місцезнаходження зонда, до нього приєднують шприц. Якщо під час аспірації в шприц надходить каламутна рідина жовтого кольору, олива в шлунку, якщо ні - підтягнути зонд до себе і запропонувати заковтнути його ще раз	Якщо рідина не надходить в шприц, значить, зонд скрутився в стравоході. Потрапляння зонда в шлунок - необхідна умова продовження процедури
8. Якщо зонд у шлунку - покласти пацієнта на правий бік, підкласти під таз валик або згорнуту ковдру, а під праве підребер'я - теплу грілку. В такому положенні пацієнт продовжує повільно ковтати зонд до 2-ї мітки (70 см). Тривалість заковтування - 40 - 60 хв.	У такому положенні полегшується просування зонда до воротаря. Ковтання призводить до того, що зонд часто скручується в шлунку і зрештою тривалість дослідження збільшується
9. Після заковтування зонда до 3-ї мітки (80 - 90 см) опустити його вільний кінець у пробірку. Примітка: штатив з пробірками установлюють нижче від кушетки	Це свідчить, що зонд знаходиться в дванадцятипалій кишці
10. За наявності оливи в дванадцятипалій кишці в пробірку надходить золотисто-жовта рідина - дуоденальний вміст - порція А. За 20 - 30 хв. надходить 25 - 40 мл цієї порції (2 - 3 пробірки). Примітка: якщо рідина не надходить в пробірку, потрібно перевірити місцезнаходження зонда за допомогою введення в нього шприцом повітря: якщо зонд у дванадцятипалій кишці, то введення повітря не супроводжується ніякими звуковими ефектами; якщо зонд все ще в шлунку - при введенні повітря відзначаються характерні клекочучі звуки	Колір порції А зумовлений сумішшю жовчі, секрету підшлункової залози та кишкового соку. За наявності домішок шлункового соку порція А стає каламутною
11. Після отримання порції А ввести в зонд за допомогою шприца Жане стимулятор жовчного міхура (25 - 40 мл 33 % розчину магнію сульфату або 30 - 40 мл 10 % розчину сорбіту) або жовчогінний засіб гормональної природи, наприклад холецистокінін - 75 ОД внутрішньом'язово	Побічна дія магнію сульфату - послаблювальний ефект. Забезпечується звільнення жовчного міхура й отримання порції В
12. Перемістити кінець зонда у наступну пробірку	Забезпечується послідовність виконання процедури
13. Через 10 - 15 хв. після введення стимулятора в пробірку починає надходити порція В - міхурова жовч. Тривалість отримання порції В: за 20 - 30 хв. - 30 - 60 мл жовчі (4 - 6 пробірок). Примітка: для своєчасного виявлення порції С уважно стежити за кольором жовчі при отриманні порції В: у разі появи рідини світлого кольору перемістити зонд в іншу пробірку. Позначити порції	Колір міхурової жовчі коричневий або оливковий, а в разі застою жовчі - темно-зелений. Якщо концентраційна функція жовчного міхура слабка, не завжди вдається відрізнити за кольором порції А і В
14. Перемістити зонд в наступну пробірку для отримання порції С: за 20 - 30 хв. - 15 - 20 мл жовчі (1 - 2 пробірки)	Колір печінкової жовчі світліший, золотисто-жовтий
15. Закінчення процедури Вийняти зонд повільними поступовими рухами, протираючи його серветкою	Забезпечується механічне очищення зонда
16. Помістити зонд у дезінфекційний розчин	Дотримується інфекційна безпека
17. Зняти рукавички, вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
18. Зробити запис в журналі обліку процедур (форма 029-о)	Забезпечується документування процедури
19. Промаркувати пробірки та доставити в лабораторію з направленням, зазначивши відділення, прізвище, ім'я та по батькові пацієнта	Забезпечується достовірність отриманої інформації

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення

А.4.1. Стерильний шлунковий зонд, рушник, серветки, шприц Жане ємкістю 60 мл, фонендоскоп, стерильний гліцерин або вазелінова олія, лоток, чисті гумові рукавички, водонепроникний фартух.

А.4.2. Стерильний шлунковий зонд діаметром 0,5 - 0,8 см, рушник, серветки, шприц Жане ємкістю 60 мл, фонендоскоп, стерильна вазелінова олія чи гліцерин, лоток, чисті рукавички, лейкопластир (1 х 10 см), затискач, ножиці, заглушка для зонда, безпечна шпилька.

А.4.3. Система для промивання шлунка: два товсті стерильні шлункові зонди, сполучені скляною трубкою (сліпий кінець одного зонда зрізаний); скляна лійка ємкістю 0,5 - 1 л, рушник, серветки. стерильні пробірки (банки) для промивних вод, посудина з перекип'яченою водою кімнатної температури (10 л), кухоль, посудина для зливання промивних вод, рукавички, водонепроникний фартух - 2 штуки, стерильна вазелінова олія або гліцерин, водонепроникний мішок.

А.4.4. Тонкий шлунковий зонд, рушник, серветки, стерильна посудина для промивних вод, посудина з кип'яченою водою кімнатної температури (10 л), посудина для зливу промивних вод, рукавички, водонепроникний фартух - 2 штуки, стерильна вазелінова олія чи гліцерин, шприц Жане ємкістю 0,5 л, водонепроникний мішок.

А.4.5. Стерильний шлунковий зонд діаметром 0,5 - 0,8 см, один із стимуляторів секреції, шприц для ін'єкцій (якщо подразник парентеральний), спирт, ватні кульки, рукавички, штатив з пробірками, шприц для забору шлункового вмісту (якщо немає вакуумної установки, призначеної для цієї мети).

А.4.6. Стерильний дуоденальний зонд, штатив з пробірками, стимулятор для жовчного міхура (25 - 40 мл 33 % магнію сульфату, 10 % розчину сорбіту або холецистокінін), шприц для аспірації, шприц Жане, шприц для ін'єкцій (якщо використовується холецистокінін), грілка, валик, рукавички.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.11. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки)
з катетеризації сечового міхура

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Необхідність проведення катетеризації сечового міхура та догляду за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення проведення катетеризації сечового міхура та догляду за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером.

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації проведення катетеризації сечового міхура та догляду за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Катетеризація сечового міхура чоловіка гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея.

А.2.1.2. Катетеризація сечового міхура жінки гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея.

А.2.1.3. Звільнення дренажного мішка від сечі.

А.2.1.4. Догляд за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером.

А.2.1.1. Катетеризація сечового міхура чоловіка гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту мету і хід процедури, отримати згоду пацієнта на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Підстелити під таз пацієнта клейонку і пелюшку	Дотримується інфекційна безпека
3. Допомогти пацієнту зайняти необхідне для процедури положення: лежачи на спині або напівсидячи з розведеними ногами	Забезпечується необхідна умова для проведення процедури
4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички. Провести гігієнічне оброблення промежини, зовнішнього отвору сечівника. Зняти рукавички і кинути їх у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
5. Надіти стерильні рукавички	Дотримується інфекційна безпека
6. Обгорнути статевий член стерильними серветками	Дотримується інфекційна безпека
7. Відтягнути передню шкірочку статевого члена (якщо вона є), захопити статевий член збоку лівою рукою (якщо ви правша) і витягнути його на максимальну довжину перпендикулярно до поверхні тіла	Вирівнюється передній відділ сечівника
8. Правою рукою обробити головку статевого члена серветкою, змоченою в антисептичному розчині	Дотримується інфекційна безпека
9. Попросити помічника розкрити упаковку з катетером. Витягти катетер з упаковки: тримати його на відстані 2 см від бічного отвору стерильним пінцетом, зовнішній кінець катетера тримати IV і V пальцями	Забезпечується правильне виконання процедури
10. Виконання процедури Попросити помічника змастити катетер стерильною вазеліновою олією	Забезпечується полегшення введення катетера. Виключається травма слизової оболонки сечівника
11. Просувати катетер у сечівник, прикладаючи невелике рівномірне зусилля, поки катетер не досягне сечового міхура і не з'явиться сеча. Примітка: якщо під час просування катетера з'являється перешкода, слід припинити процедуру	За наявності обструкції на шляху катетера процедуру катетеризації виконує лікар
12. Наповнити балон катетера Фолея 10 мл ізотонічного розчину. Примітка: якщо сеча не з'явилася, перед наповненням балона спробувати ввести рідину через катетер, щоб переконатися в тому, що він розташований правильно	Забезпечується фіксація катетера
13. Закінчення процедури Повернути на місце передню шкірочку. З'єднати катетер із посудиною для збирання сечі (опустити катетер у сечоприймальник). Прикріпити трубку катетера Фолея пластиром до стегна	Забезпечується вільний відтік сечі
14. Переконатися, що трубки, які з'єднують катетер Фолея і посудину для збирання сечі, не мають перегинів	Виключається порушення відтоку сечі
15. Зібрати серветки та покласти їх у водонепроникний мішок. Зняти з ліжка клейонку і пелюшку, скинути їх у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
16. Зняти рукавички та покласти їх у водонепроникний мішок, вимити руки	Дотримується інфекційна безпека
17. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію пацієнта на неї у відповідній медичній документації	Забезпечується документування процедури

А.2.1.2. Катетеризація сечового міхура жінки гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнтці сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнтки на її проведення	Заохочення пацієнтки до співпраці. Дотримується право пацієнтки на інформацію
2. Підстелити під таз пацієнтки клейонку і пелюшку	Дотримується інфекційна безпека
3. Допомогти пацієнтці зайняти необхідне для процедури положення: лежачи на спині або напівсидячи з розведеними ногами	Забезпечується необхідна умова для проведення процедури
4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Провести гігієнічне оброблення зовнішніх статевих органів, промежини	Дотримується інфекційна безпека
6. Зняти рукавички і покласти їх у посудину з дезінфекційним розчином	Дотримується інфекційна безпека
7. Вимити і висушити руки. Надіти стерильні рукавички	Дотримується інфекційна безпека
8. Обкласти стерильними серветками вхід у піхву	Дотримується інфекційна безпека
9. Розвести в сторони лівою рукою (якщо ви правша) малі соромітні губи. Правою рукою взяти малу серветку, змочену розчином антисептика, і обробити нею вхід у сечівник	Дотримується інфекційна безпека
10. Попросити помічника розкрити упаковку з катетером. Витягти катетер з упаковки: тримати його на відстані 1 - 2 см від бічного отвору стерильним пінцетом, зовнішній кінець катетера тримати IV і V пальцями	Дотримується інфекційна безпека
11. Виконання процедури Попросити помічника змастити катетер стерильною вазеліновою олією	Забезпечується полегшення введення катетера. Виключається травма слизової оболонки
12. Увести катетер в отвір сечівника на 4 - 6 см або до появи сечі. Примітка: якщо вхід у сечівник добре не визначається, потрібна консультація лікаря	Вхід у сечівник може бути нечітко визначеним внаслідок атрофії піхви, природженої жіночої гіпоспадії
13. Наповнити балон катетера Фолея 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду	Забезпечується фіксація катетера
14. Закінчення процедури З'єднати постійний катетер із дренажним мішком. Переконатися, що трубки не перегинаються. Прикріпити трубку катетера Фолея до стегна лейкопластиром	Забезпечується постійний відтік сечі
15. Зібрати серветки та покласти їх у водонепроникний мішок. Зняти з ліжка клейонку і пелюшку, скинути їх у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
16. Зняти рукавички та покласти їх у водонепроникний мішок, вимити та висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
17. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію на неї пацієнтки в листку лікарських призначень (форма 003-4/о). Примітка: Звільнення дренажного мішка від сечі і догляд за промежиною та постійним катетером здійснювати відповідно до Протоколу з катетеризації сечового міхура 1.11, п. 2.1.3, 2.1.4	Забезпечується документування процедури

А.2.1.3. Звільнення дренажного мішка від сечі

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Вимити та висушити руки. Надіти рукавички	Дотримується інфекційна безпека
2. Помістити мірну посудину під відвідною трубкою дренажного мішка	Попереджається забруднення сечею довкілля
3. Виконання процедури Звільнити відвідну трубку від тримача; відкрити затискач трубки; злити сечу в мірну посудину. Примітка: присісти на підлогу навпочіпки, але не нахилятися вперед	Забезпечується вимірювання діурезу. Забезпечується правильне положення тіла
4. Закрити затискач. Протерти кінець відвідної трубки тампоном змоченим спиртом. Закріпити відвідну трубку в тримачі	Дотримується інфекційна безпека
5. Закінчення процедури Переконатися, що трубки, які з'єднують катетер і дренажний мішок, не перегнуті	Виключається порушення відтоку сечі
6. Зняти рукавички і викинути їх у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
7. Вимити та висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
8. Зробити запис про кількість сечі, час її вимірювання, колір, запах та прозорість у відповідній медичній документації	Забезпечується динамічне спостереження та послідовність догляду. Забезпечується документування процедури

А.2.1.4. Догляд за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту мету і хід майбутньої процедури та отримати згоду на її проведення	Забезпечується право пацієнта на інформацію
2. Вимити руки та висушити руки Надіти рукавички. Підкласти під пацієнта (пацієнтку) клейонку і пелюшку	Дотримується інфекційна безпека
3. Опустити узголів'я ліжка	Забезпечується правильне положення тіла
4. Попросити пацієнта (допомогти йому, якщо необхідно) набути потрібного положення: на спині із зігнутими в колінах і розведеними ногами	Необхідна умова для проведення процедури
5. Виконання процедури Провести гігієнічне підмивання промежини за прийнятою методикою (див. Протокол з надання допомоги пацієнтові в підтриманні особистої гігієни 1.3, п. 2.1.8 - 2.1.11)	Дотримується інфекційна безпека
6. Вимити ватними тампонами, а потім висушити 10 см катетера, починаючи з того місця, де він виходить із сечівника	Дотримується інфекційна безпека
7. Оглянути ділянку сечівника навколо катетера: переконатися, що сеча не підтікає	Дотримується інфекційна безпека
8. Оглянути шкіру промежини на наявність інфекції (гіперемія, набряк, мацерація шкіри, гнійні виділення)	Забезпечується рання діагностика інфікування сечових шляхів
9. Закінчення процедури Переконатися, що трубка катетера приклеєна пластиром до стегна і не натягнута	Виключається небезпека витягування катетера
10. Переконатися, що дренажний мішок прикріплений до ліжка	Виключається небезпека від'єднання, падіння мішка і виливання сечі
11. Зняти з ліжка клейонку і пелюшку, скинути їх у водонепроникний мішок	Дотримується я інфекційна безпека
12. Зняти рукавички, вимити й висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
13. Зробити запис про виконану процедуру у відповідній медичній документації. Доповісти лікарю про ознаки запалення в ділянці промежини (якщо вони є)	Забезпечується документування процедури Забезпечується динамічне спостереження та послідовність догляду

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Проблеми/труднощі при виконанні процедури.

А.3.3. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Стерильний катетер, рукавички - 2 пари (стерильні та нестерильні), стерильні серветки (середні - 4 штуки, малі - 2 штуки), клейонка, пелюшка, стерильна вазелінова олія, шприц із 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, антисептичний розчин, посудина для збирання сечі

А.4.2. Стерильний катетер, рукавички - 2 пари (стерильні та нестерильні), стерильні серветки (середні - 4 штуки, малі - 2 штуки), клейонка, пелюшка, стерильна вазелінова олія, шприц із 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, антисептичний розчин, посудина для збирання сечі

А.4.3. Рукавички, мірна посудина для збирання і вимірювання кількості сечі, тампон зі спиртом, водонепроникний мішок для сміття

А.4.4. Махрові рукавички, рушник, гумові рукавички, клейонка і пелюшка, посудина для води, ватні тампони

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.12. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки)
із застосування газовивідної трубки

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: необхідність застосування газовивідної трубки.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення застосування газовивідної трубки медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації застосування газовивідної трубки.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Застосування газовивідної трубки.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність та хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення	Пацієнт заохочення до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Відгородити пацієнта ширмою (якщо процедура виконується в багатомісній палаті)	Забезпечується інтимність до виконання процедури
3. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечуються необхідні умови для проведення процедури
4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
5. Запропонувати або допомогти пацієнту лягти на лівий бік із зігнутими і приведеними до живота ногами. Примітка: якщо пацієнту протипоказане положення на лівому боці, газовивідну трубку ставити в положенні пацієнта лежачи на спині із зігнутими в колінах і розведеними ногами	У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується уведення газовивідної трубки
6. Покласти під сідниці пацієнта клейонку, а на неї пелюшку	Виключається забруднення постелі, забезпечується інфекційна безпека
7. Поставити на пелюшку поруч із пацієнтом, судно з невеликою кількістю води	Надалі вільний кінець трубки буде опущений у судно
8. Шпателем взяти невелику кількість вазеліну і змастити ним 20 - 30 см від закругленого кінця трубки	Полегшується уведення газовивідної трубки в кишку. Запобігається виникнення неприємного відчуття і травми слизової оболонки
9. Перегнути трубку, затиснути її вільний кінець між IV і V пальцями правої руки, закруглений кінець взяти як ручку	Виключається витікання вмісту кишок під час уведення трубки. Забезпечується інфекційна безпека
10. Виконання процедури Розсунути сідниці I та II пальцями лівої руки, правою рукою ввести газовивідну трубку в пряму кишку на глибину 20 - 30 см	Забезпечується вільне просування трубки
11. Опустити вільний кінець трубки в судно (тривалість процедури 1 - 2 год.)	Можливе виділення разом із газами рідких калових мас.
В разі необхідності тривалого застосування можна повторювати процедуру через 1 год.	Попереджається виникнення пролежнів слизової оболонки кишки.
Примітка: у деяких випадках пацієнт може ходити з уведеною газовивідною трубкою, тоді вільний кінець трубки обгорнути зволоженою пелюшкою/памперс ом	Активність сприяє збільшенню моторної функції кишок
12. Зняти рукавички. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
13. Закінчення процедури Надіти рукавички, витягти трубку і кинути її в судно. Обтерти відхідник пацієнта туалетним папером у напрямку спереду назад (у жінок)	Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів
14. Прибрати клейонку і пелюшку, зняти рукавички, вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
15. Укрити пацієнта ковдрою, допомогти йому набути зручного положення. Забрати ширму	Забезпечується комфорт
16. Занурити використане обладнання в дезінфекційний розчин	Забезпечується інфекційна безпека
17. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Стерильна газовивідна трубка (в упаковці), вазелін, шпатель, судно (якщо процедура виконується в ліжку), туалетний папір, рукавички - 2 пари, ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті).

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.13. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки) з постановки клізм

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: необхідність постановки клізм.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення постановки клізм медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина"
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

Актуальність проблеми: необхідність уніфікації постановки клізм.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Клізма очисна.

А.2.1.2. Клізма гіпертонічна.

А.2.1.3. Клізма послаблювальна (олійна).

А.2.1.4. Клізма сифонна (виконується вдвох).

А.2.1.5. Клізма лікувальна (мікроклізма).

А.2.1.1. Клізма очисна.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення	Пацієнт заохочується до співпраці. Дотримуються права пацієнта на інформацію
2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою	Забезпечується інтимність виконання процедури
3. Підготувати необхідне оснащення	Необхідна умова для проведення процедури
4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, маску, водонепроникний фартух	Забезпечується інфекційна безпека
5. Розкрити упаковку, витягти наконечник і приєднати його до кухля Есмарха, закріпити кухоль на штативі на висоті 1 м від рівня кушетки (у домашніх умовах - використовувати допоміжні пристрої), закрити вентиль, налити в кухоль 1 л води, відкрити вентиль і злити трохи води через наконечник.	Перевіряється прохідність системи. Холодна вода стимулює перистальтику кишок. Тепла вода зменшує спазм непосмугованих м'язів і сприяє випорожненню кишок.
Температура води залежить від мети постановки клізми: - при атонічних закрепах - 18 - 20° C; - при спастичних закрепах -38 - 40° C; - в інших випадках - 25 - 30° C.	Вода кімнатної температури розріджує калові маси і викликає перистальтику.
За допомогою шпателя змастити наконечник вазеліном	Полегшується введення наконечника в пряму кишку, уникаються неприємні відчуття у пацієнта
6. Покласти на кушетку клейонку так, щоб звисала в таз, і постелити на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо пацієнт не може самостійно повертатися на лівий бік, використовувати для переміщення пацієнта Протокол повертання 1.21, п. 2.1.1. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота. У разі неможливості укласти пацієнта на лівий бік, клізму ставити в положенні пацієнта лежачи на спині	Забезпечується стікання води в таз у разі нетримання її в прямій кишці. У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для виконання даної процедури
7. Виконання процедури Розсунути сідниці I та II пальцями лівої руки, правою рукою обережно увести наконечник у відхідник, просуваючи його в пряму кишку спочатку в напрямку до пупка (3 - 4 см), а потім паралельно хребту на глибину 8 - 10 см	Анатомічна особливість вигинів прямої кишки
8. Трохи відкрити вентиль, щоб вода повільно витікала в кишку. Якщо вода не надходить в кишку, підняти кухоль вище, ніж на 1 метр, або змінити положення наконечника. У разі відсутності результату замінити наконечник	Уникаються неприємні відчуття у пацієнта. Отвір наконечника може закриватися каловими масами або притискатися до стінки кишки
9. Запропонувати пацієнту глибоко дихати животом	Покращується проходження води в кишках за рахунок зміни внутрішньочеревного тиску
10. Закрити вентель раніше ніж витече вода з кухля Есмарха, щоб у кишку не потрапило повітря. Обережно витягти наконечник через паперову серветку чи туалетний папір, викинути папір в водонепроникний мішок	Повітря буде заважати відходженню калу. Не допускається травмування слизової оболонки кишки. Забезпечується інфекційна безпека
11. Від'єднати наконечник і покласти його в посудину з дезінфекційним розчином	Забезпечується інфекційна безпека
12. Якщо пацієнт лежачий - підкласти судно	Виключається забруднення білизни
13. Нагадати пацієнту про необхідність затримати воду в кишках протягом 5 - 10 хв.	Час, необхідний для розрідження калових мас і початку перистальтики
14. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки і дійти до туалету, якщо з'явилися позиви на дефекацію	Виключається ризик падіння при ходьбі.
15. Переконатися, що процедура пройшла ефективно (вода повинна містити фекалії)	Оцінка ефективності процедури
16. Закінчення процедури Якщо пацієнт безпомічний, витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок). Потім вимити промежину	Забезпечується інфекційна безпека. Забезпечується комфорт пацієнта
17. Забрати судно, прикривши його кришкою	Забезпечується послідовність виконання процедури
18. Вилити фекалії в унітаз. Продезінфікувати використане обладнання	Забезпечується інфекційна безпека
19. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
20. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.1.2. Клізма гіпертонічна.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта на інформацію
2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою	Забезпечується інтимність виконання процедури
3. Підготувати необхідне оснащення	Необхідна умова для проведення процедури
4. Помістити флакон із розчином на водяну баню і підігріти його до 38° C	Виключається можливість передчасної перистальтики у відповідь на подразнення холодом
5. Перевірити температуру розчину (не води!)	Забезпечується безпека пацієнта
6. Набрати в грушоподібний балон 50 (100) мл теплого розчину	Теплий розчин не викликає передчасної перистальтики і забезпечує ефективність проведення процедури
7. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, маску, водонепроникний фартух	Забезпечується інфекційна безпека
8. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо пацієнт не може самостійно повертатися на лівий бік, використовувати для переміщення пацієнта Протокол повертання 1.21, п. 2.1.1. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота	У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для даної процедури
9. Виконання процедури Увести газовивідну трубку (див. Протокол застосування газовивідної трубки 1.12) Примітка: якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік, клізму ставити в положенні лежачи на спині	Забезпечується введення розчину на достатню глибину
10. Приєднати до трубки грушоподібний балон і повільно ввести розчин	Запобігання неприємним відчуттям у пацієнта
11. Не розтискаючи грушоподібний балон, від'єднати його від газовивідної трубки. Витягнути газовивідну трубку	Виключається всмоктування розчину в балон
12. Помістити використане оснащення в дезінфекційний розчин	Забезпечується інфекційна безпека
13. Поінформувати пацієнта, що випорожнення кишечника буде через 20 - 30 хв.	Час, необхідний для транссудації рідини в просвіт прямої кишки
14. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки (ліжка) і дійти до туалету (в разі потреби підкласти судно)	Забезпечується безпека пацієнта
15. Переконатися, що процедура пройшла успішно (вода повинна містити фекалії)	Оцінка ефективності процедури
16. Закінчення процедури Якщо пацієнт безпомічний, надіти рукавички і витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок). Потім вимити промежину	Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів. Забезпечується особиста гігієна
17. Зібрати клейонку, пелюшку та викинути їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
18. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску викинути їх у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
19. Допомогти пацієнту (в разі потреби) зайняти зручне положення в постелі	Забезпечується потреба у відпочинку після процедури
20. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.1.3. Клізма послаблювальна (олійна).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою	Забезпечується інтимність виконання процедури
3. Підігріти олію до 38° C (див. п. 2.1.3)	Забезпечується можливість ефективного проведення процедури. Забезпечується безпека пацієнта
4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, маску, водонепроникний фартух	Забезпечується інфекційна безпека
5. Набрати в шприц Жане 50 (100) мл теплої олії	Тепла олія, не подразнюючи кишок, обгортає і розріджує калові маси
6. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо пацієнт не може самостійно повертатися на лівий бік, використовувати для переміщення пацієнта Протокол повертання 1.21, п. 2.1.1. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота. У разі неможливості покласти пацієнта на лівий бік, процедуру постановки клізми провести в положенні пацієнта лежачи на спині.	Допустиме положення для даної процедури У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для даної процедури
7. Виконання процедури Увести газовивідну трубку (див. Протокол застосування газовивідної трубки 1.12)	Забезпечується виконання процедури
8. Приєднати до трубки шприц Жане і повільно, поштовхоподібними рухами, ввести олію	Забезпечується введення олії на достатню глибину
9. Перегнути газовивідну трубку, від'єднати шприц Жане, набрати в нього трохи повітря, приєднати до трубки і проштовхнути залишки олії в пряму кишку	Запобігається витікання олії з трубки. Забезпечується повне введення олії в пряму кишку
10. Витягти газовивідну трубку і покласти її разом з шприцом Жане у дезінфекційний розчин	Забезпечується інфекційна безпека
11. Закінчення процедури Якщо пацієнт безпомічний, витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок)	Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів і мацерації ділянки промежини
12. Забрати клейонку, пелюшку та викинути їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
13. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску; викинути їх у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
14. Укрити пацієнта ковдрою, допомогти йому набути зручного положення. Прибрати ширму	Забезпечуються комфортні умови для відпочинку
15. Провести оцінку ефективності процедури через 10 - 12 год.	Підсумкова оцінка досягнення мети
16. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.1.4. Клізма сифонна (виконується вдвох).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури ПТояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Підготувати оснащення	Необхідна умова для проведення процедури
3. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, маску, водонепроникний фартух	Забезпечується інфекційна безпека
4. На простирадло, що покриває кушетку, постелити клейонку так, щоб вона звисала в таз, поверх неї постелити пелюшку. Попросити пацієнта (або допомогти йому) лягти на кушетку на лівий бік із зігнутими і приведеними до живота ногами	Забезпечується стікання води в таз у разі нетримання її в прямій кишці. У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для виконання даної процедури
5. Змастити вазеліном 30 - 40 см зонда зі сторони закругленого кінця	Полегшується введення зонда в кишку, запобігається виникнення у пацієнта неприємних відчуттів
6. Виконання процедури Розсунути сідниці I та II пальцями лівої руки, правою рукою обертальними рухами ввести закруглений кінець зонда в кишку на глибину 30 - 40 см	Забезпечується можливість ефективного проведення процедури
7. Приєднати до вільного кінця зонда скляний перехідник із гумовою трубкою, лійку	Забезпечується послідовність виконання процедури
8. Тримати лійку трохи нахиленою, нижче від кушетки і налити в неї з кухля 1 л води	Запобігається потрапляння повітря в кишки
9. Повільно піднімати лійку на висоту 1 м, запропонувати пацієнту глибоко дихати. Як тільки вода досягне вічка лійки, опустити її нижче рівня сідниць, не виливаючи води з лійки доти, поки вона не буде цілком заповнена	Забезпечується контроль за надходженням води в кишки і виведення її назад
10. Злити воду в приготовлену посудину	Забезпечується послідовність виконання процедури
11. Повторювати п. 7 - 9, використовуючи 10 - 12 л води (промивати до чистих промивних вод)	Забезпечується ефективність процедури
12. Закінчення процедури Після закінчення процедури від'єднати гумову трубку з лійкою, кінець зонда опустити у відро на 20 - 30 хв., щоб вийшли залишки рідини та гази	Забезпечується послідовність виконання процедури
13. Вийняти зонд, обгорнувши його туалетним папером, викинути папір в водонепроникний мішок	Здійснюється механічне очищення зонда Забезпечується інфекційна безпека
14. Занурити використане обладнання в посудину із дезінфекційним розчином. Після дезінфекції вилити промивні води в каналізацію	Забезпечується інфекційна безпека
15. Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок) у випадку безпомічності пацієнта. Вимити промежину	Запобігається інфікування сечових шляхів і мацерація шкіри промежини
16. Зібрати клейонку, пелюшку та викинути їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
17. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску і викинути в водонепроникний мішок. Вимити й висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
18. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки (або перемістити його для транспортування)	Забезпечується безпека пацієнта
19. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.2.1.5. Клізма лікувальна (мікроклізма)

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою	Забезпечується інтимність виконання процедури
3. За 1 год. до постановки лікувальної клізми зробити пацієнту очисну клізму (див. п 2.1.1)	Забезпечується очищення слизової оболонки прямої кишки і можливість терапевтичної дії
4. Вимити і висушити руки. Надіти водонепроникний фартух, рукавички, маску. Набрати в грушоподібний балон 50 - 100 мл теплого лікарського препарату	Забезпечується інфекційна безпека. Підігрітий лікарський препарат швидше взаємодіє зі слизовою оболонкою кишок. За температури розчину нижче ніж 37°С виникають позиви на дефекацію
5. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо пацієнт не може самостійно повертатися на лівий бік, використовувати для переміщення пацієнта Протокол повертання 1.21, п. 2.1.1. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота Якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік, клізму ставити в положенні пацієнта лежачи на спині.	У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для даної процедури
6. Виконання процедури Увести газовивідну трубку (див. протокол із застосування газовивідної трубки 1.12)	Забезпечується введення лікарського засобу на достатню глибину
7. Приєднати до трубки грушоподібний балон/шприц Жане і повільно ввести лікарський препарат	Запобігання неприємним відчуттям у пацієнта
8. Не розтискаючи грушоподібного балона, від'єднати його від газовивідної трубки, витягти її і покласти разом із грушоподібним балоном у лоток	Запобігання всмоктуванню препарату назад у балон. Забезпечується інфекційна безпека
9. Закінчення процедури Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок)	Профілактика інфекції сечовивідних шляхів
10. Зібрати клейонку і пелюшку, викинути їх у водонепроникний мішок. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску; занурити їх в посудину із дезінфекційним розчином. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
11. Накрити пацієнта ковдрою, допомогти йому зайняти зручне положення, забрати ширму	Забезпечується послідовність догляду
12. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури та послідовність догляду

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Кухоль Есмарха, стерильний наконечник (в упаковці), вазелін, шпатель, туалетний папір, таз, судно (якщо процедура виконується в постелі), рукавички, водонепроникний фартух, маска, клейонка, пелюшка, штатив (у лікувальному закладі), ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті), водонепроникний мішок.

А.4.2. Грушоподібний балон або шприц Жане, стерильна газовивідна трубка (в упаковці), шпатель, вазелін, 100 мл 10 % розчину натрію хлориду або 50 мл 20 % розчину магнію сульфату (за призначенням лікаря), водяна баня, туалетний папір, рукавички, водонепроникний фартух, маска, клейонка, пелюшка, судно, лоток, ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті), водонепроникний мішок.

А.4.3. Шприц Жане, стерильна газовивідна трубка (в упаковці), вазелін, шпатель, олія (вазелінова, рослинна) 50 - 100 мл (за призначенням лікаря), водяна баня рукавички, водонепроникний фартух, маска, туалетний папір, клейонка, пелюшка, ширма (якщо процедура виконується в палаті), лоток, водонепроникний мішок.

А.4.4. Система для сифонної клізми: два стерильні товсті шлункові зонди (діаметром 0,8 - 1 см), сполучених скляною трубкою (закруглений кінець одного зонда зрізаний); скляна лійка 0,5 - 1 л, вода кімнатної температури або підігріта до 37 - 38° C, кухоль, відро для промивних вод, рукавички, гумовий фартух, маска, вазелін, шпатель, туалетний папір, клейонка, пелюшка, таз, водонепроникний мішок.

А.4.5. Грушоподібний балон або шприц Жане, газовивідна трубка, шпатель, вазелін, лікарський препарат (50 - 100 мл), підігрітий до 37 - 38° C, туалетний папір, рукавички, водонепроникний фартух, маска, клейонка, пелюшка, ширма, водонепроникний мішок.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.14. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки)
з оксигенотерапії

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Необхідність проведення оксигенотерапії.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення проведення оксигенотерапії медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації проведення оксигенотерапії.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я

А.2.1.1. Оксигенотерапія через носову канюлю.

А.2.1.2. Оксигенотерапія через носовий катетер.

А.2.1.1. Оксигенотерапія через носову канюлю

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Виявити у пацієнта ознаки і симптоми, пов'язані з гіпоксією, і наявність мокротиння в дихальних шляхах	Гіпоксія може призвести до тахіаритмії, брадіаритмії та смерті. Наявність мокротиння в дихальних шляхах знижує ефективність оксигенотерапії
2. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду на її проведення	Забезпечується право пацієнта на інформацію
3. Вимити і висушити руки. Одягнути маску та рукавички	Дотримується інфекційна безпека
4. Виконання процедури Вставити кінці канюлі в ніздрі пацієнта	Забезпечується надходження кисню у верхні дихальні шляхи
5. За допомогою еластичної пов'язки (фіксатора) зафіксувати канюлю так, щоб вона не викликала у пацієнта відчуття незручності	Забезпечується комфортний стан пацієнта
6. З'єднати носову канюлю з джерелом зволоженого кисню з потрібною концентрацією і швидкістю подачі кисню	Виключається висихання слизових оболонок носа, рота та дихальних шляхів і забезпечується необхідна швидкість
7. Забезпечити достатню свободу рухів кисневих трубок і прикріпити їх до одягу	Зменшується тиск на слизову оболонку в ділянці носових отворів
8. Вимити і висушити руки. Зняти рукавички та маску, покласти їх у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
9. При тривалій подачі кисню через 1 - 3 год. Потрібно робити перерву на 20 - 30 хв.	Попереджається гіпервентиляція та токсична дія високої концентрації
10. Перевіряти стан канюлі через кожні 8 год.	Забезпечується впевненість у прохідності канюлі та можливості надходження кисню
11. Спостерігати за тим, щоб посудина з дистильованою водою була достатньо заповненою	Забезпечується вдихання зволоженого кисню. Попереджаються ускладнення оксигенотерапії
12. Оглядати слизову оболонку носа і вушні раковини пацієнта для виявлення можливих подразнень	Оксигенотерапія може призвести до висихання слизової оболонки носа. Тиск трубки канюлі або еластичної стрічки на вушні раковини може викликати подразнення шкіри
13. Закінчення процедури Провести підсумкову оцінку стану пацієнта	Забезпечується динамічне спостереження та послідовність догляду
14. Зазначити спосіб подачі кисню, концентрацію, швидкість його подачі, реакцію пацієнта й оцінити результати процедури (чи задоволена потреба пацієнта в нормальному диханні) у відповідній документації	Забезпечується документування процедури

А.2.1.2. Оксигенотерапія через носовий катетер

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Виявити у пацієнта ознаки та симптоми, пов'язані з гіпоксією, і наявність мокротиння в дихальних шляхах	Гіпоксія може призвести до тахіаритмії, брадіаритмії та смерті. Наявність мокротиння в дихальних шляхах знижує ефективність оксигенотерапії
2. Пояснити пацієнту (коли це можливо) чи його близьким мету оксигенотерапії, наслідки процедури і отримати згоду на її проведення	Забезпечується право пацієнта на інформацію
3. Вимити і висушити руки. Одягнути маску, рукавички	Дотримується інфекційна безпека
4. Виконати процедуру Відкрити упаковку, вийняти катетер і змочити його стерильним гліцерином	Запобігається травмування слизової оболонки носа
5. Увести катетер у нижній носовий хід на глибину, рівну відстані від мочки вуха до крил носа	Забезпечується надходження кисню у верхні дихальні шляхи
6. Зафіксувати катетер лейкопластирем так, щоб він не випав з носа і водночас не спричиняв незручностей	Забезпечується комфортний стан пацієнта
7. Прикріпити катетер до джерела зволожування кисню із заданими концентрацією та швидкістю подачі кисню	Виключається висихання слизових оболонок носа і дихальних шляхів
8. Забезпечити достатню свободу руху катетера і кисневих трубок та прикріпити їх до одягу безпечною шпилькою	Зменшується тиск на слизову оболонку носа. Пацієнт може повертати голову, не ризикуючи видалити катетер
9. Закінчити процедуру Вимити і висушити руки. Зняти рукавички та маску, покласти їх у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
10. Змінювати положення катетера через кожні 30 - 60 хв.: з правого носового ходу в лівий і навпаки	Запобігання утворенню пролежнів та висушування слизової оболонки носа
11. Спостерігати за тим, щоб посудина з дистильованою водою була достатньо заповненою	Забезпечується вдихання зволоженого кисню. Попереджаються ускладнення оксигенотерапії
12. При тривалій подачі кисню через 1 - 3 год. Потрібно робити перерву на 20 - 30 хв.	Попереджається гіпервентиляція та токсична дія високої концентрації кисню
13. Кожні 8 год. перевіряти швидкість подачі кисню і його концентрацію	Забезпечується призначена лікарем швидкість подачі кисню і його концентрація
14. Закінчення процедури Провести підсумкову оцінку стану пацієнта для виявлення зменшення симптомів, пов'язаних з гіпоксією	Підтверджується позитивна динаміка, тобто ознаки зменшення гіпоксії
15. Зазначити спосіб подачі кисню, концентрацію, швидкість його подачі, реакцію пацієнта й оцінити результати процедури (чи задоволена потреба пацієнта в нормальному диханні) у відповідній документації	Забезпечується документування процедури

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2.Відмова пацієнта від проведення процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Носова канюля, фіксатор канюлі, трубка для подачі кисню, посудина з дистильованою водою, джерело кисню з витратоміром, 2 безпечні шпильки, маска, рукавички.

А.4.2. Стерильний катетер, посудина з дистильованою водою, джерело кисню з витратоміром, стерильний гліцерин, лейкопластир, безпечна шпилька, маска, рукавички.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.15. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки) з виконання
найпростіших фізіотерапевтичних процедур

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Необхідність виконання найпростіших фізіотерапевтичних процедур.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення виконання найпростіших фізіотерапевтичних процедур медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

Актуальність проблеми: необхідність уніфікації виконання найпростіших фізіотерапевтичних процедур.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Накладання гірчичників.

А.2.1.2. Вакуумтерапія.

А.2.1.3. Застосування грілки.

А.2.1.4. Застосування міхура з льодом.

А.2.1.5. Накладання холодного компресу.

А.2.1.6. Накладання гарячого компресу.

А.2.1.7. Накладання зігрівального напівспиртового компресу.

А.2.1.8. Застосування п'явок

А.2.1.1. Накладання гірчичників.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати його згоду на проведення процедури	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. 3. Перевірити придатність гірчичників: гірчиця повинна мати специфічний (різкий) запах і не повинна обсипатися з паперу. При використанні гірчичників, виготовлених за іншими технологіями (наприклад, пакетована гірчиця), п. 3 виключається	Забезпечується ефективність процедури. Після змочування придатних гірчичників відразу з'являється гострий характерний запах
4. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне проведення процедури
5. Налити в лоток гарячу (40 - 45° C) воду	Якщо температура нижча, ефірна гірчична олія не виділяється, якщо вища - вона руйнується
6. Опустити узголів'я. Допомогти пацієнту зняти сорочку, лягти на живіт (якщо гірчичники накладають на спину) і попросити його обхопити руками подушку. Голова повернута набік	Забезпечується правильне положення хребта
7. Виконання процедури Змочити гірчичник гарячою водою, дати їй стекти. Щільно прикласти його до шкіри тим боком, на якому гірчиця	Забезпечується виділення ефірної олії та дія на шкіру
8. Повторити п. 7, розміщуючи необхідну кількість гірчичників на шкірі	Забезпечується можливість проведення процедури
9. Вкрити пацієнта пелюшкою, потім ковдрою	Виключається переохолодження. Забезпечується зберігання тепла
10. У разі появи стійкої гіперемії зняти гірчичники через 5 - 15 хв. і покласти їх у лоток для використаних матеріалів	Час, необхідний для забезпечення рефлекторної дії
11. Змочити серветку в теплій воді і зняти зі шкіри залишки гірчиці	Забезпечується попередження хімічного опіку шкіри
12. Витерти шкіру насухо. Допомогти пацієнту одягти спідню білизну, вкрити ковдрою та попередити, щоб він залишався в ліжку ще не менше ніж 20 - 30 хв.	Зберігається ефект від процедури та забезпечується необхідний відпочинок після процедури
13. Закінчення процедури Викинути гірчичники. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
14. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію на неї пацієнта в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування процедури

А.2.1.2. Вакуумтерапія.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Забезпечується право пацієнта на інформацію. Заохочення пацієнта до співпраці
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Підготувати необхідне оснащення	Забезпечується ефективне проведення процедури
4. Опустити узголів'я, допомогти пацієнту зняти сорочку, лягти на живіт (якщо банки становлять на спину) і запропонувати йому повернути голову на бік, руками обхопити подушку	Виключається небезпека займання одягу. Поза забезпечує надійне "прилипання" банок. Забезпечується правильне положення хребта
5. Довге волосся пацієнта (пацієнтки) на голові прикрити пелюшкою	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
6. Нанести на шкіру пацієнта тонким шаром вазелін. Зняти залишки вазеліну з рук	Підвищується еластичність шкіри
7. Зробити цупкий гніт із вати та надійно закріпити його корнцангом	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
8. Виконання процедури Змочити гніт спиртом, залишки спирту відтиснути, флакон закрити кришкою і відставити вбік	Забезпечується безпечне лікарняне середовище
9. Запалити гніт, у ліву руку (якщо ви правша) взяти 1 - 2 банки, потім швидким рухом на 0,5 - 1 с внести в банку палаючий гніт (банку слід тримати недалеко від поверхні тіла) та енергійним рухом прикласти до шкіри. Таким чином поставити всі банки. Примітка: полум'я повинно лише витіснити повітря з банки, але не розпікати її краї, щоб не допустити опіку шкіри	Забезпечується ефективність процедури, оскільки полум'я розріджує повітря в банці (вакуум), шкіра швидко втягується в неї
10. Прикрити пацієнта пелюшкою, ковдрою та попросити полежати протягом 10 - 15 хв.	Досягається лікувальний ефект процедури
11. Вимити і висушити руки	Забезпечується гігієнічний комфорт
12. Закінчення процедури По черзі зняти банки: однією рукою дещо відхилити банку вбік, а пальцем іншої руки притиснути шкіру біля краю банки. При цьому в банку потрапляє повітря і вона легко відділяється від шкіри	Забезпечується безболісне знімання банок
13. Витерти шкіру серветками	Забезпечується гігієнічний комфорт. Знімаються залишки вазеліну зі шкіри
14. Допомогти пацієнту одягтися і попередити, що він повинен залишатися в ліжку (або в кріслі) ще протягом 20 - 30 хв.	Досягається максимальний лікувальний ефект
15. Занурити банки в посудину з дезінфекційним розчином	Забезпечується інфекційна безпека
16. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
17. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію на неї пацієнта в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування процедури

А.2.1.3. Застосування грілки.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інформацію
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Налити гарячу (температура 60° C) воду в грілку, трохи стиснути її біля горловини, випустивши повітря, і закрутити корок	Забезпечується герметичність грілки. Виключається опік шкіри пацієнта
4. Перехилити грілку корком донизу та обгорнути її пелюшкою	Перевіряється герметичність. Не допускається перегрівання шкіри
5. Виконання процедури Покласти грілку на необхідну ділянку тіла. Якщо лікар призначив тривале використання грілки, кожні 20 хв. слід робити 15 - 20-хвилинну перерву	Запобігається локальне перегрівання та опік шкіри
6. Зняти грілку	Забезпечується етапність виконання процедури
7. Закінчення процедури Оглянути шкіру пацієнта в ділянці контакту з грілкою	Забезпечується оцінка чутливості шкіри: на ній повинна бути легка гіперемія
8. Продезінфікувати грілку	Забезпечується інфекційна безпека
9. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
10. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію на неї пацієнта в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування процедури

А.2.1.4. Застосування міхура з льодом.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інформацію
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Покласти в міхур підготовлені в морозильній камері шматочки льоду і залити їх холодною водою	Лід, що тане, підтримує температуру води в межах 10 - 12° C. Виключається переохолодження (обмороження) шкіри
4. Покласти міхур на горизонтальну поверхню і закрити кришку	Забезпечується герметичність. Міхур набуває плоскої форми
5. Виконання процедури Обгорнути міхур пелюшкою і покласти на потрібну ділянку тіла на 20 хв. Міхур можна залишати (якщо необхідно) на тривалий час, але кожні 20 хв. слід робити перерву на 10 - 15 хв.	Запобігання переохолодженню
6. По мірі розтавання льоду воду потрібно зливати, а шматочки льоду додавати. Примітка: не можна заморожувати воду, яка налита в міхур, у морозильній камері, оскільки поверхня утвореного конгломерату льоду велика	Досягається максимальний ефект процедури. Виключається переохолодження та обмороження ділянки тіла
7. Після закінчення процедури воду злити, міхур продезінфікувати	Забезпечується інфекційна безпека
8. Закінчення процедури Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
9. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію на неї пацієнта в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування процедури

А.2.1.5. Накладання холодного компресу.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інформацію
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Виконання процедури Скласти пелюшку (рушник) в декілька шарів, покласти в холодну воду	Забезпечується етапність виконання процедури
4. Розправити пелюшку (рушник) і покласти на лоб (тіло) на 2 - 3 хв.	Забезпечується безпосередній контакт холодного компресу зі шкірою: покращується тепловіддача, забезпечується рефлекторна дія через терморецептори
5. Зняти пелюшку (рушник) через 2 - 3 хв. і занурити її в холодну воду	Не допускається зігрівання тканини. Забезпечується ефективність процедури
6. Іншу пелюшку (рушник) відтиснути і покласти на шкіру на 2 - 3 хв. Повторювати п. 4 - 6, змінюючи пелюшки через 2 - 3 хв.	Забезпечується безперервність процедури
7. Закінчення процедури Використані пелюшки помістити у водонепроникний мішок або посудину із дезінфекційним розчином	Забезпечується інфекційна безпека
8. Висушити шкіру після закінчення процедури	Виключається дискомфорт пацієнта
9. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
10. Зробити відмітку про виконання процедури та про реакцію на неї пацієнта в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування процедури

А.2.1.6. Накладання гарячого компресу.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримання прав пацієнта на інформацію
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Виконання процедури Скласти серветку у 8 шарів, змочити її у воді (температура 60 - 70° C), відтиснути та накласти серветку на шкіру	Забезпечується тепловий ефект (рефлекторна дія)
4.Поверх вологої серветки покласти клейонку/компресний папір (на 1 - 2 см більшу за серветку по периметру)	Забезпечується зберігання тепла, парниковий ефект
5. Покласти шар вати поверх клейонки	Забезпечується тепловий ефект
6. Зафіксувати компрес бинтом, дотримуючись правил десмургії	Забезпечується щільний контакт тканини зі шкірою та зберігається тепло (герметична пов'язка)
7. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
8. Через 10 хв. перемінити компрес (тривалість компресу визначає лікар)	Забезпечується безперервна дія тепла
9. Закінчення процедури Витерти насухо вологу шкіру та накласти суху пов'язку	Забезпечується тривалість теплового ефекту
10. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
11. Зробити відмітку про виконану процедуру та реакцію на неї пацієнта в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування процедури

А.2.1.7. Накладання зігрівального напівспиртового компресу.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта
2. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
3. Відрізати ножицями необхідний (залежно від місця застосування) шматок бинта/марлі для компресу та скласти його у 8 шарів. Вирізати шматок компресного паперу, по периметру на 2 см більший за серветку. Підготувати шматок вати по периметру на 2 см більший за компресний папір	Забезпечується ефективне проведення процедури
4. Скласти шари для компресу на столі, починаючи із зовнішнього шару: знизу - вата, потім клейонка/компресний папір	Забезпечується ефективність проведення процедури. Забезпечується зігрівальний ефект процедури
5. Налити спирт у мензурку, змочити в ньому марлеву серветку, злегка відтиснути її і покласти поверх клейонки/компресного паперу. Примітка: у разі постановки компресу на вухо серветку та клейонку/компресний папір розрізати в центрі!	Забезпечується ефективність проведення процедури
6. Виконання процедури Усі шари компресу одночасно покласти на потрібну ділянку тіла. Примітка: не слід накладати компрес на шкіру, змазану йодом	Забезпечується рефлекторна дія через хемо- і терморецептори шкіри за рахунок тривалої дії
7. Зафіксувати компрес бинтом відповідно до вимог десмургії так, щоб він щільно прилягав до шкіри, але не обмежував рухів	Забезпечується ефективність проведення процедури
8. Нагадати пацієнту, що компрес накладено на 4 - 6 год.	Забезпечується участь пацієнта в процедурі
9. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
10. Через 1,5 - 2 год. після накладання компресу пальцем, не скидаючи пов'язки, перевірити ступінь вологості серветки. Закріпити компрес бинтом	Забезпечується перевірка якості накладання компресу. Якщо серветка висохла, подальше проведення процедури недоцільне
11. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
12. Закінчення процедури Зняти компрес через встановлений термін (4 - 6 год.)	Забезпечується етапність виконання процедури
13. Витерти шкіру в ділянці компресу та накласти суху пов'язку	Виключається переохолодження. подовжується час теплового ефекту
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека
15. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію на неї пацієнта в листку лікарських призначень (форма 003-4/о)	Забезпечується документування процедури

А.2.1.8. Застосування п'явок

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури і отримати згоду на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
3. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення. Підстелити клейонку	Виключається напруження м'язів. Забезпечуються комфорт. Дотримується інфекційна безпека
4. Обробити шкіру: протерти 70 % спиртом ділянку, більшу, ніж потрібно для постановки п'явок; стерильними ватними кульками, змоченими в теплій перевареній воді без мила, протерти шкіру до почервоніння, змінюючи кульки 2 - 3 рази	Полегшується початок процедури. Розширюються судини шкіри, вона стає теплою. Різкі запахи відлякують п'явку
5. Виконання процедури Надіти рукавички	Дотримується інфекційна безпека
6. Відсадити в медичну банку одну п'явку (якщо п'явки треба ставити на віддалені одна від одної ділянки). Відсадити в банки всі необхідні для постановки п'явки (якщо вони повинні бути поставлені на обмежену ділянку шкіри)	Виключається контакт п'явки з рукою медичного працівника
7. Піднести банку до шкіри, перевернути її догори дном і щільно притиснути до шкіри. Примітка: якщо п'явки треба ставити по вертикалі, починають з нижньої ділянки	П'явка, опинившись у замкнутому просторі, за 5 - 10 хв. прокусить шкіру і присмокчеться
8. Прийняти банку, як тільки буде видно, що п'явка прокусила шкіру і з'явились хвилеподібні рухи в її передній частині	Хвилеподібні рухи п'явки свідчать про те, що вона почала смоктати кров
9. Підкласти під задню присоску стерильну серветку (якщо п'явка прикріпилась задньою присоскою до скла банки, її треба акуратно відірвати пальцем або пінцетом)	Виключається присмоктування п'явки задньою присоскою, що може значно знизити активність смоктання. Серветка вбирає рідину, що стікає з тіла п'явки
10. Повторити п. 6 - 9 до тих пір, доки не будуть поставлені всі п'явки	Забезпечується ефективність процедури
11. Спостерігати за активністю п'явки: якщо вона не рухається, легко провести по її поверхні пальцем - це повинно викликати хвилеподібні рухи п'явки. Якщо їх немає, п'явку можна зняти, провівши по її поверхні ватною кулькою, змоченою розчином кухонної солі	Забезпечується ефективність процедури
12. Закінчення процедури Приготувати все необхідне для зняття п'явок	Дотримується інфекційна безпека та етапність виконання процедури
13. Зняти п'явки, якщо вони були поставлені на 15 хв. способом, описаним у п. 11	Якщо п'явки були поставлені на 1 год., вони відпадають самі, як тільки наситяться кров'ю
14. Розмістити п'явки в посудину з дезінфікуючим розчином	Дотримується інфекційна безпека. П'явки не можна використовувати повторно
15. Змінити рукавички	Дотримується інфекційна безпека
16. Обробити шкіру навколо ранки спиртом. Покласти на місце укусів стерильні серветки, використовуючи стерильний пінцет	Дотримується інфекційна безпека
17. Помістити шар вати на серветки	Можлива кровотеча (6 - 30 мл) та намокання пов'язки
18. Зафіксувати серветку і вату бинтом відповідно до правил десмургії. Примітка: якщо бинтування неможливе, то на вату покласти серветку і зафіксувати її на шкірі лейкопластирем	Дотримується інфекційна безпека
19. Покласти клейонку у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
20. Після дезінфекції викинути п'явки у каналізацію	Дотримується інфекційна безпека
21. Покласти в посудину з дезінфекційним розчином лоток, медичну банку, пінцет	Дотримується інфекційна безпека
22. Зняти рукавички, покласти їх у посудину із дезінфекційним розчином, вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
23. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідній медичній документації	Забезпечується документування процедури
24. Спостерігати за пов'язкою протягом доби. У разі намокання пов'язки надіти рукавички, покласти на пов'язку шар вати і знову забинтувати; зняти рукавички	Повна зміна пов'язки може посилити кровотечу
25. Через добу: надіти рукавички, зняти пов'язку. Якщо кровотеча відсутня, рану і шкіру навколо неї обробити 70 % етиловим спиртом. Кров, що спеклася, зняти 3 % розчином перекису водню, накласти асептичну пов'язку	Дотримується інфекційна безпека та загоювання ранок первинним натягом
25. Зняти рукавички, вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Гірчичники, пелюшка, годинник, серветка, лоток.

А.4.2. Серветка, лоток з медичними банками, рушник, посудина з водою, годинник, корнцанг, вата, сірники, 70 % етиловий спирт.

А.4.3. Грілка, пелюшка, гаряча вода (температура 60° C), водяний термометр.

А.4.4. Рушник (пелюшка), міхур для льоду, шматочки льоду.

А.4.5. Посудина з холодною водою, 2 пелюшки (рушники).

А.4.6. Посудина для води, вода (температура 60 - 70° C), водяний термометр, серветка, клейонка/компресний папір, вата, бинт, ножиці.

А.4.7. Клейонка/компресний папір, вата, бинт (марля), 45 % етиловий спирт, ножиці.

А.4.8. Для оброблення шкіри: стерильні кульки (серветки), клейонка, тепла переварена вода,70 % етиловий спирт;

- для застосування п'явок: п'явки, медична банка, спирт, стерильні серветки, пінцет, рукавички, годинник;

- для зняття п'явок: рукавички, посудина із дезінфекційним розчином, лоток, вата, дезінфекційний розчин, стерильні серветки, бинт (лейкопластир), ножиці.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.16. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки) з догляду за
пацієнтом зі зниженою рухомістю (нерухомого)

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Необхідність догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого).

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого) медичною сестрою (фельдшером).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого). У даної категорії пацієнтів існують потенційні ризики розвитку ускладнень, не пов'язаних з основним захворюванням, а таких, що виникають унаслідок зменшення рухомості.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів.

А.2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м'язів.

А.2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах.

А.2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії.

А.2.1.5. Попередження затримки виділення мокротиння.

А.2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв'язання проблеми відсутності апетиту.

А.2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, ризику інфекції сечових шляхів.

2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації.

А.2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Проводити поточну оцінку за шкалою оцінки ризику розвитку пролежнів (за Braden чи Norton) не менше ніж 1 раз на добу (вранці)	Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду
2. Змінювати положення пацієнта кожні 2 год. (вибір положення та їх чергування можуть змінюватися залежно від захворювання та стану пацієнта): - 8.00 - 10.00 - положення Фаулера; - 10.00 - 12.00 - положення на лівому боці; - 12.00 - 14.00 - положення на правому боці; - 14.00 - 16.00 - положення Фаулера; - 16.00 - 18.00 - положення Сімса; - 18.00 - 20.00 - положення Фаулера; - 20.00 - 22.00 - положення на правому боці; - 22.00 - 24.00 - положення на лівому боці; - 0.00 - 2.00 - положення Сімса; - 2.00 - 4.00 - положення на правому боці; - 4.00 - 6.00 - положення на лівому боці; - 6.00 - 8.00 - положення Сімса Примітка: якщо дозволяє стан пацієнта, можна надати йому положення на животі (див. протокол зі зміни положення пацієнта 1.17, п. 2.1.1, 2.1.3, 2.1.6; протокол з повертання пацієнта 1.21, п. 2.1.3, 2.1.4)	Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Покращується кровообіг
3. 3. Щоденно вранці о …… годині обмивати ділянки найбільшого тиску (залежно від положення пацієнта) ____________	Забезпечується чистота шкіри. Покращується кровообіг
4. Перевіряти стан постелі під час зміни положення (кожні 2 год.)	Наявність складок на постелі та вологість білизни сприяють швидшому утворенню пролежнів
5. Навчити членів родини техніки правильного переміщення пацієнта	Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника
6. Визначати кількість спожитої їжі (кількість білка не менше ніж 120 г на добу)	Забезпечується кількість білка, необхідна для формування імунітету
7. Забезпечити вживання не менше ніж 1,5 л рідини на добу: - з 9.00 до 13.00 - 700 мл; - з 13.00 до 18.00 - 500 мл; - з 18.00 до 22.00 - 300 мл Примітка: кількість рідини залежить від основного захворювання пацієнта	Попереджається зневоднення та пересихання шкіри
8. Використовувати поролонові прокладки, валики, гумові круги, повітряні проти пролежневі подушки, гелеві подушки, проти пролежневі матраци	Зменшується тиск на шкіру
9. У разі нетримання сечі змінювати памперси кожні 4 год. У разі нетримання калу змінювати памперси негайно після дефекації з наступною дбайливою гігієнічною процедурою	Зменшується подразнення шкіри та її вологість
10. Заохочувати пацієнта змінювати положення в ліжку (точки тиску) за допомогою перекладин, поручнів та інших пристосувань	Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника

А.2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м'язів

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Виконувати з пацієнтом вправи в межах рухливості суглобів	Забезпечується рухливість суглобів
2. Виконувати з пацієнтом вправи на опір	Забезпечується збереження м'язового тонусу
3. Заохочувати (допомагати) збільшувати амплітуду рухів	Забезпечується участь пацієнта у догляді
4. Пояснювати важливість відповідних рухів	Заохочення пацієнта до співпраці. Забезпечується участь пацієнта у догляді
5. Використовувати опору для стоп	Попереджається провисання стоп
6. Підтримувати кисті у зручному для подальшого функціонування положенні (на S гумового м'ячика)	Зберігається функціональне положення кисті
7. Пояснити причини появи тугорухливості суглобів та контрактур, а також розповісти про профілактику їх виникнення	Забезпечується право пацієнта на інформацію. Заохочення пацієнта до співпраці
8. Заохочувати близьких брати участь у виконанні вправ з пацієнтом та переміщенні пацієнта	Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника

А.2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Бинтувати нижні кінцівки еластичними бинтами (або надягати еластичні панчохи)	Попереджається застій крові в нижніх кінцівках
2. Періодично надавати нижнім кінцівкам підвищеного положення	Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок
3. Проводити масаж нижніх кінцівок в напрямку від стопи до коліна та вище	Покращується кровообіг. Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок
4. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини тромбоутворення в периферійних венах	Пацієнт та/або його близькі залучаються до процесу догляду

А.2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Навчити пацієнта техніки активних і пасивних вправ, а також вправ, пов'язаних з напруженням окремих груп м'язів	Забезпечується право пацієнта на інформацію. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зберігається еластичність судин та покращується кровообіг
2. Заохочувати самодогляд	Пацієнт буде знати про можливі наслідки ліжкового режиму і буде дотримуватися рекомендацій
3. Допомагати пацієнту якомога частіше змінювати положення	Покращується кровообіг. Зменшується застій крові
4. Змінювати положення від горизонтального до майже вертикального, піднімаючи узголів'я ліжка або садячи пацієнта з опущеними ногами на ліжку чи в кріслі	Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
5. Навчити пацієнта переміщуватися на видиху і не затримувати дихання	Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
6. Не допускати виникнення закрепів	Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою
7. Запобігати перевтомі пацієнта	Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою

А.2.1.5. Попередження затримки виділення мокротиння

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Заохочувати положення пацієнта на боці (якщо немає протипоказань)	Забезпечується постуральний дренаж
2. Перевіряти наявність ознак метеоризму	Наявність метеоризму зменшує екскурсію грудної клітини та погіршує відтік мокротиння
3. Забезпечити регулярне випорожнення кишок та сечового міхура пацієнта	Підвищений внутрішньочеревний тиск зменшує екскурсію грудної клітини та погіршує відтік мокротиння
4. Заохочувати перевертання та глибоке дихання щогодини	Забезпечується повноцінне дихання та постуральний дренаж
5. Заохочувати споживання достатньої кількості рідини (запобігати зневодненню)	Забезпечується розрідження мокротиння
6. Застосовувати вібраційний масаж із постуральним дренажем	Забезпечується відтік мокротиння
7. Проводити термометрію двічі на добу	Забезпечується рання діагностика гіпостатичної пневмонії
8. Провітрювати палату/кімнату (режим - залежно від пори року)	Забезпечується притік свіжого повітря
9. Спостерігати за кольором шкіри, губ, нігтів	Забезпечується динамічне спостереження за пацієнтом
10. Проводити дихальну гімнастику (за погодженням з лікарем)	Збільшується екскурсія грудної клітини та поглиблюється дихання

А.2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв'язання проблеми відсутності апетиту

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Забезпечити меню, що подобається пацієнтові, у межах призначеної дієти	Враховуються смакові уподобання пацієнта
2. Забезпечити дієту з високим вмістом білка (не менше ніж 120 г), невеликими порціями та з частим прийманням їжі	Забезпечується режим лікувального харчування Зберігається добовий об'єм спожитої їжі
3. Забезпечити дієту з високим вмістом клітковини	Клітковина покращує формування калових мас та моторику кишок
4. За змоги щоденно зважувати пацієнта	Забезпечується контроль втрати/збільшення маси тіла
5. Навчити пацієнта вправ, пов'язаних із напруженням м'язів живота	Покращується моторика кишок
6. Досягти регулярного (щоденного) звільнення кишок	Наявність закрепу погіршує апетит. Тривалий закреп викликає аутоінтоксикацію
7. Забезпечити споживання достатньої кількості рідини	Достатня кількість рідини сприяє розм'якшенню калових мас
8. Перевіряти живіт на наявність метеоризму. У разі необхідності застосувати газовивідну трубку (див. протокол застосування газовивідної трубки 1.12)	Накопичення газів у кишках викликає неприємні відчуття у пацієнта та сприяє затримці випорожнень

А.2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, інфекції сечових шляхів

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Заохочувати часте перевертання	Забезпечується участь пацієнта у догляді. Покращується кровообіг у нирках
2. Піднімати пацієнта якомога частіше (кожні 2 год.), якщо немає протипоказань	Забезпечується відтік сечі
3. Збільшити кількість спожитої рідини до 3 л (якщо немає протипоказань)	Збільшується добовий діурез. Попереджається застій сечі у нирках
4. Забезпечити дієту з низьким вмістом кальцію та соками, які підвищують кислотність сечі	Попереджається утворення кальцієвих каменів
5. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини утворення кальцієвих каменів	Забезпечується право пацієнта та/або його близьких на інформацію та їх усвідомлена участь у догляді
6. Спостерігати за кольором, прозорістю та запахом сечі	Забезпечується рання діагностика інфекції сечовивідних шляхів
7. Проводити термометрію двічі на добу	Забезпечується рання діагностика інфекції сечовивідних шляхів
8. Щоденно вимірювати водний баланс	Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду

А.2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Попросити рідних та близьких частіше відвідувати пацієнта. Заохочувати спілкування пацієнта з родиною, друзями	Забезпечується підтримка рідних та близьких. Забезпечується участь пацієнта у щоденному житті родини
2. Максимально заохочувати самодогляд	Забезпечується активна участь пацієнта у догляді. Створюються умови для збереження незалежності пацієнта
3. Висловлюватися позитивно, відзначаючи поліпшення стану здоров'я пацієнта й рівня його самообслуговування	Підвищується самооцінка пацієнта
4. Забезпечити пацієнта окулярами, слуховим апаратом тощо (у разі потреби)	Створюються умови для збереження незалежності пацієнта
5. За потреби орієнтувати пацієнта в часі та місці	Забезпечується орієнтація пацієнта в часі та просторі
6. Забезпечити безпечне довколишнє середовище	Попереджається травматизм
7. Не змінювати без потреби звичне довколишнє оточення. В разі зміни - повідомити про це пацієнта	Попереджається реакція на втрату знайомого оточення
8. Обговорювати з пацієнтом проблеми, які потребують психологічної адаптації	Пацієнт залучається до процесу лікування та догляду

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.

А.3.3. Відсутність ефекту від проведених втручань.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, поролонові прокладки, валики, гумові круги, повітряні протипролежневі подушки, гелеві подушки, протипролежневі матраци.

А.4.2. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, опори для стоп, Ѕ гумового м'ячика.

А.4.3. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, еластичні бинти/панчохи.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.17. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки)
зі зміни положення пацієнта

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Нездатність пацієнта до самостійної зміни положення тіла.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення надання положення пацієнту, нездатному до самостійної зміни положення тіла, медичною сестрою (фельдшером).

А.1.5 Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації навичок з надання положення пацієнту, нездатному до самостійної зміни положення тіла, з метою оптимізації фізичного навантаження та профілактики порушень біомеханіки тіла медичного працівника.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Надання пацієнтові положення Фаулера (виконує один медичний працівник).

А.2.1.2. Надання пацієнтові з геміплегією положення Фаулера (виконує один медичний працівник).

А.2.1.3. Надання пацієнтові положення Сімса (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт може допомагати частково або не може допомагати взагалі).

А.2.1.4. Надання пацієнтові положення лежачи на спині (виконує один медичний працівник).

А.2.1.5. Надання пацієнтові з геміплегією положення лежачи на спині (виконує один медичний працівник).

А.2.1.6. Надання пацієнтові з геміплегією положення лежачи на животі (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт допомагати не в силі).

А.2.1.1. Надання пацієнтові положення Фаулера (виконує один медичний працівник).

Примітка: Надання пацієнтові положення медичний працівник виконує в масці, рукавичках та водонепроникному фартусі, які після закінчення процедури складає у водонепроникний мішок

Показання:

1) вимушене чи пасивне положення;

2) ризик розвитку пролежнів, зміна положення;

3) необхідність фізіологічних відправлень у ліжку.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити хід майбутньої процедури, отримати згоду пацієнта	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати подушки, валики з ковдр, опору для ніг	Забезпечується правильне виконання процедури
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечуються безпека пацієнта і доступ до нього
5. Переконатися, що пацієнт лежить на спині посередині ліжка	Забезпечуються безпека пацієнта і правильне його розташування
6. Підняти узголів'я ліжка під кутом 45 - 60° - середнє положення Фаулера - чи підкласти додаткові подушки	Забезпечується функціональне положення пацієнта
7. Підкласти під передпліччя і кисті подушку (якщо пацієнт не може самостійно рухати руками). Передпліччя і зап'ястя повинні бути трохи підняті і розташовані долонями донизу	Запобігання розтягненню капсули плечового суглоба та профілактика згинальної контрактури м'язів верхньої кінцівки. Забезпечується відтік крові і профілактика набряку кисті
8. Підкласти подушку під поперек пацієнту	Зменшується навантаження на поперековий відділ хребта
9. Підкласти невелику подушку чи валик під коліна пацієнта	Виключається перерозгинання в колінних суглобах і здавлювання підколінної артерії
10. Підкласти подушку чи складену ковдру під гомілки пацієнта	Виключається зсування пацієнта
11. Підкласти невелику подушку під п'яти пацієнта	Зменшується тривалий тиск матрацу на п'яти і ризик утворення пролежнів
12. Забезпечити опору для підтримування стоп під кутом 90°	Підтримується тильне згинання стоп і не допускається їх відвисання
13. Впевнитися, що пацієнтові зручно. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

А.2.1.2. Надання пацієнтові з геміплегією положення Фаулера (виконує один медичний працівник).

Можна виконувати як на функціональному, так і на звичайному ліжку.

Показання:

1) годування (приймання їжі самостійно);

2) виконання процедур, що потребують цього положення;

3) ризик розвитку пролежнів і контрактур

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити хід майбутньої процедури, отримати згоду пацієнта (за можливості)	Дотримується право пацієнта на інформацію
1. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору для ніг, Ѕ гумового м'ячика	Забезпечується виконання процедури
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
5. Підняти узголів'я ліжка під кутом 45 - 60° (або підкласти подушки)	Покращується вентиляція легень, полегшується розслаблення пацієнта
6. Посадити пацієнта якомога вище. За потреби покласти під голову додаткову подушку	Покращується вентиляція легень, робота серця, знижується внутрішньо-черепний тиск. Покращується можливість споживання їжі і рідини. Виключається аспірація їжі і рідини, блювотних мас. Зменшується напруження м'язів шиї
7. Трохи підняти підборіддя пацієнта	Зменшується навантаження на шийний відділ хребта
8. На столику, що стоїть перед ліжком пацієнта, забезпечити опору для паралізованої кисті і передпліччя. Відсунути плече пацієнта від тіла і підкласти під лікоть подушку	Запобігання розтягненню капсули плечового суглоба і профілактика згинальної контрактури м'язів верхньої кінцівки. Забезпечується відтік крові і профілактика набряку кисті
9. Розслабленій кисті надати звичайного положення: кисть трохи розігнута долонею донизу, її склепіння зберігається, пальці дещо зігнуті. Можна також покласти кисть на Ѕ гумового м'ячика	Кисть зберігає функціональне положення. Забезпечується профілактика контрактур
10. Спастичній кисті надати функціонального положення: якщо кисть розташована долонею донизу і пальці трохи розігнуті можна покласти кисть на половинку розрізаного навпіл гумового м'ячика; якщо долоня повернута догори, пальці лежать вільно	Кисть зберігає функціональне положення. Досягається профілактика спастичності м'язів-згиначів
11. Зігнути пацієнту ноги в колінах і стегнах, підклавши під коліна подушку або складену ковдру	Не допускається тривале перерозгинання, що може погіршити рухомість суглоба
12. Забезпечити опору для стоп під кутом 90°	Не допускається від провисання стопи, зберігається тонус м'язів
13. Упевнитися, що пацієнтові зручно. Підняти бічне бильце	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

Показання:

1) вимушене пасивне положення;

2) ризик розвитку пролежнів.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити хід майбутньої процедури, отримати згоду пацієнта (за можливості)	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору для ніг, S гумового м'ячика	Забезпечується виконання процедури
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
5. Перевести головний кінець ліжка в горизонтальне положення (або забрати подушки)	Забезпечується необхідне випрямлення тіла пацієнта
6. Покласти пацієнта на спину	Підготовка до розміщення пацієнта в положенні Сімса
7. Перемістити пацієнта на край ліжка (див. Протокол переміщення пацієнта 1.18, 2.1.7, 2.1.8)	Забезпечується правильне положення тіла
8. Повернути пацієнта в положення лежачи на боці і частково на животі (див. Протокол повертання пацієнта 1.21, 2.1.3, 2.1.4)	Забезпечується профілактика розвитку пролежнів
9. Підкласти подушку під голову пацієнта	Забезпечується необхідне випрямлення тіла. Виключається згинання шийного відділу хребта
10. Під верхню зігнуту руку покласти подушку на рівні плеча. Іншу - на простирадло	Виключається внутрішній поворот плеча
11. Під зігнуту верхню ногу покласти подушку так, щоб уся нога була на рівні стегна	Виключається внутрішній поворот стегна, приведення ноги, перерозгинання ноги. Зменшується тиск матраца на коліна та кісточку
12. Біля підошви ноги покласти опору для стопи	Забезпечується тильне згинання стопи, виключається її відвисання
13. Упевнитись, що пацієнт лежить зручно. Поправити простирадло та пелюшку. Підняти бильце	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

А.2.1.4. Надання пацієнтові положення лежачи на спині (виконує один медичний працівник).

Можна виконувати як на функціональному, так і на звичайному ліжку.

Показання:

1) вимушене або пасивне положення;

2) ризик розвитку пролежнів;

3) гігієнічні процедури в ліжку.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити хід майбутньої процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати подушки, валики з ковдри, з рушника, опору для стоп	Забезпечується правильне положення гомілок, стоп, передпліч, кистей
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
5. Опустити узголів'я ліжка, забрати зайві подушки. Упевнитись, що пацієнт лежить посередині ліжка	Забезпечується правильне положення діжка
6. Надати пацієнту правильного положення лежачи на спині: - покласти подушку під голову або поправити ту, що лишилася; - підкласти невелику подушку під верхню частину плечей і шию; - покласти руки вздовж тулуба долонями донизу; - розмістити нижні кінцівки на одній лінії з кульшовими суглобами	Забезпечується комфортне положення пацієнта. Забезпечується правильне розподілення навантаження на верхню частину тіла. Зменшується напруження м'язів шиї
7. Покласти під поперек невеликий згорнутий у валик рушник	Виключається перерозгинання поперекової частини хребта
8. Покласти валики вздовж зовнішньої поверхні стегон, починаючи з ділянки великого вертлюга стегнової кістки	Виключається поворот стегна назовні
9. Покласти невелику подушку або валик під гомілку в ділянці її нижньої третини	Зменшується тривалий тиск матрацу на п'яти і зменшується небезпека утворення пролежнів
10. Забезпечити опору для підтримання стоп під кутом 90°	Підтримується тильне згинання стоп і виключається їх відвисання
11. Покласти під передпліччя невеликі подушки	Посилюється відтік крові, що зменшує небезпеку набряку кисті
12. Переконатися, що пацієнтові зручно. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
13. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

А.2.1.5. Надання пацієнтові з геміплегією положення лежачи на спині (виконує один медичний працівник).

Показання:

1) нічний та денний відпочинок;

2) ризик розвитку пролежнів та контрактур

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити хід майбутньої процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору для ніг, S гумового м'ячика	Забезпечується виконання процедури
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
5. Узголів'ю ліжка надати горизонтального положення (або забрати подушку)	Необхідний етап для правильного розміщення пацієнта
6. Під паралізоване плече підкласти складений рушник або подушку	Зменшується ризик болю, контрактури суглоба, підвивиху плеча, підтримується рухомість м'язів, які розташовані поряд з плечем, що дозволяє пацієнту робити деякі рухи
7. Відвести паралізовану руку від тулуба, розігнувши її в лікті і повернути долонею догори. Або відвести паралізовану руку від тулуба, підняти її, зігнувши в лікті, і покласти кисть ближче до узголів'я ліжка	Підтримується рухомість руки, плечового суглоба і м'язів, що дозволяє пацієнту здійснювати нормальні рухи. Рука зберігає здатність повертатися назовні в плечовому суглобі, що необхідно для безболісного піднімання руки над головою
8. Надати кисті паралізованої руки одне з положень, рекомендованих для розслабленої або спастичної кисті (див. процедуру 2.1.2)	Підтримується функціональний стан кисті
9. Під паралізоване стегно підкласти невелику подушку	Зменшується напруження всіх м'язів нижньої кінцівки
10. Зігнути коліно паралізованої кінцівки під кутом не менше 90° і покласти його на подушку	Легке згинання коліна виключає перерозгинання в колінному суглобі. Коли пацієнт лежить на спині, напруження м'язів-згиначів досягає піку
11. Забезпечити опору для стоп під кутом 90°	Виключається відвисання стопи
12. Впевнитися, що пацієнт лежить зручно. Підняти бічне бильце	Забезпечується безпека пацієнта
13. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

Показання:

1) вимушене або пасивне положення;

2) ризик розвитку пролежнів.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити хід майбутньої процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору для стоп, S гумового м'ячика	Забезпечується виконання процедури
4. Опустити бічні бильця (якщо вони є) з обох боків	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
5. Надати узголів'ю ліжка горизонтального положення (або забрати подушку), пересунути пацієнта до краю ліжка у напрямку до непаралізованого боку тіла (техніка переміщення - див. протокол переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.7)	Забезпечується необхідне випрямлення тіла пацієнта, коли він набуде положення на животі посередині ліжка
6. Перейти на інший бік. Стати коліном на край ліжка й повернути пацієнта на бік (на непаралізовану бічну поверхню тіла - див. Протокол повертання пацієнта 1.21, п. 2.1.3)	Забезпечується правильне положення тіла
7. Покласти подушку на ту частину ліжка, де буде живіт пацієнта	Виключається провисання живота під час перевертання пацієнта на живіт. Зменшується перерозгинання поперекових хребців і напруження м'язів спини
8. Розпрямити лікоть паралізованої руки, притиснути її по всій довжині до тулуба і підсунути кисть під стегно або підняти вгору паралельно до тулуба	Виключається травма паралізованої частини тіла
9. Перевернути пацієнта на живіт	Забезпечується виконання процедури
10. Повернути голову пацієнта на бік (у сторону паралізованої частини тіла)	Підтримується здатність м'язів шиї та верхньої частини тулуба пацієнта до розгинання
11. Зігнути руку в лікті, відвести кисть убік до узголів'я ліжка, пальці руки по можливості розігнути	Виключається ризик втрати здатності здійснювати рукою повороти назовні навколо плечового суглоба
12. Ледь зігнувши коліна пацієнта, підкласти подушку під обидві гомілки та опори під стопи так, щоб кут між стопою і гомілкою складав 90°	Виключається тривале перерозгинання, здатне погіршити рухливість колінного суглоба. Забезпечується тильне згинання стопи
13. Впевнитися, що пацієнт лежить зручно. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу.

Оснащення:

А.4.1. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики.

А.4.2. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики, опори для стоп, S гумового м'ячика.

А.4.3. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики, опори для стоп, S гумового м'ячика.

А.4.4. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики, опори для стоп, рушник.

А.4.5. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики, опори для стоп, S гумового м'ячика рушник.

А.4.6. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики, опори для стоп, S гумового м'ячика.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.18. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки)
з переміщення пацієнта

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Нездатність пацієнта до самостійної зміни положення тіла та переміщення.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення переміщення пацієнта, нездатного до самостійної зміни положення тіла та переміщення, медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації навичок з переміщення пацієнта, нездатного до самостійної зміни положення тіла та переміщення, з метою оптимізації фізичного навантаження та профілактики порушень біомеханіки тіла медичного працівника.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Переміщення пацієнта до узголів'я на широкому ліжку (виконується вдвох).

А.2.1.2. Переміщення пацієнта до узголів'я за допомогою підкладної пелюшки на ліжку зі змінною висотою (виконується вдвох).

А.2.1.3. Переміщення пацієнта до узголів'я ліжка зі змінною висотою (виконується вдвох, пацієнт може допомагати).

А.2.1.4. Переміщення пацієнта до узголів'я ліжка зі змінною висотою (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).

А.2.1.5. Переміщення пацієнта за допомогою простирадла до узголів'я, що опускається (виконує один медичний працівник).

А.2.1.6. Переміщення безпорадного пацієнта до узголів'я ліжка (виконує один медичний працівник).

А.2.1.7. Переміщення пацієнта за допомогою підкладної пелюшки до краю ліжка (виконується вдвох).

А.2.1.8. Переміщення пацієнта на край ліжка (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).

А.2.1.9. Переміщення пацієнта з положення лежачи на боці в положення сидячи з опущеними ногами (виконує один медичний працівник).

А.2.1.10. Переміщення пацієнта з положення сидячи на ліжку з опущеними ногами функціональне крісло-каталку, що має рухому підставку для ніг, або стілець (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).

А.2.1.11. Переміщення пацієнта з положення сидячи на ліжку з опущеними ногами на крісло-каталку, яке має нерухому підставку для ніг (виконується вдвох, пацієнт може допомагати).

А.2.1.12. Переміщення пацієнта з ліжка на стілець (виконують двоє чи більше осіб методом піднімання плечем; пацієнт може сидіти, але не може пересуватися самотужки).

А.2.1.13. Переміщення пацієнта з ліжка на стілець без підлокітників чи спинки (виконують двоє чи більше осіб методом захвату через руку; пацієнт може сидіти, але не може пересуватися самотужки).

А.2.1.14. Переміщення пацієнта з положення сидячи на стільці в положення лежачи у ліжку (виконує один медичний працівник)

А.2.1.15. Переміщення пацієнта з ліжка, на якому регулюється висота, на каталку і навпаки (виконується вчотирьох).

А.2.1.16. Переміщення пацієнта зі звичайного ліжка на каталку і навпаки (виконується втрьох).

Примітка: Переміщення пацієнта медичний працівник виконує в масці, рукавичках та водонепроникному фартусі, які після закінчення процедури складає у водонепроникний мішок

А.2.1.1. Переміщення пацієнта до узголів'я на широкому ліжку (виконується вдвох).

Виконується австралійське піднімання.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
3. Допомогти пацієнту підсунутися до краю ліжка (пересунути його до краю ліжка - див. Протокол переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.8), переміщуючи спочатку ноги, потім сідниці, а потім голову	Забезпечується правильне переміщення тіла
4. Допомогти пацієнту сісти	Забезпечується виконання процедури
5. Медичний працівник сідає на коліна поряд із пацієнтом на звільненій частині ліжка, розміщуючи свої гомілки вздовж тіла і стегон пацієнта. Помічник стоїть на підлозі в положенні для австралійського піднімання	Забезпечується правильне положення тіла і безпека пацієнта
6. Підняти пацієнта над ліжком, використовуючи піднімання плечем, і перемістити його на невелику відстань	Забезпечується правильне положення тіла. Виключається тертя шкіри
7. Повторювати дії, описані в п. 5 - 6, поступово переміщуючи пацієнта на потрібну відстань, трохи підіймаючи його над ліжком	Виключається тертя шкіри. Рівномірно розподіляється фізичне навантаження на медичного працівника
8. Розмістити пацієнта комфортно в потрібному положенні	Забезпечується комфортне положення пацієнта
9. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.2. Переміщення пацієнта до узголів'я за допомогою підкладної пелюшки на ліжку зі змінною висотою (виконується вдвох)

Виконується австралійське піднімання

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
3. Медичний працівник і помічник стають по обидва боки ліжка	Забезпечується синхронність дій
4. Опустити бічні бильця, якщо вони є	Забезпечується доступ до пацієнта
5. Допомогти пацієнту підняти голову і плечі (див. Протокол підтримування пацієнта 1.20, п. 2.1.6), забрати з-під голови подушку. Покласти її в узголів'я	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
6. Переконатись, що пацієнт лежить рівно посередині ліжка	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
7. Звільнити підкладну пелюшку з обох боків ліжка і згорнути її в напрямку до пацієнта, доки руки медичного працівника не досягнуть тіла пацієнта. Покласти на ліжко з обох боків протектори чи маленькі подушки	Забезпечується інфекційна безпека і виключається травма коліна медичного працівника
8. Стати якомога ближче до ліжка. Поставити на протектор (маленьку подушку), що на ліжку, те коліно, яке ближче до узголів'я	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
9. Обхопити згорнену пелюшку руками долонями догори	Забезпечується надійне підтримування
10. Запропонувати пацієнту, якщо він може допомогти, зігнути ноги в колінах і на рахунок "3" відштовхнутися ступнями од ліжка	Забезпечується участь пацієнта, зменшується фізичне навантаження на медичних працівників
11. Попередити помічника і пацієнта, що на рахунок "3" його підніматимуть над ліжком на підкладній пелюшці і переміщуватимуть у бік узголів'я	Виключаються чинники тертя, запобігається розвиток пролежнів
12. На рахунок "3" обережно підняти пацієнта над ліжком, використовуючи підкладну пелюшку для підтримки більшої частини його тіла. Підіймати без різких рухів над ліжком так, щоб він не ковзав по простирадлу. Тримати свої лікті якомога ближче до тулуба. Під час піднімання перенести масу свого тіла на коліно, що опирається на ліжко	Зменшується ризик розвитку пролежнів. Зменшується навантаження на м'язи спини. Забезпечується правильне положення тіла. Виключаються різкі повороти спини
13. Обережно підняти голову і плечі пацієнта і покласти подушку під голову	Забезпечується комфорт
14. Розправити підкладну пелюшку і заправити її з обох боків	Виключається утворення складок на постелі
15. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Опустити бічні бильця, якщо вони є. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта та доступ до нього
3. Переконатися, що пацієнт лежить горизонтально. Попросити його підвести голову і плечі, а якщо від не може цього зробити, обережно підвести його голову і забрати подушку (див. Протокол підтримування пацієнта 1.20, п. 2.1.6), приставити її до узголів'я ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
4. Стати обличчям до узголів'я ліжка з одного боку ліжка	У положенні стоячи обличчям до напрямку руху зберігається правильне положення тіла: немає необхідності повертатися, пересуваючи пацієнта.
5. Медичний працівник згинає ноги в колінах так, щоб передпліччя опинилися на рівні ліжка	Забезпечується рівновага тіла. Забезпечується переміщення центра тяжіння. Робота здійснюється за рахунок м'язів стегон, а не спини
6. Медичний працівник стає біля верхньої частини тулуба пацієнта, руку, ближчу до ліжка, підкладає під шию пацієнта та його протилежне плече, іншою рукою обіймає ближчі до нього руку і плече пацієнта; Помічник стає біля нижньої частини тулуба пацієнта і підводить руки під його поперек і стегна	Таке підтримування пацієнта і рівномірний розподіл маси його тіла також забезпечує безпеку медичного працівника
7. Поставити ноги на ширині 30 см, відставивши ногу, ближчу до ножного кінця ліжка, трохи назад	Широка опора забезпечує рівновагу тіла. Таке положення ніг дозволяє медсестрі переміщати центр тяжіння
8. Попросити пацієнта зігнути ноги у колінах, не відриваючи ступні від ліжка	Забезпечується співпраця з пацієнтом
9. Попросити пацієнта притиснути підборіддя до грудей	Забезпечується попередження надмірного розтягування м'язів шиї
10. Попросити пацієнта допомогти переміщенню, відштовхуючись ступнями від ліжка	Зменшується опір. Збільшується рухомість пацієнта. Зменшується фізичне навантаження на медичного працівника
11. Попросити пацієнта на рахунок "3" відштовхнутися від ліжка і, видихнувши, трохи підняти тулуб і переміститися до узголів'я	Забезпечується співпраця з пацієнтом. Видих повітря дозволяє уникнути ефекту Вальсальви
12. На рахунок "3" гойднутися, перенести масу тіла на ногу, відставлену назад. Водночас пацієнт відштовхується п'ятами і трохи піднімає Тулуб	Розгойдування забезпечує рівновагу та інерцію. Зусилля пацієнта зменшує тертя
13. Підняти голову і плечі пацієнта і підкласти подушку. Переконатися, що пацієнт лежить зручно	Забезпечується правильне положення тіла і комфорт
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Опустити бічні бильця, якщо вони є. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта та доступ до нього
3. Переконатись, що пацієнт лежить горизонтально. Попросити його підняти голову, а якщо він не може цього зробити, обережно підвести його голову, забрати подушку і покласти до узголів'я ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
4. Поставити ноги на ширину 30 см. Повернути носок ноги, ближчий до узголів'я, у бік узголів'я	Забезпечується правильна біомеханіка тіла медичного працівника та його безпека
5. Попросити пацієнта зігнути коліна і міцно притиснути ступні до матраца	Забезпечується співпраця з пацієнтом. Збільшується площа опори
6. Підкласти одну руку під плечі пацієнта, а іншу - під його сідниці. Зігнути свої ноги у колінах. Не нахилятися вперед, тримати спину рівно!	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника та його безпека
7. Попросити пацієнта занести руки за голову і взятися за узголів'я ліжка; на рахунок "3", попередньо видихнувши, він підтягується	Забезпечується співпраця з пацієнтом. Зменшується навантаження на медичного працівника і ризик травми хребта. Видихання допомагає пацієнту уникнути ефекту Вальсальви. Зусилля пацієнта зменшують тертя
8. Розгойдуючись, на рахунок "3" перенести масу тіла на ту ногу, що ближче до узголів'я, перемістити пацієнта до узголів'я	Забезпечується інерція, що полегшує переміщення Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника та його безпека
9. Повторювати ці дії доти, доки пацієнт не набуде відповідного положення. Переміщувати пацієнта поступово, щоб не ушкодити собі спину!	Забезпечується безпека медичного працівника
10. Підняти голову, плечі пацієнта (див. Протокол піднімання пацієнта 1.19, п. 2.1.1) і підкласти подушку. Переконатись, що він лежить зручно	Забезпечується комфорт пацієнта у ліжку
11. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Показання:

1) піднімання пацієнта у ліжку;

2) переміщення з ліжка на стілець і навпаки.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта та медичного працівника
3. Ліжко має бути відсунуте від стіни, узголів'я не повинно бути твердим. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпечне виконання процедури
4. Пояснити пацієнту (якщо це можливо), чим він може допомогти	Співпраця полегшує хід процедури
5. Витягти краї простирадла з-під матраца з усіх боків	Необхідна умова для виконання процедури
6. Забрати подушку з-під голови і покласти її поряд. Опустити узголів'я ліжка. Переконатися, що пацієнт лежить горизонтально	Зменшується навантаження на медичного працівника. Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
7. Стати біля узголів'я ліжка, поставити ноги на ширину 30 см, одна нога попереду іншої. Не нахилятися над узголів'ям!	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
8. Згорнути простирадло біля голови і плечей пацієнта. Попросити його зігнути ноги в колінах (якщо він може це зробити) і притиснути ступні до ліжка	Забезпечується співпраця з пацієнтом, що значно полегшує виконання процедури
9. Взяти згорнуті краї простирадла (долонями догори) з обох боків від голови пацієнта	Зменшується навантаження на руки, забезпечується безпека медичного працівника
10. Зігнути свої ноги в колінах так, щоб спина залишалася рівною	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
11. Попередити пацієнта, щоб він був готовий до переміщення на рахунок "3", попередньо видихнувши. На рахунок "3" відхилитися назад і підтягнути пацієнта до узголів'я ліжка	Забезпечується співпраця з пацієнтом і безпека медичного працівника. Виключається ефект Вальвальви (запаморочення)
12. Покласти подушку під голову пацієнта, розправити простирадло. Переконатися, що пацієнтові зручно	Забезпечується комфорт у ліжку
13. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.6. Переміщення безпорадного пацієнта до узголів'я ліжка (виконує один медичний працівник).

Протипоказання:

1) травма хребта;

2) операція на хребті;

3) епідуральна анестезія.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Опустити бічні бильця, якщо вони є. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
3. Впевнитись, що пацієнт лежить горизонтально. Обережно підняти його голову і забрати подушку (див. Протокол піднімання пацієнта 1.19, п. 2.1.1), покласти її до узголів'я ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
4. Починати переміщення з ніг пацієнта: - стати обличчям до пацієнта; - ножний кінець ліжка розташувати під кутом 45°; - поставити ноги на ширину 30 см; ногу, яка ближча до узголів'я, відставити трохи назад; - зігнути ноги в колінах так, щоб руки медичного працівника були на рівні ніг пацієнта; - перемістити центр ваги на ногу, відставлену назад; - перемістити ноги пацієнта по діагоналі до узголів'я ліжка	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника і зменшується фізичне навантаження
5. Стати паралельно до стегна пацієнта, зігнути ноги в колінах так, щоб руки були на рівні тулуба пацієнта	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника і максимальне наближення до частини тіла пацієнта, яка переміщується; зміщення донизу центру ваги
6. Перемістити таз пацієнта по діагоналі до узголів'я ліжка	Забезпечується вирівнювання нижньої частини тіла пацієнта
7. Переміститись паралельно до верхньої частини тулуба пацієнта, зігнути ноги в колінах так, аби руки були на рівні тулуба пацієнта	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
8. Підвести під шию пацієнта руку, ближчу до узголів'я, і знизу обхопити і підтримувати його плече (див. Протокол піднімання пацієнта 1.20, п. 2.1.1)	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта і його безпека
9. Підвести іншу руку під верхню частину спини пацієнта	Зменшується тертя шкіри спини і ризик розвитку пролежнів
10. Перемістити голову і верхню частину тулуба пацієнта по діагоналі до узголів'я ліжка	Забезпечується правильне положення пацієнта
11. Переходити з одного боку ліжка на інший, повторювати п. 4 - 11, доки тіло пацієнта не досягне в ліжку бажаного положення	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
12. Перемістити пацієнта на середину постелі, відповідно почергово переміщуючи три частини його тіла	Забезпечується простір для перевертання, повертання пацієнта та інших процедур
13. Підвести голову і плечі пацієнта і підкласти подушку. Переконатися, що пацієнтові зручно	Забезпечується комфорт
14. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
15. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.7.Переміщення пацієнта за допомогою підкладної пелюшки до краю ліжка (виконується вдвох).

Показання:

1) зміна білизни;

2) як попередній етап для інших переміщень.

Протипоказання:

1) травма хребта;

2) операція на хребті;

3) епідуральна анестезія.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Переконатися, що пацієнт лежить горизонтально, посередині ліжка. Опустити бічні бильця (якщо вони є)	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
4. Помічник стає напроти медичного працівника по інший бік ліжка	Необхідна умова для виконання процедури і рівномірного розподілу навантаження
5. Попросити пацієнта підвести голову, якщо він не в змозі, обережно підвести його голову і плечі та забрати подушку (див. Протокол піднімання пацієнта 1.19, п. 2.1.1), покласти її до узголів'я ліжка	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
6. Переміщення пацієнта здійснюватиметься у напрямку від медичного працівника до помічника. Вийняти краї підкладної пелюшки з кожного боку і згорнути у валик (у напрямку до пацієнта) доти, доки руки медичного працівника не торкнуться тіла пацієнта	Необхідна умова для виконання процедури
7. Підкласти збоку помічника на звільнену частину ліжка подушечку (протектор) перед собою	Запобігається забруднення одягу і травма коліна
8. Помічник ставить ноги на ширині 30 см, одна нога трохи попереду, коліна дещо зігнуті. Медичний працівник стає якомога ближче до ліжка, ставить одне коліно на протектор, що на ліжку. Інша нога має стояти на підлозі. Переконатися, що впевнено стоїть на підлозі	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника і стійкість при навантаженні
9. Взятися за край простирадла долонями догори	Забезпечується надійний захват
10. Попередити помічника, що на рахунок "3" буде здійснюватися переміщення пацієнта на край ліжка за допомогою підкладної пелюшки	Забезпечується синхронність виконання процедури і безпека пацієнта
11. На рахунок "3" обережно піднімати пацієнта і переміщувати його на край ліжка. Переміщувати варто повільно, без ривків, піднімаючи пацієнта досить високо над ліжком, щоб він не ковзав по ньому	Забезпечується синхронність виконання процедури. Виключається тертя тіла, зменшується ризик розвитку пролежнів
12. У процесі піднімання медичний працівник переносить масу свого тіла з ноги, що стоїть на підлозі, на коліно, на ліжку, а помічник з ноги, виставленої вперед, на ногу, відставлену назад	Забезпечується правильне положення тіла та рівномірний розподіл маси тіла
13. Допомогти пацієнту підвести голову і плечі, підкласти під них подушку	Забезпечується необхідний комфорт і правильне положення тіла
14. Розправити підкладну пелюшку, заправивши її краї	Виключається утворення складок. Зменшується ризик утворення пролежнів
15. Виконати процедуру, задля якої пацієнта перемістили на край ліжка	Забезпечується послідовність виконання процедури
16. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.8. Переміщення пацієнта на край ліжка (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати)

Показання:

1) зміна білизни;

2) як попередній етап для інших переміщень

Протипоказання:

1) травма хребта;

2) операція на хребті;

3) епідуральна анестезія

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Переконатися, що пацієнт лежить горизонтально. Опустити бічне бильце з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечується правильне положення тіла
4. Трохи підняти голову і плечі пацієнта (див. Протокол піднімання пацієнта 1.19, п. 2.1.1), забрати подушку і покласти її до узголів'я	Забезпечується безпека пацієнта
5. Стати обличчям до узголів'я. Поставити ноги на ширину 30 см, одну зсунувши трохи наперед. Зігнути коліна. Не нагинатися вперед!	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
6. Попросити пацієнта схрестити руки на грудях, обхопити себе за лікті	Виключається ризик ушкодження кінцівок
7. Підкласти одну руку під шию і плечі пацієнта, а іншу - під верхню частину його спини	Забезпечується безпека пацієнта та правильне положення його тіла
8. На рахунок "3" відхилитися назад і підтягнути на себе верхню частину спини пацієнта	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
9. Змінити положення рук: одну руку підкласти під талію, іншу - під стегна пацієнта	Забезпечується безпека пацієнта та правильне положення його тіла
10. На рахунок "3" таким самим рухом відхилитися назад і підтягнути на себе нижню частину тулуба пацієнта	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
11. Підкласти руки під гомілки і стопи пацієнта і на рахунок "3" підтягнути гомілки та стопи до себе	Забезпечується безпека пацієнта та правильне положення його тіла
12. Допомогти пацієнту підвести голову та плечі і підкласти подушку. Підняти бічні бильця (якщо вони є)	Забезпечується комфортне положення в ліжку та безпека пацієнта
13. Виконати процедуру, заради якої пацієнта перемістили на край ліжка	Забезпечується послідовність виконання процедури
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Можна виконувати як на функціональному, так і на звичайному ліжку

Показання:

1) вимушене пасивне положення;

2) зміна положення, якщо є ризик пролежнів

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Опустити бічні бильця (якщо вони є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечуються безпека пацієнта і доступ до нього
4. Стати навпроти пацієнта: ліву руку підвести під його плечі, праву руку під коліна, обхопити їх зверху. Зігнути ноги в колінах. Не нахилятися!	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
5. Підняти пацієнта, опускаючи його ноги вниз і одночасно повертаючи на ліжку в горизонтальному положенні під кутом 90°	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника та пацієнта
6. Посадити пацієнта, продовжуючи стояти до нього обличчям, притримуючи його лівою рукою за плече, а правою - за корпус	Забезпечується безпека пацієнта: виключається ризик падіння, пов'язаного з запамороченням
7. Переконатися, що пацієнт сидить надійно. Підкласти підпору для спини	Забезпечується безпека пацієнта та його комфорт
8. Узути на ноги пацієнту тапочки, якщо його ноги торкаються підлоги, або поставити під ноги ослінчик, якщо ноги не торкаються підлоги	Виключається небезпека переохолодження і звисання стоп
9. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.10. Переміщення пацієнта з положення сидячи на ліжку з опущеними ногами на функціональне крісло-каталку, що має рухому підставку для ніг, або стілець (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).

Показання:

1) зміна положення;

2) транспортування;

3) переміщення з функціонального ліжка на функціональне крісло-каталку, яке має рухому (знімну) підставку для ніг (на стілець).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка. Поставити крісло-каталку (стілець) біля ліжка, боком до нього. За можливості опустити ліжко до рівня стільця. У крісла-каталки відсунути підставку для ніг, закріпити гальма	Забезпечується безпека пацієнта
3. Використати один із способів підтримування пацієнта (див. Протокол підтримування пацієнта 1.20, п. 2.1.1 - 2.1.5)	Забезпечується виконання процедури
4. Медичний працівник тримає свою голову з того боку голови пацієнта, де стоїть крісло-каталка (стілець)	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника і безпека пацієнта
5. Медичний працівник попереджає пацієнта, що на рахунок "3" він допоможе йому підвестися. Щоразу він злегка розгойдується вперед-назад, створюючи інерцію. Поставивши на рахунок "3" пацієнта на ноги, разом повертаються, доки крісло-каталка (стілець) не опиняться за спиною пацієнта	Забезпечується безпека пацієнта і медичного працівника. Завдяки інерції зменшується навантаження на медичного працівника
6. Попросити пацієнта повідомити, коли відчує стегном край крісла-каталки (стільця)	Забезпечується безпека пацієнта
7. Опустити пацієнта в крісло-каталку (на стілець). Для цього: зігнути коліна і притримувати ними коліна пацієнта; тримати спину прямо. Пацієнт може допомогти, якщо покладе руки на ручки крісла-каталки (на край стільця), щоб опуститись в нього	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника і безпека пацієнта
8. Посадити пацієнта в крісло-каталку (на стілець), використовуючи Протокол розміщення пацієнта 1.22, п. 2.1.1	Забезпечується комфортне положення пацієнта
9. Зняти гальма і перевезти пацієнта	Забезпечується послідовність виконання процедури
10. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.11. Переміщення пацієнта із положення сидячи на ліжку з опущеними ногами на крісло-каталку, яке має нерухому підставку для ніг (виконується вдвох, пацієнт може допомагати).

Можна використовувати для переміщення з функціонального ліжка

Показання: необхідність транспортування

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта та довколишні умови. Закріпити гальма ліжка. Поставити крісло-каталку поряд з ножним кінцем ліжка. По можливості опустити ліжко до рівня сидіння	Забезпечується безпека пацієнта
4. Помічник стає позаду крісла-каталки і нахиляє його вперед так, щоб підставка для ніг торкалася підлоги	Забезпечується безпека пацієнта
5. Медичний працівник стає навпроти пацієнта, який сидить на ліжку з опущеними ногами: ноги медичного працівника поставлені на ширину 30 см, зігнуті в колінах, одна нога попереду	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
6. Попросити пацієнта обхопити медичного працівника за талію, притримувати його за плечі в середній третині; підтягти пацієнта до краю ліжка так, щоб його ноги (у не слизькому взутті!) торкалися підлоги	Забезпечується безпека пацієнта
7. Поставити ногу, яка далі від крісла-каталки, між колінами пацієнта коліном до нього, а іншу ногу - в напрямку руху	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
8. Стати ближче до пацієнта в позі "обійми". Притиснути пацієнта до себе, не смикаючи й не повертаючи. Тримати свою голову з боку голови пацієнта, де стоїть крісло-каталка. Не тиснути пацієнту під пахвами!	Забезпечуються правильне положення тіла медичного працівника і безпека пацієнта
9. Пацієнта попереджують, що на рахунок "3" йому допоможуть встати. На кожний рахунок медичний працівник злегка розгойдується вперед-назад, створюючи інерцію. Поставивши на рахунок "3" пацієнта на ноги, він повертається разом із ним, доки крісло-каталка не опиниться за спиною пацієнта	Забезпечується безпека пацієнта і медичного працівника. Завдяки інерції зменшується навантаження на медичного працівника
10. Пацієнта просять повідомити, коли він відчує край каталки задньою поверхнею гомілки	Забезпечується безпека пацієнта
11. Опустити пацієнта в крісло-каталку (на стілець). Для цього: зігнути коліна і притримувати ними коліна пацієнта; тримаючи спину прямо; пацієнт може допомогти, якщо покладе руки на підлокітники крісла-каталки, щоб опуститись у нього	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла медичного працівника
12. Відпустити пацієнта, переконатись, що він надійно сидить у кріслі	Забезпечується безпека пацієнта
13. Розмістити пацієнта в кріслі-каталці, використовуючи Протокол розміщення пацієнта 1.22, п. 2.1.1	Забезпечується безпека пацієнта
13. Зняти гальма і транспортувати пацієнта	Забезпечується можливість транспортування
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Поставити стілець поряд з ліжком. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
3. Допомогти пацієнту сісти в положення, коли ноги вільно звисають, якомога ближче до краю ліжка (див. Протокол переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.8, 2.1.9)	Забезпечується можливість подальшого пересування
4. Стати з обох боків від пацієнта, обличчям до нього. Медичний працівник і помічник підводять руки, ближчі до пацієнта, під його стегна і беруть один одного за руки зап'ястковим захватом, аби підтримати пацієнта за стегна якомога ближче до сідниць	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника і безпека пацієнта. Зменшується навантаження на медичного працівника, виключається травма спини
5. Медичний працівник і помічник підставляють свої плечі під пацієнта, а пацієнт кладе свої руки їм на спини	Забезпечується правильне положення тіла. Виключається травма спини у медичних працівників
6. Використовувати вільну руку, зігнувши її у лікті, як опору, спираючись нею на ліжко позаду сідниць пацієнта. Ноги на відстані, коліна зігнути	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
7. Медичний працівник подає команду. На рахунок "3" медичний працівник і помічник випрямляють коліна і лікті, доки не стануть прямо. Підтримують спину пацієнта вільною рукою, доки його не буде перенесено на стілець	Забезпечуються синхронність дій та безпека пацієнта
8. Медичний працівник і помічник розташовують руки, що підтримують спину пацієнта, на підлокітнику або сидінні стільця й опускають пацієнта на стілець, згинаючи коліна і лікті. Необхідно узгодити свої рухи з рухами колеги, аби опустити пацієнта на стілець одночасно	Забезпечується безпека і правильне положення тіла медичного працівника
9. Упевнитись, що стілець не нахиляється назад: медичний працівник або помічник можуть підтримувати бильце стільця	Забезпечується безпека пацієнта
10. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
3. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
4. Встановити висоту ліжка на висоту стільця	Забезпечується найменше фізичне навантаження на медсестер
5. Допомогти пацієнту сісти (ноги пацієнта не опущені!)	Необхідні умови для подальшого переміщення
6. Медичний працівник стає позаду пацієнта: одне коліно ставить на ліжко і робить захват через руку (див. Протокол підтримування пацієнта 1.20, п. 2.1.2)	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника і надійне підтримання пацієнта
7. Пересувати пацієнта до краю ліжка, залишаючи його ноги посередині ліжка. Продовжувати підтримувати пацієнта, але тепер стати на підлогу обома ногами позаду нього: пацієнт сидить під кутом до краю ліжка	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
8. Помічник зручно ставить стілець біля ліжка	Виключається ризик падіння пацієнта
9. Помічник стає збоку біля ліжка, перед стільцем, обличчям до пацієнта. Ноги зігнуті в колінах (положення навприсядки), нога, дальша від ліжка, виставлена вперед	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника і пацієнта
10. Помічник підводить руки під коліна і гомілки пацієнта і переміщує їх до краю ліжка	Забезпечується виконання процедури
11. За командою медичного працівника на рахунок "3" медичний працівник піднімає пацієнта (див. Протокол підтримування пацієнта 1.20, п. 2.1.2) і пересаджує його на стілець, а помічник опускає ноги на підлогу	Забезпечується синхронність дій і зменшується фізичне навантаження на медичних працівників
12. Медичний працівник трохи присідає і опускає пацієнта на стілець	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
13. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.14. Переміщення пацієнта з положення сидячи на стільці в положення лежачи у ліжку (виконує один медичний працівник).

Показання: переміщення пацієнта в тому випадку, коли пацієнт може допомогти.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта та довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підтримати пацієнта одним із способів (див. Протокол підтримування пацієнта 1.20, п. 2.1.1 - 2.1.4)	Забезпечується безпека пацієнта
4. Медичний працівник попереджує пацієнта, що на рахунок "3" він допоможе йому встати (див. Протокол піднімання пацієнта 1.19, п. 2.1.3). На кожний рахунок, злегка розгойдуючись вперед-назад, він створює інерцію. Поставити на рахунок "3" пацієнта на ноги, повертатись одночасно з ним, нога до ноги, поки пацієнт не відчує край ліжка задньою частиною стегна	Забезпечується безпека пацієнта і медичного працівника. За рахунок інерції зменшується навантаження
5. Посадити пацієнта на ліжко. Стати обличчям до пацієнта, збоку від нього, ближче до голови. Поставити ноги на ширину 30 см. Нога, що ближча до голови, розвернута назовні. Зігнути ноги в колінах. Тримати спину прямо!	Забезпечуються безпека пацієнта і правильне положення тіла медичного працівника
6. Підвести одну руку під коліна, захоплюючи їх зверху, іншою рукою захопити плечі пацієнта	Забезпечуються правильне положення тіла і безпека пацієнта
7. Підняти ноги пацієнта на ліжко, при цьому повертаючи його тулуб на ліжку навколо осі на 90° і опускаючи його голову на подушку	Забезпечуються правильне положення тіла медичного працівника і безпека пацієнта
8. Вкрити пацієнта, переконавшись, що він лежить зручно	Забезпечується комфорт
9. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Додаткова інформація: пацієнт після хірургічного втручання може залишатися деякий час у стані наркозу або бути притомним і страждати від болю. Починаючи переміщення на каталку (ліжко), необхідно знати, яка частина тіла була прооперована, а також про інші обмеження, які слід враховувати під час переміщення (крапельниця, катетери та ін.). Попросити відвідувачів, якщо вони прийшли провідати пацієнта, вийти з палати. У разі необхідності притримати крапельницю, дренажні трубки та інші пристосування, попросити помічника допомогти.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. А. Переміщення з ліжка на каталку Медичний працівник і помічник стоять з одного боку ліжка, два інші помічники - з іншого. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується рівномірне навантаження на медичних працівників. Забезпечується безпека процедури
3. Поставити каталку з того боку ліжка, куди будуть переміщувати пацієнта. Залишити достатню відстань, щоб стати між ліжком і каталкою	Необхідна умова для переміщення
4. Укрити пацієнта простирадлом або ковдрою. Сказати пацієнту, щоб він тримав простирадло або ковдру руками тоді, як медичний працівник згорне простирадло в ножний кінець ліжка	Не допускається переохолодження пацієнта та підтримується почуття його власної гідності
1. Перемістити пацієнта на край ліжка, виконуючи Протокол переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.7, 2.1.8	Необхідна умова для наступного переміщення
2. Розправити простирадло і залишити його на матраці (не заправляти). Верхнім простирадлом закутати пацієнта, підгорнувши кінці простирадла під нього. Стати близько до ліжка, щоб пацієнт не впав. Примітка: узголів'я ліжка залишається в горизонтальному положенні	Забезпечуються безпека пацієнта і правильне положення його тіла
3. Медичний працівник і помічник стоять з одного боку ліжка, який протилежний до того боку, куди був перекладений пацієнт, і підтримують, щоб він не впав; два інші помічники підкочують каталку до краю ліжка і стають біля нього. Примітка: впевнитися, що каталка на одному рівні з ліжком. Не залишати відстані між ліжком і каталкою. Перевірити, щоб простирадло лежало на матраці, а не висіло між каталкою і ліжком	Забезпечуються безпека пацієнта і можливість проведення процедури
4. Закріпити гальма на каталці	Забезпечуються безпека пацієнта
5. Згорнути нижнє простирадло в рулон з обох боків у напрямку до пацієнта і притримувати його долонями догори	Забезпечується наступне виконання процедури
6. Медичний працівник і помічник, що стоять уздовж ліжка, стають на вільну половину ліжка навколішки (попередньо на цю частину ліжка потрібно покласти протектори)	Забезпечується правильне положення тіла медичних працівників, захист одягу медичних працівників і постільної білизни пацієнта
11. На рахунок "3" (команду дає медичний працівник) усі четверо піднімають нижнє простирадло і переміщують пацієнта на каталку разом із простирадлом. Переконатися, що пацієнт лежить посередині каталки. Примітка: якщо каталка оснащена пасками - закріпити пацієнта на каталці	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла медичного працівника
12. Транспортування пацієнта до місця призначення: медичний працівник - біля узголів'я, помічник - біля ніжного кінця каталки	Забезпечується безпека пацієнта і рівномірне навантаження на персонал
13. Б. Переміщення з каталки на ліжко Поставити каталку поряд (впритул до ліжка), закріпити гальма (каталки і ліжка) і звільнити край простирадла (на каталці). Примітка: пацієнт повинен буди вкритий простирадлом (ковдрою)	Забезпечується безпека пацієнта і можливість проведення процедури. Виключається небезпека переохолодження пацієнта. Забезпечується підтримка його почуття власної гідності
14. Два помічники стоять біля каталки, медичний працівник і помічник встають з протилежного від каталки боку ліжка, кладуть протектори на ліжко і стають на нього колінами	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника та інфекційна безпека
15. Загортають краї простирадла в напрямку до пацієнта. На рахунок "3" (команду подає медичний працівник) всі підіймають простирадло, тримаючи його за краї долонями вгору, і пересувають пацієнта на край ліжка	Забезпечується синхронність виконання процедури і правильне положення тіла медичного працівника
16. Медичний працівник і помічник, які стоять коліньми на ліжку, стають на підлогу і підтримують пацієнта, тоді як інші помічники відсовують убік каталку, а потім стають біля краю ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
16. Пересунути пацієнта до середини ліжка, заправити простирадло під матрац і розправити його	Забезпечується комфорт, зменшується ризик розвитку пролежнів
17. У разі необхідності підвести голову і плечі пацієнта (див. Протокол піднімання пацієнта 1.19, п. 2.1.1) і покласти невелику подушку	Забезпечується комфорт і правильне положення тіла пацієнта
18. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

А.2.1.16. Переміщення пацієнта зі звичайного ліжка на каталку і навпаки (виконується втрьох).

Додаткова інформація: пацієнт після хірургічного втручання може залишатися деякий час у стані наркозу або бути притомним і страждати від болю. Починаючи переміщення на каталку (ліжко), варто знати, яка ділянка тіла була прооперована, а також про інші обмеження, що слід враховувати під час переміщення (крапельниця, катетери та ін.). Попросити відвідувачів, якщо вони прийшли до пацієнта, залишити палату. За потреби притримати крапельницю, дренажні трубки та інші пристосування, попросити кого-небудь допомогти.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури (якщо це можливо), отримати його згоду	Забезпечується право пацієнта на інформацію
2. Розташувати каталку під кутом не менше ніж 60° до ножного кінця ліжка	Забезпечується оптимальний доступ до ліжка
3. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
4. Стати обличчям до пацієнта вздовж ліжка: найдужча (фізично) особа у центрі	Забезпечуються більш рівномірний розподіл навантаження та безпека пацієнта
5. Поставити одну ногу вперед, зігнути у коліні. Іншу відставити назад	Забезпечується правильне положення тіла і підтримується рівновага
6. Підкласти руку (до ліктя) під пацієнта: - особа, що в узголів'ї, піднімає голову, підтримує плечі і верхній відділ спини; - особа, що у центрі, підтримує поперекову чи крижову ділянку і сідниці; - особа, що стоїть біля ножного кінця ліжка, підтримує стегна і гомілки	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла осіб, що переміщують пацієнта
7. Почати піднімання пацієнта: - за командою медичного працівника на рахунок "3" кожна особа переносить масу свого тіла з ноги, виставленої вперед, на ногу, відставлену назад, плавно підтягує пацієнта на край ліжка; - зробити паузу; - на рахунок "3" перекотити пацієнта на себе, притиснути і підняти його, розігнувши ноги в колінах і випрямивши спину (не тримати пацієнта на витягнутих руках)	Забезпечується правильне положення тіла. Зменшується фізичне навантаження на осіб, що переміщують пацієнта
8. Рухатися назад, щоб стати обличчям до каталки: - особа, що тримає ноги пацієнта, робить ширші кроки, щоб перейти до ножного кінця каталки; - особа, яка тримає голову, плечі й спину пацієнта, робить неширокі кроки, розвертаючись обличчям до каталки	Забезпечується зручний доступ до каталки
9. Рухатися вперед (до каталки): - особа, що тримає голову, плечі й спину пацієнта, робить ширші кроки; - особа, що тримає ноги пацієнта, неширокі	Забезпечується одночасний доступ до каталки
10. На рахунок "3" зігнути коліна й обережно опустити пацієнта на каталку	Забезпечуються безпека пацієнта і правильне положення тіла осіб, що переміщують пацієнта
11. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.2. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, підкладна пелюшка, 2 протектори або маленькі подушки.

А.4.7. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, підкладна пелюшка, протектор або подушка, підкладна пелюшка, простирадло.

А.4.8. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, ослінчик, тапочки.

А.4.10. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, функціональне крісло-каталка.

А.4.11. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, функціональне крісло-каталка.

А.4.12. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, стілець.

А.4.13. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, стілець.

А.4.14. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, стілець.

А.4.15. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, каталка, 2 простирадла, або простирадло і ковдра.

А.4.16. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, каталка.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.19. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки)
з піднімання пацієнта

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Нездатність пацієнта до самостійної зміни положення тіла.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення піднімання пацієнта, нездатного до самостійної зміни положення тіла, медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації навичок з піднімання пацієнта, нездатного до самостійної зміни положення тіла, з метою оптимізації фізичного навантаження та профілактики порушень біомеханіки тіла медичного працівника.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Піднімання голови і плечей пацієнта (виконує один медичний працівник).

А.2.1.2. Піднімання пацієнта в ліжку за допомогою плеча - австралійське піднімання (виконують двоє й більше осіб, пацієнт може допомагати).

А.2.1.3. Піднімання пацієнта зі стільця за допомогою розгойдування і переміщення його на інший стілець, крісло чи ліжко (виконує один медичний працівник).

Примітка: Піднімання пацієнта медичний працівник виконує в масці, рукавичках та водонепроникному фартусі, які після закінчення процедури складає у водонепроникний мішок

А.2.1.1. Піднімання голови і плечей пацієнта (виконує один медичний працівник).

Показання: необхідність поправити подушку, розправити одяг або як етап процедури зміни білизни.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Опустити з одного боку бічні бильця (якщо вони є)	Забезпечується доступ до пацієнта і його безпека
4. Стати збоку від ліжка, обличчям до узголів'я, розставити ноги на 30 см, зігнути у колінах. Не нахилятись вперед!	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
5. Попросити пацієнта допомогти: нехай він обійме медичного працівника за плече, пропустивши свою руку під його руку, чи вхопиться за бильця ліжка	Забезпечується хід процедури
6. Медичний працівник пропускає одну руку (ближчу до пацієнта) під його рукою за його плечем, а іншу - підкладає під плечі і шию пацієнта	Забезпечення виконання процедури
7. Підняти голову і плечі пацієнта, перемістивши масу свого тіла назад, у бік нижньої частини ліжка. Не можна повертати тіло пацієнта, коли піднімаєте його!	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника та безпека пацієнта
8. Попросити пацієнта допомагати вільною рукою. Поправити подушку рукою, якою підтримували пацієнта за плечі і шию	Забезпечуються участь пацієнта
9. Опустити плечі і голову пацієнта на подушку. Переконатись, що він лежить зручно	Забезпечується комфортне положення в ліжку
10. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Показання:

1) піднімання пацієнта у ліжку;

2) переміщення з ліжка на стілець і навпаки.

Протипоказання:

1) пацієнт не може сидіти;

2) ушкодження чи біль у плечі, грудній клітці, верхній ділянці спини.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
3. Опустити ліжко на висоту, що дорівнює відстані від підлоги до середини стегна медичного працівника. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла медичного працівника
4. Допомогти пацієнту сісти: медичний працівник підтримує пацієнта, помічник - відкладає подушку в узголів'я	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника і безпека пацієнта
5. Стати з обох боків ліжка: - обличчям один до одного; - близько до ліжка; - на одному рівні зі спиною пацієнта; - ноги нарізно; - нога, що ближче до узголів'я, розвернена в напрямку руху; - зігнути ноги в колінах; - тримати спину прямо	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
6. Підвести плече руки, ближчої до пацієнта, у пахвову ямку пацієнта. Кисть цієї руки підвести під тулуб пацієнта. Пацієнт кладе свої руки на спину медичним працівникам. Якщо неможливо підвести плече медичного працівника до пахвової ямки пацієнта або пацієнт не може покласти руки медичному працівнику на спину, медичний працівник розміщує свою руку на спині між тулубом і плечем пацієнта. Кисть іншої руки підвести під стегна пацієнта	Забезпечується безпека пацієнта. Зменшується дискомфорт, пов'язаний з переміщенням
7. Обіпертися рукою, що ближче до узголів'я, на ліжко позаду пацієнта (лікоть зігнутий). Іншою рукою, що під стегнами пацієнта, ближче до сідниць, медичні працівники беруть один одного за зап'ястки	Забезпечується достатня опора і безпека пацієнта
8. Попередити колегу і пацієнта, що на рахунок "3" обидва медичні працівники підійматимуть пацієнта	Забезпечується синхронність дій
9. Підвести пацієнта: випрямляючи ногу, ближчу до ножного кінця ліжка і переносячи масу свого тіла на ногу, ближчу до узголів'я. Лікоть треба розігнути	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
10. Підняти пацієнта над ліжком, перемістити його на невелику відстань і опустити на постіль, зігнувши ногу і руку, що забезпечує опору	Забезпечується правильне положення тіла. Виключається тертя як чинник розвитку пролежнів
11. Повторювати дії, описані в п. 9 - 10, переміщуючи пацієнта на потрібну відстань	Забезпечується правильне положення тіла
12. Забезпечити пацієнту необхідне положення в ліжку	Забезпечується правильне положення тіла і комфорт
13. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Показання:

1. переміщують пацієнта, якщо він може брати участь і контролювати положення своєї голови і рук;

2. необхідність пересунути пацієнта під кутом 90° зі стільця на крісло-каталку або будь-яке інше сидіння.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
3. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
4. Поставити обидва сидіння разом (ріг до рогу), фіксуючи гальма і знявши бічні бильця стільців (крісел)	Забезпечується безпека пацієнта
5. Стати обличчям до пацієнта, ноги розставити на ширину плечей: однією стопою притримувати стопи пацієнта, іншою - ніжку стільця	Забезпечується безпека пацієнта і достатній упор для ніг
6. Попросити пацієнта нахилитися вперед так, щоб його плече впиралося в грудну клітку медичного працівника, а голова була між плечем і бічною поверхнею грудної клітки	Забезпечується безпека пацієнта
7. Пересунути пацієнта на край стільця, розхитуючи його з боку в бік і переставляючи ноги вперед. Коліна пацієнта зігнуті під кутом 90°. Коліна і стопи зведені	Зменшується напруження, пов'язане з підніманням
8. Поставити одну ногу поруч із пацієнтом, а іншу перед ним, зафіксувати його коліна	У цьому положенні легше: - допомогти пацієнту встати; - пересунути його під кутом 90° на інше сидіння; - розвернути його на 180° на інше сидіння
9. Медичний працівник починає розгойдування з плавних ритмічних рухів, переміщуючи масу свого тіла вперед-назад, утримуючи пацієнта біля себе	За допомогою маси тіла медичного працівника накопичується кінетична енергія, необхідна для переміщення
10. Медичний працівник попереджує пацієнта, що на рахунок "3" він допоможе йому встати, при цьому збільшує амплітуду розгойдування	Забезпечується синхронність дій і участь пацієнта
11. Підняти пацієнта і перемістити його під кутом 90° з даного положення в інше крісло (на стілець)	Забезпечується безпека переміщення пацієнта
12. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, стілець, крісло.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.20. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки)
з підтримування пацієнта

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Нездатність пацієнта до самостійної зміни положення тіла, переміщення та розміщення.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення підтримування пацієнта, нездатного до самостійної зміни положення тіла, переміщення та розміщення, медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації навичок з підтримування, переміщення та розміщення пацієнта з метою оптимізації фізичного навантаження та профілактики порушень біомеханіки тіла медичного працівника.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Підтримування пацієнта під час піднімання (виконують двоє чи більше осіб).

А.2.1.2. Підтримування пацієнта методом "захват через руку" (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).

А.2.1.3. Підтримування пацієнта методом "захват з піднятим ліктем" (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).

А.2.1.4. Підтримування пацієнта методом "пахвовий захват" (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).

А.2.1.5. Підтримування пацієнта за пасок (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).

А.2.1.6. Підтримування пацієнта під час ходіння (виконує один медичний працівник).

Примітка: Підтримування пацієнта медичний працівник виконує в масці, рукавичках та водонепроникному фартусі, які після закінчення процедури складає у водонепроникний мішок

А.2.1.1. Підтримування пацієнта під час піднімання (виконують двоє чи більше осіб).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнтові хід процедури, отримати його згоду	Зберігається право пацієнта на інформацію. Забезпечується участь пацієнта у підніманні
2. Правою кистю обхватити спереду правий зап'ясток вашого помічника - це зап'ястковий, або одиничний захват.	Забезпечується можливість надійного підтримання пацієнта Найнадійніший і безпечніший спосіб підтримування.
Або один одного обхопити правою кистю у правій зап'ястковій ділянці, розміщуючи кисть на зовнішній поверхні, - це подвійний зап'ястковий захват.	Забезпечується безпека пацієнта, зменшується навантаження на медичного працівника.
Або з'єднати праві руки, як під час рукостискання, - це захват рукою.	Цей захват не дуже надійний, бо руки можуть розчепитись, особливо коли вони вологі.
Або охопити правою рукою II - V пальці напарника - це захват пальцями	Цей захват не дуже надійний, бо він може бути болючим, особливо, якщо в одного із напарників довгі нігті
3. Підтримувати або переміщувати пацієнта	Забезпечується безпека пацієнта
4. Вимити й висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Показання: підтримування ззаду і переміщення пацієнта, здатного допомагати медичному працівнику

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Зберігається право пацієнта на інформацію, забезпечується його участь у процедурі
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
2. Попросити пацієнта, який стоїть чи сидить, схрестити руки і притиснути їх до грудей (якщо одна рука ослаблена, пацієнт охоплює зап'ясток кволої руки сильнішою)	Забезпечується активна участь пацієнта в переміщенні
3. Стати позаду пацієнта (крісла чи стільця, на якому він сидить)	Забезпечується безпека пацієнта
4. Просунути руки ззаду між руками і грудною кліткою пацієнта і охопити його руки якомога ближче до зап'ястків	Забезпечується безпека пацієнта та правильна біомеханіка тіла медичного працівника
5. Підтримувати або переміщувати пацієнта Заду	Забезпечується безпека пацієнта
6. Вимити й висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Показання: підтримування і переміщення пацієнта, здатного допомогти.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію, забезпечується його участь у процедурі
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
3. Стати збоку пацієнта, що сидить на стільці (низькому ліжку), обличчям до нього. Одну ногу поставити поряд із стільцем, іншу, дещо повернувши стопу, попереду ніг пацієнта, фіксуючи своєю ногою його коліна	Забезпечується безпека пацієнта за рахунок фіксації колін
4. Медичний працівник має переконатися, що вона зручно стоїть і може вільно переносити масу свого тіла з однієї ноги на іншу	Забезпечується безпека медичного працівника і пацієнта
5. Попросити пацієнта або допомогти йому нахилитись уперед так, аби його плече, що ближче до медичного працівника, спиралось на його тулуб	Забезпечується безпека медичного працівника і пацієнта
6. Нахилитись трохи вперед і міцно через спину пацієнта обхопити його за лікті, ніби підтримуючи їх знизу	Забезпечується безпека пацієнта
7. Медичний працівник розташовує своє плече (що далі від пацієнта) так, щоб його плече (що далі від медичного працівника) спиралося на його руку	Забезпечується надійна фіксація тулуба пацієнта під час переміщення і його безпека. Відсутній тиск на голову і шию пацієнта
8. Підтримати і перемістити пацієнта	Забезпечується виконання процедури
9. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію, забезпечується його участь у процедурі
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
3. Стати обличчям до пацієнта, що сидить: одну ногу поставити поряд з ним, а іншу, трохи розвернувши стопу, - попереду ніг пацієнта, фіксуючи його коліна	Фіксація колін забезпечує безпеку пацієнта, знижується ризик падіння
4. Просунути кисті в пахвові ямки пацієнта: Кисть однієї руки у напрямку спереду назад, долонею догори, великий палець поза пахвовою ямкою; а іншої - у напрямку ззаду наперед, долонею догори; великий палець назовні, поза пахвовою ямкою	Забезпечуються достатня фіксація пацієнта і його безпека
5. Медичний працівник має переконатися, що стоїть зручно і може вільно переносити масу свого тіла з однієї ноги на іншу	Забезпечується безпека медичного працівника і пацієнта
6. Попросити пацієнта (або допомогти йому) нахилитись уперед від стегна так, щоб його плече, що ближче до медичного працівника, твердо спиралося на його тулуб	Забезпечується безпека медичного працівника і пацієнта
7. Підтримати і перемістити пацієнта	Забезпечується виконання процедури
8. Вимити і висушити руки після процедури	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.5 Підтримування пацієнта за пасок (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).

Показання: підтримування і переміщення пацієнта, здатного допомогти.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію, забезпечується його участь у процедурі
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови	Забезпечується безпека пацієнта
3. Стати обличчям до пацієнта. Одну ногу поставити біля його ноги, а іншу - попереду його ніг, фіксуючи коліна	Фіксація колін забезпечує безпеку пацієнта, знижує ризик падіння
4. Переконатися, що пасок надійно застебнутий	Забезпечується безпека пацієнта
5. Закласти великі пальці обох рук за пасок штанів пацієнта (спідниці пацієнтки), і охопити пасок усією рукою	Забезпечується надійна фіксація і безпека пацієнта під час переміщення
6. Попросити пацієнта допомагати підтримувати себе, поклавши свої руки на талію медичного працівника	Забезпечується безпека медичного працівника і пацієнта
7. Підтримати і перемістити пацієнта	Забезпечується виконання процедури
8. Вимити і висушити руки після процедури	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.6. Підтримування пацієнта під час ходіння (виконує один медичний працівник).

Показання: допомога під час ходіння пацієнтові після травми, інсульту тощо.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнтові принцип підтримування під час ходіння, отримати його згоду	Забезпечується свідома участь пацієнта у процедурі
2. Оцінити стан і можливості пацієнта: що він може зробити самостійно; у чому йому необхідна підтримка; чи потрібні йому допоміжні засоби (милиці, ходунки, палиці)	Забезпечується безпека пацієнта
3. Оцінити довколишні умови (вологість підлоги, капці, предмети на підлозі, апаратуру, меблі на шляху руху пацієнта). Стати поруч з пацієнтом. Застосувати "захват великими пальцями долоні": тримати праву руку пацієнта у своїй правій (чи ліву в лівій). Рука пацієнта пряма, спирається долонею на долоню медичного працівника, великі пальці стиснуті у замок	Забезпечується безпека і підтримка пацієнта
4. Підтримувати іншою рукою пацієнта під лікоть чи під пахву, чи обхопити пацієнта за талію	Забезпечується безпека пацієнта
5. Стати якомога ближче до пацієнта, підтримувати його коліна правою ногою, якщо пацієнт почувається невпевнено	У такому положенні легше утримувати пацієнта від падіння, докладаючи мінімум зусиль
6. Пересуватись поруч з пацієнтом до тих пір, доки він почувається невпевнено	Забезпечується безпека пацієнта
7. Вимити і висушити руки після процедури	Забезпечується інфекційна безпека

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, милиці, ходунки, палиці.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.21. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки)
з повертання пацієнта

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Нездатність пацієнта до самостійної зміни положення тіла.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення повертання пацієнта, нездатного до самостійної зміни положення тіла, медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації навичок з повертання пацієнта з метою оптимізації фізичного навантаження та профілактики порушень біомеханіки тіла медичного працівника.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Повернення пацієнта за допомогою підкладної пелюшки і надання положення на боці (виконується вдвох).

А.2.1.2. Повертання пацієнта методом вільного перекочування і надання положення на боці (виконується вдвох).

А.2.1.3. Повертання пацієнта на бік (виконує один медичний працівник).

А.2.1.4. Повертання пацієнта на живіт (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).

Примітка: Повертання пацієнта медичний працівник виконує в масці, рукавичках та водонепроникному фартусі, які після закінчення процедури складає у водонепроникний мішок

А.2.1.1. Повернення пацієнта за допомогою підкладної пелюшки і надання положення на боці (виконується вдвох).

Показання:

1) зміна білизни;

2) як попередній етап для інших переміщень;

3) розміщення в положенні на боці.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Помічник стає з протилежного боку ліжка	Забезпечується синхронність виконання
4. Опустити бічні бильця (або одне з них, якщо процедура виконується без помічника)	Забезпечується безпека пацієнта
5. Попросити пацієнта підвести голову (якщо він може це зробити) або самому підняти голову і плечі пацієнта (див. Протокол піднімання пацієнта 1.19, п. 2.1.1) і забрати подушку. Покласти подушку до узголів'я ліжка	Забезпечуються безпека пацієнта і правильне положення його тіла
6. Перемістити пацієнта до краю ліжка (див. Протокол переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.7, 2.1.8)	Забезпечується правильне положення пацієнта і медичного працівника
7. Попросити пацієнта скласти руки на грудях, відтак покласти одну ногу на іншу, залежно від того, куди повертатимуть пацієнта, тобто, якщо на правий бік, то він має покласти ліву ногу на праву і навпаки. Допомогти йому за потреби	Забезпечуються безпека пацієнта під час процедури і правильне положення його тіла
8. Стати з того боку ліжка, куди повертатимуть пацієнта. Покласти протектор на ліжко біля пацієнта. Стати якомога ближче до ліжка, підняти одну ногу і поставити коліно на протектор, інша нога залишається опорою	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника. Виключається травмування медичного працівника. Забезпечується інфекційна безпека
9. Покласти одну руку на плече пацієнта, що далі від медичного працівника, а другу - на відповідне стегно, тобто, якщо пацієнта слід повернути на правий бік (у напрямку до медичного працівника), покласти ліву руку на його ліве плече, а праву - на його ліве стегно	Забезпечуються правильне положення тіла і безпека пацієнта
10. Помічник витягує край підкладної пелюшки з-під матрацу і згортає її впритул до тіла пацієнта. Взятися за згорнений кінець пелюшки долонями догори і, міцно впершись ногами, на рахунок "3" повернути пацієнта на бік, переносячи масу свого тіла на ногу, що стоїть на підлозі	Забезпечується безпека пацієнта і медичного працівника. Зменшується фізичне навантаження
11. Допомогти пацієнту підвести голову і покласти її на подушку. Примітка: подальші дії залежать від мети повертання	Забезпечується правильне і зручне положення тіла
12. Розмістити плече пацієнта так, аби він не лежав на своїй руці	Виключається ускладнення, пов'язане з тривалим тиском на руку
13. Підкласти під спину пацієнта згорнену ковдру, щоб не повертався у попереднє положення	Фіксується положення на боці
14. Покласти подушку під руку, що лежить зверху	Виключається тиск на шкіру
15. Ногу пацієнта, що лежить зверху, зігнути в коліні і підкласти під неї подушку	Виключається тертя шкіри в ділянці колін
16. Розправити підкладену пелюшку	Зменшується ризик утворення пролежнів
17. Підняти бічні бильця. Переконатися, що пацієнтові зручно	Забезпечується безпека пацієнта
18. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.2. Повертання пацієнта методом вільного перекочування і надання положення на боці (виконується вдвох).

Показання:

1) зміна білизни;

2) як попередній етап для інших переміщень;

3) надання положення на боці.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Помічник стає поряд з медичним працівником з одного боку ліжка	Необхідна умова для виконання процедури повертання
4. Забрати подушку з-під голови і приставити її до узголів'я. Покласти свої руки під голову і плечі пацієнта. Помічник - під стегна і гомілки	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта. Рівномірно розподіляється навантаження на медичних працівників
5. Поставити одну ногу попереду іншої, на рахунок "3" хитнутися назад, перемістити масу свого тіла на ногу, що позаду, і посунути пацієнта до краю ліжка	Забезпечується правильне положення тіла обох медичних працівників
6. Опустити ліжко так, щоб одне коліно можна було поставити на протектор, а інша нога лишилася на підлозі	Забезпечуються правильне положення тіла та інфекційна безпека
7. З помічником перейти на інший бік ліжка. Покласти подушку між ногами пацієнта, а його руки скласти на грудях	Виключається притискання руки і тертя внутрішньої поверхні колін і кісточок. Зменшується ризик розвитку пролежнів
8. Медичний працівник і помічник кладуть протектори на край ліжка і ставлять одне коліно на протектор	Забезпечується правильне положення тіла та інфекційна безпека
9. Медичний працівник має покласти руки на плече і таз пацієнта, помічник - на стегна і гомілки пацієнта	Забезпечується одночасне повертання
10. На рахунок "3" повернути пацієнта обличчям до себе, тримаючи його голову, спину і ноги на одній лінії	Забезпечується правильне положення тіла пацієнта
11. Переконатися, що подушка між ногами пацієнта на місці	Зменшується ризик утворення пролежнів
12. Обов'язково підкласти подушку під спину, щоб зберегти це положення пацієнта. Покласти подушку під верхню руку. Якщо можливо, маленьку подушку під голову пацієнта. Вкрити його	Забезпечується стійке положення пацієнта, правильне положення тіла. Зменшується ризик утворення пролежнів
13. Підняти бічні бильця. Переконатися, що пацієнтові зручно	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.3. Повертання пацієнта на бік (виконує один медичний працівник).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури, отримати згоду пацієнта	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору Для ніг, протектор	Забезпечується правильне положення тіла
4. Опустити бічні бильця (якщо вони є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечуються безпека пацієнта і доступ до нього
5. Повністю (якщо це можливо) опустити узголів'я ліжка; пацієнт повинен лежати горизонтально	Пацієнт набуває зручного положення; усувається тиск на кісткові виступи спини
6. Перемістити пацієнта ближче до краю ліжка, протилежного бокові, на який його повертатимуть (техніка переміщення - див. Протокол переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.8)	Забезпечується достатньо місця для повертання пацієнта на бік
7. Сказати пацієнту, що він може допомогти, якщо схрестить руки на грудях. У разі повертання пацієнта на правий бік, нехай кладе ліву ногу на праву. Якщо не може цього зробити самотужки, допоможіть йому або зігніть його ліву ногу (одна рука обхоплює нижню третину гомілки, інша - у підколінній ямці). Ліва стопа пацієнта має опинитися у підколінній ямці правої ноги	Забезпечується активна участь пацієнта. Зменшується фізичне навантаження на медичного працівника
8. Стати з того боку ліжка, куди повертаєте пацієнта. Покласти протектор на ліжко поряд з пацієнтом. Стати якомога ближче до ліжка, зігнути одну ногу і поставити коліно на протектор, інша нога як опора лишається на підлозі	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника. Виключається травма медичного працівника і пацієнта
9. Покласти одну руку на плече пацієнта, яке далі від медсестри, а другу - на відповідне стегно. Тобто, якщо пацієнта повертають на правий бік у напрямку до медичного працівника, то ліву руку кладуть на його ліве плече, а праву - на його ліве стегно	Забезпечується рівномірний розподіл фізичного навантаження
10. Повернути пацієнта на бік, переносячи масу свого тіла на ногу, що стоїть на підлозі	Забезпечується правильне положення тіла. Завдяки переміщенню пацієнта на себе зменшується ризик падіння і тертя шкіри
11. Підкласти подушку під голову і шию пацієнта	Забезпечується випрямлення тіла пацієнта. Зменшується бічне згинання шиї. Зменшується напруження грудно-ключично-соскоподібного м'яза
12. Висунути вперед нижнє плече пацієнта, щоб він не лежав на своїй руці	Зменшується безпосередня дія маси тіла на плечовий суглоб
13. Надати обом рукам пацієнта трохи зігнутого положення. Рука, що зверху, лежить на подушці на рівні плеча	Зменшуються внутрішній поворот і приведення плеча. Забезпечується захист суглоба. Покращується вентиляція легень, оскільки полегшується рухомість грудної клітки
14. Покласти пацієнтові під спину складену вдвоє (по довжині) подушку	Забезпечується утримання пацієнта в положенні лежачи на боці
15. Під напівзігнуту верхню ногу пацієнта, що лежить попереду нижньої, покласти подушку (від пахвинної ділянки до стопи)	Забезпечується належне випрямлення ноги. Усувається тиск на кісткові виступи
16. Покласти мішечок з піском біля стопи нижньої ноги. Розправити підкладену пелюшку	Забезпечується тильне згинання стопи. Не допускається її відвисання, забезпечується профілактика пролежнів
14. Упевнитися, що пацієнтові зручно. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
15. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.2.1.4. Повертання пацієнта на живіт (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).

Показання:

1) вимушене чи пасивне положення;

2) ризик розвитку пролежнів, зміна положення.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід майбутньої процедури, отримати згоду	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати згорнену ковдру або рушник, невелику подушку, валики	Забезпечується правильне виконання процедури
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечуються безпека пацієнта і доступ до нього
5. Опустити узголів'я ліжка (чи забрати подушку), надавши ліжку горизонтального положення	Забезпечуються правильне положення пацієнта і можливість безпечного пересування його
6. Підняти голову і плечі пацієнта (див. Протокол піднімання пацієнта 1.19, п. 2.1.1), покласти маленьку подушку	Забезпечується правильне положення пацієнта (зменшується перерозгинання шийних хребців)
7. Перемістити пацієнта на край ліжка (див. Протокол переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.8)	Забезпечується простір для переміщення
8. Розігнути руку пацієнта в ліктьовому суглобі, притиснути її до тулуба по всій довжині, підкласти кисть під стегно або підняти руку догори і витягнути її вздовж голови	Рука не буде заважати під час переміщення пацієнта. Виключається загроза притискання руки (під час переміщення пацієнта на живіт)
9. Підняти бічне бильце. Перейти на інший бік ліжка. Опустити бічне бильце з цього боку ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
10. Покласти згорнену невелику подушку на ту частину ліжка, куди перевертатимуть верхню частину живота. під верхню частину живота пацієнта. Поставити коліно на ліжко пацієнта, підклавши під коліно невелику подушку (протектор); інша нога лишається на підлозі як опора, покласти одну руку на плече пацієнта, що далі від медичного працівника, а іншу руку - на стегно, що також подалі	Забезпечуються безпека пацієнта та медичного працівника і правильне положення тіла
11. Перевернути пацієнта на живіт у бік медичного працівника. Голова пацієнта має бути повернута на бік	Забезпечується безпека пацієнта
12. Підкласти подушку під гомілки, щоб пальці не торкалися ліжка	Виключається тиск на пальці
13. Зігнути руку, до якої повернена голова пацієнта, у ліктьовому суглобі під кутом 90°	Забезпечуються правильне положення тіла пацієнта і його безпека
14. Покласти подушку (або поролон у чохлі) під лікті, передпліччя, кисті	Забезпечується профілактика пролежнів
15. Підкласти невеликі валики поряд із стопами (із зовнішнього боку)	Виключається поворот стопи назовні
16. Розправити простирадло і підкладену Пелюшку	Забезпечується комфорт пацієнта і профілактика пролежнів
17. Упевнитися, що пацієнтові зручно. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
18. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики.

А.4.2. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, підкладна пелюшка, протектор.

А.4.3. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики, опори для стоп, протектор.

А.4.4. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, ковдра або рушник, подушки (або поролон у чохлі), валики, протектор.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 N 460

1.22. Протокол
медичної сестри (фельдшера, акушерки)
з розміщення пацієнта

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Нездатність пацієнта до самостійної зміни положення тіла та розміщення.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення розміщення пацієнта, нездатного до самостійної зміни положення тіла, медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації навичок з розміщення пацієнта, нездатного до самостійної зміни положення тіла, з метою оптимізації фізичного навантаження та профілактики порушень біомеханіки тіла медичного працівника.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

Примітка: Розміщення пацієнта медичний працівник виконує в масці, рукавичках та водонепроникному фартусі, які після закінчення процедури складає у водонепроникний мішок

А.2.1.1. Розміщення пацієнта в кріслі-каталці (виконується вдвох).

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати згоду на проведення	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта та довколишні умови. Закріпити гальма ліжка. Поставити крісло-каталку поряд з ножним кінцем ліжка. За можливості опустити ліжко до рівня стільця	Забезпечується безпека пацієнта
3. Перевірити, чи закріплені гальма крісла-каталки	Забезпечується безпека пацієнта
4. Встати позаду крісла-каталки, обличчям до спини пацієнта	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
5. Забезпечити собі надійну опору: одну ногу поставити так, щоб вона впиралась у бильце крісла, іншу відставити трохи назад на ширині плечей від першої ноги. Зігнути коліна	Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника
6. Помічник присідає на одне коліно збоку від пацієнта. Піднявши його ноги до рівня стегон, кладе їх на своє коліно	Забезпечується безпека пацієнта, полегшується його пересування
7. Підтримати голову пацієнта своєю грудною кліткою або плечем. Зробити захват через руку (див. Протокол підтримування пацієнта 1.20, п. 2.1.2) Тримати спину прямо, напружуючи м'язи живота і сідниць	Забезпечується безпека пацієнта і правильне положення тіла медичного працівника
8. Медичний працівник попереджує пацієнта і помічника, що на рахунок "3" посуне пацієнта до бильця крісла	Забезпечується можливість одночасної участі пацієнта, медичного працівника і помічника в пересуванні
9. На рахунок "3": - медичний працівник трохи піднімає стегна пацієнта і пересуває їх у напрямку до бильця крісла; - помічник підтягує пацієнта до бильця крісла, використовуючи ковзання, а не підіймаючи його над кріслом	Виключається тертя задньої поверхні стегна по кріслу
10. Переконатися, що пацієнтові зручно	Забезпечується безпека пацієнта
11. Вимити і висушити руки	Забезпечується інфекційна безпека

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу.

Оснащення:

А.4.1. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, крісло-каталка.

Список літератури

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - N. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

Дата	2013-06-01
Тип документу	Наказ Протокол
Назва	Про затвердження протоколів медичної сестри (фельдшера, акушерки) з догляду за пацієнтом та виконання основних медичних процедур та маніпуляцій
Номер	460
Введенно в дiю	2013-06-01
Автори	Міністерство охорони здоров'я (МОЗ)

Документи що посилаються на цей