МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
23.12.2013 N 1120

( Наказ скасовано на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 48/а від 16.01.2014 )

Про затвердження Методичних рекомендацій
щодо розробки ресурсної моделі госпітального округу

На виконання підпункту 24.9 пункту 24 Плану Міністерства охорони здоров'я України з виконання Національного плану дій на 2013 рік щодо впровадження Програми економічних реформ на 2010 - 2014 роки "Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава", затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 20 березня 2013 року N 218, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Методичні рекомендації щодо розробки ресурсної моделі госпітального округу (далі - Методичні рекомендації), що додаються.

2. Керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я Вінницької, Дніпропетровської, Донецької обласних та Київської міської державних адміністрацій використовувати у роботі Методичні рекомендації, затверджені цим наказом.

3. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

Міністр Р. Богатирьова

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
23.12.2013 N 1120

Методичні рекомендації
щодо розробки ресурсної моделі госпітального округу

I. Загальні положення

1. Ці Методичні рекомендації визначають загальні підходи щодо розробки ресурсної моделі госпітального округу як ключового елементу реформи вторинного рівня надання медичної допомоги.

2. Терміни у цих Методичних рекомендаціях застосовуються у значеннях, визначених Основами законодавства України про охорону здоров'я, Законом України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві", Законом України "Про екстрену медичну допомогу", Порядком створення госпітальних округів у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 24 жовтня 2012 року N 1113.

3. При розробці ресурсної моделі госпітального округу необхідно керуватися Порядком планування та прогнозування розвитку мережі комунальних закладів охорони здоров'я у пілотних регіонах, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 5 жовтня 2011 року N 646 "Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров'я України щодо реалізації Закону України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України від 7 грудня 2011 року за N 1414/20152 (далі - наказ МОЗ України N 646).

4. В пілотних регіонах госпітальні округи створюються за рішенням Вінницької, Дніпропетровської, Донецької обласних та Київської міської державних адміністрацій з метою надання закладами охорони здоров'я вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги населенню з урахуванням його потреби у медичному обслуговуванні, створення умов для забезпечення належної якості такого обслуговування, його своєчасності, оптимізації мережі закладів охорони здоров'я, ефективного використання матеріальних, трудових і фінансових ресурсів.

5. Госпітальні округи створюються відповідно до Критеріїв оптимізації мережі закладів охорони здоров'я, затверджених наказом МОЗ України N 646, із розрахунку один госпітальний округ на одну чи кілька адміністративно-територіальних одиниць регіону з чисельністю населення від 150 до 350 тис. осіб з урахуванням щільності розселення і статево-вікової структури населення, стану транспортних комунікацій, їх географічного розташування, перспективи соціально-економічного розвитку, а також позицій територіальних громад.

6. Госпітальні округи можуть бути створені також у разі, коли чисельність населення в одній чи кількох адміністративно-територіальних одиницях становить менш як 150 тис. осіб або більш як 350 тис. осіб і їх нестворення унеможливить організацію своєчасного надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги населенню за встановленими нормативами медичного обслуговування населення.

7. При розробці ресурсної моделі госпітального округу доцільно використовувати досвід Вінницької області як пілотного регіону (додаток 1).

II. Структура госпітального округу

1. Структуру госпітального округу складає:

1) багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування першого або другого рівня - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги в умовах цілодобового стаціонару, денного стаціонару або амбулаторних умовах дорослим і дітям у гострому стані захворювання або із хронічними захворюваннями, що потребують інтенсивного лікування та догляду, з обов'язковою наявністю відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги.

У госпітальних округах з чисельністю населення до 350 тис. осіб створюється одна багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування першого рівня.

У госпітальних округах з чисельністю населення понад 350 тис. осіб створюється одна багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування другого рівня;

2) багатопрофільна дитяча лікарня інтенсивного лікування - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги в умовах цілодобового стаціонару, денного стаціонару або амбулаторних умовах дітям у гострому стані захворювання або із хронічними захворюваннями, що потребують інтенсивного лікування та догляду, з обов'язковою наявністю відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги і може створюватися з розрахунку одна лікарня на госпітальний округ з чисельністю населення більш як 350 тис. осіб;

3) лікарня планового лікування - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання населенню планової спеціалізованої консультативної та стаціонарної медичної допомоги інтенсивного лікування та догляду. В адміністративно-територіальних одиницях регіонів, крім міст обласного значення та міст Києва та Севастополя, може створюватися не більше однієї лікарні планового лікування, а в містах обласного значення та містах Києві та Севастополі створюється одна така лікарня на 50 тис. осіб і більше;

на територіях з чисельністю населення до 150 тис. осіб може бути створена багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування, до складу якої входитимуть відділення планового, реабілітаційного лікування та інші відділення;

4) лікарня відновного (реабілітаційного) лікування - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання планової реабілітаційної допомоги населенню в умовах стаціонару та денного стаціонару і створюється з розрахунку одна лікарня на один чи кілька госпітальних округів з чисельністю населення не менш як 350 тис. осіб;

5) центр з медичних консультацій та діагностики (консультативно-діагностичний центр) - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання консультативно-діагностичної вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги населенню і створюється у складі багатопрофільної лікарні інтенсивного лікування або як окрема юридична особа в містах обласного значення та містах Києві та Севастополі з розрахунку не менше одного такого центру в межах госпітального округу;

6) спеціалізований медичний центр - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги за одним профілем та/або спеціалізацією і створюється в госпітальних округах у містах обласного значення та містах Києві та Севастополі залежно від потреби у медичній допомозі за окремими профілями, якщо відповідні відділення відсутні у багатопрофільній лікарні інтенсивного лікування;

7) хоспіс - заклад охорони здоров'я, що забезпечує надання цілодобового паліативного (симптоматичного) лікування, медико-психологічної реабілітації, соціальної та духовної підтримки хворих у термінальній стадії прогресування захворювання і створюється в госпітальних округах з урахуванням потреби населення у паліативній допомозі;

2. З метою надання невідкладної медичної допомоги створюється центр екстреної медичної допомоги.

3. При створенні госпітального округу доцільно керуватися Базовими критеріями відбору закладу охорони здоров'я для створення лікарні інтенсивного лікування, затвердженими наказом МОЗ України N 646.

II. Принципи реформування екстреної медичної допомоги

1. Основними принципами функціонування екстреної медичної допомоги є:

постійна готовність до надання екстреної медичної допомоги;

оперативне та цілодобове реагування на виклики екстреної медичної допомоги;

доступність та безоплатність екстреної медичної допомоги, її своєчасність, якість та пріоритетність;

послідовність та безперервність надання екстреної медичної допомоги та її відповідність єдиним вимогам;

регіональна екстериторіальність.

2. Впровадження нової моделі функціонування екстреної медичної допомоги характеризується:

екстериторіальним принципом надання екстреної медичної допомоги;

інтеграцією екстреної медичної допомоги в єдиний медичний простір;

цілеспрямованим вертикальним фінансуванням.

3. При розробці ресурсної моделі реформування екстреної медичної допомоги доцільно використовувати узагальнений досвід Вінницької області як одного із пілотних регіонів (додаток 1).

4. Реформування екстреної медичної допомоги рекомендується здійснювати наступними етапами:

створення робочої групи з реформування екстреної медичної допомоги;

розробка плану розвитку системи екстреної медичної допомоги в адміністративно-територіальній одиниці;

аналіз потреб у приміщеннях для розміщення станцій, підстанцій, пунктів базування бригад швидкої медичної допомоги із забезпеченням нормативу 10-ти та 20-хвилинної транспортної доступності надання екстреної медичної допомоги;

розробка та затвердження в установленому порядку плану заходів щодо розвитку екстреної медичної допомоги в адміністративно-територіальній одиниці та інших в залежності від потреб регіону.

5. Прогноз ресурсної потреби для функціонування та розвитку екстреної медичної допомоги доцільно розробляти із врахуванням аналізу, розробленого на основі узагальненого досвіду Вінницької області як одного із пілотних регіонів (додатки 2, 3).

6. Для оцінки результатів реформування екстреної медичної допомоги доцільно користуватися узагальненими даними Вінницької області як пілотного проекту (додатки 4, 5).

III. Реформування первинної медичної (медико-санітарної) допомоги

З метою реформування первинної медичної (медико-санітарної) допомоги доцільно користуватися Порядком медичного обслуговування громадян центрами первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, затвердженим наказом МОЗ України N 646.

IV. Реформування вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги

1. При реформуванні вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги доцільно керуватися Порядком планування та прогнозування розвитку мережі комунальних закладів охорони здоров'я у пілотних регіонах, затвердженим наказом МОЗ України N 646 (далі - Порядок планування).

2. При реорганізації центральної районної лікарні в лікарню планового лікування зберігаються наступні стаціонарні відділення: терапевтичне, педіатричне, гінекологічне, неврологічне та інші відповідно Порядку планування.

3. При реорганізації центральної районної лікарні в лікарню планового лікування у багатопрофільну лікарню інтенсивного лікування організовують наступні основні стаціонарні відділення: терапевтичне, хірургічне, інфекційне, травматологічне, урологічне, пологове, патології вагітних, гінекологічне, неврологічне, офтальмологічне, ЛОР-відділення, педіатричне, дитяче інфекційне, психіатричне та інші відповідно до Порядку планування.

4. Ресурсна база

Ресурсна база стаціонарної допомоги перераховується на нормативи забезпечення ліжка по профілю. При плануванні ресурсної бази стаціонарної медичної допомоги доцільно враховувати досвід Вінницької області як пілотного регіону (додаток 6).

Заступник директора Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги Є. Мороз

Додаток 1
до Методичних рекомендацій щодо
розробки ресурсної моделі госпітального округу

Схема
організації діяльності екстреної медичної
допомоги в процесі медичної реформи (за результатами
узагальненого досвіду Вінницької області)

Додаток 2
до Методичних рекомендацій щодо
розробки ресурсної моделі госпітального округу

Ресурсна база функціонування та розвитку
екстреної медичної допомоги на основі
узагальнених даних Вінницької області

Така ресурсна база підтримує функціонування та розбудову екстреної медичної допомоги у Вінницькій області з населенням у 1600 тис.

Основні фактори, враховані по районах при розбудові:

кількість населення району;

віддаленість сільського району;

радіус обслуговування;

обсяг потреб в екстреній медичній допомозі;

щільність проживання населення;

характеристика поселенської мережі.

Додаток 3
до Методичних рекомендацій щодо
розробки ресурсної моделі госпітального округу

Значення векторів х наведені нижче (на прикладі
Вінницької області як пілотного регіону)

Експертним шляхом визначається кількість станцій ШМД, кількість бригад ШМД, пунктів ШМД, санітарного транспорту, лікарів ШМД та середнього персоналу ШМД, наведена у таблиці 2 (змінні w1, w2, …, w6).

Методологія мережевого планування

Методика розрахунку показника ефективності.

Позначимо y показник ефективності впроваджень, а w - складові впровадження. Необхідно визначити ефект w на y в структурній моделі

де c = (a, b) і a та b можуть залежати як від спостереженої, так і латентної гетерогенності.

Якщо є множина змінних x, яка визначає розмір складових впроваджень (змінних експерименту), тоді можна ідентифікувати показник ефективності в залежності від x : E (b|x). Необхідними до вектора незалежних змінних x як валідних прокси-змінних до с є 2 умови надлишковості x і c.

1. Вектор x є надлишковим за наявних векторів w і c:

2. В двох перших моментах w с надлишкове за присутності х:

Wooldridge, J.M. (2004) показав (ф. 3.1), що за таких умов СПЕ w на y незміщено оцінюється як:

де мю (x) і w (x) відповідно середнє значення і дисперсія вектора w.

2.6.2. Дані і специфікація моделі

Результатом впровадження запропонованих параметрів моделі в процесі реформування галузі дозволить зменшити час доїзду ШД, часу доїзду лікаря-консультанта, кількість скарг населення на діяльність ШМД, частоту ускладнень внаслідок ЕП, підвищити рівень невідкладної госпіталізації, забезпечить вчасність надання лікарської допомоги.

Для статистичного тестування ефективності впроваджень можна обрати різноманітні показники, проте ключовими щодо ефективності екстреної допомоги за результатами досліджень є вчасність доїзду та вчасність надання лікарської допомоги. Остання інтерпретувалась змінною "затримки надання лікарської допомоги". Саме ці 2 виміри ефективності впроваджень сформували 2 моделі. Структура моделей виявилась схожою за векторами w і x. Впровадження описано зміною 6-х складових: кількості станцій ШМД, кількості бригад ШМД, пунктів ШМД, санітарного транспорту, лікарів ШМД та середнього персоналу ШМД, які склали відповідно вектори w1, w2, …, w6. Множина х включала віддаленість сільського району (прокси змінною бралась відстань від ЦРЛ до обласної лікарні, D), радіус обслуговування (прокси змінною бралась площа району, S), обсяг потреб в ЕП (прокси змінна кількість населення району, P), щільність проживання (описана комбінацією прокси змінних S і P), характеристика поселенської мережі (прокси змінна кількість сільських населених пунктів району, V), структура станції ШМД (прокси змінна кількість районів, яка обслуговується станцією, Type), а також вектори початкових (до впровадження) значень складових (W01 - W06). Усі вказані змінні на нашу думку виконують властивості (2) і (3), а саме за наявності прямих вимірів описаних характеристик усі х були б зайвими в (2) і в свою чергу х виконують функцію прямих вимірів у визначенні перших і других моментів w в (3), так як у відношенні до моментів w прокси і прямі виміри с тісно корелюють з позицій логіки.

Так як складові w2 - w6 впровадження є змінними Пуассона, можна оцінювати перші два моменти w2 - w6, припускаючи, що:

Для оцінки вказаних моментів використовується процедура COUNTREG статистичного пакету SAS 3.2 з GLM оцінкою Var (w|x) з опцією DIST = NEGBIN(P = 1), тобто негативним біноміальним розподілом, який забезпечує аналогічну до (5) лінійну функцію дисперсій виду:

Так як складова w1 впровадження є бінарною (є станція = 1, відсутня = 0) змінною з пробіт вірогідністю, можна оцінювати перші два моменти w1, припускаючи, що (Ф - функція стандартного нормального розподілу):

Значення векторів х наведені нижче (на прикладі Вінницької області, як пілотного регіону) (додаток 3).

Тут також використано модифікацію другого моменту (McCullagh and Nelder, 1989):

Така модифікація дозволяє моделі відтворювати високу гетероскедастичність залишків. Для оцінки вказаних моментів використовується процедура GLIMMIX статистичного пакету SAS 3.2. Техніка, яка дозволяє здійснювати оптимізацію лише за двох перших моментів за невідомого розподілу - Quasi-Likelihood. Саме ця техніка включена в опцію оптимізації.

Додаток 4
до Методичних рекомендацій щодо
розробки ресурсної моделі госпітального округу

Оцінка СПЕ складових реформи системи екстреної
медичної допомоги на вчасність доїзду (за
узагальненими даними Вінницької області)

Реструктуризація ЕМД суттєво збільшила вчасність доїзду: F (12; 14) = 130,06; p < 0,0001. Вирівнений на ступені свободи коефіцієнт детермінації вказує, що зміна вчасності на 98,4% пов'язана саме з реформою. Суттєвими виявились СПЕ таких складових, як збільшення кількості бригад ШМД бета = 1,25 з p = 0,0002, пунктів ШМД бета = 1,39 з p = 0,0204, середнього медичного персоналу ШМД бета = 0,51 з p = 0,0017.

Додаток 5
до Методичних рекомендацій щодо
розробки ресурсної моделі госпітального округу

Оцінка СПЕ складових реформи системи
екстреної допомоги на вчасність надання лікарської
допомоги за узагальненими даними Вінницької області

Реформа ЕМД суттєво збільшила вчасність: F (12; 14) = 262,97; p < 0,0001. Вирівнений на ступені свободи коефіцієнт детермінації вказує, що покращення вчасності надання лікарської допомоги на 99,2% пов'язана саме з реформою. Суттєвими виявились СПЕ таких компонентів реформи, як збільшення кількості бригад ШМД бета = 1,95 з p < 0,0001, пунктів ШМД бета = 3,46 з p < 0,0001, лікарів ШМД бета = 0,403 з p = 0,0348, середнього медичного персоналу ШМД бета = 0,49 з p = 0,0011.

2SLS оцінщик демонструє більш ефективні оцінки СПЕ (менші похибки m ефектів за рахунок відсутності ефектів "генерованих регресорів"), за рахунок чого усі компоненти реформи ЕМД виявились високо достовірними щодо збільшення вчасності надання лікарської допомоги. Виключенням у всіх оцінщиків являється розміщення станції ШД в районі, СПЕ якого не було суттєвим у жодній з моделей.

Таким чином, результатом впровадження запропонованих параметрів моделі в процесі реформування галузі у Вінницькій області стало зменшення часу доїзду ШД на 16,8%, затримки надання лікарської допомоги на 22,0%, часу доїзду лікаря-консультанта на 24,3%, скарг населення на діяльність ШМД на 12,7%, ускладнень внаслідок ЕП на 7,1%, летальності на 3,9%, рівня невідкладної госпіталізації на 3,2%. Для статистичного тестування ефективності впроваджень ми обрали серед множини досліджених 2 показники, які є ключовими щодо ефективності екстреної допомоги за результатами досліджень, а саме вчасність доїзду і вчасність надання лікарської допомоги. Статистично оцінений середній парціальний ефект змін компонентів реформи ЕМД на покращення показників вчасності екстреної допомоги. Ефект оцінений за методами "kitchen sink" регресії та 2SLS. В якості прокси змінних та інструментальних змінних використані перші два умовні моменти розподілів (стандартний нормальний та негативний біномінальний) складових втручань. Проаналізовані також СПЕ розширеної моделі, яка включала ковариати перших і других моментів розподілів складових втручань. Результати показали, що покращення вчасності пов'язане саме з реформою ЕМД більше ніж на 98%. Практично всі компоненти реформи, крім розміщення станції ШМД, виявили високо суттєві СПЕ незалежно від модифікації моделі та оцінщика.

Додаток 6
до Методичних рекомендацій щодо
розробки ресурсної моделі госпітального округу

Центильний метод визначення потреб закладу охорони
здоров'я у ліжках (на прикладі узагальнених
даних Вінницької області)

З Додатками 1, 6 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Документи що посилаються на цей

• Про скасування наказу МОЗ України від 23 грудня 2013 року N 1120 "Про затвердження Методичних рекомендацій щодо розробки ресурсної моделі госпітального округу"