Парус Iнтернет-Консультант

Открытое тестирование

Редакции

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
N 4 від 05.01.96

( Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 310 від 08.05.2014 )

Про організацію та забезпечення медичної допомоги
новонародженим в Україні

( Із змінами, внесеними згідно з Наказами
Міністерства охорони здоров'я
N 59 від 10.02.2003
N 620 від 29.12.2003 )

У період демографічної кризи збереження життя кожної новонародженої дитини набуває великого значення. Негативний вплив екзогенних і ендогенних факторів ще в утробі матері призводить до того, що на момент народження на кожні 1000 дітей біля 200 мають ті чи інші захворювання або вади розвитку. Питома вага неонатальної смертності в малюковій складає в останні роки 50-52%.

Медичну допомогу дітям в період новонародженості забезпечує неонатологічна служба, яка складається з неонатальних відділень в акушерських стаціонарах та спеціалізованих відділень новонароджених (патології, недоношених, хірургії, інтенсивної терапії з виїзними неонатологічними бригадами) в багатопрофільних обласних (міських) дитячих лікарнях. Створюються відділення інтенсивної терапії новонароджених в пологових будинках. Більшість самостійних пологових стаціонарів забезпечені цілодобовим чергуванням неонатологів. Завершується введення посад неонатологів на рівні ЦРЛ.

Медичну допомогу новонародженим в Україні надають близько 1500 неонатологів, що складає 2.3 на 1000 живих новонароджених. Є достатній науковий потенціал. Функціонує 4 кафедри неонатології: в Київському і Харківському інститутах удосконалення лікарів та на факультетах удосконалення лікарів Дніпропетровської медичної академії. Донецького медичного університету, науковий відділ в Українському Науково-дослідному інституті педіатрії, акушерства та гінекології, що дає можливість проводити наукову роботу та підвищення кваліфікації неонатологів.

Однак, в організації та забезпеченні медичної допомоги новонародженим є ряд недоліків та невирішених проблем. Більшість неонатологічних відділень недостатньо забезпечені медичною апаратурою та іншим обладнанням.

В деяких областях ще не створені відділення інтенсивної терапії новонароджених, як через відсутність приміщень, необхідної апаратури, так і через відсутність відповідно підготовленого персоналу (лікарів, медичних сестер).

Повільно впроваджуються нові сучасні форми і методи догляду за новонародженими. Невиправдано стримується спільне перебування матерів і новонароджених, як в акушерських стаціонарах, так і в спеціалізованих неонатологічних відділеннях, що не дає змоги дотримуватись всіх вимог, схвалених ВООЗ, стосовно природнього вигодовування немовлят. Внаслідок цього та на фоні грубих порушень санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режимів реєструється зростання випадків гнійно-септичних захворювань серед новонароджених, які часто набувають форми внутрішньолікарняних спалахів.

Критерії оцінки стану новонароджених та комплекс реанімаційних заходів не відповідають сучасним вимогам. Ефективна система первинної респіраторної реанімації новонароджених, яка застосовується в країнах Північної Америки та Західної Європи, впроваджена в Україні в поодиноких родопомічних закладах.

Аналіз причин захворюваності новонароджених проводиться поверхово, без залучення співробітників профільних кафедр. У структурі причин неонатальної смертності велика питома вага таких, що можуть бути ліквідовані, або, принаймні, зменшені шляхом підвищення якості медичної допомоги.

З метою удосконалення організації медичної допомоги новонародженим та підвищення її якості наказую:

1.0. Затвердити:

1.1. Інструкцію про відділення спільного перебування матері і дитини в пологовому будинку (відділенні) (додається).

1.2. Положення про відділення неонатального догляду та лікування новонароджених акушерського стаціонару (додається).

1.3. Положення про відділення інтенсивної терапії новонароджених пологового будинку (додається).

1.4. Положення про відділення патології новонароджених дитячої лікарні (додається).

1.5. Положення про відділення недоношених новонароджених дитячої лікарні (додається).

1.6. Положення про регіональне (обласне, міське) відділення інтенсивної терапії новонароджених (додається).

1.7. Положення про виїзну неонатологічну бригаду невідкладної допомоги та інтенсивного лікування (додається).

1.8. Інструктивно-методичні рекомендації щодо первинної реанімації новонароджених (додаються).

1.9. Методичні рекомендації щодо принципів вигодовування дітей в акушерських стаціонарах (додаються).

1.10. Методичні рекомендації щодо догляду за новонародженими в акушерських стаціонарах (додаються).

1.11. Методичні рекомендації щодо догляду за новонародженими в обсерваційних післяпологових відділеннях (додаються).

1.12. Методичні рекомендації щодо санітарно-протиепідемічних заходів в родопомічних закладах (додаються).

2.0. Пропонувати Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити неухильне виконання протиепідемічних заходів і належного санітарно-гігієнічного режиму в родопомічних та дитячих лікувально-профілактичних закладах і організувати діяльність всіх підрозділів неонатальної служби згідно з затвердженими положеннями. Дані питання щорічно заслуховувати на колегіях органів охорони здоров'я.

2.2. Вишукати можливість пріорітетного забезпечення неонатальних відділень необхідною медичною апаратурою та обладнанням, лікарськими засобами та предметами догляду за новонародженими.

2.3. Зареєструвати в акушерських відділеннях ЦРЛ не менше 1.0 посади лікаря-неонатолога незалежно від кількості пологів.

2.4. Завершити організацію регіональних відділень інтенсивної терапії новонароджених з виїзними неонатологічними бригадами невідкладної допомоги.

2.5. Завершити впровадження нових форм і методів утримання і догляду за новонародженими (спільне перебування матері і новонародженого, дотримання принципів грудного вигодовування та інше).

2.6. Забезпечити глибоке вивчення причин захворюваності і смертності новонароджених дітей з залученням профільних кафедр вищих медичних учбових закладів з розробкою конкретних заходів по їх зниженню.

2.7. Організувати регулярне проведення семінарів і заліків з питань санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режимів для медичного персоналу родопомічних і дитячих лікувально-профілактичних закладів.

2.8. Встановлювати лікарям та медичним сестрам неонатологічних відділень (палат) надбавки до схемних посадових окладів, в зв'язку із складністю їх роботи, в розмірах визначених діючим законодавством.

2.9. Забезпечити протягом 1996-1997 рр. укомплектування кадрами неонатологів відповідних лікувальних закладів.

2.10. Завершити на протязі 1996-1997 рр.формування дитячої патологоанатомічної служби, впровадити обов'язкове морфологічне обстеження мертвонароджених, померлих новонароджених та плодів, плацент від породіль з групи перинатального ризику з метою прогнозування і діагностики перинатальної патології.

3.0. Генеральному директору ДУО "Політехмед" Девку В.Ф. прискорити реалізацію програм вітчизняного виробництва медичної апаратури, обладнання, інструментарію, які використовуються в роботі неонатальних відділень.

4.0. Начальнику Управління науки Горбаню Є.М. забезпечити пріоритетний розвиток наукових досліджень, спрямованих на зниження захворюваності і смертності новонароджених.

5.0. Начальнику Головного управління навчальних закладів і кадрів Вороненку Ю.В. забезпечити підготовку в інтернатурі за спеціальністю "педіатрія" лікарів-неонатологів, які направлені на відповідні посади, за індивідуальними планами.

6.0. Начальнику Головного санепідуправління Моісеєвій А.В. спільно з територіальними закладами і установами державної санепідслужби забезпечити дійовий нагляд за станом санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режимів в акушерських стаціонарах і неонатальних відділеннях.

7.0. Начальнику Головного управління медичної допомоги дітям і матерям Гойді Н.Г.:

7.1. Систематично перевіряти хід виконання даного наказу органами і закладами охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, областей і міст України з наступним заслуховуванням на колегіях і апаратних нарадах в Міністерстві охорони здоров'я.

7.2. На протязі 1996 року створити комп'ютерну базу даних матеріально-технічного стану та кадрового потенціалу всіх пологових і неонатальних стаціонарів.

7.3. До 01.05.96 р. опрацювати пропозиції і обгрунтувати доцільність створення реєстру народжуваності в Україні.

7.4. Спільно з Головним санепідуправлінням (Моісеєва А.В.) і профільними науково-дослідними інститутами регулярно аналізувати стан захворюваності і смертності новонароджених від гнійно-септичних захворювань, на його основі розробляти профілактичні і лікувальні методичні та інструктивні рекомендації.

8.0. Вважати такими, що не застосовуються на території України, накази МОЗ СРСР:

1. Від 09.01.1986 року N 55 "Об организации работы родильных домов (отделений)" в частині догляду та лікування новонароджених, розслідування і ліквідації групових інфекційних захворювань дітей в пологових будинках (відділеннях).

2. Від 20.04.1983 року N 440 "О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям"

3. Від 28.12.1989 року N 691 "О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" в частині епідеміологічного нагляду, проведення бактеріологічного контролю якості протиепідемічних заходів та дезинфекції різних об'єктів пологових будинків.

4. Від 15.01.1990 року N 22 "Об организации выездной реанимационной неонатальной бригады".

Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Богатирьову Р.В.

В.о.Міністра охорони здоров'я України А.М.Сердюк

( Інструкція втратила чинність на підставі Наказу МОЗ N 620 від 29.12.2003 )

( Положення втратило чинність на підставі Наказу МОЗ N 620 від 29.12.2003 )

( Положення втратило чинність на підставі Наказу МОЗ N 620 від 29.12.2003 )

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Положення
про відділення патології новонароджених
дитячої лікарні

Відділення патології новонароджених є структурним підрозділом лікувально-профілактичного (переважно дитячого) закладу.

1. Основні завдання відділення:

- надання кваліфікованої медичної допомоги хворим доношеним новонародженим;

- санітарно-просвітня робота з матерями;

- проведення організаційно-методичної роботи і підвищення кваліфікації лікарів з основних питань неонатології;

- аналіз захворюваності і смертності новонароджених у своєму відділенні і регіоні.

2. Відповідно до поставлених завдань і профілю персонал відділення зобов'язаний забезпечувати медичну допомогу доношеним (гестаційний вік > 37 тижнів, маса тіла >= 2500 г) новонародженим, що перенесли важку форму асфіксії, родової травми, з внутрішньоутробною гіпотрофією II-III ступенів, затримкою внутрішньоутробного розвитку, ізоімунним конфліктом та високим рівнем гіпербілірубінемії різної етіології, патологією обміну речовин, внутрішньоутробною інфекцією, респіраторно-вірусними інфекціями, сепсисом, менінгітом та іншим. Новонароджені з встановленим діагнозом кишечної інфекції поступають в дитячу інфекційну лікарню, а при її відсутності в мельцерівські бокси багатопрофільної дитячої лікарні.

Новонароджені із зазначеними захворюваннями переводяться з акушерських стаціонарів у відділення патології на 2-3 день життя, а з гнійно-запальними та інфекційними захворюваннями - одразу ж після визначення діагнозу.

3. В відділеннях патології новонароджених матері і діти перебувають спільно в одній палаті. Раціонально створити окремі відділення (або бокси) для новонароджених, що переводяться з акушерських стаціонарів і тих, що поступають з дому. Слід виділити окремі бокси (відділення) для новонароджених з гнійно-запальними та інфекційними захворюваннями. Відділення для патології новонароджених повинне бути ізольоване від інших служб дитячої лікарні.

В боксах новонароджених доцільно розміщувати відповідно до часу і місця їх захворювання, віку та епідеміологічного стану акушерського стаціонару, де народилась дитина.

У відділеннях необхідно суворо дотримуватись правил санітарно-протиепідемічного режиму.

4. Необхідний набір приміщень:

- приймально-оглядове приміщення;

- палати-бокси;

- палати та ізолятори;

- процедурний кабінет;

- кімната для виписування;

- фізіотерапевтичний кабінет;

- кімнати для збирання і пастеризації молока;

- кімната старшої медичної сестри та для зберігання медикаментів;

- кімната для лікарів та завідуючого відділенням;

- кімната для зберігання чистої білизни;

- кімната для зберігання брудної білизни;

- кімната для дезинфекції кувезів, дихальних та інших апаратів;

- буфетна, санітарні та туалетні кімнати;

- допоміжні приміщення: кімнати для переодягання та зберігання верхнього одягу персоналу, матерів, учбові кімнати для проведення занять з персоналом, матерями, студентами, прогулянок з дітьми тощо.

5. Штатний розклад рекомендовано встановлювати з такого розрахунку:

завідуючий відділенням - 1.0 посада на 30 ліжок; лікарі-неонатологи - 1.0 посада на кожні 15 ліжок; медичні сестри: а) 4.5 посади на кожні 6 ліжок; б) 2.0 посади маніпуляційних сестер; в) 1.0 посади старшої медичної сестри на 30 ліжок; г) 4.5 посади молодших сестер на 10 ліжок.

6. Консультативну допомогу новонародженим у відділенні забезпечують відповідні суміжні спеціалісти.

7. Для забезпечення належного діагностичного обстеження в дитячих лікарнях доцільно організувати окреме діагностичне відділення для новонароджених з відповідними штатами або ж в загальнолікарняних діагностичних відділеннях виділяти окремі години і апарати для обслуговування новонароджених.

8. Очолює відділення новонароджених завідуючий, який призначається і звільнюється головним лікарем. Він керує діяльністю відділення і безпосередньо підпорядковується головному лікарю та його заступникові з лікувальної роботи.

На посаду завідуючого слід призначати висококваліфікованого неонатолога, не менше як з 3-річним досвідом роботи з новонародженими, який пройшов курси спеціалізації з неонатології та має організаторські здібності.

Завідуючий зобов'язаний:

- організовувати роботу відділення та дотримання необхідних режимів;

- своєчасно приймати новонароджених з пологових будинків, поліклініки, дільниці, організовувати їх обстеження та лікування;

- забезпечувати необхідні консультації суміжних спеціалістів;

- проводити з медичним персоналом заняття з актуальних проблем неонатології, дотримання необхідних санітарно-протиепідемічних правил;

- організовувати та проводити щомісячні клініко-патологоанатомічні та клінічні конференції;

- організовувати і контролювати навчання матерів.

9. Відділення патології неонатологічного центру є організаційно-методичним та консультативним центром в області або місті, що надає медичну допомогу хворим доношеним новонародженим.

Співробітники відділення патології разом з неонатологом області (міста):

- узагальнюють і аналізують діяльність лікувально-профілактичних закладів з питань медичного обслуговування новонароджених;

- надають консультативну допомогу;

- розробляють та запроваджують нові заходи подальшого розвитку та вдосконалення медичної допомоги новонародженим;

- разом з профільними кафедрами організовують і проводять науково-практичні конференції, семінари, експертну оцінку історій та ін.

Робота відділення патології доношених новонароджених проводиться в тісній співдружності з відповідними відділеннями акушерських стаціонарів, дитячих поліклінік.

За роботу відділення патології новонароджених несе відповідальність завідуючий відділенням.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Положення
про відділення для недоношених новонароджених
дитячої лікарні

Відділення недоношених новонароджених є структурним підрозділом лікувально-профілактичного (переважно дитячого) закладу.

1. Основні завдання відділення:

- забезпечення кваліфікованої медичної допомоги та догляду за недоношеними новонародженими відповідно до їх гестаційного віку та захворювання;

- проведення організаційно-методичної роботи і підвищення кваліфікації неонатологів з основних питань лікування та виходжування немовлят, що народились передчасно;

- аналіз захворюваності і смертності недоношених новонароджених у своєму регіоні;

- організація спадкоємності між етапами, на яких надається допомога недоношеним.

2. Відповідно до поставлених завдань персонал відділення недоношених новонароджених дитячих лікарень повинен забезпечувати інтенсивний догляд та лікування недоношених новонароджених з гестаційним віком < 37 тижнів, масою тіла < 2500 г.

Недоношені новонароджені переводяться з пологових будинків у відділення недоношених дитячих лікарень на 3 - 5 день життя, а з гнійно-запальними та інфекційними захворюваннями - з моменту визначення діагнозу.

3. Відділення для недоношених новонароджених повинне бути ізольоване від інших служб лікарні, мати окремі бокси, ізолятори. В боксах дітей слід розміщувати відповідно до їх віку, захворювання, акушерського стаціонару, спільно з матерями.

У відділенні слід суворо дотримуватись правил санітарно-протиепідемічного режиму.

4. Необхідний набір приміщення:

- приймально-оглядове приміщення;

- палати-бокси;

- палати-ізолятори;

- процедурний кабінет;

- виписна кімната;

- фізіотерапевтичний кабінет;

- дві кімнати для збирання і пастеризації молока;

- кімната старшої медичної сестри та для зберігання медикаментів;

- кімната для лікарів та завідуючого відділенням;

- кімната для зберігання чистої білизни;

- кімната для зберігання брудної білизни;

- кімната для дезінфекції кувезів та інших апаратів;

- буфетна, санітарні та туалетні кімнати;

- допоміжні приміщення, кімнати для перевдягання та збереження верхнього одягу персоналу, матерів, для проведення занять з матерями, персоналом, студентами, прогулянок з дітьми, тощо.

5. Штатний розклад рекомендовано встановлювати з такого розрахунку:

завідуючий відділенням - 1 посада на а 30 ліжок, лікарі-неонатологи - 1 посада на кожні 10 ліжок; медичні сестри: а) 4.5 посади на кожні 4 ліжка; б) 2.0 посади маніпуляційних сестер; в) 1.0 посада старшої медичної сестри на 30 ліжок; г) 4.5 посади молодших медсестер на 10 ліжок.

Для виходжування недоношених дітей з малою вагою слід з дозволу органів охорони здоров'я встановлювати необхідну додаткову кількість посад медичних сестер, при необхідності - індивідуальний цілодобовий пост на 1 дитину.

6. Консультативну допомогу недоношеним новонародженим забезпечують відповідні спеціалісти дитячої лікарні.

7. Відділення недоношених новонароджених очолює завідуючий, який призначається та звільнюється головним лікарем. Він керує діяльністю відділення і безпосередньо підпорядковується головному лікарю та його заступникові з лікувальної роботи.

На посаду завідуючого призначається висококваліфікований неонатолог з досвідом роботи з недоношеними новонародженими не менше 3-х років, що пройшов курси спеціалізації з неонатології і має організаторські здібності.

Завідуючий зобов'язаний:

- організовувати роботу відділення та дотримання необхідних режимів;

- своєчасно приймати недоношених новонароджених з пологових будинків, організовувати їм обстеження та лікування;

- забезпечувати необхідні консультації суміжних спеціалістів;

- проводити з медичним персоналом заняття з основних питань фізіології та патології недоношених новонароджених;

- забезпечувати дотримання у відділенні правил санітарно-протиепідемічного режиму;

- організовувати та проводити клініко-патолого-анатомічні та клінічні конференції;

- організовувати і контролювати навчання матерів.

8. Відділення недоношених новонароджених дитячих лікарень є організаційно-методичним та консультативним центром з питань організації та надання медичної допомоги новонародженим, що народились передчасно.

Співробітники відділення недоношених новонароджених разом з головним неонатологом області (міста) :

- узагальнюють та аналізують діяльність лікувально-профілактичних закладів з питань медичного обслуговування недоношених новонароджених;

- надають консультативну допомогу недоношеним новонародженим в інших лікувальних закладах;

- розробляють та запроваджують нові заходи подальшого розвитку та вдосконалення медичної допомоги недоношеним новонародженим;

- разом з профільними кафедрами проводять науково-практичні конференції, семінари.

Робота відділення недоношених новонароджених проводиться у тісній співдружності з акушерськими стаціонарами, особливо з тими, які спеціалізуються на прийманні передчасних пологів.

За роботу відділення недоношених новонароджених несе відповідальність завідуючий відділенням.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Положення
про регіональне (обласне, міське) відділення
інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН)

Регіональне обласне (міське) ВІТН новонароджених є структурним підрозділом лікувально-профілактичних закладів.

1. Основні завдання ВІТН:

- проведення інтенсивної терапії та реанімаційних заходів у новонароджених (доношених і недоношених);

- надання консультативної допомоги та транспортування новонароджених з акушерських, дитячих стаціонарів;

- проведення організаційно-методичної роботи і підвищення кваліфікації неонатологів з основних питань реанімації та інтенсивної терапії новонароджених.

2. Відповідно до поставлених завдань і профілю відділення його персонал зобов'язаний:

- забезпечувати реанімаційну допомогу та інтенсивне лікування новонароджених, що знаходяться в критичному стані;

- проводити (при необхідності) консультації тяжкохворих новонароджених в інших відділеннях;

- брати участь у конференціях, семінарах з питань реанімації та інтенсивної терапії.

3. Відділення інтенсивної допомоги новонароджених повинне бути відокремлене від інших відділень, на 1 ліжко мати не менше 10 кв.м. площі. У відділеннях необхідно суворо дотримуватись правил санітарно-протиепідемічного режиму.

4. Загальну кількість ліжок в обласному (міському) ВІТН планувати з розрахунку 1 ліжко на 1000 живих новонароджених.

5. Штатний розклад рекомендовано встановлювати з такого розрахунку: завідуючий відділенням - 1 посада на 12 ліжок; лікарі - дитячі анестезіологи - 5.0 посад на кожні 6 ліжок; медичні сестри: старша медична сестра - 1.0 посади на 12 ліжок; 4.5 посади на кожні 2 ліжка або 2.25 посади на ліжко; 4.5 посади маніпуляційних медсестер; молодших медсестер - 4.5 посади на 6 ліжок; лікарів-лаборантів - 5.0 посади на 6 ліжок; лаборантів з середньою освітою - 5.0 посади на 6 ліжок; інженер по ремонту медичної техніки - 1 посада.

6. Відділення повинно мати такі приміщення:

- прийомно-оглядове*;

- палати*;

- операційну*;

- кімнату для готування інфузійних розчинів (маніпуляційна)*;

- кімнати для зберігання та пастеризації молока*;

- кімнату для дезінфекції апаратів, обладнання*;

- кімнату для готового до експлуатації чистого обладнання, апаратів;

- кімнату для зберіганння стерильних катетерів, клізм і ін.*;

- кімнату для зберігання чистої білизни*;

- кімнату для зберігання брудної білизни;

- кімнату для лікарів та кабінет завідуючого відділенням;

- кімнату старшої медсестри та зберігання медикаментів*;

- кімнату для медсестер*;

- експрес-лабораторії з 3-х кімнат:

а) для миття і зберігання посуду; б) проведення клінічних досліджень; в) біохімічних досліджень;

- кімнату для перевдягання та зберігання одягу персоналу*;

- підсобні приміщення: для зберігання лабораторних реактивів, запасних частин, апаратів та іншого обладнання і огляду персоналу перед виходом на роботу, кімнату для медтехніка і кімнату відпочинку водія реанімобіля;

- кімнату для диспетчера реанімаційної бригади.

7. Для консультації новонароджених запрошуються спеціалісти даної лікарні або інших лікувальних закладів (хірург, невропатолог, нейрохірург, окуліст та інші).

8. Відділення інтенсивної терапії новонароджених очолює завідуючий, що призначається і звільняється головним лікарем і безпосередньо підпорядковується головному лікарю та його заступникові з лікувальної роботи. На посаду завідуючого призначають неонатолога, що пройшов курси спеціалізації на кафедрі дитячої анестезіології або дитячого анестезіолога, що пройшов курси спеціалізації з неонатології.

* Примітка. Наявність приміщення обов'язкова.

Завідуючий зобов'язаний:

- відповідно до рекомендацій організовувати роботу відділення і дотримання необхідних режимів;

- забезпечувати своєчасне обстеження і лікування дітей;

- організовувати і контролювати роботу виїзної неонатологічної бригади невідкладної допомоги та інтенсивного лікування, своєчасну консультацію та госпіталізацію у ВІТН;

- організовувати і проводити конференції і семінари з актуальних проблем інтенсивної терапії новонароджених;

- своєчасно подавати заявку на поповнення відділення необхідним обладнанням та запасними частинами;

- разом з заступником по лікувальній роботі, завідуючим патолого-анатомічним відділенням проводити патолого-анатомічні конференції.

9. У ВІТН слід госпіталізувати доношених новонароджених віком до 28 днів життя, а недоношених з масою тіла при народженні менше 1800 г до 2-х місяців життя, переважно з дихальною недостатністю II-III ступенів, геморагічним, інфекційно-токсичним, опіковим та іншим шоком, гострою нирковою недостатністю, судомним синдромом, важкою формою гіпербілірубінемії, водно-сольових порушень; дітей, що перенесли в родах важку гіпоксію і мають синдром поліорганної недостатності з порушенням пасажу в травній системі, для передопераційної підготовки та післяопераційного виходжування та інше.

Недоцільно переводити в регіональне відділення інтенсивної терапії дитячої лікарні новонароджених з грубими вадами розвитку, які на сучасному рівні не корегуються, новонароджених у термінальній фазі будь-якого захворювання.

Регіональне обласне (міське) відділення інтенсивної терапії новонароджених повинно працювати в тісному взаємозв'язку з акушерськими стаціонарами та спеціалізованими відділеннями новонароджених.

За роботу відділення інтенсивної терапії новонароджених несе відповідальність завідуючий відділенням.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Положення
про виїзну неонатологічну бригаду невідкладної
допомоги та інтенсивного лікування

1. Виїзна неонатологічна бригада невідкладної допомоги та інтенсивного лікування (ВНБНДІЛ) створюється обласними (міськими) відділами охорони здоров'я і являє собою структурну одиницю регіонального обласного (міського) відділення реанімації новонароджених.

2. Основні завдання ВНБНДІЛ:

- надання консультативної допомоги та проведення інтенсивної терапії новонародженим в акушерських та дитячих стаціонарах;

- транспортування новонароджених у відділення інтенсивної терапії новонароджених;

- надання реанімаційної допомоги та проведення інтенсивної терапії новонародженим під час транспортування.

3. Для роботи ВНБНДІЛ використовуються спеціально обладнані автомашини, які можуть забезпечити необхідний температурний та аерорежим, проведення в дорозі інтенсивної терапії, включаючи штучне дихання.

4. ВНБНДІЛ працює цілодобово і має в своєму штаті 5 лікарів - дитячих анестезіологів, які мають досвід практичної роботи з новонародженими, пройшли спеціалізацію з інтенсивної терапії новонароджених; 4,5 посади фельдшерів (медсестер), що мають спеціалізацію з неонатології; 4,5 посади молодшого медичного персоналу; 4,5 посади водіїв, підготовлених до роботи на спеціалізованій машині; 1,0 посади медичного реєстратора-диспетчера, який вдень приймає виклики бригади по телефону і веде облік роботи ВНБНДІЛ. Вночі виклики приймаються черговим персоналом відділення інтенсивної терапії новонароджених.

5. Виїзна неонатологічна бригада невідкладної допомоги та інтенсивної терапії підпорядковується завідуючому відділенням інтенсивної терапії новонароджених і входить у штати цього відділення. Основним принципом функціонування ВНБНДІЛ є взаємозаміна персоналу бригади і відділення інтенсивної терапії новонароджених.

6. Транспортування новонароджених, які не потребують реанімаційного забезпечення та інтенсивної терапії в дорозі може здійснювати фельдшер, що має досвід роботи з новонародженими і пройшов спеціалізацію з неонатології.

7. Для дотримання правил санітарно-протиепідемічного режиму в машині ВНБНДІЛ відділення інтенсивної терапії виділяє кварцові опромінювачі, дезинфікуючі засоби тощо.

Молодший медичний персонал ВНБНДІЛ проводить дезинфекцію кувезу, реанімаційного столика, дихальних та інших апаратів після кожного використання. Два рази на добу проводиться кварцове опромінення салону та обладнання машини на протязі не менше 30 хвилин з наступним провітрюванням.

8. Не допускається використання машин ВНБНДІЛ для інших цілей.

9. Для забезпечення транспортування немовлят з пологових будинків їх санітарні пропускники повинні бути обладнані рейками для транспортних кувезів і виносною електричною розеткою для підзарядки акумулятора.

10. Переведення новонароджених в регіональне відділення інтенсивної терапії може здійснюватись при необхідності з перших годин життя з детальною випискою із історії пологів та історії хвороби новонароджених, даних клініко-лабораторного обстеження, динаміки стану і проведеної терапії.

11. Показання для переведення дітей у відділення інтенсивної терапії новонароджених:

- дихальна недостатність II-III ступенів інфекційної і неінфекційної природи, особливо при необхідності проведення штучної вентиляції на протязі більш як 24 години;

- гостра серцево-судинна недостатність (шок) різної етіології (після стабілізації основних показників гемодинаміки);

- геморагічний синдром, що потребує гематологічного обстеження;

- тяжкі водно-сольові порушення;

- гостра ниркова недостатність;

- високий рівень гіпербілірубінемії, що потребує проведення екстракорпоральних методів детоксикації, а також для продовження інших методів інтенсивної терапії;

- новонароджені, що перенесли тяжку форму асфіксії, родової травми, при наявності синдрому поліорганної недостатності;

- новонароджені, що потребують повного парентерального годування на протязі більше 24 годин;

- новонароджені з підозрою на хірургічну патологію і тяжкими порушеннями основних життєзабезпечуючих систем;

- новонароджені, які потребують передопераційної підготовки та виходжування після складних хірургічних втручань.

Недоцільно переводити з акушерських стаціонарів, інших відділень новонароджених дітей з грубими вадами розвитку, які не підлягають корекції, а також новонароджених в термінальній фазі будь-якого захворювання.

12. Перелік необхідного устаткування реанімаційного автомобіля для транспортування новонароджених.

Основне устаткування:

- транспортний кувез з амортизацією;

- апарат для штучної вентиляції;

- системи моніторного спостереження (ЕКГ, частота дихання, температура);

- відсмоктувач;

- система подання кисню (балони, редуктори, ротаметри, шланги);

- набір для інтубації (ларингоскоп, інтубаційні трубки діаметром 2.5-3.0-3.5 мм, перехідники, дихальний мішок Амбу, Пенлон або інший);

- скриньки з медикаментами, інструментами та іншим обладнанням;

- набір для проведення обмінного переливання крові, венесекції, катетеризації магістральних судин, люмбальної, плевральної пункції, плеврального дренажу;

- переносний ультразвуковий апарат.

Додаткове устаткування:

- перфюзори (2-3 штуки);

- переносний апноє-монітор;

- переносний вимірювач артеріального тиску;

- переносний пульсоксиметр;

- інгалятор (інжекторний);

- білірубінометр транскутаний;

- стерильний перев'язочний матеріал у біксах (ватні кульки, серветки).

Перелік
необхідних для ВНБНДІЛ медикаментів

1. Адреналін-гідрохлорид 0,1 % розчин - 1,0 в ампулі.

2. Атропін-сульфат 0,1% розчин - 1,0 в ампулі.

3. Дексаметазон 0,1% розчин - 5,0 в ампулі або преднізолон-гемісукцинат для ін'єкцій 0,030г в ампулі.

4. Супрастин 2% розчин - 1,0 в ампулі або піпольфен 2,5% розчин - 2,0 в ампулі.

5. Строфантин 0,05% розчин - 1,0 в ампулі.

6. Глюкоза 5% і 10% розчин - 50,0 мл у флаконі.

7. Глюкоза 20% розчин - 20,0 мл в ампулі.

8. Кальцію глюконат 10% розчин - 10,0 мл в ампулі.

9. Натрій оксибутират 20% розчин - 20,0 мл в ампулі.

10. Седуксен 0,5% розчин - 2,0 мл в ампулі.

11. Манітол 10 (15)% розчин - 50,0 мл у флаконі.

12. Унітіол 5% розчин - 5,0 мл в ампулі.

13. Еуфілін 2,4% розчин - 10,0 мл в ампулі.

14. Лазикс 1% розчин - 2,0 мл в ампулі.

15. Допамін 4% розчин - 5,0 мл в ампулі.

16. Есенціале 0,15% розчин - 5,0 мл в ампулі.

17. Антибіотики для внутрішнього введення.

18. Вода дистильована - 10,0 мл в ампулі.

19. Етиловий спирт 96 град. - 100,0 мл.

20. Контрикал по 10000 ОД у флаконі.

21. Розчин йоду 3% - 10,0 мл у флаконі.

22. Гепарин 5,0 мл по 1000 ОД у флаконі.

23. Протамін-сульфат 1% розчин - 2,0 мл в ампулі.

24. Перекис водню 3% розчин - 10,0 мл в ампулі.

25. Сірчанокисла магнезія 25% розчин - 10,0 мл в ампулі.

26. Фенобарбітал 10% розчин - 10,0 мл в ампулі.

27. Натрію гідрокарбонату 4% розчин - 50,0 у флаконі.

28. Етимізол 1% - 3,0 в ампулі.

29. Анальгін 50% - 2,0 в ампулі.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

               ІНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
             ЩОДО ПЕРВИННОЇ РЕАНІМАЦІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ

     Від своєчасності та якості проведення реанімаційних заходів в
пологовому  залі  залежить  рівень  смертності  та   інвалідизації
новонароджених, що народились в асфіксії.
     Всі члени бригади, що працюють в пологовому залі (неонатолог,
реаніматолог,  акушер-гінеколог  і  акушерка),  повинні  досконало
володіти  методикою  первинної  реанімації   і   мати   відповідні
сертифікати.
     У проведенні реанімаційних заходів необхідна участь двох, а в
деяких випадках трьох фахівців одночасно.
     Неонатолог при цілодобовому чергуванні повинен бути присутній
у   пологовому   залі  при  всіх  пологах  до  народження  дитини.
Підібрати,  змонтувати і перевірити функціонування  реанімаційного
обладнання  необхідно перед кожними пологами,  оскільки народження
немовляти в стані асфіксії може виявитись непередбаченим.
     Підготовка обладнання.
     1. Включити   джерело   променевого   тепла,   щоб    зігріти
реанімаційний столик (температура на ньому має бути 36-37 град.C).
     2. Перевірити систему подачі кисню:  наявність  кисню,  тиск,
наявність з'єднувальних шлангів.
     3. Згорнути з пелюшки валик під плечі.
     4. Підготувати обладнання для відсмоктування вмісту з верхніх
дихальних шляхів.  Використовують гумовий балон.  Електромеханічні
відсмоктувачі  повинні  створювати  розрідження  не  більше 100 см
водяного стовпчика.
     5. Підготувати шлунковий зонд, лейкопластир, ножиці.
     6. Змонтувати  набір  для  штучної  вентиляції  легень  (типа
Амбу). Розмір маски підбирається в залежності від того, народження
доношеної чи недоношеної дитини  очікується.  Реанімаційний  мішок
може  бути  анестезіологічним  та  самозаповнюючим.  В  останньому
випадку до мішка приєднують кисневий  резервуар  для  забезпечення
вентиляції  90-100%  киснем.  Приєднавши  до мішка маску і джерело
кисню,  затискують долонею маску і  стискують  мішок.  Перевіряють
відчуття  тиску  дихальної  суміші  на  долоню  та  функціонування
запобіжного клапана.
     7. Підготувати набір для інтубації:
     - при знімних клинках приєднати клинок N  0  для  недоношеної
дитини або N 1 для доношеної;
     - перевірити функціонування системи освітлення;
     - підібрати    інтубаційну    трубку    в    залежності   від
передбачуваної маси тіла та гестаційного віку дитини.
__________________________________________________________________
 Маса тіла (г)    :  Гестаційний вік (тиж.) :  Розмір трубки (мм)
------------------------------------------------------------------
  до 1000,0              до 28                        2,5
1000,0-2000,0            28-34                        3,0
2000,0-3000,0            34-38                        3,5
більше 3000,0          більше 38                    3,5-4,0

     Заходи після народження дитини.
     Вони залежать від відсутності чи наявності часток  меконію  в
амніотичній рідині.
     1. В амніотичній рідині немає часток меконію:
     - помістити новонародженого під джерело променевого тепла;
     - швидкими промокаючими рухами через пелюшку обсушити шкіру;
     - відкинути вологу пелюшку;
     - забезпечити  максимальну  прохідність   дихальних   шляхів:
положення   на  спині  зі  злегка  закинутою  назад  голівкою.  Це
положення краще фіксується підкладеним під плечі валиком;
     - відсмоктати вміст спочатку з рота, потім з носових ходів;
     - якщо спонтанне дихання  не  з'явилось,  провести  тактильну
стимуляцію.  Виконується один з трьох прийомів,  який повторюється
не більше двох разів:
     - подразнення підошви,
     - легкі удари по п'ятці,
     - подразнення шкіри вздовж хребта.
     Зміна прийомів  та  багаторазове  їх  повторення  недоцільні,
оскільки   успіху   воно   не   дає,   але  призводить  до  втрати
дорогоцінного часу.
     Забороняється:
     - зрошувати дитину холодною або гарячою водою;
     - давати струмінь кисню на обличчя;
     - стискувати грудну клітку;
     - бити по сідницях.
     2. В амніотичній рідині є частки  меконію,  тобто  має  місце
меконіальна аспірація:
     - після народження голівки акушерка відсмоктує вміст  верхніх
дихальних шляхів;
     - новонародженого розміщують під джерелом променевого тепла;
     - не  витрачаючи  часу  на обсушування,  надають положення на
спині зі злегка закинутою голівкою і валиком під плечі;
     - проводять інтубацію трахеї;
     - повторно відсмоктують вміст верхніх дихальних шляхів;
     - відсмоктують    вміст    з    трахеобронхіального    дерева
безпосередньо   через   інтубаційну   трубку   (без   застосування
катетера).
     Якщо в інтубаційній трубці  після  відсмоктування  є  залишки
меконію, інтубацію і відсмоктування повторюють.
     Лаваж трахеобронхіального дерева не проводять,  щоб не вимити
сурфактант.
     Всі підготовчі заходи необхідно виконати не пізніше, як за 20
сек. Після цього робиться перша оцінка стану дитини.
     Стан дитини оцінюється послідовно за трьома ознаками:
     - дихання;
     - частота серцевих скорочень;
     - колір шкіри.
     Оцінка за шкалою Апгар для  визначення  обсягу  реанімаційних
заходів  не застосовується,  оскільки робиться надто пізно - перша
оцінка в кінці першої хвилини життя.  Оцінка по Апгар на 1-й і 5-й
хвилині служить для визначення ефективності реанімаційних заходів.
     Оцінка дихання.
     Виявляють наявність чи відсутність спонтанного дихання.
     - Спонтанне дихання є - оцінюють ЧСС.
     Спонтанне дихання  відсутнє  - розпочинають штучну вентиляцію
легень 90-100% киснем через мішок і маску.
     Ефективність вентиляції:  визначають  за рухом грудної клітки
та даними аускультації.
     Перші 2-3   вдихи   виконуються  з  тиском  20-40см  водяного
стовпчика,  після чого вентиляція проводиться з  тиском  на  вдосі
15-20см водяного стовпчика і частотою 20-40 за 1 хв.
     Проведення штучної  вентиляції  протягом  більше  2-х  хвилин
потребує введення орогастрального зонда для запобігання роздуванню
шлунка газом і попередження регургітації. Вводять зонд на глибину,
що  дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха
до  епігастральної  ділянки.  Після  введення  зонда  відсмоктують
шприцом  газ  зі  шлунка,  зонд  залишають  відкритим  і  фіксують
лейкопластирем  до  щоки.  Штучну  вентиляцію  продовжують  поверх
зонда.
     Після 15-30 сек штучної вентиляції дають чергову оцінку стану
дитини - визначають частоту серцевих скорочень (ЧСС).
     Підрахунок ЧСС ведеться протягом 6 сек  і  множиться  на  10.
Вентиляцію на час підрахунку зупиняють. Оцінка ЧСС (за 1 хв):
     - більше 100;
     - від 60 до 100 і частота зростає;
     - від 60 до 100 і частота не зростає;
     - менше 60.
     1. ЧСС більше 100:
     - при   наявності   спонтанного   дихання  припиняють  штучну
вентиляцію і оцінюють колір шкіри;
     - при  відсутності  спонтанного  дихання  продовжують  штучну
вентиляцію до його появи;
     - при  ЧСС  менше  100  завжди проводиться штучна вентиляція,
незалежно від наявності спонтанного дихання.
     2. ЧСС від 60 до 100 і частота зростає:
     - продовжувати штучну вентиляцію легень.
     3. ЧСС від 60 до 100 і частота не зростає:
     - продовжити штучну вентиляцію легень  і  розпочати  закритий
масаж серця при ЧСС менше 80.
     4. ЧСС менше 60:
     - штучна вентиляція легень і закритий масаж серця.
     Контроль ЧСС ведеться через 10-15 сек доки  частота  не  буде
більше  100  і  не встановиться спонтанне дихання.  У цій ситуації
роблять останню оцінку стану:
     Оцінюють колір шкіри.  При ефективних вентиляції і кровообігу
колір шкіри буде рожевий, дитина потребує спостереження.
     Акроціаноз, характерний  у  перші  години  після  народження,
розвивається як судинна реакція на зміну  температури  зовнішнього
середовища  і  не  свідчить  про  гіпоксію.  Ознакою гіпоксії буде
загальний ціаноз.  Дитина потребує підвищеної концентрації кисню в
суміші  для  вдиху.  Її  забезпечують  подачею вільного струменя з
кисневого  шланга.  При  розташуванні  кінця  шланга  на  відстані
1,0-1,5 см від носових ходів,  вміст кисню у повітрі на вдосі буде
приблизно 80%.
     Зникнення ціанозу  свідчить  про  ліквідацію гіпоксії.  Шланг
поступово  віддаляють  від  носових  ходів.  Збереження   рожевого
кольору   шкіри  при  віддаленні  шланга  на  5  см  свідчить  про
відсутність потреби у підвищеній концентрації кисню.
     Закритий масаж серця.
     Показання для закритого масажу серця: після 15-30 сек штучної
вентиляції  легень  ЧСС  менше  60  за  хв  або 60-80 за 1 хв і не
зростає.
     Виконують закритий  масаж серця,  натискуючи на нижню третину
грудини.  Вона розташована нижче  умовної  лінії,  проведеної  між
сосками.   Важливо  не  натискати  на  мечевидний  відросток,  щоб
запобігти розриву печінки.
     Натискують:
     - двома великими пальцями, інші 4 пальці обох рук підтримують
спину;
     - кінчиками двох пальців однієї руки: II і III, або III і IV,
друга рука підтримує спину.
     Глибина натискування 1,0-1,5 см, частота 120 за хв. Одночасна
компресія  грудини  і  вдих  при  штучній вентиляції через мішок і
маску призведуть до потрапляння газу в шлунок.  Запобігають  цьому
синхронізацією процедури:  після І вдиху роблять 3 натискування на
грудину.

                         ІНТУБАЦІЯ ТРАХЕЇ

     Показання:
     - необхідність довгочасної штучної вентиляції легень;
     - меконіальна аспірація;
     - діафрагмальна грижа;
     - безуспішна вентиляція через мішок і маску.
     Підготовка обладнання:
     - монтаж ларингоскопа і перевірка освітлення;
     - вибір трубки;
     - трубку вкорочують до 13 см;
     - вставляють провідник.
     Процедура:
     - кінець клинка вводять до надгортанної впадини;
     - візуалізують вхід в гортань;
     - вводять інтубаційну трубку;
     - виводять ларингоскоп і провідник;
     - проводять попередній контроль положення інтубаційної трубки
за  рухом  грудної  клітки,  передньої  стінки  живота  та  даними
аускультації   на   симетричних   ділянках   грудної   клітки   та
епігастральній області;
     - фіксують інтубаційну трубку;

                    ЗАСТОСУВАННЯ МЕДИКАМЕНТІВ

     В пологовому залі застосовують такі медикаменти:
     - адреналін;
     - засоби, що нормалізують ОЦК;
     - натрію бікорбонат;
     - антагоністи наркозних засобів.
     Застосування рекомендованих   раніше    препаратів    (розчин
глюконату   кальцію,  кокарбоксилаза,  еуфілін,  гормони  та  ін.)
визнано недоцільним, а окремих препаратів і протипоказаним.
     Адреналін.
     Показання до застосування:
     - після  15-30  сек штучної вентиляції легень 100%  киснем та
закритого масажу серця ЧСС залишається меншою 80 за 1 хв;
     - відсутність серцевих скорочень (асистолія).
     В цьому випадку  одночасно  розпочинають  штучну  вентиляцію,
закритий  масаж  серця  і  введення  адреналіну.  Необхідна участь
одразу трьох фахівців.
     Концентрація розчину - 1:10000.  Готують 1 мл: 0,1 мл розчину
адреналіну і 0,9 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
     Доза 0,1-0,3   мл/кг   розчину   1:10000.   Шлях  введення  -
внутрішньовенне або ендотрахеально.  При ендотрахеальному введенні
розчин - 1:10000 додатково розводять ізотонічним розчином 1:1.
     При відсутності ефекту - повторюють кожні 5  хвилин,  але  не
більше ЗО хвилин.
     Засоби, що нормалізують ОЦК.
     Препарати:
     - 5% розчин альбуміну;
     - 0,9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин).
     Показання: гіповолемія.
     Симптоми гіповолемії:
     - блідість;
     - слабкий пульс при достатній ЧСС;
     - зниження артеріального тиску.
     Рекомендують вважати,   що   у  всіх  дітей,  які  потребують
реанімації, наявна гіповолемія.
     Готують - 40 мл одного із розчинів ( частіше альбумін).  Доза
- 10 мл/кг. Шлях введення внутрішньовенний.
     Натрію бікарбонат.
     Показання - наявність метаболічного ацидозу.
     Концентрація - розчин 4,2%, або 0,5 ммоль/мл.
     Готують - 20 мл. Доза - 4 мл/кг, або 0,5 ммоль/кг.
     Шлях введення - внутрішньовенний.
     Швидкість - ввести не швидше, ніж за 2 хв.
     Ускладнення - гіпернатріємія; крововилив у шлуночки мозку.
     Зауваження -  не  допускається   введення   при   відсутності
ефективного   дихання.   Відсутність   виведення   CO2  спричинить
нашарування газового ацидозу.
     Антагоністи наркозних заходів.
                 - налоксон;
                 - бемегрид.
     Показання - наркозна депресія.
     Зауваження -   засоби   не   стимулюють   дихальний  центр  і
неефективні при пригніченні дихання іншої природи.
     Налоксон:
__________________________________________________________________
    Концентрація  :  Готують    :   Доза в мг    :  Доза в мл
------------------------------------------------------------------
    0,4 мг/мл         1 мл           0,1 мг/кг       0,25 мл/кг
    1,0 мг/кг         1 мл           0,1 мг/кг       0,1 мл/кг

     Шлях введення  -  внутрішньовенний   та   ендотрахеальний   -
переважаючий; внутрішньом'язово або під шкіру - допустимий.
     Швидкість - вводити швидко.
     Бемегрид.  Концентрація - 0,5%.
                Готують - 1 мл. Доза - 0,1 мл/кг.
     Шлях введення - як для налоксону.
     Після проведення реанімаційних заходів  новонародженого  слід
перевести у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого
лікування.
     Інструктивно-методичні рекомендації                розроблені
співробітниками   кафедри   неонатології   Київського    інституту
удосконалення лікарів:  к.м.н.,  доц.  Виноградовим В.П.,  д.м.н.,
проф.  Катоніною С.П., к.м.н., доц. Гречень Г.І., к.м.н. Шунько Е.
Е.,  к.м.н.  Пясецькою  Н.М.  і  головним неонатологом МОЗ України
д.м.н., Сулімою О.Г.

Затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
від 05.01.1996 N 4

Методичні рекомендації щодо вигодовування
дітей в акушерських стаціонарах

Материнське молоко - це найкраща їжа, пристосована самою природою до потреб новонародженого немовляти. Природне вигодовування є необхідним для гармонійного росту і розвитку дитини, воно тісно пов'язане із захисними функціями організму, а також має позитивний вплив на формування нервової системи, інтелектуальних здібностей та адекватних емоційних реакцій. Жодна, навіть найбільш адаптована суміш, не зможе замінити грудне молоко, яке за своїми компонентами відповідає організму новонародженої дитини.

Швидкий розвиток індустріалізації та урбанізація, значні успіхи науки, зокрема біохімії, здійснили неабиякий вплив на режим харчування всього населення, але найактивніших змін зазнало вигодовування новонароджених дітей. Природне годування почало швидко замінюватися штучними сумішами, особливо під натиском пропаганди комерційних структур.

На жаль, така тенденція поширилася і в нашій державі. Майже кожна третя молода матір догодовує свою дитину протягом першого і початку другого місяця життя. Введення штучних сумішей передусім негативно позначилось на захисних функціях організму, на формуванні біоценозу новонародженої дитини.

З метою відновлення природного вигодовування, а також переконання матерів та медичних працівників у його важливості для нормального розвитку дітей ВООЗ та ЮНІСЕФ сформулювали та почали втілювати у життя десять принципів успішного грудного вигодовування немовлят.

Десять принципів успішного грудного годування

1. Мати зафіксовану програму з грудного вигодовування немовлят та регулярно її доводити до медичного персоналу.

2. Навчити медичний персонал, який має відношення до матерів та новонароджених, необхідним навичкам для проведення цієї програми у життя.

3. Інформувати всіх вагітних жінок про перевагу грудного вигодовування.

4. Допомагати матерям починати годувати свою дитину протягом перших 30 хвилин після пологів.

5. Навчати та показувати матерям як треба годувати дитину, а також як забезпечити лактацію, якщо мати і дитина будуть відокремлені одне від одного.

6. Годувати дитину тільки грудним молоком і не давати іншої їжі, а також не поїти, за винятком випадків щодо медичних показань.

7. Ввести в практику цілодобове сумісне перебування матері й дитини в одній палаті.

8. Заохочувати годування груддю на вимогу немовляти.

9. Не давати новонародженим, які знаходяться на грудному вигодовувані, ніяких заспокійливих засобів та пристроїв, що імітують материнську грудь (наприклад, соски).

10. Сприяти організації груп підтримки грудного вигодовування і направляти матерів у ці групи після виписки з пологового будинку.

Перші три принципи та десятий вказують на необхідність детального ознайомлення медичного персоналу, який обслуговує новонароджених дітей, з перевагою природного вигодовування, з корисними властивостями материнського молока, технікою годування дитини материнською груддю, а також з популярними методами пропаганди цих знань серед матерів та вагітних жінок.

Вирішення цих проблем пов'язано зі створенням конкретних груп медичних працівників, які повинні втілювати ці принцити у життя.

Найбільша відповідальність за обізнаність жінок з перевагами природного вигодовування дітей лежить на медичному персоналі акушерського стаціонару, де є конкретна можливість проводити регулярні заняття з матерями, а в ряді випадків індивідуально навчати ту чи іншу жінку відповідно до особливостей її лактації та стану здоров'я дитини. У розпорядженні медичних працівників повинні бути демонстративні тематичні матеріали (стенди, таблиці, слайди та ін.) та демонстраційна апаратура.

Після виписки матері і дитини з пологового будинку в дитячу поліклініку повинні передаватися довідка про практичні навички, які набула матір по природному вигодовуванню дитини, а також про стан її лактації.

Приблизна тематика занять з матерями по грудному вигодовуванню новонароджених у пологовому будинку.

Теми практичних та теоретичних занять
з матерями у пологовому будинку.

1. Режим та дієта матері-годувальниці.

2. Значення годування груддю для здоров'я дитини та матері.

3. Анатомо-фізіологічні особливості грудної залози та процес утворення грудного молока.

4. Перше прикладання немовляти до грудей та основні правила вигодовування дитини грудним молоком.

5. Значення сумісного перебування матері і дитини для забезпечення продовження їх біологічного контакту та вільного режиму годування немовляти.

6. Утруднення при годуванні груддю.

7. Гіпогалактія та її профілактика.

8. Догляд за грудними залозами.

9. Профілактика та лікування тріщин сосків, маститу.

Для раціонального впровадження грудного годування необхідна детальніша обізнаність медичного персоналу родопомічних закладів та дитячих поліклінік з позитивними властивостями грудного молока та його впливом на формування імунітету і здоров'я дитини. Ці відомості повинні подаватися і матерям, але у більш популярній формі. У зв'язку з цим особливо важливе значення має материнське молозиво. При прикладанні дитини відразу після пологів молозиво утворюється у перші 12-24 години. У першу добу у різних жінок його кількість досягає 10-100 мл, в середньому 30-50 мл. Протягом 30-40 годин груди наповнюються молоком високої щільності. Це дуже важливо, бо дитина у ці години потребує концентрованої їжі з високим вмістом енергетичних речовин у невеликому обсязі, що відповідає фізичній потребі немовлят і має велике значення для недорозвинутих нирок дитини, які не можуть виділяти великої кількості рідини.

Для молозива характерний великий вміст білків (в 3-6 разів більше, ніж у зрілому молоці) у вигляді лямбда-лактатальбуміну, який має такі важливі для розвитку дитини амінокислоти, як таурин, цистин.

Молозиво та молозивне молоко (3-4 день після пологів) багаті на мінеральні солі, вітаміни. Особливо значний вміст в молозиві жиророзчинних вітамінів (A,K,E). Кількість жирів у молозиві нижча, ніж у зрілому молоці, але вони складаються з поліненасичених жирних кислот, що добре засвоюються у кишечнику дитини.

Значний вміст в молозиві натрію та цинку має регулюючий вплив на формування імунної системи немовляти. До складу імунних компонентів молозива входять секреторні імуноглобуліни. Особливо значна захисна роль належить секреторному імуноглобуліну A.

Білок, що містить у своєму складі залізо, - лактоферин - є не тільки вагомим джерелом заліза, а й зумовлює бактеріоцидний ефект.

За вмістом лізоциму та імунологічно активних клітин молозиво у декілька разів переважає зріле грудне молоко.

Зважаючи на імуномоделюючі властивості молозива при ранній достатній лактації у матері, новонародженого не рекомендується поїти у зв'язку з тим, що зменшуються корисні властивості молозива.

Молозиво переходить у зріле молоко поступово протягом 4-14 днів. Зріле молоко відрізняється від молозива і перехідного молока більш стабільним складом, особливо по відношенню до білків, жирів і вуглеводів. У різних жінок молоко за вмістом поживних речовин різне.

Склад грудного молока може змінюватися протягом доби і навіть у процесі годування немовляти. Наприклад, останні порції молока містять більше жирів, а перші - білків.

Зріле молоко має низький вміст протеїнів (1.13-2.07 г на 100 мл молока, в середньому 1.2-1.4 г на 100 мл), амінокислот всього 0.8-0.9 г на 100 мл. Однак протеїни молока дуже близькі до протеїнів тканин дитини і тому рідко викликають алергічні ускладнення. Білки грудного молока вміщують всі необхідні для розвитку дитини амінокислоти. Фракція глобулінів бере участь у формуванні імунітету до багатьох інфекційних захворювань.

Жири жіночого молока за своїм хімічним складом дуже корисні для новонародженої дитини, вони вміщують поліненасичені жирні кислоти (лінолеву, арахідонову та інші), вітаміни, вітаміноподібні речовини. Поліненасичені кислоти - це високоенергетичні речовини, які поліпшують засвоєння жирів, білків, запобігають захворюванням шкіри.

Кількість жирів значно збільшується до 15 днів лактації і коливається у межах від 2-х до 4-4.5 г на 100 мл молока. Якщо кількість протеїнів молока не залежить від дієти матері, то концентрація жирів тісно пов'язана з їх кількістю у їжі жінки.

Засвоєння жирів жіночого молока значно ефективніше, ніж коров'ячого, не тільки завдяки поліненасиченим кислотам, а й наявністю ферменту ліпази, під впливом якої жири вже частково розщеплюються у роті і шлунку дитини. Це, в свою чергу, полегшує роботу печінки та підшлункової залози, ферментативна функція яких ще є недостатньою.

До складу жирів жіночого молока входять жиророзчинні речовини: ретинол, а (альфа)-токоферол, що активно підвищують антиоксидантні функції організму новонародженого, активізують захисну функцію шкіри, слизових оболонок, зміцнюють м'язи і нормалізують м'язовий тонус.

У грудному молоці є жиророзчинний вітамін Д (0,15 мкг на 100 мл молока), однак кількість його незначна і не може повністю забезпечити дитину від захворювання на рахіт.

Жири жіночого молока є значним джерелом енергії, вони забезпечують приблизно 35% енергетичних витрат. Крім того, впливають на процеси мієлінізації нервової системи і її розвиток. В грудному молоці є потрібні для нормального росту і розвитку мінеральні речовини, мікроелементи (залізо, мідь, кобальт, цинк та інші). Залізо перебуває у зв'язаній з білками формі, тому значно краще засвоюється в організмі дитини (до 70%), ніж залізо коров'ячого молока. У дітей, що одержують грудне молоко, рідше розвиваються анемії в порівнянні з дітьми, які вигодовуються адаптованими сумішами.

Для повноцінного засвоєння білків, жирів, мінеральних речовин і вітамінів важливе значення відіграють вуглеводи. Основний вуглевод грудного молока - лактоза. Під дією ферменту лактоза розщеплюється на глюкозу і галактозу з виділенням значної кількості енергії. Така лактоза характерна тільки для жіночого молока. Він знаходиться в молоці у найвищій концентрації, значно вищій, ніж в молозиві.

Лактоза забезпечує також повноцінне засвоєння кальцію, заліза; стомулює ріст лакто- і біфідобактерій. Добавки у вигляді молочних сумішей до харчування дитини ослаблюють корисну дію лактози. Галактоза потрібна для побудови нервових клітин мозку. Вважають, що діти, які отримують грудне молоко, мають більш розвинений психоемоційний стан, ніж при штучному вигодовуванні.

Грудне молоко, а також і молозиво, містять особливий вид вуглеводів. Це біфідус - чинник, який має назву - олігоаміноцукор. Кількість його в материнському молоці у 40 разів більша, ніж у коров'ячому. Він дуже стійкий, не руйнується навіть при кип'ятінні.

Біфідус-фактор взаємодіє з лактозою, з імунними компонентами, стимулює ріст і розвиток біфідобактерій, сприяє формуванню місцевого імунітету.

До складу грудного молока входять гормони (стероїди, фактори росту та інші). Крім того у грудному молоці , а особливо в молозиві, в достатній концентрації знаходяться неопіатні пептиди (бомбезин, нейротензин, речовина Р). Це фізіологічні адаптогени, які регулюють відповідь організму новонародженої дитини на больові подразнення, особливо після пологового стресу. Вони створюють охоронний режим, стимулюють гастроінтестинальну рухомість. Практично - це аналгетики, які зменшують больові реакції немовляти, регулюють температуру і реакції, судинний тонус, сприяють ефективнішому перебігу адаптаційних процесів.

Велике значення має і те, що молозиво і молоко немовля одержує з груді теплим і майже стерильним. Можливість проникнення в організм дитини патогенних мікробів з грудним молоком дуже обмежена і залежить від деяких патологічних станів та особистої гігієни матері.

Відносно інших проблем грудного вигодовування велике значення має принцип раннього першого прикладання здорового новонародженого немовляти до грудей матері.

Відомо, що було декілька рекомендацій з цього питання: перше прикладання здійснювати через 12 годин, через 6 годин, через 2 години після народження дитини. Але всі вони мали на меті надати відпочинок матері і дитині після пологів і супроводжувались дуже негативною рисою - відокремленням на деякий час новонародженого від матері та розриву їх біологічного контакту.

Останнім часом слід дотримуватися науковообгрунтованого погляду на те, що коли з матір'ю і новонародженим все гаразд, то вперше до грудей його можна прикладати у пологовому залі після пологів. Це прикладання повинно здійснюватися після профілактики гонобленореї та обробки пуповини з накладанням стерильної пов'язки або затискача.

Продовження тісного біологічного контакту матері і новонародженого здійснюється шляхом накладання його на груди і живіт матері так, щоб голова дитини знаходилась між грудьми жінки. Далі дитину та матір вкривають стерильними простирадлами та ковдрою, підігрітими до температури 36-37град., і залишають у спокої. Серед новонароджених є такі, які одразу відшукують сосок і починають ссати. Є діти, що спочивають 20-30 хвилин, а потім ссуть грудь. Якщо дитина протягом 30-40 хв. не може ссати, то лише тоді їй потрібна допомога у цій процедурі.

Отже, при ранньому прикладанні дитини до грудей матері забезпечується продовження біологічного контакту матері і дитини, емоційного задоволення жінки, почуття спокою за немовля, що знаходиться поруч. Але головне - це адаптація новонародженого на основі тісного шкіряного, візуального контакту і перших крапель молозива до умов нового нестерильного середовища за допомогою колонізації шкіряного покриву і слизових оболонок, травного тракту мікроорганізмами матері (біфідо- та лактобактеріями). Біфідо- та лактобактерії формують необхідний біоценоз для новонародженої дитини. Чим раніше новонароджений одержить протимікробні чинники, тим менше буде його обсіменіння умовно-патогенною мікрофлорою навколишнього середовища, тим більше він буде захищений від інфекційних хвороб і зможе рости здоровим.

На перші годування немовляти потрібна відносно невелика кількість молока (8-10-15 мл). У багатьох жінок вже після пологів така кількість молозива є.

Якщо перші ознаки лактації відсутні, новонародженого все ж треба прикладати до грудей. Сама процедура підготовки до годування груддю, а дитину до ссання (плач, пошук соска), акт ссання, тепло тіла немовляти, - усе це має великий умовнорефлекторний вплив на організм матері, сприяє пробудженню у неї інстинкту материнства, стимулює лактацію.

Переваги природного вигодовування очевидні, тому кожна здорова матір повинна і здатна годувати грудним молоком свою дитину.

Годування дитини в той же час є великим стимулом достатньої лактації у жінок.

Перший період лактації цілком залежить від дії ендокринної системи (утворення молока під впливом пролактину, окситоцину). Груди розвиваються, збільшуються у розмірі. В частинках грудної залози починає вироблятися молоко, яке молочними протоками тече до молочного синусу, що утворюється від їх розширення.

Від молочного синуса по 10-20 інших протоках молоко під дією ссання дитини потрапляє до соска. У ділянці соска є багато сенсорних нервів, які передають імпульси до ендокринної системи, стимулюють процес утворення молока.

Таким чином, після народження дитини ефективність лактації тісно пов'язана ще і з механічним процесом: виділення молока з грудної залози під дією ссання. Для природного годування є особливий закон, характерний для більшості жінок: скільки виділиться молока з грудної залози, у такій кількості воно до неї й надійде. Тому дуже велике значення в природному вигодовуванні немовляти набуває принцип сумісного перебування матері і дитини у післяпологовому періоді, а також вільний режим годування груддю, тобто на вимогу новонародженого.

Практично діти, у яких мати має достатню лактацію і які активно ссуть, потребують наступного годування приблизно через 2,5-3 години. Більшість дітей вимагає їжі (звичайно, прикладання до грудей) у нічні години. Таким чином, здорова новонароджена дитина у залежності від апетиту для покриття значних енергетичних витрат практично потребує семиразового, а частіше восьмиразового годування на добу, що є цілком природним для даного віку немовляти. Як правило, діти ссуть грудь 15-20 хвилин, рідше 30 хвилин.

Для того, щоб дитина отримувала всі компоненти грудного молока та основні інгредієнти - білки, жири та вуглеводи у співвідношенні 1:3:6, її треба годувати з обох грудей. Якщо новонароджений повністю наївся, але у грудній залозі ще залишилося молоко, то мати повинна його зцідити, не травмуючи грудь, і можна не до останньої краплини.

Годування дитини на її вимогу - є найкращий стимул лактації.

При природному годуванні дитини, спокійному настрої її зважування необхідне тільки 1 раз на добу. Збільшення маси до 30-40 г за добу свідчить про достатню лактацію у матері.

Мати-годувальниця повинна дотримуватися таких основних правил:

1. Один раз на добу, краще перед першим годуванням, треба прийняти теплий душ або вимити груди теплою водою з милом. Одягти чисту білизну.

2. Перед кожним годуванням дитини треба мити руки з милом і щіткою.

3. Перед кожним наступним годуванням обмивати сосок дезінфекційними розчинами не обов'язково.

4. Перші 2-3 дні залежно від стану матері можна годувати дитину, лежачи у ліжку. Причому рукою, яка спирається на постіль, мати тримає дитину, а іншою підтримує грудь і стежить, щоб вона не закривала носові ходи дитини.

Краще годувати дитину сидячи. Найзручніше сидіти на невисокому стільці або в кріслі, підставивши під ногу ослінчик. Голівка немовляти лежить на руці, а її тулуб на стегні. Вільною рукою мати підтримує грудь. Треба слідкувати, щоб дитина захоплювала не тільки сосок, а й навколососкову зону, особливо нижню її частину, де знаходиться молочний синус. Це важливо для регуляції надходження молока з грудей у порожнину рота дитини, а також для того, щоб дитина не заковтувала під час ссання повітря.

5. Годувати дитину треба з обох грудей досита.

6. Після кожного годування треба зцідити грудь, не травмуючи її.

7. Щоразу після закінчення годування та зціджування обмити сосок і навколососкову зону кип'яченою водою, обсушити стерильною серветкою.

8. Під час годування груддю не слід розважати дитину або відвертати свою увагу сторонніми справами.

Якщо новонароджена дитина, що знаходиться на природному вигодовуванні, не потребує пити, то її можна не поїти, оскільки вона одержує з молоком достатню кількість води (приблизно 87%).

Збудження новонароджених при достатній лактації у матері через деякий час після годування є свідченням того, що вони потребують води.

Це найчастіше немовлята з пренатальною гіпотрофією.

Таких дітей можна поїти (кип'ячена вода, 5% розчин глюкози), але теж за вільним режимом, тобто тоді, коли дитина хоче пити.

Розрахунок відповідної кількості рідини для пиття до 7-8-го дня життя можна зробити за такою формулою:

5мл х масу тіла х день життя

Наприклад: маса тіла дитини - 3 000 г

день життя - 4-й.

Кількість рідини для пиття = 5х3х4 = 60 мл.

Середня кількість рідини для пиття у такої дитини може бути приблизно 60 мл 5% розчину глюкози.

З 8-10-го дня дитина для пиття може одержувати приблизно 100 мл кип'яченої води або 5% розчину глюкози на добу.

Ця потреба у новонароджених виникає найчастіше у жарку пору року або при підвищенні температури.

При сумісному перебуванні матері і дитини можна повністю здійснювати принцип заборони всіх імітаторів соски (насамперед соску). Мати може поїти дитину із стерильної ложечки.

Причина неприкладання дитини до грудей та відокремлення її від матері після народження можуть бути пов'язані з станом здоров'я матері. Більшість патологічних станів матері і дитини можуть бути тимчасовими.

З боку дитини найчастіше спостерігаються стани, які тісно пов'язані з патологією вагітності та пологового акту: асфіксія, пологова травма, недоношеність, гемолітична хвороба, перинатальна інфекція та ін. Тривалішими перешкодами можуть бути уроджені дефекти (розщеплення губи, м'якого і твердого піднебіння та ін.).

Вигодовування груддю утруднюється у зв'язку з можливістю потрапляння молока у порожнину носа та дихальні шляхи.

Згодом більшість дітей через деякий час пристосовується до ссання грудей.

Стійкими протипоказаннями є уроджені порушення метаболізму, такі як галактоземія, фенілкетонурія, а також дефекти метаболізму деяких амінокислот (наприклад, хвороба кленового листка).

Протипоказання з боку здоров'я матері також можуть бути тимчасові, наприклад операція кесарева розтину (у стані наркозу), або інфекційні захворювання в гострому періоді; респіраторні вірусні інфекції, гострі кишкові інфекції, туберкульоз, коли дитина може бути заражена у процесі контакту.

При ураженні матері герпетичною, цитомегаловірусною інфекцією, вірусним гепатитом B годувати дитину можна лише після появи у крові (у матері) імунних антитіл.

При прийомі матір'ю ліків слід пам'ятати, що їх концентрація в молоці залежить від концентрації в крові, а також від інтервалів прийому препаратів.

Є рекомендації прикладати дитину до грудей у час прийому ліків, коли їх вміст в крові і молоці найменший.

Тріщини сосків - це тимчасова причина. Дитину можна годувати через накладку після обробки соска дезінфекційними розчинами.

При інфільтративній формі маститу годування груддю не забороняється. Але при розвитку абсцесу і виділенні з молоком гною годувати дитину хворою груддю не можна. До іншої здорової груді немовля прикладають. При маститі обов'язково проводиться бактеріологічний аналіз молока.

У молоці можуть виявлятися звичайні бактерії, коагулазонегативні і коугулазопозитивні стафілококи. Кількість бактерій є показником асептики. Їх гранична концентрація - 10 в ступені 5 - 10 в ступені 10 в 1 мл молока.

Зібране молоко не може вживатися, якщо в ньому знаходяться спороутворюючі мікроби: аеробні - 10 в ступені 6 в 1 мл молока, золотистий стафілокок - в 10 в ступені 3, гемолітичний стрептокок теж в 10 в ступені 3 в 1 мл.

При КУО більше ніж 250 в 1 мл дозволяти годування груддю не можна. Але дитина не повинна залишатись голодною. Голодування або недоїдання новонародженого негативно позначається на його стані, призводить до білково-енергетичного дефіциту, порушень водного, електролітного обмінів, розвитку дегідратації, посилення катаболічних процесів, значного падіння маси тіла (5-10%), зриву постнатальної адаптації, розвитку паталогічних синдромів.

Для годування дітей, що тимчасово не прикладаються до грудей, в пологовому будинку використовується зціджене молоко матері, а при його відсутності - відповідні адаптовані суміші.

Кожне відділення для новонароджених дітей повинно мати молочні кімнати, які складаються з 2-х відділень. У першому з них встановлені раковина, крани з гарячою та холодною водою для миття посуду, стіл для чистого посуду та для підготовки молока до пастеризації, сухожарова шафа, електрична чи газова плита, стіл для стерильного посуду.

У другому відділенні встановлюються холодильник для зберігання пастеризованого молока, стіл для розливу пастеризованого молока, шафа для зберігання розчинів для пиття, холодильник для зберігання непастеризованого молока, сумішей.

В молочній кімнаті працює молочна сестра, яка обізнана з усіма процесами пастеризації молока.

Приготовлений стерильний посуд для зберігання грудного молока прикривають стерильними салфетками і видають матерям перед кожним годуванням дітей. Зібране молоко переливають у стерильні пляшечки, на яких вказано прізвище матері, і годують дітей цих матерів, не пастеризуючи його.

Якщо молоко використовується не відразу після зцідження, а через 6 годин, то його потрібно пастеризувати.

Зібране молоко розливають у мірні молочні пляшечки об'ємом 15-30 мл, закривають ватним тампоном і пастеризують на водяній бані 5-7 хв. від початку кипіння води, яка досягає рівня молока в пляшечці. На пляшечках обов'язково вказано прізвище матері.

Можна пастеризувати молоко у сухожаровій шафі при температурі 90 град.C протягом 5 - 6 хв. Після пастеризації пляшечки з молоком охолоджують до кімнатної температури на столі для стерильного молока і використовують для годування дітей, які не можуть бути прикладені до грудей.

Пастеризоване молоко можна зберігати у холодильнику при температурі +4град.C не більше 24 годин.

Розрахунок об'єму молока для доношених новонароджених дітей можна проводити за методом калоражу. В І день життя діти потребують для покриття своїх енергетичних витрат приблизно 30- 40 кал/кг, II день - 50 кал/кг, III день - 50-60 кал/кг маси, IV - 70-80 кал/кг, V-VI-VII - 80-100 кал/кг. З 10-14 днів життя - 120-140 кал/кг.

При недостатній кількості грудного молока дозволяється використовувати адаптовані для даного віку дітей молочні суміші, найкраще такі, що не потребують спеціального приготування.

При наявності у матері гіпогалактії, що не піддається лікуванню, екстрагенітальної паталогії, при якій не дозволяється годувати дитину груддю, та в інших випадках, коли немає можливості забезпечити новонародженого достатньою кількістю материнського молока, доцільно перед випискою перевести дитину на адаптовану молочну суміш.

Медичні рекомендації розроблені співробітниками кафедри неонатології Київського інституту удосконалення лікарів: к.м.н., доц. Гречень Г.І., д.м.н., проф. Катоніною С.П.. к.м.н., доц. Виноградовим В.П., к.м.н. Шунько Є.Є., к.м.н., Пясецькою Н.М., Ткачовою Т.М. і головним неонатологом МОЗ України, д.м.н., проф. Сулімою О.Г.

( Методичні рекомендації втратили чинність на підставі Наказу МОЗ N 620 від 29.12.2003 )

( Методичні рекомендації втратили чинність на підставі Наказу МОЗ N 620 від 29.12.2003 )

( Методичні рекомендації щодо санітарно-протиепідемічних
заходів в родопомічних закладах втратили чинність
на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я
N 59 від 10.02.2003 )