Парус Iнтернет-Консультант

Открытое тестирование

МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ У СПРАВАХ СІМ'Ї,
МОЛОДІ ТА СПОРТУ
МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

НАКАЗ
07.09.2009 N 3131/386

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
30 вересня 2009 р. за N 917/16933

Про затвердження Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь (відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб у справах дітей,
центрів соціальних служб для сім'ї, дітей
та молоді та відповідних підрозділів органів
внутрішніх справ з питань здійснення заходів
з попередження насильства в сім'ї

Відповідно до Закону України "Про попередження насильства в сім'ї" ( 2789-14 ) та з метою забезпечення взаємодії органів і установ, на які покладається здійснення заходів щодо попередження насильства в сім'ї, наказуємо:

1. Затвердити Інструкцію щодо порядку взаємодії управлінь (відділів) у справах сім'ї, молоді та спорту, служб у справах дітей, центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді та органів внутрішніх справ з питань здійснення заходів з попередження насильства в сім'ї, що додається.

2. Міністерству у справах молоді, сім'ї та ґендерної політики Автономної Республіки Крим, управлінням (відділам) у справах сім'ї, молоді та спорту, службам у справах дітей обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій; Республіканському Автономної Республіки Крим, обласним, Київському та Севастопольському міським центрам соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді, ГУМВС України в Автономній Республіці Крим, м. Києві та Київській області, УМВС України в областях та м. Севастополі забезпечити неухильне виконання зазначеної Інструкції.

3. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства України у справах сім'ї, дітей та молоді і Міністерства внутрішніх справ України від 09.03.2004 N 3/235 "Про затвердження Інструкції щодо порядку взаємодії управлінь (відділів) у справах сім'ї та молоді, служб у справах неповнолітніх, центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді та органів внутрішніх справ з питань здійснення заходів з попередження насильства в сім'ї", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 30.03.2004 за N 399/8998.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра України у справах сім'ї, молоді та спорту Кондратюк Т.В. та заступників Міністра внутрішніх справ України Савченка О.І. та Євдокимова В.М.

5. Наказ набирає чинності через 10 днів після його державної реєстрації.

Міністр України у справах сім'ї, молоді та спорту Ю.О.Павленко

Міністр внутрішніх справ України Ю.В.Луценко

Затверджено
Наказ Міністерства України
у справах сім'ї, молоді
та спорту,
Міністерства внутрішніх
справ України
07.09.2009 N 3131/386

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
30 вересня 2009 р. за N 917/16933

Інструкція
щодо порядку взаємодії управлінь (відділів)
у справах сім'ї, молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів соціальних служб
для сім'ї, дітей та молоді та органів
внутрішніх справ з питань здійснення
заходів з попередження насильства в сім'ї

I. Загальні положення

1.1. Ця Інструкція визначає порядок здійснення управліннями (відділами) у справах сім'ї, молоді та спорту, службами у справах дітей, центрами соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді та органами внутрішніх справ заходів щодо попередження насильства в сім'ї і механізм їх взаємодії при здійсненні таких заходів.

1.2. У своїй діяльності щодо попередження насильства в сім'ї управління (відділи) у справах сім'ї, молоді та спорту, служби у справах дітей, центри соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді та органи внутрішніх справ керуються Конституцією України ( 254к/96-ВР ), Законами України "Про попередження насильства в сім'ї" ( 2789-14 ), "Про міліцію" ( 565-12 ), "Про охорону дитинства" ( 2402-14 ), "Про органи і служби у справах дітей та спеціальні установи для дітей" ( 20/95-ВР ), "Про соціальну роботу з сім'ями, дітьми та молоддю" ( 2558-14 ), Сімейним кодексом України ( 2947-14 ), постановою Кабінету Міністрів України від 26.04.2003 N 616 "Про затвердження Порядку розгляду заяв та повідомлень про вчинення насильства в сім'ї або реальну його загрозу", наказом Державного комітету України у справах сім'ї та молоді, Міністерства внутрішніх справ України, Міністерства освіти і науки України, Міністерства охорони здоров'я України від 16.01.2004 N 5/34/24/11 "Про затвердження Порядку розгляду звернень та повідомлень з приводу жорстокого поводження з дітьми або реальної загрози його вчинення", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 22.01.2004 за N 99/8698, наказом Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту, Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства освіти і науки України, Міністерства праці та соціальної політики України, Міністерства транспорту та зв'язку України, Міністерства внутрішніх справ України та Державного департаменту України з питань виконання покарань від 14.06.2006 N1983/388/452/221/556/596/106 "Про затвердження Порядку взаємодії суб'єктів соціальної роботи із сім'ями, які опинилися у складних життєвих обставинах", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 12.07.2006 за N 824/12698, іншими нормативно-правовими актами та цією Інструкцією.

Насильство в сім'ї - будь-які умисні дії фізичного, сексуального, психологічного чи економічного спрямування одного члена сім'ї по відношенню до іншого члена сім'ї, якщо ці дії порушують конституційні права і свободи члена сім'ї як людини та громадянина і наносять йому моральну шкоду, шкоду його фізичному чи психічному здоров'ю.

Фізичне насильство в сім'ї - умисне нанесення одним членом сім'ї іншому члену сім'ї побоїв, тілесних ушкоджень, що може призвести або призвело до смерті постраждалого, порушення фізичного чи психічного здоров'я, нанесення шкоди його честі і гідності.

Сексуальне насильство в сім'ї - протиправне посягання одного члена сім'ї на статеву недоторканість іншого члена сім'ї, а також дії сексуального характеру по відношенню до неповнолітнього члена сім'ї.

Психологічне насильство в сім'ї - насильство, пов'язане з дією одного члена сім'ї на психіку іншого члена сім'ї шляхом словесних образ або погроз, переслідування, залякування, якими навмисно спричиняється емоційна невпевненість, нездатність захистити себе та може завдаватися або завдається шкода психічному здоров'ю.

Економічне насильство в сім'ї - умисне позбавлення одним членом сім'ї іншого члена сім'ї житла, їжі, одягу та іншого майна чи коштів, на які постраждалий має передбачене законом право, що може призвести до його смерті, викликати порушення фізичного чи психічного здоров'я.

Попередження насильства в сім'ї - система соціальних і спеціальних заходів, спрямованих на усунення причин і умов, які сприяють вчиненню насильства в сім'ї, припинення насильства в сім'ї, яке готується або вже почалося, притягнення до відповідальності осіб, винних у вчиненні насильства в сім'ї, а також медико-соціальна реабілітація жертв насильства в сім'ї.

Реальна загроза вчинення насильства в сім'ї - погроза вчинення одним членом сім'ї стосовно іншого члена сім'ї умисних дій фізичного, сексуального, психологічного чи економічного спрямування, якщо ці дії порушують конституційні права і свободи члена сім'ї як людини та громадянина і наносять йому моральну шкоду, шкоду його фізичному та психічному здоров'ю, якщо є реальні підстави очікувати її виконання.

Жертва насильства в сім'ї - член сім'ї, який постраждав від фізичного, сексуального, психологічного чи економічного насильства з боку іншого члена сім'ї.

Члени сім'ї - особи, які перебувають у шлюбі; проживають однією сім'єю, але не перебувають у шлюбі між собою; їхні діти; особи, які перебувають під опікою чи піклуванням; є родичами прямої або непрямої лінії споріднення за умови спільного проживання.

Корекційна програма - програма, спрямована на формування гуманістичних цінностей та ненасильницької моделі поведінки в сім'ї особи, яка вчинила насильство.

II. Повноваження щодо попередження
насильства в сім'ї

2.1. Управління (відділи) у справах сім'ї, молоді та спорту:

координують дії служб у справах дітей, центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді та органів внутрішніх справ з питань попередження насильства в сім'ї;

направляють жертв насильства в сім'ї та членів сім'ї, стосовно яких існує реальна загроза його вчинення, до спеціалізованих установ для постраждалих від насильства в сім'ї;

здійснюють контроль за організацією і діяльністю спеціалізованих установ для жертв насильства в сім'ї;

для організації надання необхідної допомоги членам сім'ї, де вчинено насильство або стосовно яких існує реальна загроза його вчинення, ведуть облік даних про організації, установи та заклади, які працюють за напрямом попередження насильства в сім'ї, та послуги, які ними надаються;

співпрацюють з громадськими організаціями, об'єднаннями громадян щодо попередження насильства в сім'ї;

інформують громадськість про організації, установи та органи, які надають допомогу членам сім'ї, де вчинено насильство або існує реальна загроза його вчинення;

організовують проведення семінарів, "круглих столів", конференцій та інших заходів з питань попередження насильства в сім'ї;

організовують надання психологічних, юридичних, соціально-педагогічних, інформаційних та інших послуг членам сім'ї, в якій було вчинено насильство або існує реальна загроза його вчинення;

ініціюють винесення питання щодо проведення подальшої роботи з сім'єю, в якій вчинено насильство, на засідання дорадчого органу відповідно до наказу Мінсім'ямолодьспорту, МОЗ, МОН, Мінпраці, Мінтрансзв'язку, МВС та Державного департаменту України з питань виконання покарань від 14.06.2006 N 1983/388/452/221/556/596/106 "Про затвердження Порядку взаємодії суб'єктів соціальної роботи з сім'ями, які опинилися у складних життєвих обставинах", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 12.07.2006 за N 824/12698.

2.2. Для збору даних про випадки насильства в сім'ї управління (відділи) у справах сім'ї, молоді та спорту Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій щокварталу узагальнюють інформацію, яка надходить від управлінь (відділів) у справах сім'ї, молоді та спорту районних (міських) державних адміністрацій, та надсилають її до Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту.

Управління (відділи) у справах сім'ї, молоді та спорту районних (міських) державних адміністрацій щокварталу узагальнюють інформацію, яка надходить від центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді, служб у справах дітей, органів внутрішніх справ згідно з додатком 1.

За наслідками узагальненої інформації управління (відділи) у справах сім'ї, молоді та спорту визначають потребу регіону у створенні спеціалізованих установ для осіб, які вчинили насильство в сім'ї і жертв насильства та вносять відповідні пропозиції на розгляд місцевих органів державної влади та органів місцевого самоврядування.

2.3. Управління (відділи) у справах сім'ї, молоді та спорту районних (міських) державних адміністрацій приймають та розглядають заяви та повідомлення про вчинення насильства в сім'ї або реальну загрозу його вчинення (далі - заяви та повідомлення) відповідно до Порядку розгляду заяв та повідомлень про вчинення насильства в сім'ї або реальну його загрозу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26.04.2003 N 616.

Заяви та повідомлення реєструються у журналі обліку заяв та повідомлень про вчинення насильства в сім'ї або реальну загрозу його вчинення згідно з додатком 2.

Заяви та повідомлення після їх реєстрації направляються до територіального органу внутрішніх справ.

Копії заяв та повідомлень залишаються в управлінні (відділі) у справах сім'ї, молоді та спорту для відстеження результатів подальшої роботи та вжитих заходів.

Усна заява та повідомлення записується посадовою особою управління (відділу) у справах сім'ї, молоді та спорту, про що складається відповідний акт отримання усної заяви та повідомлення про вчинення насильства в сім'ї або реальну загрозу його вчинення згідно з додатком 3.

Акт реєструється у журналі обліку заяв та повідомлень про вчинення насильства в сім'ї та направляється до відповідного органу внутрішніх справ.

Копія акта залишається в управлінні (відділі) у справах сім'ї, молоді та спорту.

Під час розгляду заяв та повідомлень відвідання постраждалого від насильства в сім'ї або особи, стосовно якої існує реальна загроза його вчинення, здійснюється за місцем проживання відповідно до пункту 10 Порядку розгляду заяв та повідомлень про вчинення насильства в сім'ї або реальну його загрозу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26.04.2003 N 616, про що складається акт з'ясування обставин вчинення насильства в сім'ї або реальної загрози його вчинення згідно з додатком 4.

Оригінал акта зберігається в управлінні (відділі) у справах сім'ї, молоді та спорту. Копії акта надаються (надсилаються) представникам органів виконавчої влади, які брали участь у відвіданні.

2.4. За направленням органів внутрішніх справ управління (відділи) у справах сім'ї, молоді та спорту організовують та забезпечують проходження особами, які вчинили насильство в сім'ї, реабілітаційних заходів (корекційних програм), які проводяться спеціалістами, які пройшли відповідне навчання щодо роботи з особами, які вчинили насильство в сім'ї, зокрема:

організовують навчання фахівців, які проводять корекційні програми з особами, які вчиняють насильство в сім'ї;

забезпечують фахівців, які проводять корекційні програми з особами, які вчиняють насильство в сім'ї, методичними рекомендаціями щодо впровадження та реалізації цих програм.

До проведення корекційних програм з особами, які вчиняють насильство в сім'ї, можуть залучатися суб'єкти, що надають соціальні послуги сім'ям, які опинилися у складних життєвих обставинах.

У разі неявки особи, яка отримала направлення для проходження реабілітаційних заходів (корекційних програм), або ухилення від їх проходження без поважних причин управління (відділи) у справах сім'ї, молоді та спорту контролюють надання протягом трьох робочих днів спеціалістами, які здійснюють реабілітаційні заходи (корекційні програми), письмового повідомлення про непроходження корекційної програми згідно з додатком 5 до органу внутрішніх справ, який видав направлення.

2.5. Служби у справах дітей:

ведуть облік дітей, які опинилися в складних життєвих обставинах, у тому числі стосовно яких вчинено насильство в сім'ї або існує реальна загроза його вчинення;

у разі виникнення безпосередньої загрози життю чи здоров'ю дитини вживають заходів відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 24.09.2008 N 866 "Питання діяльності органів опіки та піклування, пов'язаної із захистом прав дитини";

здійснюють прийом інформації про вчинення насильства в сім'ї або реальну загрозу його вчинення, а також про випадки жорстокого поводження з дітьми або реальної загрози його вчинення та в межах своїх повноважень вживають заходів щодо захисту прав дитини;

порушують питання перед відповідними органами про притягнення до відповідальності фізичних та юридичних осіб, які допустили порушення прав, свобод і законних інтересів дітей;

представляють інтереси дітей у судах;

протягом трьох днів з дня отримання інформації про випадки вчинення насильства в сім'ї стосовно дитини або реальної загрози його вчинення повідомляють відповідне управління (відділ) у справах сім'ї, молоді та спорту та органи внутрішніх справ для вжиття відповідних заходів;

щокварталу в межах своїх повноважень надають відповідним управлінням (відділам) у справах сім'ї, молоді та спорту інформацію про вчинення насильства в сім'ї або реальну загрозу його вчинення згідно з додатком 1.

2.6. Центри соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді:

приймають інформацію про випадки вчинення насильства в сім'ї або реальної загрози його вчинення;

забезпечують надання особам, які постраждали від насильства в сім'ї, психологічної, соціально-педагогічної, соціально-економічної, інформаційної, соціально-медичної та юридичної допомоги;

здійснюють соціальне інспектування сімей, де мають місце випадки вчинення насильства в сім'ї або в яких існує реальна загроза його вчинення, відповідно до Порядку здійснення соціального інспектування центрами соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді сімей та осіб, які опинилися у складних життєвих обставинах, затвердженого наказом Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту від 31.03.2008 N 1278, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 31.05.2008 за N 486/15177;

здійснюють соціальний супровід сімей, де мають місце випадки вчинення насильства в сім'ї або в яких існує реальна загроза його вчинення, відповідно до Порядку здійснення соціального супроводу центрами соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді сімей та осіб, які опинилися у складних життєвих обставинах, затвердженого наказом Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту від 25.04.2008 N 1795, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.05.2008 за N 471/15162;

забезпечують здійснення закладами соціального обслуговування заходів, спрямованих на відновлення соціальних функцій, морального, психічного та фізичного стану членів сім'ї, стосовно яких вчинено насильство в сім'ї або існує реальна загроза його вчинення;

протягом трьох днів з дня отримання інформації про випадки вчинення насильства в сім'ї або реальної загрози його вчинення повідомляють відповідне управління (відділ) у справах сім'ї, молоді та спорту, а у випадку вчинення насильства стосовно дитини - також службу у справах дітей та органи внутрішніх справ;

щокварталу в межах своїх повноважень надають відповідним управлінням (відділам) у справах сім'ї, молоді та спорту інформацію про вчинення насильства в сім'ї або реальну загрозу його вчинення згідно з додатком 1.

2.7. Органи внутрішніх справ:

проводять роз'яснювальну роботу в сім'ях, в яких вчинено насильство в сім'ї або існує реальна загроза його вчинення, повідомляють членів сім'ї про права, заходи та послуги, якими вони можуть скористатися, та передбачену законодавством відповідальність;

приймають та розглядають заяви та повідомлення відповідно до Порядку розгляду заяв та повідомлень про вчинення насильства в сім'ї або реальну його загрозу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26.04.2003 N 616, та нормативно-правових актів Міністерства внутрішніх справ України;

інформують протягом трьох днів про отримання заяви чи повідомлення відповідне управління (відділ) у справах сім'ї, молоді та спорту, а у випадках, коли заява та повідомлення стосується неповнолітнього або недієздатного члена сім'ї - службу у справах дітей та орган опіки і піклування згідно з додатком 6.

отримавши заяву чи повідомлення або іншу інформацію про вчинення насильства в сім'ї, вживають передбачених чинним законодавством заходів щодо припинення насильства. У разі необхідності надання потерпілому або правопорушнику першої медичної допомоги викликають бригаду швидкої медичної допомоги;

при безпосередній загрозі життю та здоров'ю дитини або інших членів сім'ї, які постраждали від насильства в сім'ї, вживають заходів щодо ліквідації цієї загрози та надають необхідну допомогу у направленні до спеціалізованих установ для жертв насильства в сім'ї;

у разі встановлення в діях особи, яка вчинила насильство в сім'ї, ознак злочину, приймають рішення відповідно до Кримінально-процесуального кодексу України ( 1001-05, 1002-05, 1003-05 ), а у випадку встановлення ознак адміністративного правопорушення - відповідно до Кодексу України про адміністративні правопорушення ( 80731-10, 80732-10 );

щокварталу у межах своїх повноважень надають відповідним управлінням (відділам) у справах сім'ї, молоді та спорту інформацію згідно з додатком 1.

2.8. Управління (відділи) у справах сім'ї, молоді та спорту, центри соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді, служби у справах дітей та органи внутрішніх справ у межах своїх повноважень:

надають консультації з питань попередження насильства в сім'ї громадянам, підприємствам, установам і організаціям, органам виконавчої влади та місцевого самоврядування;

беруть участь у проведенні семінарів, "круглих столів", конференцій та інших заходів з питань попередження насильства в сім'ї;

виявляють причини та умови, що сприяють проявам насильства в сім'ї, вживають заходів щодо їх усунення;

вносять до місцевих органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування подання з питань попередження насильства в сім'ї;

здійснюють інші повноваження щодо попередження насильства в сім'ї, передбачені чинним законодавством.

III. Здійснення спеціальних заходів
з попередження насильства в сім'ї

3.1. Працівниками служби дільничних інспекторів міліції або кримінальної міліції у справах дітей члену сім'ї, який вчинив насильство в сім'ї, виноситься офіційне попередження про неприпустимість вчинення насильства в сім'ї згідно з додатком 7, про що його повідомляють під розписку.

Офіційне попередження про неприпустимість вчинення насильства в сім'ї може бути винесено осудній особі, яка на момент його винесення досягла 16-річного віку.

Підставами для винесення офіційного попередження про неприпустимість вчинення насильства в сім'ї є:

заява про допомогу жертви насильства в сім'ї або члена сім'ї, стосовно якого існує реальна загроза вчинення насильства в сім'ї;

висловлене жертвою насильства в сім'ї або членом сім'ї, стосовно якого існує реальна загроза вчинення насильства в сім'ї, бажання щодо вжиття заходів з попередження насильства в сім'ї у разі, якщо повідомлення або заява надійшли не від нього особисто;

отримання повідомлення про застосування насильства в сім'ї або реальної загрози його вчинення стосовно неповнолітнього чи недієздатного члена сім'ї;

отримання інформації про вчинення насильства в сім'ї або реальну загрозу його вчинення (звернення громадян, організацій, підприємств, навчальних закладів тощо).

3.2. Члена сім'ї, якому було винесено офіційне попередження про неприпустимість вчинення насильства в сім'ї, служба дільничних інспекторів міліції або кримінальна міліція у справах дітей беруть на профілактичний облік та знімають цих осіб з профільного обліку відповідно до Закону України "Про попередження насильства в сім'ї" ( 2789-14 ) та Положення про службу дільничних інспекторів міліції в системі Міністерства внутрішніх справ України, затвердженого наказом МВС від 20.10.2003 N 1212, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 11.11.2003 за N 1031/8352.

Працівниками кримінальної міліції у справах дітей профілактичні справи заводяться у випадках, коли особа, що вчинила насильство в сім'ї, не досягла 18-річного віку.

3.3. У разі вчинення особою насильства в сім'ї після отримання нею офіційного попередження про неприпустимість вчинення насильства в сім'ї служба дільничних інспекторів міліції або кримінальна міліція у справах дітей видає цій особі під розписку (додаток 8) направлення на проходження корекційної програми (додаток 9) та в триденний строк надсилає до відповідного кризового центру повідомлення про направлення особи на проходження корекційної програми (додаток 10).

3.4. Особі, яка вчинила насильство в сім'ї, після отримання офіційного попередження про неприпустимість вчинення насильства в сім'ї дільничним інспектором міліції або працівником кримінальної міліції у справах дітей за погодженням з начальником відповідного органу внутрішніх справ і прокурором може бути винесений захисний припис (додаток 11).

На погодження захисного припису начальнику відповідного органу внутрішніх справ та прокурору подаються офіційне попередження про неприпустимість вчинення насильства в сім'ї, заява та повідомлення (інформація) про вчинення насильства в сім'ї або реальну загрозу його вчинення та інші матеріали, які характеризують особу, яка вчинила насильство в сім'ї.

Захисний припис не підлягає погодженню у разі наявності в діях особи, яка вчинила насильство в сім'ї, ознак злочину.

Захисний припис може бути винесений осудній особі, яка на момент його винесення досягла 16 - річного віку.

Захисним приписом особі, стосовно якої він винесений, може бути заборонено чинити певну дію (дії) по відношенню до жертви насильства в сім'ї, а саме:

чинити конкретні акти насильства в сім'ї;

отримувати інформацію про місцеперебування жертви насильства в сім'ї;

розшукувати жертву насильства в сім'ї, якщо жертва насильства в сім'ї за власним бажанням перебуває у місці, що невідоме особі, яка вчинила насильство в сім'ї;

відвідувати жертву насильства в сім'ї, якщо вона тимчасово перебуває не за місцем спільного проживання членів сім'ї;

вести телефонні переговори з жертвою насильства в сім'ї.

3.5. Офіційні попередження про неприпустимість вчинення насильства в сім'ї та захисні приписи виносяться працівниками служби дільничних інспекторів міліції або кримінальної міліції у справах дітей за місцем проживання особи, яка вчинила насильство в сім'ї.

Про відмову особи від підписання цих документів у них робиться відповідний запис.

Заступник директора департаменту сімейної та ґендерної політики -
начальник відділу соціальної підтримки сімей Н.М.Орловська

Начальник Департаменту з громадської безпеки МВС України В.І.Маєвський

Додаток 1
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді та органів
внутрішніх справ з питань
здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї

                            ІНФОРМАЦІЯ

             ________________________________________
             про здійснення заходів щодо попередження
         насильства в сім'ї за ________________ 20__ року

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість |  з них надійшли від | Кількість |     з них     |Кількість | Кількість |Кількість| Кількість |                  з них                  |Кількість |  з них   | Кількість |  Кількість  | Кількість |Кількість |   Кошти,   |
| звернень |                     |   осіб,   |               |осіб, які | винесених |винесених| осіб, які |                                         |  сімей,  |кількість |   осіб,   |    сімей,   |дітей, які |здійснених|  витрачені |
|   щодо   |---------------------|направлених|---------------| пройшли  | офіційних |захисних |перебувають|-----------------------------------------| занесених|  сімей,  | охоплених | направлених |перебувають|заходів з |     на     |
|насильства|дітей|жінок|чоловіків|на         |жінок|чоловіків|корекційні|попереджень|приписів |на обліку з|у службі дільничних|    у кримінальній   |до Банку  |охоплених |соціальними|до центру    |на обліку з|приводу   |реалізацію  |
|в сім'ї,  |     |     |         |корекційні |     |         |програми  |           |         |приводу    |інспекторів міліції|  міліції у справах  |даних     |соціальним|послугами  |соціально-   |приводу    |захисту   |заходів з   |
|   які    |     |     |         |програми   |     |         |          |           |         |вчинення   |                   |        дітей        |сімей, які|супроводом|(з приводу |психологічної|насильства |прав      |питань      |
| надійшли |     |     |         |           |     |         |          |           |         |насильства |-------------------+---------------------|опинилися | протягом |насильства |  допомоги   |    чи     |дитини від|попередження|
|протягом  |     |     |         |           |     |         |          |           |         |в сім'ї    | жінок | чоловіків |дітей|жінок|чоловіків|у складних|звітного  |в сім'ї)   |             |жорстокого |насильства|насильства в|
|звітного  |     |     |         |           |     |         |          |           |         |           |       |           |     |     |         |життєвих  |періоду   |           |             |поводження |в сім'ї   |сім'ї (грн) |
|періоду   |     |     |         |           |     |         |          |           |         |           |       |           |     |     |         |обставинах|          |           |             |з ними     |          |            |
|          |     |     |         |           |     |         |          |           |         |           |       |           |     |     |         |(з приводу|          |           |             |           |          |            |
|          |     |     |         |           |     |         |          |           |         |           |       |           |     |     |         |насильства|          |           |             |           |          |            |
|          |     |     |         |           |     |         |          |           |         |           |       |           |     |     |         |в сім'ї)  |          |           |             |           |          |            |
|----------+-----+-----+---------+-----------+-----+---------+----------+-----------+---------+-----------+-------+-----------+-----+-----+---------+----------+----------+-----------+-------------+-----------+----------+------------|
|    1     |  2  |  3  |    4    |     5     |  6  |    7    |    8     |     9     |    10   |    11     |  12   |    13     |  14 |  15 |    16   |    17    |    18    |    19     |      20     |    21     |    22    |     23     |
|----------+-----+-----+---------+-----------+-----+---------+----------+-----------+---------+-----------+-------+-----------+-----+-----+---------+----------+----------+-----------+-------------+-----------+----------+------------|
|          |     |     |         |           |     |         |          |           |         |           |       |           |     |     |         |          |          |           |             |           |          |            |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Примітка. Інформація  подається  за  I  квартал,  I півріччя,
9 місяців та за рік  до  управління  (відділу)  у  справах  сім'ї,
молоді  та  спорту  -  до  5  числа місяця,  наступного за звітним
періодом, до Мінсім'ямолодьспорту - до 10 числа місяця, наступного
за звітним періодом;
     у графах 5-7 та 9-16 інформація надається органами внутрішніх
справ (інформація від служби дільничних інспекторів міліції та від
кримінальної міліції у справах дітей подається окремо);
     у графі  8 інформація надається спеціалістами,  які проводять
корекційні програми;
     у графах 17-20 інформація надається центрами соціальних служб
для сім'ї, дітей та молоді;
     у графах  21  та  22  інформація надається службами у справах
дітей.

Додаток 2
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді та органів
внутрішніх справ з питань
здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї

                          ЖУРНАЛ ОБЛІКУ
           заяв та повідомлень про вчинення насильства
            в сім'ї або реальну загрозу його вчинення

--------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата отримання|Прізвище, |Прізвище, |  Місце   | Наявність у |  Стислий   |Вжиті |   Дата   |
|з/п|    заяви     | ім'я, по | ім'я, по |проживання|    сім'ї    |зміст заяви |заходи|складання |
|   |(повідомлення)| батькові | батькові |          |неповнолітніх|     чи     |      |   акта   |
|   |              |  особи,  |особи, яка|          |    дітей    |повідомлення|      |з'ясування|
|   |              |щодо якої |  вчинила |          |  (зазначити |            |      | обставин |
|   |              |  вчинено |насильство|          |  прізвище,  |            |      | вчинення |
|   |              |насильство|  в сім'ї |          | ім'я та рік |            |      |насильства|
|   |              |  в сім'ї |          |          |  народження |            |      |  в сім'ї |
|   |              |або існує |          |          |   дитини)   |            |      |    або   |
|   |              |  реальна |          |          |             |            |      | реальної |
|   |              |  загроза |          |          |             |            |      |  загрози |
|   |              |   його   |          |          |             |            |      |   його   |
|   |              | вчинення |          |          |             |            |      | вчинення |
|---+--------------+----------+----------+----------+-------------+------------+------+----------|
|  1|      2       |    3     |    4     |    5     |      6      |      7     |  8   |    9     |
--------------------------------------------------------------------------------------------------

     Примітка. У  графі  8  зазначаються всі суб'єкти,  задіяні до
вирішення  проблеми,  та  конкретні  заходи,  які  кожним  із  них
здійснювались.

Додаток 3
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді та органів
внутрішніх справ з питань
здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї

                               АКТ
              отримання усної заяви та повідомлення
           про вчинення насильства в сім'ї або реальну
                      загрозу його вчинення

 Дата __________
 Акт склав _______________________________________________________
                 (П.І.Б., посада відповідальної особи)
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
       (П.І.Б., дата народження, місце проживання заявника)

 заявляє, що "___"_________ 20___ року в її (його) сім'ї

 _________________________________________________________________
           (П.І.Б., дата народження, адреса реєстрації
                 та фактичного місця проживання)

 за адресою ______________________________________________________
 стосовно ________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
             (П.І.Б. та дата народження потерпілого(ої, их))
було вчинено насильство в  сім'ї/існує  реальна  загроза  вчинення
насильства в сім'ї.
                     (необхідне підкреслити)

 Стосовно потерпілого(ої,   их)   правопорушником   було   вчинено
насильство:
 фізичне: побиття, удари, опіки, інше ____________________________
           (необхідне підкреслити)            (зазначити)
 ________________________________________________________________;

 психологічне: погрози, образи, залякування, інше ________________
                 (необхідне підкреслити)             (зазначити)
 ________________________________________________________________;

 сексуальне: примушування   до  статевого  зв'язку,  згвалтування,
розбещення неповнолітніх, інше __________________________________;
 (необхідне підкреслити)                    (зазначити)

 економічне: позбавлення грошей, житла, їжі, інше ________________
                   (необхідне підкреслити)           (зазначити)

 Наявність видимих тілесних ушкоджень: синці, подряпини, інше
                                      (необхідне підкреслити)
 _________________________________________________________________
                           (зазначити)

 Потерпіла(ий, і)     потребує(ють)    допомоги:    психологічної,
юридичної,    медико-соціальної,    профілактичної    роботи     з
правопорушником,  допомоги  соціального працівника,  реабілітації,
                     (необхідне підкреслити)
інше _____________________________________________________________
                                (зазначити)

     Вжиті заходи:  направлена інформація  до  органів  внутрішніх
справ, надано медичну, психологічну, юридичну допомогу, направлено
до центру медико-соціальної реабілітації, кризового центру, центру
соціально-психологічної  допомоги,  центру  соціальних  служб  для
сім'ї, дітей та молоді,
                     (необхідне підкреслити)
 інше ____________________________________________________________
                           (зазначити)

 Додаток: письмова заява, пояснення, інше ________________________
             (необхідне підкреслити)              (зазначити)

 на ___ арк. в ____ прим.

 Підпис заявниці(ка) ___________________
 Підпис посадової особи _______________ "___" __________ 20__ року

Додаток 4
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді та органів
внутрішніх справ з питань
здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї

                               АКТ
             з'ясування обставин вчинення насильства
            в сім'ї або реальної загрози його вчинення

                                      "___"__________ 20__ року

 _________________________________________________________________
        (зазначити прізвище та ініціали потерпілого(ої,их)
                     від насильства в сім'ї)

 Місце проживання ________________________________________________
 Тел._____________________

 Комісія у складі:

 1. ______________________________________________________________
                   (П.І.Б., місце роботи, посада)

 2. ______________________________________________________________
                  (П.І.Б., місце роботи, посада)

 3. ______________________________________________________________
                  (П.І.Б., місце роботи, посада)

     відвідала сім'ю   з   метою   з'ясування   обставин  вчинення
насильства  в  сім'ї  або  реальної  загрози  його  вчинення,   за
наслідками якого склала цей акт.

 Комісією виявлено, що сім'я _____________________________________
 складається з _________ осіб, а саме:

 Мати: _______________________________________ ___________________
                    (П.І.Б.)                    (дата народження)

 Батько: _____________________________________ ___________________
                    (П.І.Б.)                    (дата народження)

 Діти: _______________________________________ ___________________
                   (П.І.Б.)                     (дата народження)

 _____________________________________________ ___________________
                  (П.І.Б.)                      (дата народження)
 _____________________________________________ ___________________
                  (П.І.Б.)                      (дата народження)
 _____________________________________________ ___________________
                  (П.І.Б.)                      (дата народження)

 Інші особи, які проживають разом (родинні зв'язки):

 Баба: ________________________________________ __________________
                  (П.І.Б.)                      (дата народження)

 Дід: _________________________________________ __________________
                  (П.І.Б.)                      (дата народження)

 Інші (зазначити): ____________________________ __________________
                          (П.І.Б.)              (дата народження)

 ______________________________________________ __________________
                  (П.І.Б.)                      (дата народження)

     Сім'я проживає:  у власному,  найманому  будинку,  у  будинку

батьків, родичів, друзів, у гуртожитку, інше _____________________
      (необхідне підкреслити)                     (зазначити)

 Характеристика приміщення:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Власник житла ___________________________________________________
                                      (П.І.Б.)

 Додаткова інформація про сім'ю:
 Повна сім'я  (багатодітна  сім'я;  сім'я   усиновлювачів;   сім'я
опікунів/піклувальників;     неповнолітні    батьки;    позашлюбна
дитина/дитина від іншого шлюбу; жінка, з якою проживає чоловік, не
є біологічною матір'ю дитини; повернення дитини/одного з батьків з
місць позбавлення волі)
                     (необхідне підкреслити)

 інше ____________________________________________________________
                           (зазначити)

 Неповна сім'я  (багатодітна  сім'я;  сім'я  усиновлювача;   сім'я
опікуна/піклувальника;  батьки  розлучені,  але  проживають разом;
неповнолітні батько/матір;  перебування одного з батьків у  місцях
позбавлення  волі;  батьки  не  розлучені,  але проживають окремо;
місцезнаходження одного з батьків невідоме, інше)
                     (необхідне підкреслити)

 _________________________________________________________________
                           (зазначити)

 Загальний аналіз ситуації,  що спричинила факти прояву насильства
в сім'ї: _________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Вжиті заходи  щодо  припинення  насильства  та  надання  допомоги
членам сім'ї, які постраждали від насильства: ____________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Висновки щодо необхідності здійснення подальшої роботи: _________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

 Ставлення членів сім'ї до співпраці з  відповідними  органами  та
установами,  на які покладається здійснення заходів з попередження
насильства в сім'ї _______________________________________________
 _________________________________________________________________

 Підпис одного з членів сім'ї ______________ _____________________
                                                   (П.І.Б.)
 Підписи членів комісії: __________________ ______________________
                                                  (П.І.Б.)
                         __________________ ______________________
                                                  (П.І.Б.)
                         __________________ ______________________
                                                  (П.І.Б.)

 М.П.

  (районного управління (відділу)
 у справах сім'ї, молоді та спорту)

 Начальник управління (відділу)
 у справах сім'ї, молоді та спорту _____________  ________________
                                      (підпис)        (П.І.Б.)

Додаток 5
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді та органів
внутрішніх справ з питань
здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї

                                      Адреса органу внутрішніх
                                      справ, який видав
                                      направлення

                           ПОВІДОМЛЕННЯ
              про непроходження корекційної програми

 Повідомляємо, що направлений(а) вами для проходження  корекційної
програми
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
        (П.І.Б., число, дата народження; місце проживання)

 у назначений термін не з'явився(лась)/не пройшов(ла) її в повному
                      (потрібне підкреслити)
обсязі.

 "___"______________ 20__ року

 ______________________________
 (підпис, посада, П.І.Б. особи,
  яка надіслала повідомлення)

Додаток 6
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді та органів
внутрішніх справ з питань
здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї

                     СПЕЦІАЛЬНА КАРТКА ОБЛІКУ
                факту вчинення насильства в сім'ї

 Дата і час скоєння насильства в сім'ї ___________________________
 Адреса __________________________________________________________
 Потерпіла(ий)____________________________________________________
 _________________________________________________________________
           (П.І.Б., дата народження, місце проживання,
               родинний зв'язок з правопорушником)

 Правопорушник(и) ________________________________________________
 _________________________________________________________________
           (П.І.Б., дата народження, місце проживання,
           місце роботи, посада, судимість (стаття КК))

 Наявність тілесних ушкоджень:
 у потерпілої(го):  так/ні;  синці,  подряпини,  кровотеча, опіки,
                          (підкреслити)
переломи, інше (зазначити) _______________________________________

 у правопорушника:  так/ні;  синці,  подряпини,  кровотеча, опіки,
                          (підкреслити)
переломи, інше (зазначити) _______________________________________

 Заява потерпілої(го): письмова, усна, дата, N картки оперативного
заповнення,  не надійшла, направлення на судово-медичну експертизу
                     (необхідне підкреслити)
N

 Присутність неповнолітніх дітей при конфлікті: так/ні
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
           (ім'я, рік народження дитини, N школи, клас)

 Психічний стан дитини/дітей: плач, переляк, інше (зазначити) ____
                                 (підкреслити)
 _________________________________________________________________

 Ознаки алкогольного сп'яніння:
 у потерпілої(го): так/ні
 у правопорушника: так/ні

 Поводження особи,  яка вчинила насильство в сім'ї, при втручанні:
агресія, опір міліції, спокійне, інше (зазначити) ________________
 _________________________________________________________________

     Заходи впливу  на  особу,  яка  вчинила  насильство  в сім'ї:
профбесіда,  офіційне  попередження,  адміністративне   стягнення,
затримання
     Поставлення особи, яка вчинила насильство в сім'ї, на облік в
органах     внутрішніх     справ:    категорія    обліку_________,
дата___________,  N   проф.   справи____________________,   П.І.Б.
дільничного   інспектора   міліції,   який   проводить  профроботу
____________________________.
     Прийняте за   матеріалом   рішення:   направлений   до  суду,
N кримінальної справи/ відмовного матеріалу _____________________,
інше (зазначити) _________________________;  посада,  назва органу
внутрішніх справ,  П.І.Б.  працівника,  який  перебував  на  місці
події.

     Примітка. Спеціальна  картка обліку факту вчинення насильства
в сім'ї зберігається  в  накопичувальній  справі,  а  її  копія  у
триденний  строк  направляється  до управління (відділу) у справах
сім'ї та молоді місцевої держадміністрації,  а у випадках вчинення
насильства  в  сім'ї  стосовно  неповнолітнього чи недієздатного -
також у службу у справах дітей та до органу опіки та піклування.

Додаток 7
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді та органів
внутрішніх справ з питань
здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї

                      ОФІЦІЙНЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ
         про неприпустимість вчинення насильства в сім'ї

 Я, _____________________________________________________________,
                 (прізвище, ім'я та по батькові)

 ____ _______________ ____ року народження, проживаю за адресою:

 _________________________________________________________________
                        (місце проживання)

 У зв'язку з тим, що _____________________________________________
 ________________________________________________________________,
                     (короткий зміст вчинення насильства в сім'ї)

     на підставі   статті 10  Закону  України  "Про  попередження
насильства   в   сім'ї"   отримав   офіційне   попередження    про
неприпустимість вчинення насильства в сім'ї.
     Мені роз'яснено,  що у випадках учинення насильства до членів
своєї   сім'ї   я   можу   бути   притягнутий   до   кримінальної,
адміністративної чи цивільно-правової  відповідальності  згідно  з
чинним законодавством.

 Підпис особи, яка вчинила
 насильство в сім'ї ______________________

 ____ ________________ 20___ року

 Офіційне попередження здійснено _________________________________
 _________________________________________________________________
         (посада, звання, прізвище та підпис працівника,
                   який здійснив попередження)

 у присутності ___________________________________________________
  (вказати особу, яка була присутня при винесенні попередження)

Додаток 8
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді та органів
внутрішніх справ з питань
здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї

                             РОЗПИСКА

 Я, _____________________________________________________________,
                             (П.І.Б.)
 направлення на проходження корекційної програми отримав(ла)
 ____________________ 20___ року.

     Мені роз'яснено, що у разі непроходження корекційної програми
без поважних причин до  мене  будуть  застосовані  адміністративні
стягнення   згідно   зі   статтею 173-2   Кодексу   України  про
адміністративні правопорушення.

 _____________  __________________
   (підпис)           (дата)

Додаток 9
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді та органів
внутрішніх справ з питань
здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї

                                      Штамп органу внутрішніх
                                      справ

                           НАПРАВЛЕННЯ
               на проходження корекційної програми

 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                (П.І.Б., дата народження, адреса)

 видано направлення на проходження корекційної програми в ________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                  (найменування закладу, адреса)

 Для проходження корекційної програми необхідно з'явитися
 до ____ _____________20__року

 Графік прийому спеціаліста: понеділок - п'ятниця з 9.00 до 18.00

 _________________________________________________________________
          (П.І.Б., посада особи, яка видала направлення)

 Дата видачі направлення ____ ____________ 20__ року

 ________________________
 (підпис посадової особи,
 яка видала направлення)

Додаток 10
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді та органів
внутрішніх справ з питань
здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї

                                      Штамп органу внутрішніх
                                      справ

                           ПОВІДОМЛЕННЯ
               про направлення особи на проходження
                       корекційної програми

 Для проходження корекційної програми направлено _________________
 ________________________________________________________________,
           (П.І.Б., дата народження; місце проживання)

 який (яка)_______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
        (зазначити дату, щодо кого та який вид насильства
                в сім'ї вчинила направлена особа)

     Для проходження  корекційної  програми  особі   запропоновано
з'явитися

 ____ ______________ 20__ року

 ____ ______________ 20__ року

 ___________________________
  (П.І.Б. та посада особи,
 яка надіслала повідомлення)

Додаток 11
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді та органів
внутрішніх справ з питань
здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї

 ПОГОДЖЕНО                            ПОГОДЖЕНО
 Начальник _____________________      Прокурор ____________ району
 УМВС України в ________________      ____________________ області
 _______________________________      ____ _____________ 20__ року
 ____ ______________ 20___ року

                         ЗАХИСНИЙ ПРИПИС

 ____ _____________ 20__ року   __________________________________
                                     (назва населеного пункту)

 Я, ______________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 ________________________________________________________________,
        (посада, звання, прізвище та ініціали працівника,
                   який виніс захисний припис)

 на підставі статті 13 Закону України "Про попередження насильства
в сім'ї' виніс захисний припис ___________________________________
                                (прізвище, ім'я та по батькові)
____ ___________________ ___ року народження, який/яка проживає за
адресою: ________________________________________________________,
у зв'язку  зі  скоєнням  ним/нею в сім'ї умисних насильницьких дій
фізичного,  сексуального, психологічного, економічного спрямування
(насильства  в  сім'ї) після отримання офіційного попередження про
неприпустимість їх вчинення.

 Цим приписом ____________________________________________________
 заборонено чинити такі дії (необхідне підкреслити):
     чинити конкретні акти насильства в сім'ї;
     отримувати інформацію  про місцеперебування жертви насильства
в сім'ї;
     розшукувати жертву  насильства в сім'ї,  якщо вона за власним
бажанням  перебуває  в  місці,  що  невідоме  особі,  яка  вчинила
насильство в сім'ї;
     відвідувати жертву насильства в сім'ї,  якщо  вона  тимчасово
перебуває не за місцем спільного проживання членів сім'ї;
     вести телефонні переговори з жертвою насильства в сім'ї.

 Зазначені обмеження діють до ____ ________________ 20__ року
 ___________________________________________ роз'яснено, що в разі
      (прізвище, ім'я та по батькові)
порушення ним(нею)   вимог   захисного   припису   він/вона   буде
притягнутий(а) до відповідальності згідно з чинним законодавством.

 ____________________________________
       (підпис посадової особи,
   якою винесено захисний припис)

 ____ ____________ 20___ року
(дата винесення захисного припису)

 Підпис особи, якій винесено захисний припис _______________

 ___ ______________ 20___ року